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事故調(diào)查和處理

事故調(diào)查

事故調(diào)查認(rèn)為事故主要責(zé)任在于機(jī)組人員表現(xiàn)出的失誤。調(diào)查顯示飛機(jī)的性能非常好，周期性強(qiáng)制檢查也按要求執(zhí)行了。調(diào)查結(jié)論認(rèn)為事故的主要原因是機(jī)長誤讀了飛行計(jì)劃上的航向數(shù)據(jù)，副駕駛直接按照機(jī)長一側(cè)的儀表設(shè)置自己面前的儀表使情況加重。[2]調(diào)查報(bào)告還指出了事故的其他一些因素：駕駛員沒有意識(shí)到如果他們接近貝倫機(jī)場，他們收到的信號(hào)應(yīng)該更強(qiáng)[2]；貝倫空管也因?yàn)橥瑫r(shí)關(guān)注當(dāng)時(shí)正在轉(zhuǎn)播的1990年國際足聯(lián)世界杯預(yù)選賽而分心[b]，沒有及時(shí)向機(jī)組發(fā)出警告，塔臺(tái)本應(yīng)該早在飛機(jī)只能用高頻無線電（英語：HF Radio）聯(lián)系自己的時(shí)候就意識(shí)到問題，因?yàn)檫@意味著飛機(jī)很可能在很遠(yuǎn)的地方[1]；機(jī)師本應(yīng)接收來自貝倫的廣播電臺(tái)而非與之同頻率的其他電臺(tái)[c]；他們本應(yīng)檢查自己的位置，檢查地理標(biāo)志物，并且不應(yīng)該向著太陽的方向飛去（飛機(jī)出發(fā)時(shí)是傍晚，太陽在西側(cè)，這正是這架錯(cuò)誤設(shè)定航向的飛機(jī)飛行的方向）；駐貝倫的里約格朗德航空公司支持團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該在發(fā)現(xiàn)飛機(jī)晚點(diǎn)之前就采取行動(dòng)。[2]?雖然也有流言指稱254機(jī)員可能一樣用無線電在收聽1990年國際足聯(lián)世界杯預(yù)選賽所以才導(dǎo)致分心，但沒有證據(jù)能證實(shí)。

事故數(shù)月后，航空公司飛行員聯(lián)盟國際聯(lián)合會(huì)（英語：International Federation of Air Line Pilots' Associations，IFALPA）進(jìn)行了一項(xiàng)測試，這架飛機(jī)上使用的飛行計(jì)劃被拿給世界主要航空公司的21位飛行員看，結(jié)果是其中不少于15名飛行員犯了與里約格朗德航空254號(hào)班機(jī)機(jī)組一樣的錯(cuò)誤。[15]

改進(jìn)措施

事故之后，里約格朗德航空為旗下飛機(jī)安裝了歐米伽導(dǎo)航系統(tǒng)（英語：Omega (navigation system)）[15]；更改了飛行計(jì)劃中標(biāo)注航向的方式，明確寫出了小數(shù)點(diǎn)，并改進(jìn)了飛行員訓(xùn)練課程[1]。巴西也升級(jí)了全國的雷達(dá)系統(tǒng)，使偵測范圍能夠覆蓋整個(gè)國家，大大降低飛機(jī)失蹤的可能性。[1]

責(zé)任人處理

機(jī)長和副駕駛兩人被控玩忽職守罪，被判處社會(huì)服務(wù)令。[1]

評(píng)論

記者伊萬·圣安娜（葡萄牙語：Ivan Sant'Anna）說，“他完成了航空史上最艱難的一次迫降……加爾塞斯（葡萄牙語：Cézar Augusto Padula Garcez，機(jī)長）可以在漆黑當(dāng)中成功降落飛機(jī)，拯救了54名乘客中的42人，所以被巴西人民視為英雄”；很多人也認(rèn)為，如果不是機(jī)長加爾塞斯技術(shù)高超，死傷人數(shù)會(huì)更多。但“隨著事故細(xì)節(jié)的一步步揭開，機(jī)長犯下的嚴(yán)重錯(cuò)誤使他從英雄變成了罪人”。[1]

對(duì)于這起事故，民航顧問約翰·考克斯（英語：John Cox）認(rèn)為“兩名飛行員沒有表現(xiàn)出應(yīng)有的高度專業(yè)，在這一點(diǎn)上，他們不能算及格”，“這起事故令人痛心的就是駕駛員一而再再而三的犯錯(cuò)”。他也指出，“在研究和理解了整個(gè)事故過程后，我認(rèn)為這個(gè)機(jī)組的一舉一動(dòng)可以作為一個(gè)很好的反面教材，來告訴（其他）機(jī)組人員日后不要犯相同的錯(cuò)誤?！盵1]