臨床技能學(xué)

理論考試（占 70%）

考題類型

1選擇題 共計 60題 ???合計 ?分

A1 ??題

B1 ??題

C1 ??題

X ???題

2問答題 ?3-4題 ???合計 30分

3糾錯題 ?2題 ?????合計 ??分

操作考試 (占 30%)

你們自行安排

各章節(jié)內(nèi)容 按課件內(nèi)容整理

第一節(jié)CPR

可能考的問答題：2010年新指南較2005年的不同點(diǎn)？或者CPR的操作流程。

1.更強(qiáng)調(diào)盡早的有效心臟按壓

有力和快速 ?不少于100次/分

胸骨下壓5cm ????胸廓回彈

壓/放時間相等 ????減少中斷時間

2.步驟由A ???B ???C變?yōu)镃 ???A ???B（非專業(yè)人士）

3刪除流程中的呼吸判斷（非專業(yè)人士）

4成人/兒童CPR按壓/通氣比為30:2 ???嬰兒15:2

5每次人工呼吸1秒鐘

見到胸部起伏 ????500ml~600ml ??避免過度通氣

6僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫

電除顫后立即CPR ??連續(xù)做5組 ??約2分鐘

2分鐘后再次判斷心律

7認(rèn)可1～8歲兒童使用體外自動除顫儀（AED）

8有條件的，1歲以下幼兒也可應(yīng)用AED

禁忌證

1.胸壁開放性損傷 ??2.肋骨骨折

3.胸廓畸形 ????????4.心包填塞

可選擇不施救者

疾病終末期患者（心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者及晚期癌癥患者）

搶救時機(jī)：

心跳停止4分鐘內(nèi)實施心肺復(fù)蘇，8分鐘內(nèi)獲得進(jìn)一步醫(yī)治，救愈率45%或更高

超過6分鐘者，大腦發(fā)生不可逆損害，復(fù)蘇存活可能性微小

CPR流程

1 判斷意識 ?拍打患者兩肩并在其耳邊大聲呼喊：你好，能聽到我說話嗎？

通知助手打120，拿AED

2 體位擺放

仰臥位

地面或硬床板上

整體翻轉(zhuǎn)，頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動

無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位

3心跳驟停判斷

暴露上身，檢查胸廓起伏 10s

檢查脈搏或心跳---頸動脈博動 10s

4胸外按壓兩乳連線中點(diǎn) ???胸骨中下1/3交界

快速有力：掌根 ??重疊 ??交叉 ??垂直

下陷5cm持續(xù)平穩(wěn)100次/分

按壓呼吸比30:2

答題要點(diǎn)：按壓部位、按壓姿勢、按壓深度、按壓頻率、按壓方式、按壓呼吸比

5開放氣道2次呼吸

頭偏向一側(cè)

手指或吸引清除口腔內(nèi)異物

壓頭抬頦開放氣道---下頜、耳廓的聯(lián)線與地面垂直

托頜法 （頭頸部外傷）

解除昏迷病人舌后墜---阻塞上呼吸道

確保人工呼吸、人工循環(huán)有效

6人工呼吸

球囊━面罩輔助通氣pocket mask ?Ｅ－Ｃ手法

頻率10-12次/min

成人吹氣量500-600ml

有氧—球囊擠壓1/3無氧—球囊擠壓1/2擠壓時間1秒

口對口呼氣：捏鼻 ?包口 ?氣勻（1秒）上抬 ?松手

7獲得AED

8檢查患者心臟節(jié)律是否為可除顫心律 ??除顫時機(jī)---室顫\無脈性室速

9電擊除顫---僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫

10電除顫后立即CPR，連續(xù)做5組，約2分鐘 。2分鐘后再次判斷心律

BLS成功標(biāo)志—自主循環(huán)恢復(fù)

第二階段——第二個ABCD ??（ 高級生命支持，ACLS）專業(yè)人員普及

A：氣管插管 ??????????B：正壓通氣

C：心律血壓藥物 ??????D：鑒別診斷

A：氣管內(nèi)插管：（時機(jī)）

可靠、吸痰、給藥、省人力

B：確認(rèn)氣管位置、固定，正壓通氣8~10次/分

C：繼續(xù)胸外心臟按壓、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、心律/脈搏/血壓的判斷、藥物的應(yīng)用

腎上腺素1mg靜注，每3~5分鐘重復(fù)一次仍是首選，不推薦大劑量使用腎上腺素

血管加壓素作為CPR一線藥物，對難治性室顫比腎上腺素效果好

40U的血管加壓素+1mg腎上腺素，優(yōu)于1mg腎上腺素效果（早，替代第一劑或第二劑腎上腺素）

胺碘酮---首選抗心律失常藥（房性、室性）首劑300mg。

D：可逆性病因的鑒別診斷

第三階段（延續(xù)生命支持,腦保護(hù)）---復(fù)蘇后的處理與評估，進(jìn)一步病因的治療

心臟功能監(jiān)護(hù)

呼吸功能監(jiān)護(hù)

酸堿及水電平衡

腎功能不全的防治

腦復(fù)蘇

第二節(jié) 四大穿刺

可能考的問答題各項穿刺技術(shù)的流程

操作步驟：體位、定位、消毒、局麻、進(jìn)針、術(shù)后處理

課上老師強(qiáng)調(diào)各項操作的體位，定位，進(jìn)針，適應(yīng)癥，禁忌癥

以腰椎穿刺為例整理

適應(yīng)癥：

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷。

2.測定腦脊液壓力；了解蛛網(wǎng)膜下腔是否有阻塞。

3.注入造影劑或空氣，進(jìn)行脊髓腔造影或腦室造影。

4.鞘內(nèi)注射抗生素、抗癌藥等。

5.腰椎麻醉。

6.某些腦膜炎、腦炎、正壓性腦積水和蛛網(wǎng)膜下腔出血時，可放取適量腦脊液以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。

禁忌癥：

1.有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高或已出現(xiàn)腦疝跡象者、懷疑后顱窩腫瘤者。 。

2.穿刺部位局部皮膚、皮下組織或脊柱有化膿性感染或脊椎結(jié)核時。

3.血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用肝素等藥物導(dǎo)致出血傾向及血小板<50×109/L 者

4.頸段脊髓腫物或脊髓外傷的急性期。

5.開放性顱腦損傷術(shù)前。

? 6.脊髓壓迫癥的脊髓功能已處于即將喪失的臨界狀態(tài)者。

? 7.病情危重者，如休克、衰竭或瀕危病人。

? 8.躁動不安、難以合作，以及嚴(yán)重脊柱畸形者。

術(shù)前準(zhǔn)備:

? 1.操作室消毒。

? 2.核對病人姓名，查閱病歷、頭顱CT片及相關(guān)輔助檢查資料。

? 3.完成必要的醫(yī)療談話、簽字程序。

? 4.術(shù)者、助手洗手。

? 5.做好病人思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭取充分合作。穿刺前囑其排空大小便。

? 6.血壓、脈搏、檢查神經(jīng)系統(tǒng)體征。

? 7.助手準(zhǔn)備好腰椎穿刺包、5ml注射器、10ml注射器、無菌手套、消毒用品、膠布、2％利多卡因、鞘腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌等)、無菌測壓管（Queckenstedt管）。

?8.戴好帽子、口罩。

?9.引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。

體位：囑患者以左側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直并靠近床沿，頭向前胸屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；

或由助手立于術(shù)者對面，用一手挽住患者頭部，另一手挽住其雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。

定位：以兩髂后上棘連線與后正中線的交匯處為穿刺點(diǎn)，一般取第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行。

消毒、鋪巾

1.用碘伏或安爾碘在穿刺部位常規(guī)消毒皮膚2-3遍，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，且第二遍范圍小于第一遍。

2.助手協(xié)助或術(shù)者本人打開腰穿包。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾。檢查腰椎穿刺包物品是否齊全。

局部麻醉

自皮膚至椎棘韌帶以2％利多卡因作局部逐層麻醉。麻醉皮膚應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腦脊液后，方可推注麻醉藥。

進(jìn)針：術(shù)者以左手食指、中指固定穿刺部位皮膚，以右手食指、中指和大拇指固定20號穿刺針(小兒用21-22號)，從椎間隙，呈垂直或針尖斜面稍斜向頭側(cè)方向，緩慢刺入。進(jìn)針過程中針尖遇到骨質(zhì)時，應(yīng)將針退至皮下待糾正角度后再進(jìn)行穿刺。成人進(jìn)針約4-6cm (小兒約2-4cm)時，即可穿破硬脊膜而達(dá)蛛膜網(wǎng)下腔，此時，感到阻力突然消失，有落空感。然后將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，見無色透明液體流出表明穿刺成功。

測壓

在放液前先接上測壓管測量壓力。囑患者或由助手幫助將患者雙下肢緩慢伸直放松。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80-180mmH20或40-50滴／min。此為初壓。

觀測初壓時應(yīng)注意腦脊液液面有無呼吸性搏動（隨呼吸產(chǎn)生0.098-0.197kPa(10-20mm水柱的液面搏動)和脈搏性搏動（隨脈搏產(chǎn)生0.02-0.039kPa(2-4mm水柱的液面搏動）。前者消失時，提示椎管內(nèi)有梗阻或有枕大孔疝，均宜小心。

放液

撤去測壓管，用無菌試管收集腦脊液2-5ml送化驗檢查。

根據(jù)需要做相應(yīng)化驗。一般將腦脊液分別收集于三個無菌試管中。第一管做細(xì)菌培養(yǎng)，第二管做化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管做一般性狀和顯微鏡檢查。

顱內(nèi)壓增高時放液速度宜慢且不宜過多，2-3ml即可。

留取腦脊液后再接測壓管測壓，此為終壓。

術(shù)后處理：

1.終壓測定完畢，放入針芯，再一并拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定。

2.操作過程中需反復(fù)詢問患者有無不適，觀察患者反應(yīng)。穿刺術(shù)后需向患者交待去枕平臥4-6小時，并囑其多飲水以免引起頭痛等不良反應(yīng)，且避免打濕敷料，如有不適及時通知醫(yī)師。

3.如無異常情況，送病人回病房。

4.整理穿刺包，清潔臺面，清洗器械，一次性用物分門別類放于不同的污物桶內(nèi)。

5.穿刺物及時標(biāo)記、送檢、處理。

6.及時書寫穿刺記錄。

注意事項：

1.嚴(yán)格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。

2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以免發(fā)生感染。

3.穿刺針進(jìn)入椎間隙后，如遇到阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針，需將針尖退至皮下，再調(diào)整進(jìn)針方向重新進(jìn)針。

4.腰穿失敗的主要原因通常是患者的體位沒有擺好，患者最好以左膝胸位側(cè)臥于硬板床上，以使椎間隙暴露充分。

5.流出含血腦脊液時，必須區(qū)分是因穿刺損傷出血還是腦脊液原本就含血（如蛛網(wǎng)膜下腔出血），可用連續(xù)三支試管收集腦脊液，蛛網(wǎng)膜下腔出血者前后各管血色均勻一致，穿刺損傷出血則各管顏色依次變淡。

6.懷疑顱內(nèi)壓增高需行腰穿明確診斷者，應(yīng)備20%甘露醇于床旁；術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)首先加壓靜滴甘露醇，降低顱內(nèi)壓，再留取腦脊液標(biāo)本進(jìn)行相應(yīng)檢查，以防誘發(fā)腦疝。

7.穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并作相應(yīng)處理。

8.鞘內(nèi)注藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給予等量容積的藥物，以注射器邊推藥邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，且注藥過程需緩慢，通常在10分鐘以上。

9.如要檢查穿刺針是否在脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，可采用壓腹試驗。

可了解針頭是否在椎管內(nèi)，以及下胸段及腰骶部的脊髓蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻。

令助手用手掌或握拳深壓患者腹部，可見腦脊液壓力迅速上升；去除壓力后，壓力迅速下降。

說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。

如壓腹試驗時壓力不升或上升緩慢，謂之壓腹試驗陽性。說明下胸段以下蛛網(wǎng)膜下腔梗阻，或針頭不在椎管內(nèi)。腰穿針和測壓管不通暢亦可呈陽性，須予注意。

10.如要檢查椎管內(nèi)是否存在梗阻，可行壓頸試驗（奎肯試驗）。壓頸試驗前應(yīng)先做壓腹試驗。

在測定初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10-15秒；然后再壓迫另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈；

正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高40mmH2O以上，解除壓迫后10～20秒迅速降至原來水平，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。稱為壓頸試驗陰性。

若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全梗阻；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全梗阻。這兩種情況稱為壓頸試驗陽性。

如果壓迫一側(cè)頸靜脈，腦脊液壓力不上升，但壓迫對側(cè)正常上升，常提示該梗阻側(cè)的橫竇閉塞。

凡顱壓增高或懷疑后顱窩占位者，禁做此實驗，以免腦疝。

最嚴(yán)重的并發(fā)癥-腦疝

最常見的并發(fā)癥-腰穿后頭痛

最常見的風(fēng)險-腰穿失敗

第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)查體

這個老師說按課件為主，我也是把課件復(fù)制過來。老師說不會很難。

1、一般情況

1、意識狀態(tài)：

覺醒程度：清醒-嗜睡-昏睡-昏迷（淺-中-深）

意識內(nèi)容：

意識模糊：注意力減退，定向障礙，情感淡漠，思睡。對光、聲、痛有反應(yīng)。

譫妄狀態(tài)：注意渙散，定向障礙，言語增多，伴覺醒-睡眠紊亂，有錯覺和幻覺，甚至有攻擊行為。病情呈波動性，夜間加重，白天減輕。

特殊類型：閉鎖綜合征？

植物狀態(tài)？

去大腦皮質(zhì)狀態(tài)—手在上

去腦強(qiáng)直狀態(tài)——手在下

最小意識狀態(tài)：

(1)遵從簡單的指令

(2)不管正確性如何可以用姿勢或語言來回答是或否

(3)可被理解的語言

(4)有目的行為包括偶然出現(xiàn)的與環(huán)境刺激有關(guān)的動作和情緒反應(yīng)而不是不自主動作

2、精神狀態(tài)器質(zhì)性疾病與功能性疾病

主觀性證據(jù)：語言、思維、心境、邏輯、著裝…

客觀性證據(jù)：既往史、藥物、酒精、代謝、體味、體征…

3、高級神經(jīng)功能

定向功能包括人物、時間和空間定向力

記憶功能

短期記憶

長期記憶

計算功能

判斷功能如“一斤棉花和一斤鐵，誰重”

注意力正數(shù)4位數(shù)（8792）…

倒數(shù)4位數(shù)（6521）…

執(zhí)行功能失用癥（肢體運(yùn)動失用、穿衣失用…）

感覺功能失認(rèn)癥（視覺失認(rèn)、聽覺失認(rèn)…）

4、語言功能

1.語言表達(dá)

口語表達(dá)：注意患者語言的流利性、用詞準(zhǔn)確性、語句的長短、速度和豐富程度

復(fù)述：重復(fù)醫(yī)生說的簡單詞句

命名：叫出常見物體的名字

2書寫

3語言理解

4聽：簡單指令、復(fù)雜指令（用你的左手摸你的右耳）

5閱讀

運(yùn)動性失語癥—優(yōu)勢半球額下回后部

感覺性失語癥---優(yōu)勢半球顳上回后部

經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動失語癥---優(yōu)勢半球

Broca’ area的前部或上部

經(jīng)皮質(zhì)感覺失語癥---優(yōu)勢半球

Wernicke’area的后部

命名性失語癥---優(yōu)勢半球顳中回后部

5、頭頸部、脊柱及四肢

（1）頭顱部：視、觸、叩、聽

（2）面部及五官

（3）頸部

（4）脊柱

（5）四肢

二、顱神經(jīng)

嗅神經(jīng)

先詢問有無主觀感覺障礙。

囑患者閉目，閉塞一側(cè)鼻孔，用揮發(fā)性物質(zhì)輪流置于受檢鼻孔，囑其說出嗅到的氣味。

禁用刺激性氣味（福爾馬林、酒精…），因為它可能刺激鼻孔內(nèi)三叉神經(jīng)痛覺纖維

除非懷疑顱前凹病變，否則臨床上一般不檢查此神經(jīng)

障礙表現(xiàn)：減弱，消失，過敏，幻嗅

視神經(jīng)

視力

視力表：遠(yuǎn)（5m）、近（30cm）

數(shù)指

手動

光感

黑朦

視野：眼睛固定不動、正視前方時所能看到的空間范圍。鼻側(cè)60°

上方60°

顳側(cè)91°

下方74

手動法粗測

視野計檢查

眼底：視乳頭、動靜脈、視網(wǎng)膜、黃斑等

動眼，滑車，展神經(jīng)

眼裂、眼球外觀：

眼裂對稱/上瞼下垂/眼球突陷/斜視？

眼球運(yùn)動：受限/復(fù)視/眼震？

六方向、“H”或“米”形檢查

動眼神經(jīng)：提上瞼肌、上下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌

內(nèi)臟運(yùn)動核：瞳孔括約肌、睫狀肌

滑車神經(jīng)：上斜肌

展神經(jīng)：外直肌

瞳孔及反射

瞳孔大小、形狀、位置及是否對稱

（E-W核支配瞳孔括約肌；頸上交感神經(jīng)節(jié)支配瞳孔散大肌）

光線-視網(wǎng)膜-視神經(jīng)-視交叉-視束-中腦頂蓋前區(qū)-雙側(cè)E-W核-動眼神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié)-節(jié)后纖維-瞳孔括約肌

直接、間接對光反射

調(diào)節(jié)、輻湊反射

三叉神經(jīng)

面部感覺

周圍性：三支

核性：洋蔥皮樣

面部痛溫覺終止于三叉神經(jīng)脊束核，面部中央?yún)^(qū)位于脊束核上部，面部周圍區(qū)位于脊束核下部。

咀嚼肌運(yùn)動咀嚼與張口

反射

角膜反射

角膜-三叉神經(jīng)眼支-三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)-三叉神經(jīng)感覺主核-面神經(jīng)核-面神經(jīng)-眼輪匝肌-出現(xiàn)閉眼反應(yīng)

下頜反射

面神經(jīng)

面肌運(yùn)動

運(yùn)動面部肌肉（如蹙額、皺眉、閉眼、示齒、微笑、吹哨、鼓腮等），觀察有無癱瘓及對稱。

雙側(cè)皮質(zhì)腦干束-上部面肌

對側(cè)皮質(zhì)腦干束-下部面肌

舌前2/3味覺---用手指、要漱口

副交感神經(jīng)纖維---淚腺、舌下腺、頜下腺

反射---角膜反射Horner syndrome:病變側(cè)瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、眼裂變小、面部少汗

位聽神經(jīng)

（1）蝸神經(jīng)

問診耳聾與耳鳴

聽力檢查

粗測法：雙耳對比、與正常人對比

電測聽

Rinne試驗：比較骨導(dǎo)（BC）與氣導(dǎo)（AC）。AC>BC

Weber試驗：音叉放額頂正中，比較雙側(cè)骨導(dǎo)。

（2）前庭神經(jīng)

問診眩暈、嘔吐

觀察眼震、平衡障礙

前庭試驗

冷熱水

轉(zhuǎn)椅

舌咽、迷走神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ）

運(yùn)動

觀察懸雍垂和軟腭

聲音是否嘶啞、飲水是否嗆咳、吞咽是否困難

軟腭及咽后壁感覺

舌后1/3味覺

反射

咽反射

眼心反射：中指與食指壓眼球20-30s，脈搏減少10-12次/分。

頸動脈竇反射：中指與食指壓一側(cè)頸總動脈分叉處引起心率減慢

副神經(jīng)（Ⅺ）

轉(zhuǎn)頸

聳肩

舌下神經(jīng)（Ⅻ）——對側(cè)皮質(zhì)腦干束支配

張口和伸舌

觀察伸舌偏斜、舌肌萎縮、肌束顫動

三、運(yùn)動系統(tǒng)

1、肌容積

有無肌萎縮、假肥大及其分布范圍，注意雙側(cè)比較。

下運(yùn)動神經(jīng)元損害和肌肉疾病可見肌萎縮。

進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良可見肌肉假肥大。

2、肌張力

肌肉松弛狀態(tài)下做被動運(yùn)動時檢查者所遇到的阻力。

肌張力減低：見于下運(yùn)動神經(jīng)元、小腦及肌原性病變；

肌張力增高：

錐體束病變：痙攣性肌張力增高，即上肢的屈肌及下肢的伸肌肌張力增高明顯，開始做被動運(yùn)動時阻力較大，然后迅速減小，稱折刀樣肌張力增高

錐體外系病變：強(qiáng)直性肌張力增高，即伸肌和屈肌的肌張力均增高，做被動運(yùn)動時向各個方向的阻力是均勻一致的，亦稱鉛管樣肌張力增高(不伴震顫)，如伴有震顫則出現(xiàn)規(guī)律而斷續(xù)的停頓，稱齒輪樣肌張力增高

3、肌力

囑患者抵抗阻力活動肌肉，檢查肌力

檢查時需雙側(cè)對比

肌力分級從0-5級

癱瘓呈肌群性分布時，以關(guān)節(jié)為中心檢查肌群的伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等；

癱瘓呈節(jié)段性分布，需對相應(yīng)的單塊肌肉分別檢查。

癱瘓不明顯時，行輕癱試驗

上肢平伸試驗

下肢輕癱試驗

Jackson征？

單癱---大腦

交叉癱---腦干

偏癱---內(nèi)囊

截癱----脊髓

4、不自主運(yùn)動

震顫：靜止性、動作性、姿勢性

肌強(qiáng)直

舞蹈樣動作

手足徐動

偏身投擲運(yùn)動

扭轉(zhuǎn)痙攣

抽動穢語綜合征

5、共濟(jì)運(yùn)動

觀察患者穿衣、寫字、取物、言語等

指鼻試驗

快復(fù)輪替試驗

跟膝脛試驗

反跳試驗

臥-起試驗

Romberg征

感覺性共濟(jì)失調(diào)，睜眼可調(diào)整，Romberg征陽性

小腦性共濟(jì)失調(diào)，睜閉眼均不穩(wěn)

6、姿勢與步態(tài)

痙攣性偏癱步態(tài)：劃圈步態(tài)

痙攣性截癱步態(tài)：剪刀步態(tài)

慌張步態(tài)：

小腦性步態(tài)：闊基底步態(tài)

醉酒步態(tài)：可在窄基底面上行走短距離

感覺性共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：

跨閾步態(tài)：

肌病步態(tài)：搖擺步態(tài)或鴨步

癔病步態(tài)：

四、感覺系統(tǒng)

1、淺感覺

痛覺---大頭針

觸覺---棉簽

溫度覺---冷熱水

2、深感覺

運(yùn)動覺---手指輕夾手指或足趾兩側(cè)上下移動5°

位置覺---閉目擺姿勢，患者描述或?qū)?cè)模仿

振動覺---音叉放于骨隆起處

3、復(fù)合感覺

定位覺

兩點(diǎn)辨別覺

圖形覺

實體覺

五、反射

1、淺反射

角膜反射：

腹壁反射：上T7-8，中T9-10，下T11-12

提睪反射：L1－2

肛門反射：S4－5

跖反射：S1－2

淺反射減弱或消失見于：

中樞性或周圍性癱瘓

昏迷、麻醉、深睡

一歲以內(nèi)嬰兒

2、深反射

肱二頭肌反射：肌皮神經(jīng)，C5－6

肱三頭肌反射：橈神經(jīng)，C6－7

橈骨膜反射：橈神經(jīng)，C5－6

膝反射、陣攣：股神經(jīng)，L2－4

踝反射、陣攣：脛神經(jīng)，S1－2

Hoffmann征：正中神經(jīng)，C7－T1

Rossolimo征：正中神經(jīng)，C7－T1

陣攣

①髕陣攣（knee clonus）

②踝陣攣（ankle clonus）

深反射異常的意義：

增強(qiáng)

錐體束損害（常伴反射區(qū)擴(kuò)大）

某些神經(jīng)肌肉興奮性增高的疾?。ㄉ窠?jīng)癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風(fēng)等）

減弱或消失

周圍性癱瘓

肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸?、重癥肌無力）

神經(jīng)性休克

深昏迷、深睡、深麻醉、大量鎮(zhèn)靜藥

某些健康人

3、病理反射

Babinski征

Babinski等位征

Charddock

Oppenheim

Schaeffer

Gordon

Gonda

雙劃征

皮質(zhì)腦干病理反射

1、掌頦反射

2、下頜反射

3、弩嘴反射

額葉釋放反射：額葉運(yùn)動通路受累的表現(xiàn)

1、強(qiáng)握反射

2、吸吮反射

Lasegue征（直腿抬高試驗）

被檢者仰臥，雙下肢伸直。檢杳者將被檢者伸直的下肢在髖關(guān)節(jié)處屈曲，正常人下肢可抬高70°以上，如不到30°即出現(xiàn)由上而下的疼痛即為陽性。

見于神經(jīng)根受刺激的情況，如坐骨神經(jīng)痛、椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。

六、腦膜刺激征

屈頸試驗

Kernig征

Brudzinski征

七、自主神經(jīng)系統(tǒng)

1、一般觀察

皮、色澤、質(zhì)地

毛發(fā)與指甲

汗

2、內(nèi)臟及括約肌

胃腸功能、排尿、排便情況

性功能

3、自主神經(jīng)反射

豎毛試驗

皮膚劃紋試驗

臥立位試驗

發(fā)汗試驗

眼球位置：

自發(fā)性眼球游動：提示腦干功能好；

一側(cè)偏斜：大腦或橋腦；

注視鼻尖：丘腦病變、腦積水、廣泛中腦損害、代謝性障礙；

不對稱：III，IV顱神經(jīng)損害

第四節(jié)基礎(chǔ)護(hù)理選擇8-9題

課上老師強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)是導(dǎo)尿術(shù)與胃插管術(shù)

導(dǎo)尿術(shù)：

去年考的大題：導(dǎo)尿術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備？

1.器械準(zhǔn)備：導(dǎo)尿包、持物鉗、無菌引流袋、膠布、1/1000新潔爾滅溶液、無菌試管、膠布單、棉片、便盆；若為行下尿路特殊治療或檢查時，還應(yīng)做好相應(yīng)的器械、藥品準(zhǔn)備；

2.醫(yī)患溝通：向患者或其家屬解釋進(jìn)行此項操作的必要性、可能發(fā)生的意外、操作過程中需要配合的注意事項，請患者或其家屬簽署操作知情同意書。

留置導(dǎo)尿術(shù)適應(yīng)證?

①尿潴留或膀胱減壓。

②留置導(dǎo)尿或觀察每小時尿量變化。

③盆腔器官手術(shù)前準(zhǔn)備。

男性患者（1)患者體位及沖洗清潔

①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。

②用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。

③翻開包皮清洗。

(2)戴無菌手套。

(3)消毒、鋪巾

①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。

②用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。

（4)插入導(dǎo)尿管

①施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。

②手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插人尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入20至22厘米，松開止血鉗，尿液即可流出，再進(jìn)入2厘米即可。

(5)留置導(dǎo)尿；

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成年人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。女性患者

(1)患者體位及沖洗清潔；

①模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。

②用肥皂液清洗患者會陰部。

③翻開大陰唇清洗。

(2)戴無菌手套。

(3)消毒、鋪巾；

①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。

②鋪洞巾露出尿道口。

(4)插入導(dǎo)尿管；

①考生站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指翻開大陰唇暴露尿道口。

②右手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，女性約進(jìn)入4-6cm，松開止血鉗，尿液即可流出，再進(jìn)入1厘米即可。

(5)留置導(dǎo)尿

可采用近端帶充氣套囊的Foley乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成年人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。

胃插管術(shù)

如何檢查胃管已插入胃內(nèi)?抽看聽

試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣，同時用聽診器于胃部聽診；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。

步驟：

（1）戴無菌手套。

?(2)放置胃管時模擬人體位正確；

模擬人半臥位或平臥位。

(3)放置胃管；

①清潔鼻孔、石蠟油潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時，告之病人作吞咽動作逐步插入。

②當(dāng)胃管插入45～55cm時，或插人長度約為患者前額發(fā)際到劍突的距離時，估計胃管進(jìn)人胃內(nèi)。

③在確定胃管巳插入胃內(nèi)后．取50毫升針筒，吸取營養(yǎng)液，接胃管徐徐注入。

第五節(jié)輔助呼吸技術(shù)

記住一些參數(shù)什么的。

氧氣療法

氣管插管術(shù)

操作流程：

1,體位仰臥位，頭位墊高10厘米，使口，咽，喉三軸線接近重疊；

2，暴露聲門：右手拇指，示指

左手

3，麻醉

4，置入導(dǎo)管插入時導(dǎo)管尖端距門齒21-23厘米

5，確認(rèn)導(dǎo)管位置聽診器5個位置

6，固定導(dǎo)管八字法

適應(yīng)征：缺氧而發(fā)生的呼吸困難

通氣和換氣功能障礙

血流障礙

血紅蛋白異常

準(zhǔn)備

了解病情：掌握缺氧類型、程度、氧療目的、給氧濃度、速度

器具：貯氧桶，氧氣流量表，濕化瓶，扳手，導(dǎo)氧管，鼻塞或鼻導(dǎo)管，棉簽，膠布，用氧記錄單

環(huán)境：四防：熱、震、火、油

體位，告知

鼻導(dǎo)管法

吹塵－裝表－接濕化瓶－接橡膠管－檢查是否漏氣－關(guān)小開關(guān)

核對解釋－備膠布－清潔鼻腔－連接鼻導(dǎo)管－調(diào)節(jié)流量－濕潤并檢查－測量插管長度－插管、固定－記錄觀察－交待注意事項－整理用物

核對解釋－先拔出鼻導(dǎo)管－關(guān)流量開關(guān)－關(guān)總開關(guān)－放出余氣后關(guān)流量開關(guān)－記錄－安置病人－整理用物

鼻塞法---適用于長時間給氧者

面罩法---適于高濃度吸氧者

氧流量3～4L/min

注意事項

密切觀察病情，更換導(dǎo)管

充分加溫、濕化---減輕肺水腫

防止高流量氧氣損傷

氧濃度％=21＋4×流量（L/ min）

常用氧療法的監(jiān)測

FiO2的監(jiān)測---FiO2是決定氧療效果的主要因素

全身狀況的監(jiān)測---主要監(jiān)測動脈血壓、心率、呼吸頻率、紫紺以及神志和精神狀況的變化。

動脈血?dú)猓ˋBG）監(jiān)測---ABG是目前評價氧療效果最為準(zhǔn)確可靠的方法，ABG可提供PaO2、PaCO2、HCO3-、pH、SaO2等多種氧合及代謝參數(shù)，PaO2升高是反映氧療效果最直接指標(biāo)。

經(jīng)皮氧分壓測定(TcPO2)---TcPO2是通過直接測定從皮膚逸出的氧量來反映PaO2，TcPO2可大致反映PaO2的變化。

經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測---SpO2是一種無創(chuàng)經(jīng)皮連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度的方法。當(dāng)血氧飽和度在65％~100％之間時，SpO2與SaO2呈高度直線正相關(guān)。

簡易呼吸器

適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。

目的：維持和增加機(jī)體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥

簡易呼吸器的使用pocket Mask氣管插管

指征

中樞性通氣不足

功能性或解剖性氣道梗阻

氣道保護(hù)性反射消失

過渡呼吸做功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞和呼吸功能不全

需要高的吸氣峰壓和呼氣末正壓才能進(jìn)行有效氣體交換

需要機(jī)械通氣支持

患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生上述任何一種情況

導(dǎo)管和插管深度

成人：7.5~10F，帶氣囊。

深度：導(dǎo)管尖端距門齒21～23cm

確認(rèn)位置：

雙側(cè)呼吸運(yùn)動一致

雙側(cè)呼吸音相等

腹部無呼吸音

監(jiān)測呼氣末CO2水平

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣的病理生理目的：

支持肺泡通氣

改善或維持動脈氧合

維持或增加肺容積

減少呼吸功

機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)：

糾正低氧血癥

糾正急性呼吸性酸中毒

緩解呼吸窘迫

防止或改善肺不張

防止或改善呼吸肌疲勞

保證鎮(zhèn)靜和肌松劑使用的安全性

減少全身和心肌氧耗

降低顱內(nèi)壓

促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定

機(jī)械通氣的指征：

呼吸衰竭一般治療方法無效者

呼吸頻率大于35～40次/分或小于6～8次/分

呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?/p>

呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識障礙

嚴(yán)重肺水腫

PaO2小于50mmHg,尤其是吸氧后仍小于50mmHg；

PaCO2進(jìn)行性升高，pH動態(tài)下降。

適應(yīng)癥：

肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等

中樞性呼衰：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致

嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力

心肺復(fù)蘇

禁忌癥：

自發(fā)性氣胸或縱隔氣腫未引流者

肺大皰

出血性休克而容量尚未不足者

大咯血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核者

第六節(jié)婦產(chǎn)科查體選擇題1-2題

課上老師強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)為四歩觸診法、雙合診法、陰道窺器檢查

預(yù)產(chǎn)期推算：月-3/+9日-7

骶恥外徑左側(cè)臥位，左腿屈曲，右腿伸直-------骨盆外測量中最重要的徑線

胎背處聽心音120-160/s

第七節(jié)院前創(chuàng)傷急救

去年考的大題：骨折臨時固定注意事項？

1.開放性骨折：必須先止血，再包扎，最后固定；

2.下肢或脊柱骨折：應(yīng)就地固定，盡量不要移動傷員；

3.四肢骨折：應(yīng)先固定近端，后固定遠(yuǎn)端；應(yīng)露出指（趾）端，以便隨時觀察血液循環(huán)情況，如有蒼白、發(fā)紺、發(fā)冷、麻木等表現(xiàn)，應(yīng)立即松開重新固定，以免造成肢體缺血、壞死；

4.夾板必須托扶整個傷肢，骨折上下兩端的關(guān)節(jié)均必須固定；

5.繃帶、三角巾切忌綁扎在骨折處；

6.固定器材不要與皮膚直接接觸，要用棉墊，衣物等柔軟物墊好，尤其是骨突部位及夾板兩端；

7.臨時固定只要求骨折大體復(fù)位，不必仔細(xì)追求完全復(fù)位；

8.固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠，避免骨折斷端刺傷血管、神經(jīng)；松緊要適宜，避免過緊影響肢體血循環(huán)或過松達(dá)不到固定目的。

原則

先復(fù)蘇后固定--心搏呼吸驟停又有骨折時

先止血后包扎--大出血又有創(chuàng)口時

先重傷后輕傷--既有垂危者又有較輕的傷員時

先救治后運(yùn)送--運(yùn)送途中不停止搶救措施

先分類后救治--遇有成批傷員多人在場，分工合作

搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)的一致性--安全到達(dá)目的地、減少痛苦，減少死亡

通氣

開放氣道

壓額抬頦法

托下頜法

清除口腔內(nèi)異物

氣道梗阻的處理：推壓上腹法、拍背法

止血

指壓止血法

止血帶止血法：上臂上1/3股部中下1/3(注意：1要阻斷動脈2要襯墊3要標(biāo)記時間定時放止血帶)

加壓包扎止血法

填塞止血法

包扎繃帶三角巾

固定超過斷骨的上下關(guān)節(jié)

夾板固定法先止血包扎再固定

夾板置于外側(cè)或內(nèi)外側(cè)各一

超關(guān)節(jié)固定

不要強(qiáng)行糾正難以糾正的畸形

先固定骨折兩側(cè)，再固定兩端

骨突部位加以襯墊

固定后檢查遠(yuǎn)端血運(yùn)

搬運(yùn)

包扎固定后搬運(yùn)

疑脊柱骨折者要防止軀干屈曲或扭曲

上單架后要進(jìn)行固定

行進(jìn)時頭在后足在前

第八節(jié)體格檢查

我們這邊是考操作的，有診斷的基礎(chǔ)應(yīng)該沒什么問題。

第九節(jié):心電圖判讀

他說會是些比較常見的心律失常的判讀。

Ps：這些都是課件和老師上課強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容，但是陳老師說考試不會很難，都是基礎(chǔ)的內(nèi)容，請大家不要擔(dān)心。

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