事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1986年10月9日,Amtrak東行的8次旅客列車在威斯康星州秋河時(shí)脫軌.列車要在秋河東線轉(zhuǎn)到西線.8次列車以70mph的速度進(jìn)入道口時(shí)突然脫軌.事故造成副司機(jī)沃爾特當(dāng)場(chǎng)死亡,4名乘務(wù)員中2人重傷,2人輕傷.215名乘客中,26人受傷.2臺(tái)機(jī)車和10輛客車脫軌,直接經(jīng)濟(jì)損失1924000美元,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1986年10月9日,美國(guó)東部時(shí)間上午7:01鐵路公司工務(wù)段在威斯康辛州阿斯蒂科的MP 145.0和威斯康辛州水城道口的面向1號(hào)道岔MP 131.1間關(guān)閉了干線的東線軌道.工務(wù)段正在翻新2個(gè)鐵路道口并在停用區(qū)域進(jìn)行其他程序化的軌道維護(hù).最后一次程序化的西線軌道維修是在1986年9月25日至1986年10月8日進(jìn)行的.1986年10月9日是東線停運(yùn)的第一天.位于威斯康辛州秋河的153.5號(hào)MP 是停運(yùn)前最后一個(gè)東西向的道口.軌道停用令允許8.5mile的向東軌道在秋河道口以東繼續(xù)使用.10月9日,在密爾沃基一名列車調(diào)度員的指示下,一名調(diào)度員被派往秋河道口,通過(guò)操作交叉道岔加快列車的運(yùn)行

威斯康星州波特奇的運(yùn)營(yíng)者向每輛到達(dá)波特奇的東行列車的列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出了第11號(hào)調(diào)度命令的副本,該命令規(guī)定了在東行軌道上運(yùn)行的東行列車在MP 145.0處的限制;任何到達(dá)該點(diǎn)的東行列車都不能再繼續(xù)向東行駛

上午9:00,向東行駛的200次貨物列車抵達(dá)波特奇站.機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)收到了第10號(hào)列車指令.第11號(hào)命令和另一條命令允許他們?cè)谖骶€上運(yùn)行

上午9:10,該次列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)也收到了一份調(diào)度命令;然而,204次列車被調(diào)度員滯留在波特奇,等待向東行駛的210次列車的到來(lái).列車調(diào)度員說(shuō),他想讓200次從波特奇向西發(fā)車,210號(hào)列車在204號(hào)列車向東發(fā)車前從波特奇發(fā)車.他進(jìn)一步解釋說(shuō),210號(hào)列車將在前往波特奇以東24mile的秋河的途中超過(guò)200次列車,并在200次列車被允許在秋河以東行駛前越過(guò)向西的路線.200次列車是一列無(wú)守車列車

上午9:55,200次列車從波特奇往西方向行駛,210次列車從東方向行駛.在波特奇,一名線路工長(zhǎng),即機(jī)車乘務(wù)員的主管,接管了210次列車的機(jī)車控制.200次列車的乘務(wù)人員接到命令,只允許列車開(kāi)往秋河,并在那里等候,以免干擾210號(hào)列車的運(yùn)行.上午10:15,調(diào)度員通知調(diào)度員,下一趟列車將到達(dá)秋河站.調(diào)度員建議采用交叉程序,這樣可以加快列車的運(yùn)行速度;他說(shuō)列車調(diào)度員同意這個(gè)建議.交叉程序包括延遲交叉道岔的定位,直到一列列車通過(guò)最后一個(gè)路旁信號(hào),在秋河道口以西2mile處.據(jù)扳道工介紹.這個(gè)程序?qū)@示連續(xù)的綠燈信號(hào),這將允許機(jī)車乘務(wù)員以更高的速度操作,直到接近秋河.然后,機(jī)車乘務(wù)員就可以隨心所欲地讓列車減速,而不是服從信號(hào)所施加的速度限制,如果在列車通過(guò)信號(hào)前打開(kāi)道岔,就會(huì)顯示速度限制

210號(hào)列車在波特奇以東15mile處超過(guò)了200次列車.幾分鐘后,210次列車的機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)收到了波特奇站操作員的無(wú)線電命令,要他在秋河站轉(zhuǎn)到西線.負(fù)責(zé)控制的道路工長(zhǎng)與秋河的道岔機(jī)進(jìn)行了無(wú)線電檢查,并告訴他210次列車還沒(méi)有到達(dá)秋河以西的2個(gè)信號(hào).他確實(shí)建議道岔工,過(guò)了信號(hào)后再聯(lián)系他,這樣道岔工就可以操作交叉道岔了

在210號(hào)列車的機(jī)車通過(guò)MP 155.4號(hào)信號(hào)(秋河前的最后一個(gè)信號(hào))后,道路工長(zhǎng)用無(wú)線電通知秋河的調(diào)關(guān)員,讓他把交叉道岔的道岔倒轉(zhuǎn)過(guò)來(lái),讓他的列車越過(guò)向西的軌道,繼續(xù)向東行駛.接到信號(hào)后,調(diào)度員立即說(shuō),他聽(tīng)到機(jī)車?yán)嚷暰嬉?55.4號(hào)信號(hào)以東橫過(guò)坡度,他按照指示調(diào)轉(zhuǎn)了道岔.幾分鐘后,210次列車到達(dá)秋河站,并在上午10:59完成了從東向西軌道的交叉移動(dòng)與此同時(shí),200次列車到達(dá)并在秋河站停了下來(lái).扳道工說(shuō)他無(wú)意中聽(tīng)到機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)接到波特奇操作員的命令,允許200次列車在西線向東行駛.這時(shí),線路工已經(jīng)在正常的位置將道岔連接到道口,這樣,只要繼續(xù)行駛的命令完成,200次列車就可以出發(fā)

204次列車于上午10:40從波特奇向東軌道出發(fā),其機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)被指示在秋河停站接受列車指令.204次列車大約上午11:30到達(dá)秋河站,然后停了下來(lái);換線工從他的便攜式收音機(jī)里聽(tīng)到,204次列車的機(jī)車乘務(wù)員兼列車長(zhǎng)接到命令,允許列車在秋河向西行駛.于是,開(kāi)線工把道岔倒過(guò)來(lái),讓204次列車?yán)^續(xù)行駛.204號(hào)列車在上午11:34完成了向西軌道的交叉,然后切換員將道岔排列到正常位置

204次列車交叉后,調(diào)度員打電話給列車調(diào)度員,詢問(wèn)下一列到達(dá)秋河的列車是否是Amtrak的81次旅客列車.調(diào)度員回答說(shuō):好的,下一趟是8次客車,我會(huì)告訴他那邊的信號(hào)

8次客車于上午10:13從威斯康星州的拉克羅斯站出發(fā),晚點(diǎn)25min.這位機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他通過(guò)與他的列車列車長(zhǎng)進(jìn)行語(yǔ)音通信來(lái)測(cè)試無(wú)線電,并且在拉克羅斯和波特奇間,他與密爾沃基的調(diào)度員進(jìn)行了通信,他估計(jì)大約有5到6mile(通過(guò)中繼站).機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他聽(tīng)到前面有一列列車發(fā)出的無(wú)線電信號(hào).他進(jìn)一步表示,他認(rèn)為他聽(tīng)到的信號(hào)是發(fā)給已經(jīng)越過(guò)秋河站的那列列車的,他認(rèn)為東線正在為他的列車讓路

8次列車于上午11:56抵達(dá)波特奇站,這是一個(gè)常規(guī)車站.波特奇的操作員向機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)交付了一張?jiān)S可卡和4份調(diào)度命令.第11號(hào)命令中有2個(gè)命令是在停運(yùn)區(qū)域的另一個(gè)區(qū)域限速,另一個(gè)命令是在停運(yùn)區(qū)域以東更遠(yuǎn)的地方限速.列車號(hào)令號(hào).它允許機(jī)車乘務(wù)員在向東的軌道上駕駛他的列車,但只能開(kāi)到MP 145.然后8次列車在11:59出發(fā),晚點(diǎn)8min

離開(kāi)波特奇后,機(jī)車乘務(wù)員以70mph的速度駕駛列車,這是該地區(qū)旅客列車的法定速度.中午12:10,列車調(diào)度員開(kāi)始向波特奇的操作員廣播命令,要用無(wú)線電將命令傳遞給8次列車.該命令將允許8次列車在秋河過(guò)境.然而調(diào)度員表示,他隨后參與了定位該段其他列車的工作.當(dāng)時(shí),道岔工打電話給列車調(diào)度員詢問(wèn)8次列車的位置并被告知該列車已于上午11:59從波特奇出發(fā)

調(diào)度員問(wèn)列車調(diào)度員:你想讓我和210一樣操作嗎?列車調(diào)度員回答說(shuō):是的.中午12:13,調(diào)度員對(duì)波特奇的接線員說(shuō):"好的.告訴波特奇,告訴8號(hào)關(guān)于秋河的信號(hào),讓換線工知道,這樣當(dāng)他經(jīng)過(guò)的時(shí)候就可以按下道岔.”然而,8次列車的機(jī)車乘務(wù)員和道岔工表示,他們沒(méi)有從波特奇操作員那里收到這些指示.波特奇操作員表示,他不記得從調(diào)度員那里得到了這些指示.然而,當(dāng)時(shí)他正試圖為調(diào)度員定位西線上的列車.道岔工說(shuō),他當(dāng)時(shí)正在調(diào)度員的線路上等待通話,聽(tīng)到調(diào)度員向波特奇操作員發(fā)出指令

中午12：19,調(diào)度員完成了1號(hào)調(diào)度命令.52號(hào)列車向波特奇的操作員發(fā)出通知,允許8次列車在秋河越境.操作員說(shuō),他立即開(kāi)始試圖通過(guò)無(wú)線電與81號(hào)列車的機(jī)車乘務(wù)員聯(lián)系,但沒(méi)有收到回應(yīng).然而,8次列車上的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他和副司機(jī)都收到了操作員的無(wú)線電信號(hào),并確認(rèn)了這一點(diǎn).副司機(jī)繼續(xù)確認(rèn)了操作員的無(wú)線電信號(hào),但沒(méi)有收到回應(yīng).然而,8次列車上的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他和副司機(jī)都收到了操作員的無(wú)線電信號(hào)并確認(rèn)了這一點(diǎn):副司機(jī)繼續(xù)確認(rèn)了操作員的無(wú)線電信號(hào),但沒(méi)有收到操作員正在接收他呼叫的跡象.副司機(jī)還打電話給列車上的一名機(jī)組人員,要求檢查無(wú)線電,以確定機(jī)組人員是否能收到他的信號(hào).機(jī)組人員用便攜式無(wú)線電說(shuō):"可以,但你的信號(hào)太粗糙了.接線員說(shuō)他沒(méi)有聽(tīng)到8次列車的任何回應(yīng),所以通知了調(diào)度員.操作員還從波特奇無(wú)線基站切換到水城基站,試圖與8次列車通信.調(diào)度員指示接線員讓8次列車在秋河站停車,并到路邊的電話旁接命令.調(diào)度員還試圖使用水城基站的無(wú)線電與8次列車通信.在MP 154附近的工地上,一輛式卡車上的領(lǐng)班無(wú)意中聽(tīng)到卡車上的無(wú)線電操作員試圖聯(lián)系8次列車,并聽(tīng)到了他認(rèn)為是微弱的回應(yīng).軌道領(lǐng)班用無(wú)線電通知操作員8次列車有應(yīng)答.8號(hào)線列車?yán)^續(xù)向東行駛時(shí),2個(gè)接近秋河的信號(hào)都是綠色的,這向機(jī)車乘務(wù)員表明前方的信繼續(xù)以規(guī)定的速度駕駛列車.機(jī)車乘務(wù)員把列車的速度降到了65mph

在MP 162至大約MP 160處的曲線.駛出彎道后,他把車速提高到70mph.8次列車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),既然他接到了第8次列車的訂單.這條命令授權(quán)他以軌道速度行駛到145號(hào)MP ,既然他沒(méi)有收到任何進(jìn)一步的命令,他將繼續(xù)向145號(hào)MP 前進(jìn).他進(jìn)一步表示,在他到達(dá)145號(hào)MP 前,他預(yù)計(jì)鋼軌將被放行,列車將按第1號(hào)命令運(yùn)行.11號(hào)命令將被取消.當(dāng)8次列車進(jìn)入秋河時(shí),機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)聽(tīng)到無(wú)線電里傳來(lái)一個(gè)身份不明的聲音:波特奇操作員,如果你能聽(tīng)到我的話,8次列車正在回答你.接線員隨后用無(wú)線電廣播讓8次列車停在秋河并讓人到路邊打電話

道岔工說(shuō),他聽(tīng)到列車汽笛在秋河前最后一個(gè)信號(hào)東面的十字路口發(fā)出警告,并根據(jù)汽笛的位置知道8次列車已經(jīng)通過(guò)了信號(hào).波特奇的操作員沒(méi)有告訴道岔員,他無(wú)法通過(guò)無(wú)線電聯(lián)系到8次列車.然后道岔工用他的便攜式收音機(jī)喊道:8號(hào),你接到命令了嗎?他說(shuō)他聽(tīng)到有人回答:8號(hào)…,然后是一條消失在靜電干擾中的信息.調(diào)度員還說(shuō),他相信自己得到了肯定的答復(fù),調(diào)度員告訴他,8次列車將被告知橫越.然后他排好線鎖上東線的道岔.當(dāng)他走到另一個(gè)交叉道岔去排隊(duì)的時(shí)候,8次列車開(kāi)始鳴笛,要在主街過(guò)鐵路道口

8次列車的機(jī)車乘務(wù)員聽(tīng)到操作員要求他在秋河停車.然而,當(dāng)收到這條信息時(shí),8次列車正在秋河,距離交叉道岔以西約1400ft.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他不知道為什么要停下來(lái),他開(kāi)始做一個(gè)正常的制動(dòng)申請(qǐng).然而,當(dāng)他開(kāi)始制動(dòng)時(shí),他看到橫沖直撞的道岔被反轉(zhuǎn)了,于是他在緊急情況下踩下了列車制動(dòng).他說(shuō)他大聲警告副司機(jī)說(shuō)他們要過(guò)馬路了.過(guò)馬路的正常速度是10mph,但當(dāng)機(jī)車進(jìn)入道口時(shí),列車的速度是70mph.與此同時(shí),意識(shí)到事故即將發(fā)生,岔道工跳進(jìn)了與鋼軌平行的溝里.機(jī)車大約在中午12:21通過(guò)了第一個(gè)道岔,但當(dāng)它進(jìn)入第二個(gè)道岔時(shí)顛覆.第二輛機(jī)車也顛覆了,隨后的10輛客車脫軌停在不同的位置.脫軌后,這名調(diào)度員說(shuō),他曾4次通過(guò)路邊電話聯(lián)系列車調(diào)度員,但都沒(méi)有成功,最后才成功地聯(lián)系上了波特奇的接線員

人員傷亡

事故造成副司機(jī)當(dāng)場(chǎng)死亡,2名列車乘務(wù)員重傷,另外2人輕傷.列車上215名乘客中,26人受傷;具體傷亡情況見(jiàn)下表:

損毀情況

機(jī)車顛覆后左側(cè)滑下路堤墜入一側(cè)水溝中,左側(cè)車門打開(kāi),左側(cè)司機(jī)室內(nèi)部充滿了雨水浸透的泥漿.車頭前部因部鋼板向內(nèi)推擠而受到中度損傷,并被幾段鑄鐵管涵洞刺穿.機(jī)車左側(cè)大面積受損,側(cè)面撕裂向內(nèi)推,車頂屈曲.重聯(lián)機(jī)車曾與車頭尾部牽引的車頭連接在一起,當(dāng)它翻倒到軌道結(jié)構(gòu)的北面時(shí),轉(zhuǎn)向了右側(cè).這臺(tái)機(jī)組的右側(cè)被撕裂向內(nèi)推,車頂被壓彎.機(jī)后第1位是物資運(yùn)輸車(美國(guó)郵政)該車在顛覆后報(bào)廢

排在后面的行李車也發(fā)生了顛覆.這輛車嚴(yán)重受損;車的II端都被壓碎了.后面的車廂是輛宿營(yíng)車,在脫軌過(guò)程中與其他車廂相撞,造成大面積損壞.這輛車并沒(méi)有顛覆,而是從列車上彎了下來(lái),越過(guò)了路堤向一側(cè)傾斜.車頂向內(nèi)壓碎約4ft,1,5,9,13號(hào)座位位置的車廂側(cè)面被撕裂;車窗也被撕掉.13號(hào)和14號(hào)座位的側(cè)壁向內(nèi)擠壓了約15in,壓碎了車窗座椅扶手.窗框扭曲了,外面的玻璃不見(jiàn)了,但里面的窗戶還在

從4號(hào)到10號(hào)的7節(jié)車廂脫軌,但沒(méi)有翻車或離開(kāi)軌道結(jié)構(gòu).這些車廂的車底受到了中等程度的損傷.列守車部的5輛私人車廂沒(méi)有脫軌

MP 153.7附近約500ft的鋼軌被毀.此外,153.7號(hào)信號(hào)也被拆除.損壞情況估計(jì)如下:

應(yīng)急響應(yīng)

撤離和救援是由Amtrak車上的服務(wù)人員在救援小組到達(dá)前發(fā)起的.機(jī)組人員得到了路人和未受傷乘客的協(xié)助.由于車廂門無(wú)法使用,翻倒的客車/宿營(yíng)車廂內(nèi)正在運(yùn)行的列車機(jī)組人員要求救援.列車上沒(méi)有梯子裝置

秋河警察局長(zhǎng)說(shuō),他一到現(xiàn)場(chǎng),就立即告訴哥倫比亞縣警長(zhǎng)部門的調(diào)度員,他看到列車的3輛客車和2臺(tái)機(jī)車沖下了路基;他要求至少5輛救護(hù)車和周邊社區(qū)的救援人員到場(chǎng)響應(yīng).救援部隊(duì)的快速反應(yīng)是秋河警察局長(zhǎng)及時(shí)通知的結(jié)果

秋河市消防部門接到了秋河市警察局長(zhǎng)的通知.消防站位于事故現(xiàn)場(chǎng)以北1/4mile的北大街上.秋河緊急醫(yī)療服務(wù)小組于中午12:25到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).救援人員使用梯子和脊柱板將受傷的機(jī)組人員從宿營(yíng)車中撤離.通過(guò)尾門和緊急出口窗戶進(jìn)入了汽車內(nèi)部.受輕傷的機(jī)組人員被攙扶下了梯子.在雙層硬座車/宿營(yíng)車內(nèi)受傷較重的機(jī)組人員被從打開(kāi)的窗戶移走

沒(méi)有建立一個(gè)有列車長(zhǎng)官和診區(qū)的列車長(zhǎng)所,相關(guān)機(jī)構(gòu)間的溝通遇到了一些困難.然而,秋河警察局長(zhǎng)的警車被用作通訊中心,因?yàn)檐嚿吓鋫淞伺c縣治安官和消防部門的無(wú)線電通訊設(shè)備.秋河高中的校長(zhǎng)和他的工作人員做出了安排,將學(xué)校變成一個(gè)緊急接收站.校車被用來(lái)運(yùn)送乘客.紅十字會(huì)和哥倫比亞縣社會(huì)服務(wù)部的工作人員對(duì)這一緊急情況作出了反應(yīng).2名醫(yī)生對(duì)乘客身上的瘀傷和擦傷進(jìn)行了治療.官員獲得了公交車,將未受傷的乘客送往芝加哥和密爾沃基

搬運(yùn)救護(hù)服務(wù)派出了2輛車和4名急救人員.帕德維爾救護(hù)服務(wù)中心派出了一輛救護(hù)車和2名急救人員.

哥倫比亞縣警長(zhǎng)辦公室沒(méi)有通知帕德維爾消防部門,盡管他們是縣互助協(xié)議的成員.一名急救人員確實(shí)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)做出了反應(yīng),但不是消防部門的正式成員

威斯康星州共有14名巡警和2名警官在現(xiàn)場(chǎng)巡邏了大約3.5h(下午13:20到17:00).大約下午13:20,州巡邏人員開(kāi)始到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).秋河警察局局長(zhǎng)要求州巡邏隊(duì)保護(hù)周邊(脫軌處以南16號(hào)高速公路和脫軌處以北D號(hào)公路的道路通道),并指派人員沿著軌道行走,以確保財(cái)產(chǎn)安全,防止對(duì)旁觀者造成傷害

下午16:30,該縣公路部門設(shè)置了路障.在十字路口的東部和北部安裝了防雪欄.已經(jīng)從密爾沃基抵達(dá),車廂也已安全.私人擁有的汽車被運(yùn)回搬運(yùn)以清理十字路口.晚上19:00所有州巡邏人員都被緩解

威斯康星州的一名巡邏警官報(bào)告說(shuō),唯一的問(wèn)題是無(wú)線電和電話通信能力.州車輛無(wú)線電與哥倫比亞縣緊急無(wú)線電的頻率不同.同樣,這個(gè)小社區(qū)的電話也被到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的媒體占據(jù)了.結(jié)果一名州巡警不得不離開(kāi),以便及時(shí)了解出軌事件的最新情況,找到并與哥倫比亞縣官員聯(lián)系,并找到一部可用的電話,使州巡警總部的工作人員隨時(shí)了解情況

哥倫比亞縣有一個(gè)救災(zāi)計(jì)劃,并且實(shí)施了;秋河是該計(jì)劃的積極參與者

1986年10月14日,在哥倫布社區(qū)醫(yī)院舉行了一次對(duì)救援活動(dòng)的批評(píng).這次評(píng)議的安排是為了讓來(lái)自不同機(jī)構(gòu)的參與者能夠討論與這次事故有關(guān)的問(wèn)題和關(guān)切.以下是各機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題:

1.沒(méi)有列車長(zhǎng)

2.缺少診官

3.難以識(shí)別救援人員

4.救援人員間缺乏聯(lián)系.人員和醫(yī)院;最初的幾名傷員使用了類標(biāo)簽,然后就不再使用了

6.無(wú)線電通信系統(tǒng)差

《哥倫比亞縣醫(yī)院外部災(zāi)難計(jì)劃》自1974年3月起生效,并修訂了11次;最近一次修訂日期是1986年4月.當(dāng)班主管在接到出軌的通知后啟動(dòng)了該計(jì)劃.聯(lián)系了關(guān)鍵人員,并要求他們立即前往醫(yī)院協(xié)助.海貍壩社區(qū)醫(yī)院災(zāi)難計(jì)劃在收到縣治安官辦公室的通知后,由主管實(shí)施

一個(gè)新的災(zāi)難計(jì)劃已經(jīng)制定,并從縣災(zāi)難計(jì)劃改為哥倫布地區(qū)災(zāi)難計(jì)劃.在這次事故發(fā)生期間注意到的關(guān)注領(lǐng)域在這個(gè)新計(jì)劃中得到解決.它包括建立列車長(zhǎng)所,等待區(qū)和診站的程序.在這次事故中發(fā)現(xiàn)的無(wú)線電問(wèn)題也已得到糾正,以便所有相關(guān)人員在同一無(wú)線電頻道上操作.該計(jì)劃和哥倫布地區(qū)應(yīng)急部隊(duì)由哥倫布社區(qū)醫(yī)院協(xié)調(diào),目前正在制定計(jì)劃,利用新計(jì)劃進(jìn)行應(yīng)急演習(xí)

除了2名Amtrak的服務(wù)人員外,8次列車已經(jīng)完成了超級(jí)班輪緊急疏散訓(xùn)練.1982年6月23日,加利福尼亞吉布森附近的海岸星光號(hào)Amtrak旅客列車11號(hào)發(fā)生火災(zāi)后,NTSB向Amtrak公司發(fā)布了一項(xiàng)建議:

將Amtrak的管理人員和車上服務(wù)人員納入更新培訓(xùn)計(jì)劃,其中包括Amtrak緊急程序的變化.與所有Amtrak列車運(yùn)營(yíng)的鐵路公司安排對(duì)有資格配給客運(yùn)服務(wù)的新員工進(jìn)行緊急培訓(xùn)

NTSB很高興看到Amtrak?8次列車上的人員在這次事故中進(jìn)行了應(yīng)急程序培訓(xùn).NTSB在1986年6月3日收到Amtrak的回復(fù)后,將這一建議歸類為關(guān)閉——可接受

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員洛倫·布萊特(Loren R. Bright)

機(jī)車乘務(wù)員布萊特現(xiàn)年58歲,于1954年入路,一直以機(jī)車乘務(wù)員的身份操作列車;作為8次客車的機(jī)車乘務(wù)員他已經(jīng)定期操作了4年

在事故發(fā)生的前一天機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)休假2天了.按照計(jì)劃他每隔3天在上午9:48從威斯康星州的拉克羅斯出發(fā),每隔3天在下午13:23到達(dá)密爾沃基;他的任務(wù)要求他乘7次客車返回,計(jì)劃于下午16:15從密爾沃基出發(fā)并于晚上19:38返回拉克羅斯

副司機(jī)沃爾特·F·戴(Walter P. Day)

副司機(jī)戴歿年50歲,于1965年晉升為機(jī)車乘務(wù)員;事發(fā)時(shí)在8次客車上做副司機(jī).事發(fā)時(shí)他的任務(wù)和機(jī)車乘務(wù)員的任務(wù)是一樣的,他的輪班也是一樣的

列車長(zhǎng)詹姆斯·里卡德(James Rickard)

列車長(zhǎng)里卡德現(xiàn)年46歲,于1966年晉升為列車長(zhǎng);10年來(lái)一直不定期為Amtrak工作.5年來(lái)他一直被安排在8次客車上工作;他的任務(wù)是負(fù)責(zé)執(zhí)乘8次客車:定于早上7:15從明尼蘇達(dá)州的圣保羅站發(fā)車,下午15:08到達(dá)伊利諾伊州的芝加哥站.在芝加哥下班23h后將在次日?qǐng)?bào)到負(fù)責(zé)7次列車,定于下午14:45分從芝加哥出發(fā),22:38到達(dá)圣保羅.他在2次執(zhí)乘間休息了2天.被分配到列車上的2名制動(dòng)員和行李員同列車長(zhǎng)按照同樣的時(shí)間表工作而且輪班

扳道工丹尼爾·斯坦利(Daniel Stanley)

扳道工斯坦利現(xiàn)年32歲,于1974年入路開(kāi)始工作,1977年晉升為列車長(zhǎng).1986年9月25日他申請(qǐng)并獲得了扳道工的職位

調(diào)度員詹姆斯·馬雷克(James T. Malek)

調(diào)度員馬雷克現(xiàn)年30歲,于1975年6月入路,1979年2月晉升為調(diào)度員,獲得了蘇線鐵路列車調(diào)度員一職的資格

操作員阿尼·斯特姆(Arnie Sturm)

操作員斯特姆現(xiàn)年38歲,是波特奇的鐵路的操作員,于1966年入路擔(dān)任操作員,他獲得了密爾沃基鐵路公司(Milwaukee Railroad)的操作員資格,該公司是目前SOO鐵路公司的前身

列車信息

Amtrak的8次列車每天從華盛頓州的西雅圖站開(kāi)往伊利諾伊州的芝加哥站.事故當(dāng)天,列車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引:本務(wù)機(jī)車F40PH 333,重聯(lián)機(jī)車F40PH 366,編組15輛順序如下:2臺(tái)機(jī)車,1輛物料搬運(yùn)車廂(美國(guó)郵政車),1輛行李車,1輛宿營(yíng)車,2輛雙層硬座車,1輛休息車,1輛硬座/行李車,1輛餐車,2輛臥鋪車廂和5輛私人商務(wù)車

這2臺(tái)機(jī)車由通用汽車公司的電機(jī)部(EMD)制造,型號(hào)為F40PH.機(jī)車的額定功率為3000馬力的柴油-電力客運(yùn)機(jī)車.每臺(tái)機(jī)車都配備了26L制動(dòng)設(shè)備,脈沖電子,直線.,列車哨兵II警報(bào)器,超速限制控制與警惕踏板.這些裝置還配備了脈沖電子,直線,八項(xiàng)記錄系統(tǒng),可以記錄經(jīng)過(guò)的時(shí)間,距離,速度,牽引電機(jī)電流,功率手柄位置,自閥和喇叭.機(jī)車還配備了速度指示器和雙密封光束大燈.每臺(tái)機(jī)車都有完整設(shè)計(jì)的碰撞柱,低前引擎蓋焊接在底盤上,保護(hù)性水平桿連接在副司機(jī)控制的前司機(jī)室壁上.機(jī)車的門是相對(duì)的,在司機(jī)室的一側(cè),在機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)的位置后面

事故發(fā)生前不到一個(gè)月,2臺(tái)機(jī)車都進(jìn)行了大修;第一組在1986年9月17日檢修,第二組在1986年9月26日檢修.從他們離開(kāi)重建車間到事故發(fā)生間,沒(méi)有任何機(jī)車機(jī)組出現(xiàn)故障或問(wèn)題的報(bào)告.每臺(tái)機(jī)車都按照計(jì)劃接受了定期的日常檢查和為期15天的檢查

原來(lái)的摩托羅拉8頻道收音機(jī)已經(jīng)在每臺(tái)機(jī)車中被帕迪維爾公司提供的ALPHA清潔司機(jī)室系列收音機(jī)所取代.ALPHA Clean司機(jī)室系列無(wú)線電是固態(tài)合成45/25W機(jī)車收發(fā)器.無(wú)線電工作頻率可以從150.8至174 MHz范圍內(nèi)的97個(gè)美國(guó)和加拿大鐵路頻率中的任何一個(gè)中選擇.ALPHA清潔司機(jī)室無(wú)線電是為了滿足美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)(AAR)的清潔司機(jī)室要求而建造的.每臺(tái)機(jī)車都配備了一臺(tái)辛克萊空氣無(wú)線電實(shí)驗(yàn)室甚高頻天線

以下為列車的客車編組情況:

用于運(yùn)輸美國(guó)郵件的物資運(yùn)輸車在事故中被毀.這輛郵政車長(zhǎng)約70ft,各有2扇門用來(lái)裝卸行李.車廂兩端還配備了一扇門供員工進(jìn)出車廂

宿營(yíng)車是前艾奇遜,托皮卡和圣塔菲的高級(jí)客車.它有85ft長(zhǎng),由不銹鋼制成.這輛車的上層有64個(gè)經(jīng)濟(jì)艙座位:中央通道2側(cè)各有2個(gè)座位.通往下層的樓梯位于車廂的中端附近.下層有2個(gè)盥洗室和一個(gè)新房間;車廂的II端別用來(lái)放設(shè)備.這節(jié)車廂被用作列車工作人員和車上Amtrak乘務(wù)員的宿營(yíng)車

這2輛每輛都有85ft長(zhǎng),由不銹鋼制成.上層有62個(gè)帶靠腿的經(jīng)濟(jì)艙座位;下層有15個(gè)經(jīng)濟(jì)艙座位.下層有6個(gè)盥洗室,車廂2端各有一個(gè)設(shè)備存放區(qū).連接2層的樓梯位于車廂中心附近.下層車廂2側(cè)各有一扇中央入口門;上層有端門,可以進(jìn)入其他車廂

休息觀光車的結(jié)構(gòu)和設(shè)計(jì)與超級(jí)客輪客車相同.這輛車有72個(gè)座位,上面有旋轉(zhuǎn)的,固定的和亭式的座位.這輛車在車廂上層的樓梯旁還有一個(gè)飲料站.客車/行李車廂的構(gòu)造和設(shè)計(jì)與超級(jí)客輪客車相同.它的上層有78個(gè)經(jīng)濟(jì)艙座位,下層有一個(gè)安全的行李寄存區(qū).臥鋪車廂的結(jié)構(gòu)也與超級(jí)客輪車廂相同.上層有44個(gè)鋪位.5輛私人擁有的商務(wù)車都是老式的單層車.每輛車都是鋼制的,內(nèi)飾也按照車主的規(guī)格配備

以下為列車附掛的私人車廂:

線路信息

向東的干線結(jié)構(gòu)由132磅重的6孔連接軌道組成,長(zhǎng)度為39ft,于1975年制造.鋼軌由7in× 9in× 8ft× 6in處理過(guò)的木材制成,配有7in× 14in的雙肩系帶板,每塊板上有4個(gè)道釘(2個(gè)抱軌和2個(gè)抱板).鋼軌是箱防爬器的,每條鋼軌在每個(gè)鋼軌接頭處有4對(duì)防爬器.道床大約是12—18in的石灰石和花崗巖

秋河的跨軌是11,132磅的連接軌,面向點(diǎn)跨軌,有22ft的道岔點(diǎn).道岔是手動(dòng)操作的,平行投擲,低道岔架,鎖腳緩解和紅/綠反射目標(biāo).道岔操作對(duì)信號(hào)系統(tǒng)有電路控制.閉合軌道從腳后跟塊到蛙體完全防爬器定.1984年更新了跨界車.軌道維護(hù)包括1979年更換外面領(lǐng)帶和鋪面,1983年和1984年進(jìn)行外面鋪面

該軌道達(dá)到或超過(guò)了聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的最低IV級(jí)軌道.IV級(jí)軌道的最大運(yùn)行速度為旅客列車80mph,貨物列車60mph.每周進(jìn)行2次線路檢查,以符合FRAIV級(jí)要求.脫軌前的最后一次檢查是在1986年10月7日

日期為1986年4月27日的號(hào)時(shí)刻表,在東線主干線上運(yùn)行時(shí),將旅客列車限速為70mph,貨物列車限速為50mph.時(shí)間表上的特別說(shuō)明規(guī)定了10mph的速度限制,通過(guò)所有道岔的道岔,除非另有規(guī)定

10月9日的停止服務(wù)令是必需的,因?yàn)榈缆肪S護(hù)部門正在修筑一個(gè)公路等級(jí)的十字路口,在MP 144.5.一個(gè)維修隊(duì)帶著3臺(tái)搗固機(jī)和2臺(tái)道床調(diào)節(jié)器在137和139號(hào)MP 間鋪路,一個(gè)維修隊(duì)正在更換135.4號(hào)MP 上的一個(gè)公路鐵路道口.按照《通用規(guī)則》第10條,第10(A)條和第10(C)條以及SOO時(shí)間表的要求,標(biāo)記了工作限制.東行車輛在MP 145.0處懸掛紅旗,在MP 147.0處懸掛黃/紅旗.秋河和水城間唯一的道口是在里斯維爾的一個(gè)向東道口

事故現(xiàn)場(chǎng)附近的軌道坡度為5‰,從MP 154.4處的垂直曲線向東下降,大約1000ft,穿過(guò)秋河,然后0.5%下降,大約4400ft,到達(dá)MP 152.6

雙軌的路線在MP 154.4和150.6間相切.位于秋河的交叉點(diǎn)東行大約在MP 153.5處.在東行道口以東約376ft處,向東軌道側(cè)線的尾點(diǎn)道岔

軌道從西北到東南穿過(guò)秋河.秋河街在道口以西約50ft的地方與軌道交叉.秋河街是一個(gè)受保護(hù)的鐵路道口,設(shè)有自動(dòng)欄桿和閃爍燈信號(hào).斯沃特路的被動(dòng)保護(hù)鐵路道口位于秋河街以西約3,736ft處,CTHCD位于秋河街以西約7,099ft處

操作方法

這段鐵路以前由芝加哥,密爾沃基,圣保羅和太平洋鐵路公司所有,但在1985年成為鐵路的一部.這次事故發(fā)生在南區(qū)的水城局.位于威斯康星州密爾沃基的一名列車調(diào)度員負(fù)責(zé)從拉克羅斯到密爾沃基的195mile主線軌道上的所有列車運(yùn)行,包括波特奇和水城間的地區(qū).調(diào)度員表示,他計(jì)劃在秋河的轉(zhuǎn)軌機(jī)在轉(zhuǎn)軌線上排成一排后,通過(guò)穿越東行的列車,讓列車?yán)@過(guò)停運(yùn)路段.調(diào)度員進(jìn)一步表示,他打算用西線東行.然后,列車將在位于水城的西向東道口穿越回向東的路線.列車調(diào)度員還表示,這需要發(fā)出另一個(gè)列車命令,允許向東行駛的列車越過(guò)并在西線上行駛

首席調(diào)度員建議,在春季軌道維修開(kāi)始前,調(diào)度員沒(méi)有接受任何關(guān)于如何處理列車的復(fù)習(xí)培訓(xùn)或指導(dǎo)

首席列車調(diào)度員表示,之所以沒(méi)有在道口關(guān)閉軌道,而是允許道口以東8.5mile的軌道繼續(xù)運(yùn)行,是因?yàn)橛?/span>2列東行的列車接近道口,并決定加快第二列列車的速度.在這種情況下,第一列東行列車可以進(jìn)入8.5mile的現(xiàn)役軌道區(qū)段,并允許后面的東行列車過(guò)橋.然后,第一列東行列車可以倒車,然后繼續(xù)通過(guò)交叉進(jìn)入西行軌道.首席列車調(diào)度員還表示,如果停運(yùn)地在道口,軌道維護(hù)人員將需要額外的時(shí)間向西行駛8.5mile,在列車運(yùn)行受限的地點(diǎn)前懸掛一面黃旗.他進(jìn)一步指出,如果秋河到水城的鐵路在秋河道口停止服務(wù),西線鐵路的列車命令將要求限制列車速度,以保護(hù)在東線鐵路上工作的工人.

首席調(diào)度員說(shuō),因?yàn)?/span>Amtrak的列車從密爾沃基站出發(fā)

下午4:16,列車在西線運(yùn)行,當(dāng)他們離開(kāi)密爾沃基時(shí),經(jīng)常會(huì)有一條軌道停止使用.但是,在離開(kāi)密爾沃基后,鋼軌將被緩解,允許列車通行的命令將被取消?不受限制地運(yùn)行.總調(diào)度員進(jìn)一步建議,列車機(jī)車乘務(wù)員不會(huì)被告知正在進(jìn)行的軌道工作的范圍或軌道將停止服務(wù)多長(zhǎng)時(shí)間.他還表示,很多時(shí)候,軌道維修人員對(duì)軌道進(jìn)行調(diào)整需要1h或更短的時(shí)間

事故發(fā)生當(dāng)天早上6:30道岔工到秋河報(bào)到值班.他有一個(gè)大約2mile范圍的手持式無(wú)線電,還有一個(gè)路邊電話用于通訊.路邊的電話可以讓他與位于密爾沃基以東68mile處的列車調(diào)度員或波特奇市秋河以西24mile處的列車操作員聯(lián)系.操作210次列車的道路工長(zhǎng)說(shuō),直到離開(kāi)波特奇,他才知道秋河站有一名道岔工值班.然而,在事故發(fā)生后,他作證說(shuō),"當(dāng)我還在君越車?yán)锱c調(diào)度員辦公室的某個(gè)人交談時(shí),我本可以得到(道岔工在秋河值班的)信息

Amtrak列車通過(guò)與的合同在這部軌道上運(yùn)行.Amtrak和間的合同是基于1971年的一項(xiàng)經(jīng)過(guò)修訂的協(xié)議.基本協(xié)議規(guī)定由Amtrak和承擔(dān)一定的責(zé)任.當(dāng)事故發(fā)生時(shí),Amtrak負(fù)責(zé)其設(shè)備的損壞,Amtrak員工和乘客的任何傷害,以及在發(fā)生傷害時(shí)對(duì)乘客的任何責(zé)任.對(duì)其路權(quán),信號(hào),軌道,道岔和鐵路設(shè)備的任何損害負(fù)責(zé).還對(duì)第三方的損失負(fù)責(zé),例如其他業(yè)主擁有的路權(quán)附近的建筑物或非法侵入者

該合同還規(guī)定了Amtrak為軌道維護(hù)支付的其他款項(xiàng).運(yùn)營(yíng)的鐵路公司也有機(jī)會(huì)通過(guò)保持Amtrak旅客列車的準(zhǔn)點(diǎn)率來(lái)賺取額外的錢.準(zhǔn)點(diǎn)率獎(jiǎng)勵(lì)是按月計(jì)算的——在任何一個(gè)月里,鐵路公司的列車必須達(dá)到80%的準(zhǔn)點(diǎn)率,才有資格獲得獎(jiǎng)勵(lì).從1986年1月1日到1986年12月31日,因8次列車的準(zhǔn)時(shí)表現(xiàn)獲得了15,470美元的收入.8次列車當(dāng)年的正點(diǎn)率高達(dá)60%.1986年,7號(hào)列車準(zhǔn)：率為75%,獲得73043美元.機(jī)車乘務(wù)員和調(diào)度員都表示,他們認(rèn)為因按時(shí)工作而獲得了大量報(bào)酬.機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)一步表示,如果8次列車在10min內(nèi)到達(dá)芝加哥,就可以算作準(zhǔn)點(diǎn)

運(yùn)行列車的成員是在操作Amtrak列車時(shí)雇用的.然而,在1987年2月18日的事故發(fā)生后,運(yùn)營(yíng)列車的機(jī)組人員成為了Amtrak的雇員.在調(diào)查期間,Amtrak的代表表示,Amtrak的監(jiān)管人員在列車上監(jiān)督列車的操作.當(dāng)被問(wèn)及Amtrak的總經(jīng)理時(shí),他說(shuō):"……在基本協(xié)議和隨后修訂的協(xié)議中……(鐵路公司)對(duì)Amtrak列車在其管轄范圍內(nèi)的運(yùn)營(yíng)擁有完全的運(yùn)營(yíng)監(jiān)督和控制

Amtrak總經(jīng)理還表示,當(dāng)運(yùn)營(yíng)人員成為Amtrak的員工時(shí),Amtrak將指派額外的主管來(lái)監(jiān)督7號(hào)和8次列車的運(yùn)營(yíng).這種監(jiān)督將與主鐵路對(duì)員工的管理相結(jié)合,他們將由承運(yùn)人(主鐵路)對(duì)該鐵路的操作規(guī)則和實(shí)踐以及列車運(yùn)行的物理特性進(jìn)行認(rèn)證.然而,列車調(diào)度員,操作員和轉(zhuǎn)乘員仍將由雇用

列車由ABS系統(tǒng)在水城分局上運(yùn)行,并在密爾沃基的列車調(diào)度員的指導(dǎo)下運(yùn)行,調(diào)度員由波特奇,時(shí)刻表,列車指令和公告指令的操作員協(xié)助

時(shí)間表規(guī)定,第251條規(guī)則對(duì)密爾沃基和波特奇間的雙軌有效.第251條規(guī)定:

受控制的運(yùn)行:在時(shí)刻表所規(guī)定的限定范圍內(nèi),或在特殊指示下,列車將按照由阻塞信號(hào)控制的車流運(yùn)行,而不考慮時(shí)刻表的優(yōu)越性.列車調(diào)度員將發(fā)出口頭和電文指令

在水城分局上運(yùn)行的和Amtrak列車都配備了無(wú)線電收發(fā)器.時(shí)間表顯示,公路頻道4將被使用.機(jī)車上的列車乘務(wù)人員可以與調(diào)度員,操作員和其他列車進(jìn)行通信

列車指令可以通過(guò)無(wú)線電發(fā)出,并適用49 CFR 220.61(2)和《通用操作規(guī)則》的以下規(guī)則:

521. 發(fā)送列車指令:當(dāng)列車指令通過(guò)無(wú)線電發(fā)送時(shí),必須按照適用的操作規(guī)則發(fā)送,并遵守以下相關(guān)規(guī)定:

(1)列車調(diào)度員或經(jīng)營(yíng)人應(yīng)當(dāng)致電發(fā)車單的收件人,并說(shuō)明其傳送發(fā)車單的意圖

(2)在發(fā)送列車指令前,接收和復(fù)制列車指令的員工應(yīng)說(shuō)明他的姓名,身份,位置,并說(shuō)明他已準(zhǔn)備好接收列車指令.在行駛列車的發(fā)動(dòng)機(jī)上操作控制裝置的雇員不得復(fù)制列車指令.如果列車長(zhǎng),機(jī)車乘務(wù)員或列車調(diào)度員判斷,列車指令不能在不損害列車安全運(yùn)行的情況下被接收和復(fù)制,則列車指令不得傳送給行駛中的列車的乘員

(3)列車指令應(yīng)當(dāng)由接收人員按照操作規(guī)則規(guī)定的格式以書面形式復(fù)制

(4)除第514條規(guī)定外,在對(duì)列車指令采取行動(dòng)前,列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員必須備有列車指令的書面副本,并確保其他乘務(wù)人員已閱讀和理解列車指令才能下達(dá)指令

(5)除本規(guī)則第514條另有規(guī)定外,用無(wú)線電傳送的未填寫完整的列車指令不得作為行動(dòng)依據(jù),并應(yīng)視為未發(fā)出

(6)除發(fā)車單收信人以外的人,不得對(duì)發(fā)車單中所載的信息采取行動(dòng).在被限制的列車確認(rèn)響應(yīng)完整前,不得向其他列車的無(wú)線電傳輸列車指令提供完整

8次列車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),抄寫通過(guò)無(wú)線電傳送的列車指令的程序要求操作機(jī)車的成員不能抄寫指令,但另一名機(jī)組成員將抄寫指令.他進(jìn)一步指出,當(dāng)通過(guò)無(wú)線電收到命令時(shí),抄寫命令的機(jī)組人員必須從手中拿起一張空白表格,找一個(gè)平坦的表面寫下來(lái).機(jī)車乘務(wù)員還說(shuō),為了抄寫命令,必須站著,因?yàn)樽鴷r(shí)震動(dòng)太大,無(wú)法寫命令.抄寫命令的乘務(wù)員必須表明自己的身份,列車的位置,并表示他準(zhǔn)備抄寫命令.然后操作員傳送命令,并由車上的機(jī)組人員復(fù)制.在傳輸結(jié)束時(shí),機(jī)組人員必須將命令回讀給操作員.列車員說(shuō),上了列車后,他經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到操作員發(fā)出的命令,然后把它抄在任何可用的紙上.然而,他進(jìn)一步指出,由于列車上的便攜式收音機(jī)信號(hào)范圍有限,很多時(shí)候他無(wú)法讀出指令.當(dāng)這種情況發(fā)生時(shí),列車員就會(huì)把命令讀給機(jī)車上的機(jī)組人員,當(dāng)他們都滿意時(shí),機(jī)車上的機(jī)組人員就會(huì)把命令讀給操作員,并解釋說(shuō)列車員也有命令.操作員說(shuō),他隨后會(huì)聯(lián)系調(diào)度員,告訴他列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員都有指令.然后調(diào)度員將完成指令,操作員將把指令完成的信息傳遞給列車乘務(wù)員.只有這樣,乘務(wù)人員才能遵守列車指令的要求.然而,機(jī)車乘務(wù)員表示,如果他沒(méi)有收到來(lái)自操作員的完整信息,并且已經(jīng)到達(dá)命令要求采取行動(dòng)的位置,他將停止列車,直到收到進(jìn)一步的必要信息.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),在最好的條件下,復(fù)制一份無(wú)線電傳送的列車指令至少需要3-4min

《通用操作規(guī)則》第514條規(guī)定:

未理解或未完成:任何未按照本規(guī)則理解或未完成的無(wú)線電通信不得采取行動(dòng),必須視為未發(fā)送.

例外情況:如果收到的任何信息會(huì)影響員工,公眾的安全或?qū)ω?cái)產(chǎn)的損害;必須采取安全措施,如有必要,在達(dá)成諒解前停止行動(dòng)

根據(jù)操作規(guī)則,每當(dāng)列車要越過(guò)并逆流行駛時(shí),調(diào)度員就必須發(fā)出D-R列車指令(附錄D).書面指令可以由操作員交給機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng),也可以由列車調(diào)度員或操作員通過(guò)無(wú)線電與他們通信.此D-R列車指令可在列車到達(dá)交叉道口前的任何時(shí)間發(fā)出,并指定機(jī)車乘務(wù)員有權(quán)越過(guò)并占用命令中指定的：間的軌道,并賦予對(duì)面列車的權(quán)利.調(diào)度員表示,他沒(méi)有試圖在8次列車離開(kāi)波特奇前將D-R列車訂單交付給8次列車,因?yàn)樗诿χ幚?/span>200次列車.200次列車仍在向西的軌道上向東行駛,調(diào)度員無(wú)法讓8次列車越過(guò)軌道,直到200次列車進(jìn)一步前進(jìn),因?yàn)?/span>200次列車沒(méi)有守車.時(shí)間表特別指示(91)規(guī)定:

…在閉塞制限制范圍外,在貨物列車或無(wú)守車聯(lián)運(yùn)列車的限制范圍內(nèi),不允許尾隨列車(包括工作附加列車)占用主軌

200次列車在里斯維爾和水城間接著是204次列車在瀑布河和里斯維爾間.因?yàn)?/span>200次列車是一列沒(méi)有守車的列車,調(diào)度員說(shuō)他不能讓8次列車駛出秋河,直到200次列車越過(guò)水城的東線,這樣204號(hào)列車才能駛出里斯維爾進(jìn)入一個(gè)暢通的街區(qū)

由于事故發(fā)生時(shí)的操作規(guī)則,調(diào)度員表示,他不可能發(fā)出D-R列車命令,在搬運(yùn)訓(xùn)練8次列車,以通知機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)列車將在秋河過(guò)線.然而,事故發(fā)生后,做了一些改變,幫助溝通.其中一項(xiàng)改變是,當(dāng)一條軌道停止服務(wù)時(shí),新列車會(huì)提前收到通知,在通過(guò)指定地：前,他們必須與指定地點(diǎn)的道岔機(jī)進(jìn)行通信.第二個(gè)變化是,安排調(diào)度員提前發(fā)出D-R列車指令,通知列車乘務(wù)人員,在得到調(diào)度員的許可前,不得通過(guò)指定地點(diǎn)

調(diào)度員估計(jì)從搬運(yùn)到秋河的8次列車運(yùn)行時(shí)間為21min.調(diào)度員發(fā)出D-R號(hào)列車指令.52號(hào)給搬運(yùn)的操作員,請(qǐng)轉(zhuǎn)到8號(hào)訓(xùn)練臺(tái)和杜普蘭維爾的操作員.他說(shuō),他授權(quán)搬運(yùn)操作員在中午12:18向8次列車的機(jī)組人員發(fā)出命令.調(diào)度員所說(shuō)的授權(quán)并沒(méi)有出現(xiàn)在調(diào)度員和操作員間對(duì)話的錄音中.搬運(yùn)公司的接線員說(shuō),他一直呆在電話線上,直到12:19訂單完成

調(diào)度員估計(jì),通過(guò)允許列車按綠色信號(hào)行駛并操作道岔,列車運(yùn)行時(shí)間節(jié)省了大約5到6min.允許列車在操作交叉道岔前通過(guò)信號(hào)的做法是公司及其前身公司管理層的長(zhǎng)期做法.然而,管理層表示,這不是書面指示,也沒(méi)有得到管理層的正式批準(zhǔn).這名調(diào)度員表示,他在1980年被任命為密爾沃基的調(diào)度員時(shí)開(kāi)始意識(shí)到這種做法.運(yùn)營(yíng)控制總經(jīng)理說(shuō)他知道這種做法,他認(rèn)為這種做法始于1978年.他進(jìn)一步表示,他認(rèn)為實(shí)行這一程序是為了防止列車在軌道工作繁忙的地區(qū)延誤.道路工長(zhǎng)說(shuō),實(shí)行這種做法的理由是,它已經(jīng)到位,而且沒(méi)有起作用.當(dāng)被問(wèn)及這一程序的起源時(shí),南碼頭的總經(jīng)理助理說(shuō):

我一直無(wú)法確定它是在哪里或如何誕生的.我想應(yīng)該是在1978年,1979年或者1980年.密爾沃基路…一大筆錢來(lái)修我們的鐵路.它的狀況相當(dāng)糟糕,我們有很多人在軌道上.很多地方的賽道都停止了使用.我們?cè)噲D把軌道修好,這樣我們就可以在上面運(yùn)行列車了.當(dāng)時(shí)有很多活動(dòng),我認(rèn)為其中一些活動(dòng)是出于保持運(yùn)行的需要,因?yàn)橛心敲炊嗟能壍拦ぷ髟谶M(jìn)行,運(yùn)行中有很多中斷.我想那東西有點(diǎn)亂了.它不斷發(fā)展,這種做法可能被包括警官在內(nèi)的很多人觀察到,并沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)違反任何操作規(guī)則,它被建立起來(lái),從來(lái)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)任何問(wèn)題.它運(yùn)作得很成功

他進(jìn)一步表示,如果在波特奇發(fā)出列車指令,然后在列車行駛時(shí)更新,會(huì)更安全

Amtrak的一名操作規(guī)則主管表示,他不滿意事故發(fā)生時(shí)所使用的程序中是否采用了適當(dāng)?shù)谋Ｕ洗胧?/span>.他認(rèn)為,如果事先通知了列車乘務(wù)人員,他們就會(huì)期望在秋河的道口改道

負(fù)責(zé)南部終點(diǎn)站的總經(jīng)理助理評(píng)論了在信號(hào)無(wú)法正常運(yùn)行的情況下為保證列車運(yùn)行安全而采取的預(yù)防措施:

…好吧,有一個(gè)程序已經(jīng)建立起來(lái),幾乎所有的員工都知道,包括8號(hào)的機(jī)車乘務(wù)員,他表示他知道這個(gè)程序,DR會(huì)發(fā)布,會(huì)聯(lián)系.在這種情況下,整個(gè)程序中有幾個(gè)部沒(méi)有到位.他們無(wú)法建立通信,或者在交換機(jī)和8號(hào)間建立良好的通信,而8號(hào)沒(méi)有這個(gè)DR訂單

副總經(jīng)理也認(rèn)為采取的防范措施不夠.他還說(shuō),由于在10月9日前沒(méi)有收到有關(guān)程序的指示,所以為了防止事故再次發(fā)生,指示被寫下來(lái)并發(fā)給了列車工作人員和切換員.他進(jìn)一步表示,如果事故發(fā)生后發(fā)布的指示中概述的這些預(yù)防措施已經(jīng)到位,那么事故可能不會(huì)發(fā)生

在NTSB公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上,FRA被問(wèn)及1984年對(duì)Amtrak東北走廊進(jìn)行的安全評(píng)估,并指出與使用的程序有一些相似之處.FRA作證說(shuō):

我們發(fā)現(xiàn),這個(gè)臨時(shí)街區(qū)車站的操作員被指示,只有在列車進(jìn)入視野后,才能為駛近的列車設(shè)置道岔,以便列車在包括交叉的街區(qū)內(nèi)不以限制速度運(yùn)行.我們認(rèn)為,該指令意在加快列車的運(yùn)行速度;然而,我們也覺(jué)得它繞過(guò)了自動(dòng)阻塞信號(hào)系統(tǒng)和操作規(guī)則所提供的保護(hù),我們覺(jué)得,為保護(hù)這一缺陷而采取的額外預(yù)防措施,應(yīng)該仔細(xì)審查

《通用操作規(guī)則》第611條規(guī)定:

改裝設(shè)備:未經(jīng)適當(dāng)授權(quán),禁止員工改裝,改裝,改變?cè)O(shè)計(jì),或以任何方式限制或干擾機(jī)車,車廂或其他鐵路財(cái)產(chǎn)上任何裝置或設(shè)備的正常預(yù)期功能,緊急情況除外,在這種情況下,必須向適當(dāng)?shù)墓賳T報(bào)告

《通用操作規(guī)則》中無(wú)線電測(cè)試的規(guī)則如下:

515. 測(cè)試:在車場(chǎng)范圍以外的列車運(yùn)行中使用的無(wú)線電必須在列車最初組裝的地點(diǎn)進(jìn)行測(cè)試

516. 可操作的無(wú)線電:機(jī)車乘務(wù)員和列車長(zhǎng)員必須在每次值勤至少測(cè)試一次,以確保無(wú)線電正常工作

517. 測(cè)試傳輸:無(wú)線電測(cè)試必須包括與另一臺(tái)無(wú)線電交換語(yǔ)音傳輸,并且必須確定其傳輸?shù)馁|(zhì)量和可讀性

以前的規(guī)則或聯(lián)邦法規(guī)沒(méi)有規(guī)定無(wú)線電間進(jìn)行傳輸測(cè)試的最小距離.管理部門表示,允許機(jī)車乘務(wù)員用站在機(jī)車旁邊的便攜式收音機(jī)與列車長(zhǎng)進(jìn)行所有傳輸測(cè)試,以測(cè)試機(jī)車無(wú)線電.根據(jù)管理層的說(shuō)法,這樣的測(cè)試將滿足規(guī)則517的要求

《通用操作規(guī)則》第513條規(guī)定:

不得使用無(wú)線電通信來(lái)逃避遵守任何規(guī)則

《通用操作規(guī)則》第104(B)條規(guī)定:

干線道岔:…在如此裝備的干線道岔上,當(dāng)目標(biāo)在其正常位置以外的位置排列時(shí)將顯示紅色

8次列車的機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他有一個(gè)大致想法,管理層希望8次列車盡可能快地通過(guò)鐵路.他進(jìn)一步建議說(shuō):"從拉克羅斯到波蒂奇,如果晚點(diǎn)的話,你可以補(bǔ)上20min,但從波爾蒂奇往東,很難補(bǔ)上時(shí)間,因?yàn)闀r(shí)刻表太緊了.鐵路確實(shí)想讓Amtrak保持正常運(yùn)行,因?yàn)樗麄兪盏降膭?dòng)機(jī)費(fèi),至少這是我對(duì)他們的看法.他們想讓你盡一切努力讓列車準(zhǔn)點(diǎn)南站總經(jīng)理助理說(shuō):"……嗯,我想我們都知道,我的上司們,只要列車準(zhǔn)運(yùn)行,我們就能賺到錢,只要我們有列車,我們就會(huì)盡量從中賺到錢.但我們不能因此而放棄運(yùn)營(yíng)的安全.Amtrak的總負(fù)責(zé)人表示:"……當(dāng)被問(wèn)及他對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)必要性的看法時(shí),他說(shuō):"這純粹是我的猜測(cè).然而,他指出,至少有2家提供Amtrak服務(wù)的主要鐵路系統(tǒng)與Amtrak簽訂了合同,但沒(méi)有提供準(zhǔn)點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)

氣象信息

位于秋河以南25mile的威斯康星州麥迪遜市特魯阿克斯國(guó)民警衛(wèi)隊(duì)機(jī)場(chǎng)的國(guó)家氣象局報(bào)告稱,事故發(fā)生時(shí)天氣晴朗,氣溫50℉,東北風(fēng)時(shí)速11mph,能見(jiàn)度10mile

生存的高度

對(duì)鐵路和救援人員的采訪表明,副司機(jī)的遺體被發(fā)現(xiàn)埋在司機(jī)室左側(cè)的泥土中.救援人員指出,副司機(jī)顯然是坐在副司機(jī)的座位上,因?yàn)楫?dāng)他被發(fā)現(xiàn)時(shí),座位就在他的身體正下方.

所有受傷的列車乘務(wù)員都被安置在客車/宿營(yíng)車廂里.在這節(jié)車廂的內(nèi)部,左側(cè)的15-16號(hào)座位從支架上被撕裂.33-34號(hào)座位上方的行李架向上移位了4in,有身體接觸的痕跡.29-30號(hào)座位的窗戶玻璃斷裂,有扭曲的條紋.21-22號(hào)座位右側(cè)的內(nèi)側(cè)壁坍塌了大約6in.17-18號(hào)和13-14號(hào)座位內(nèi)側(cè)彎曲坍塌.9-10和1-2座位被撕開(kāi),躺在過(guò)道里

列車列車長(zhǎng)坐在35-36號(hào)座位上,桌子前面有一堵墻.脫軌過(guò)程中列車長(zhǎng)被甩后2排倒地.他的右手和左腿都有淤青

事故發(fā)生后,一名坐在33-34號(hào)座位上的制動(dòng)員被發(fā)現(xiàn),他的雙腳被鉤在過(guò)道座位的腳踏板下面.旁邊的窗戶被震碎,窗框上的證據(jù)表明,是制動(dòng)手把窗戶砸壞的.他從窗戶被疏散,并被救護(hù)車送往哥倫布醫(yī)院.隨后,他被直升機(jī)轉(zhuǎn)移到威斯康辛大學(xué)醫(yī)院,頭部閉合性受傷,情況危急

另一名制動(dòng)員在脫軌時(shí)正試圖通過(guò)便攜式無(wú)線電與波特奇操作員取得聯(lián)系,他坐在靠窗的座位上,試圖獲得更好的信號(hào).他胸部嚴(yán)重受傷,被送往哥倫布醫(yī)院

脫軌發(fā)生時(shí),一名Amtrak服務(wù)人員正在過(guò)道上行走.雖然他不記得自己是怎么受傷的,但他的左手腕骨折了.行李員坐在客車/宿營(yíng)車的左側(cè)靠近中央的位置.他的右手撕裂,頭部挫傷.他住進(jìn)了哥倫布醫(yī)院

由于車廂2端嚴(yán)重受損,車廂門打不開(kāi),在車廂/宿營(yíng)車廂的工作人員無(wú)法在脫軌后撤離.救援人員將重傷的機(jī)組人員從客車/宿營(yíng)車廂中移出.車廂嚴(yán)重向左傾斜,無(wú)法使用左側(cè)出口的門.受傷人員必須通過(guò)人工將他們抬出汽車,才能從右邊的窗戶出口被轉(zhuǎn)移出去.然后,通過(guò)手對(duì)手傳遞或幫助傷員下梯子的方式,將他們降至地面

乘用車中的大多數(shù)輕傷都是由于不受約束的乘客被向前甩到前面的座椅靠背上而造成的撞擊.私人物品從頭頂行李架上掉下來(lái),造成了額外的傷害

沒(méi)有任何緊急窗戶出現(xiàn)故障的報(bào)告.大多數(shù)乘客通過(guò)尾門被疏散到下一節(jié)車廂,然后通過(guò)前廳門下車.乘客們表示,車上的服務(wù)人員提供了出色的疏散指導(dǎo).他們被指示保持冷靜,將行李留在車上,并在疏散后聚集在指定的安全地點(diǎn)

測(cè)試與研究

事故發(fā)生后,對(duì)列車調(diào)度員的通信錄音進(jìn)行了審查,它表明調(diào)度員不斷做出決定,發(fā)出指示.并發(fā)出影響列車運(yùn)行的列車指令

事故發(fā)生后,在這些列車被運(yùn)出事故現(xiàn)場(chǎng)前,曾試圖對(duì)這些列車進(jìn)行制動(dòng)測(cè)試.然而,設(shè)備損壞嚴(yán)重,無(wú)法在事故后進(jìn)行結(jié)論性的制動(dòng)測(cè)試.當(dāng)天上午6:59,列車在明尼阿波利斯出發(fā)前的早晨,機(jī)車乘務(wù)員對(duì)列車空氣制動(dòng)設(shè)備進(jìn)行了檢查和測(cè)試,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在缺陷

事故發(fā)生后,對(duì)秋河道口面向點(diǎn)道岔的信號(hào)控制系統(tǒng)進(jìn)行了檢查和測(cè)試.信號(hào)系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行,包括當(dāng)轉(zhuǎn)向線與岔路線連接時(shí).西線主干線的西行信號(hào)53.7號(hào)在脫軌時(shí)已被拆除.這個(gè)信號(hào)與8次列車的運(yùn)行無(wú)關(guān)

調(diào)查人員注意到,事故發(fā)生后,在道口東行道岔上的右手道岔點(diǎn)約有12in長(zhǎng)的撞擊痕跡和斷裂.彎彎曲曲的封閉軌道被輾過(guò),在網(wǎng)區(qū)有車輪和輪緣的痕跡.轍叉有裂縫,但轍叉完好無(wú)損,只有輕微的損傷.跨界車的西行部被毀.道口東行道岔的轉(zhuǎn)彎點(diǎn)以西約376ft處的側(cè)線處的一個(gè)尾隨點(diǎn)道岔被摧毀

在機(jī)車脫軌后,當(dāng)機(jī)車仍側(cè)躺著時(shí),對(duì)車頭單元無(wú)線電進(jìn)行了測(cè)試.第一次測(cè)試是使用帶有磁性連接的便攜式天線進(jìn)行的,因?yàn)榘惭b在機(jī)車上的天線的同軸電纜(coax)在事故中損壞.測(cè)試表明,與波特奇的操作員通信是可能的.第二次測(cè)試使用旁路同軸電纜連接天線.同樣,語(yǔ)音通信可以與波特奇的操作員進(jìn)行.在機(jī)車被拖到比奇格羅夫的Amtrak機(jī)車設(shè)施后,人們追蹤了天線的同軸電纜,發(fā)現(xiàn)擋風(fēng)玻璃中柱底部斷裂.無(wú)線電系統(tǒng)上的天線,同軸電纜,車頂連接和聽(tīng)筒都被拆下,送到NTSB的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試

從主機(jī)車上拆下的天線進(jìn)行了清潔和檢查.l從母線連接中心到天線同軸電纜接地處測(cè)量連續(xù)性.如果不把探頭刨到中心孔的深度并用力,就很難得到連續(xù)性.測(cè)量值為0.05歐姆.引腳對(duì)引腳的歐姆計(jì)測(cè)量從0.0到0.02上的2K歐姆密封.在200歐姆密封上,沒(méi)有連續(xù)性可以測(cè)量.天線的底座,鐵質(zhì)金屬,開(kāi)槽鋁天線的底座和螺栓都被腐蝕了.在同軸連接器上方約5in處,有一個(gè)固定螺釘孔,孔內(nèi)有一個(gè)固定螺釘,可以用3/32in的六角扳手拆卸.在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí),孔內(nèi)沒(méi)有密封膠.固定釘松了,很容易出來(lái).在天線內(nèi)部,有一個(gè)連接器,它是一塊剝?nèi)プo(hù)套的同軸電纜.在檢查天線接頭時(shí),調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了護(hù)套和鍍銅的證據(jù).當(dāng)固定螺紋被擰緊時(shí),天線顯示出正常的連續(xù)性

從主要機(jī)車上拆下的無(wú)線電被送到芝加哥Amtrak的無(wú)線電維修設(shè)施.這臺(tái)收音機(jī)經(jīng)過(guò)了測(cè)試,并被發(fā)現(xiàn)功能正常.波特奇的基站無(wú)線電進(jìn)行了測(cè)試,收發(fā)正常

事故發(fā)生后,機(jī)組人員一直在8次列車上使用的2臺(tái)便攜式無(wú)線電設(shè)備進(jìn)行了測(cè)試.2臺(tái)無(wú)線電都經(jīng)過(guò)測(cè)試,并按設(shè)計(jì)運(yùn)行.然而,其中一臺(tái)收音機(jī)的天線斷了1.25in.在事故發(fā)生后,對(duì)交換機(jī)使用的便攜式收音機(jī)進(jìn)行了測(cè)試.這些測(cè)試表明,搬運(yùn)工的收音機(jī)工作正常.然而,在臺(tái)架測(cè)試完成后,發(fā)現(xiàn)天線連接器的引腳壞了.無(wú)法確定連接器引腳是在拆除天線進(jìn)行測(cè)試前還是在測(cè)試過(guò)程中斷裂的

1986年10月14日,Amtrak當(dāng)天的8次列車經(jīng)過(guò)事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí),進(jìn)行了無(wú)線電測(cè)試.調(diào)查人員位于波特奇基地.秋河(與道岔的收音機(jī)和另一個(gè)便攜式收音機(jī)),并在第8次列車的主要機(jī)車上.在秋河的波特奇和主街間每隔半mile進(jìn)行無(wú)線電傳輸.在秋河的一個(gè)便攜式無(wú)線電開(kāi)始接收傳輸時(shí),列車在MP 157.4(4mile以西的秋河).然而,當(dāng)列車到達(dá)155mile處(距離秋河1.5mile)時(shí),轉(zhuǎn)軌機(jī)的便攜式收音機(jī)才開(kāi)始接收無(wú)線電傳輸

為了確定波特奇和水城基站的無(wú)線電信號(hào)強(qiáng)度,在波特奇和秋河間進(jìn)行了測(cè)試.高鐵車上的便攜式信號(hào)強(qiáng)度計(jì)每隔1/10mile進(jìn)行一次讀數(shù).在任何位置都找不到通信缺口.從波特奇傳來(lái)的信號(hào)清晰而響亮,直到高鐵車輛靠近秋河的一個(gè)谷物升降機(jī).當(dāng)時(shí),還能聽(tīng)到信號(hào),但聲音很吵.在所有測(cè)試的地點(diǎn),無(wú)論是波特奇或水鎮(zhèn)傳輸可以聽(tīng)到響亮而清晰

原因分析

本次事故

8次列車前的每一列貨物列車在離開(kāi)波特奇后都收到了信息,準(zhǔn)備在帕爾河過(guò)橋或在秋河停下來(lái)接受指示.210號(hào)列車由一名道路工長(zhǎng)駕駛,它在拉克羅斯收到消息說(shuō),秋河站將有一名換線工值班,他們很可能會(huì)過(guò)河.210次列車離開(kāi)波特奇幾min后,機(jī)組人員接到通知,要在秋河過(guò)馬路;公路工長(zhǎng)在與道岔工溝通后操縱了列車,希望它能過(guò)馬路.第200次和第204次列車前往瀑布鎮(zhèn),并接到指示,在越過(guò)該點(diǎn)前要停下來(lái)等待額外的列車指令

然而,8次列車的機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有收到任何提前通知或列車指令,表明他們將在秋河渡河.而且,他確實(shí)有一份列車命令,授權(quán)他不受限制地前往145號(hào)MP .道路工長(zhǎng)的陳述是,鑒于他所掌握的信息,機(jī)車乘務(wù)員正確地處理了他的列車,這表明,SOO或Amtrak管理層不能期望機(jī)車乘務(wù)員操作他的列車與他有任何不同.這位機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他駕駛列車是希望在他到達(dá)前,軌道停止服務(wù)的命令會(huì)被解除,這表明,從他在這方面的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,他已經(jīng)學(xué)會(huì)了期望他會(huì)繼續(xù)不受限制地運(yùn)行.直到事故發(fā)生的那一天,一整年都在西線上進(jìn)行軌道施工.這名機(jī)車乘務(wù)員在從密爾沃基返回的7號(hào)列車上操作向西軌道,由于軌道在他到達(dá)前已經(jīng)被拆除,因此停止服務(wù)的命令將被取消.然而,8次列車在中午進(jìn)行軌道工作時(shí)通過(guò)了這一地區(qū).由于8次列車上的機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有被告知正在進(jìn)行的軌道工作的程度,8次列車上的機(jī)車乘務(wù)員有理由相信,在他到達(dá)前,停運(yùn)令將被取消,因?yàn)樗钠渌看温眯卸际侨绱?/span>.機(jī)車乘務(wù)員不僅沒(méi)有任何信息表明秋河會(huì)發(fā)生越界,而且接近秋河的信號(hào)表明前方的軌道是暢通的.這個(gè)信號(hào)位于道口的東側(cè),同時(shí)也顯示了一個(gè)綠色(清晰)的方向,當(dāng)機(jī)車乘務(wù)員駛出秋河以西的彎道時(shí),他可以看到這個(gè)信號(hào),表明他將繼續(xù)向東行駛.NTSB得出結(jié)論,根據(jù)提供給他的信息,該機(jī)車乘務(wù)員正確操作了8次列車

在8次列車通過(guò)秋河以西的信號(hào)后,換線工按下了交叉道岔的道岔,因?yàn)樗J(rèn)為8次列車的機(jī)車乘務(wù)員被建議在秋河過(guò)線.調(diào)度員認(rèn)為,調(diào)度員已經(jīng)告訴調(diào)度員,他會(huì)告訴調(diào)度員要做什么,所以調(diào)度員不知道列車要過(guò)馬路.當(dāng)調(diào)度員指示波特奇操作員告訴8次列車要往秋河方向橫越時(shí),調(diào)度員和操作員間的對(duì)話也被調(diào)度員聽(tīng)到了.然而,調(diào)度員不應(yīng)該認(rèn)為8次列車的機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)收到了越界指令,在他與機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了明確的無(wú)線電聯(lián)系并對(duì)越界程序建立了理解前,他不應(yīng)該操作越界道岔.如果換轍員沒(méi)有操作道岔,8次列車就會(huì)進(jìn)入到停運(yùn)點(diǎn)前8.5mile的軌道上.然后,列車將不得不在秋河以西倒車,然后交叉,造成相當(dāng)大的延誤,但事故不會(huì)發(fā)生.

當(dāng)8次列車經(jīng)過(guò)2個(gè)綠色信號(hào)后,調(diào)度員在調(diào)度線上排成一行時(shí),機(jī)車乘務(wù)員在看到調(diào)度線的2個(gè)點(diǎn)前無(wú)法知道調(diào)度線的情況.在距離秋河主街十字路口中心約1021ft的十字路口上,有一個(gè)低矮的轉(zhuǎn)彎目標(biāo).然而,因?yàn)樗艿?/span>,而且離鐵路道口很近,所以機(jī)車乘務(wù)員無(wú)法看到它,沒(méi)有足夠的時(shí)間警告他,讓列車在進(jìn)入轉(zhuǎn)道口前停下來(lái)

操作方法

調(diào)度員告訴接線員通知8次列車的機(jī)車乘務(wù)員他們的橫越移動(dòng),并且一名調(diào)度員正在秋河值班.然而,調(diào)度員也給了操作員定位200次列車的指令,因?yàn)橹钡?/span>200次列車在水城離開(kāi)西線后,調(diào)度員才能給8次列車下達(dá)指令.定位200次列車后,操作員通知了調(diào)度員.然后調(diào)度員完成了8次列車的列車指令.直到列車指令下達(dá),操作員才有時(shí)間與8次列車取得聯(lián)系,因此,他沒(méi)有按照調(diào)度員的指示,對(duì)8次列車的預(yù)期交叉動(dòng)作作出指示.調(diào)度員知道8次列車從波特奇到秋河間只花了21min,他不應(yīng)該在8次列車離開(kāi)波特奇?20min后試圖命令列車穿越.相反,他應(yīng)該指示8次列車停車并復(fù)制命令.用無(wú)線電抄錄列車指令的方法需要時(shí)間來(lái)完成.NTSB認(rèn)為,只有在最有利的條件下,機(jī)車乘務(wù)員估計(jì)3到4min就能完成通過(guò)無(wú)線電復(fù)制列車指令

有足夠的時(shí)間通知所有的列車要過(guò)橋.在早上7:01關(guān)閉軌道并不是當(dāng)天做出的決定,而是一個(gè)長(zhǎng)期計(jì)劃的項(xiàng)目.但是,即使SOO等到工作開(kāi)始計(jì)劃列車裝卸的那一天,距離貨物列車開(kāi)始到達(dá)波特奇還有2h,距離8號(hào)旅客列車到達(dá)還有4h.NTSB認(rèn)為,有足夠的時(shí)間通知所有到達(dá)波特奇的東行列車機(jī)組人員,秋河站有一名換線工值班,他們很可能會(huì)在那個(gè)點(diǎn)過(guò)河.有了這樣的指示,命令就會(huì)讓機(jī)車乘務(wù)員準(zhǔn)備好過(guò)河,他們就會(huì)相應(yīng)地處理好他們的列車.另一種選擇是讓發(fā)出命令,讓所有東線上的東行列車在秋河站通過(guò).由于所有的列車都要經(jīng)過(guò)有操作員值班的波特奇,所以列車指令建議他們將在秋河過(guò)馬路,這將使機(jī)車乘務(wù)員做好過(guò)馬路的準(zhǔn)備.如有必要,可以在列車到達(dá)秋河時(shí)或前發(fā)出更新的列車指令.這將給機(jī)車乘務(wù)員提供信息,使他們能夠在了解到秋河將發(fā)生移動(dòng)的情況下操作列車

然而,調(diào)度員打算根據(jù)其他列車的位置,通過(guò)無(wú)線電發(fā)出列車命令,讓8次列車在秋河過(guò)線.由于200次列車是一列無(wú)守車列車,調(diào)度員在200次列車在水城穿越回東線前無(wú)法發(fā)出8次列車穿越的D-R命令,因此調(diào)度員在最初開(kāi)始發(fā)出8次列車的命令時(shí)停止了檢查200次列車和204號(hào)列車的位置.當(dāng)他下達(dá)8次列車過(guò)橋的命令時(shí),他說(shuō)他在中午12:18緩解了波特奇操作員,讓他把命令轉(zhuǎn)達(dá)給8次列車.然而,調(diào)度員和操作員間的對(duì)話錄音并不支持這一說(shuō)法.接線員一直守在留言線上,直到12:19訂單完成.調(diào)度員延遲發(fā)出命令,以便在情況發(fā)生變化時(shí)不發(fā)出第二個(gè)命令.調(diào)度員做出這些決定可能是為了加快8次列車的運(yùn)行速度.這也可能是調(diào)度員為了減輕繁重的工作量和隨后需要發(fā)出的命令數(shù)量而做出的一種嘗試.到事故發(fā)生時(shí),他已經(jīng)發(fā)布了九份D-R命令——這是一個(gè)異常高的數(shù)字.如果在波特奇向8次列車的列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員發(fā)出命令,要求列車在秋河過(guò)線,那么這起事故就不會(huì)發(fā)生

8次列車離開(kāi)波特奇后,操作員只有一臺(tái)無(wú)線電與之通信.如果操作員知道8次列車的機(jī)務(wù)人員能聽(tīng)到但無(wú)法通過(guò)無(wú)線電作出回應(yīng),他就可以在8次列車到達(dá)道口前發(fā)出停車指令.由于命令的關(guān)鍵性質(zhì)和可用時(shí)間短,調(diào)度員應(yīng)該指示操作員在發(fā)出列車命令前廣播"停止”指令,這是操作規(guī)則521(2)和49 CFR Part 220的要求.當(dāng)無(wú)線電通信失敗時(shí),操作員和調(diào)度員沒(méi)有辦法停止列車,因?yàn)樵?/span>秋河使用的程序依賴于無(wú)線電通信來(lái)發(fā)布列車命令

調(diào)度員由于沒(méi)有操作岔道的道岔,是本可以防止這次事故發(fā)生的最后一個(gè)人.然而,操作員沒(méi)有通知換線機(jī)無(wú)法與8次列車建立無(wú)線電聯(lián)系.發(fā)生了2起故障:第一,通信失敗;第二,操縱轉(zhuǎn)岔到道口的調(diào)道工認(rèn)為8次列車的機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)聽(tīng)說(shuō)并明白列車要在秋河過(guò)十字路口

雖然這次事故中涉及的大多數(shù)人都理解交叉手術(shù),但這是一個(gè)危險(xiǎn)的操作.在NTSB看來(lái),通過(guò)取消信號(hào)系統(tǒng)的保護(hù)來(lái)加快列車的運(yùn)行是安全操作實(shí)踐的產(chǎn)物.如果在8次列車到達(dá)前道岔已經(jīng)做好了準(zhǔn)備,那么機(jī)車乘務(wù)員就會(huì)被要求放慢列車的速度并遵守信號(hào)指示.這將進(jìn)一步延誤8次列車,它已經(jīng)晚了8min離開(kāi)波特奇.由于公布的時(shí)間表,機(jī)車乘務(wù)員說(shuō)很難彌補(bǔ)在波特奇以東損失的時(shí)間.由于軌道工程在東線進(jìn)行,列車被要求在西線運(yùn)行,造成額外的延誤.因?yàn)檫@個(gè)程序被SOO管理層理解和容忍,因?yàn)樗麄儧](méi)有采取行動(dòng)禁止它的使用,這是對(duì)該方法的隱含認(rèn)可

NTSB認(rèn)為,管理應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這種交叉程序的危險(xiǎn),應(yīng)該采取行動(dòng)禁止其使用.然而,這一程序確實(shí)加快了列車的運(yùn)行,Amtrak公司對(duì)列車準(zhǔn)：表現(xiàn)的激勵(lì)可能是導(dǎo)致管理層接受這種操作方法的因素.線管理人員表示,盡管他們希望從準(zhǔn)：費(fèi)中盡可能多地獲利,但他們不想放棄安全來(lái)保證Amtrak的列車準(zhǔn)時(shí)運(yùn)行.由于8次列車只晚了8min離開(kāi)波特奇,所以SOO的員工可能認(rèn)為8次列車在到達(dá)芝加哥時(shí)仍然符合準(zhǔn)點(diǎn)率,因此符合準(zhǔn)點(diǎn)率激勵(lì).8次列車的機(jī)車乘務(wù)員明白管理層想加快8次列車的速度,為"準(zhǔn)點(diǎn)率收取了"可觀的費(fèi)用.列車調(diào)度員表示,他也理解鐵路公司希望保持Amtrak8次列車的正常運(yùn)行.很有可能,管理層對(duì)保持8次列車準(zhǔn)時(shí)的隱含強(qiáng)調(diào)影響了參與列車運(yùn)行的個(gè)人的表現(xiàn),這種印象使他們相信準(zhǔn)時(shí)是最重要的因素.

在對(duì)1983年7月28日發(fā)生在伊利諾伊州威爾明頓的Amtrak旅客列車相撞和脫軌事件進(jìn)行調(diào)查后,NTSB向Amtrak發(fā)布了一項(xiàng)建議:

審查準(zhǔn)點(diǎn)率激勵(lì)計(jì)劃在鼓勵(lì)可能導(dǎo)致安全性下降的承包商鐵路運(yùn)營(yíng)實(shí)踐方面的可能貢獻(xiàn),并酌情修改計(jì)劃.

Amtrak回應(yīng)說(shuō),沒(méi)有證據(jù)或跡象表明這些運(yùn)營(yíng)商違反了安全操作規(guī)范,以提高準(zhǔn)點(diǎn)率.NTSB將這一建議歸類為關(guān)閉不可接受的行動(dòng),因?yàn)?/span>Amtrak公司顯然不打算采取任何積極的措施來(lái)確定為什么NTSB調(diào)查中記錄的超速行為仍在繼續(xù)發(fā)生.NTSB認(rèn)為,從準(zhǔn)時(shí)表現(xiàn)的激勵(lì)計(jì)劃中獲得了可觀的資金,這種信念對(duì)允許在秋河使用這種不安全程序的決定產(chǎn)生了直接影響

無(wú)線電通訊

(1)無(wú)線電在列車運(yùn)行中的使用使得列車調(diào)度員和操作員可以將列車指令傳遞給車上的人員.根據(jù)49 CFR Part 220的要求,許多關(guān)于使用無(wú)線電的規(guī)則已被納入所有鐵路的操作規(guī)則中,以便在傳輸列車指令時(shí)提供保障.然而,參與此次事故的列車調(diào)度員判斷力不佳,在列車到達(dá)限制點(diǎn)前沒(méi)有給列車指令足夠的時(shí)間被接收和復(fù)制.NTSB認(rèn)為這違反了操作規(guī)則521(2)和 49 CFR 220.61的相關(guān)規(guī)定

(2)機(jī)組人員對(duì)無(wú)線電的測(cè)試不足以確保列車指令的可靠傳輸.雖然局長(zhǎng)認(rèn)為,即使列車長(zhǎng)站在機(jī)車旁邊,也可以在列車長(zhǎng)和機(jī)車乘務(wù)員間進(jìn)行對(duì)講機(jī)的聲音測(cè)試,這是符合規(guī)定的,但NTSB認(rèn)為這種測(cè)試是無(wú)效的

正確的準(zhǔn)備和列車指令的傳遞和理解,對(duì)于列車的安全運(yùn)行是必須的.雖然操作規(guī)則或49 CPR 220部沒(méi)有要求進(jìn)行長(zhǎng)距離傳輸測(cè)試,但NTSB進(jìn)一步認(rèn)為,FRA應(yīng)該采取行動(dòng),要求對(duì)列車服務(wù)中使用的無(wú)線電進(jìn)行長(zhǎng)距離測(cè)試

目前,在49 CFR 220部中既沒(méi)有運(yùn)營(yíng)商操作規(guī)則,也沒(méi)有要求對(duì)無(wú)線電天線進(jìn)行測(cè)試的規(guī)定.這次事故中的機(jī)車在事故發(fā)生前不到一個(gè)月還在進(jìn)行大修計(jì)劃,但由于Amtrak除非在使用中出現(xiàn)故障,否則不會(huì)對(duì)無(wú)線電天線進(jìn)行測(cè)試,所以最有可能的是,在NTSB實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)天線問(wèn)題的時(shí)候,機(jī)車離開(kāi)了修理廠.當(dāng)天線在NTSB測(cè)試時(shí),傳輸很弱,斷斷續(xù)續(xù),或者根本不存在.故障的天線是機(jī)車乘務(wù)員無(wú)法與波特奇的操作員溝通的原因.因此,FRA應(yīng)該對(duì)包括天線在內(nèi)的所有機(jī)車的整個(gè)無(wú)線電系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)試

由于NTSB長(zhǎng)期以來(lái)一直關(guān)注無(wú)線電使用的應(yīng)用和改進(jìn)的通信,它就這些問(wèn)題提出了幾項(xiàng)建議向FRA發(fā)出安全建議,要求在列車上安裝無(wú)線電設(shè)備.解決鐵路設(shè)備間無(wú)線電兼容性的需求,并發(fā)布無(wú)線電工業(yè)使用標(biāo)準(zhǔn)

1984年7月7日,Amtrak第60次旅客列車在佛蒙特州埃塞塞爾交界處附近脫軌的報(bào)告中,NTSB于1986年1月15日向FRA提出建議:

制定法規(guī),解決列車上為操作目的使用無(wú)線電的相關(guān)問(wèn)題,包括但不限于對(duì)列車上安裝無(wú)線電的要求;列車間和列車內(nèi)通信的使用要求;調(diào)度和控制操作使用要求兼容性要求;以及維護(hù),檢查和測(cè)試要求

1987年1月4日,Amtrak?94號(hào)列車和機(jī)車在馬里蘭州切斯特發(fā)生事故,NTSB向Amtrak發(fā)出建議:要求所有允許進(jìn)入東北走廊高速列車軌道并運(yùn)行的機(jī)車,必須配備可操作的無(wú)線電設(shè)備,能夠進(jìn)行列車對(duì)列車和列車對(duì)固定站的通信

1987年4月7日,Amtrak回應(yīng)了NTSB的相關(guān)建議,并表示對(duì)機(jī)車的建議沒(méi)有異議.Amtrak進(jìn)一步指出,1987年2月2日生效的公告命令執(zhí)行了以下指示:

列車和發(fā)動(dòng)機(jī)不能從最初的終點(diǎn)站調(diào)度,而在運(yùn)動(dòng)的前端沒(méi)有工作的機(jī)車無(wú)線電.當(dāng)機(jī)車無(wú)線電在途中發(fā)生故障時(shí),在下一個(gè)有便攜式無(wú)線電設(shè)備的地點(diǎn),必須在列車的前端提供一臺(tái)便攜式無(wú)線電設(shè)備

從進(jìn)入Amtrak的列車和機(jī)車必須在列車的前端配備一臺(tái)可工作的收音機(jī).這條規(guī)則的例外情況是,新澤西運(yùn)輸公司或長(zhǎng)島鐵路公司的列車在多單元列車的前端沒(méi)有正常工作的收音機(jī).在這種情況下,必須給一名操作人員配一臺(tái)正常工作的收音機(jī),并通過(guò)對(duì)講機(jī)與機(jī)車乘務(wù)員保持聯(lián)系

NTSB指出,雖然發(fā)布公告令符合其建議的意圖,但NTSB要求告知列車對(duì)列車和列車對(duì)固定站通信的目標(biāo)是否已經(jīng)實(shí)現(xiàn),以及Amtrak公司是否已核實(shí)鐵路公司遵守了公告令

線路維護(hù)

從145號(hào)MP 到水城東線的面向:交叉點(diǎn)間正在進(jìn)行的軌道維護(hù)工作要求軌道全天停運(yùn).l軌道維修人員在公開(kāi)聽(tīng)證會(huì)上作證說(shuō),由于工作的性質(zhì),軌道不可能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)服務(wù).這項(xiàng)工作并沒(méi)有直接導(dǎo)致事故,然而,正是由于這項(xiàng)工作,列車不得不在西線上改道.如果列車工作人員及時(shí)接到列車指令,那么在正確標(biāo)記的軌道周圍重新安排交通路線本身并不是一個(gè)不安全的程序

NTSB關(guān)注的是道口低道岔架目標(biāo)的可視性,以及干線道口沒(méi)有電動(dòng)道岔鎖.低切換臺(tái)目標(biāo)被反射,因此目標(biāo)顯示一個(gè)紅色方面,表明交叉定位為向西發(fā)散的路線.然而,目標(biāo)是骯臟的,不容易被發(fā)現(xiàn),因?yàn)樗拷揽?/span>(道岔目標(biāo)的頂部距離軌道頂部約12in)由于它的位置,它可能沒(méi)有被新列車看到.在交叉前的信號(hào)MP 153.4也顯示了一個(gè)清晰的方面.由于沒(méi)有收到使用交叉的指令,因此新列車不會(huì)期望道岔與正常位置不同

調(diào)度員得到授權(quán)操縱調(diào)度器,使列車由東軌向西行駛,但使用的操作方法繞過(guò)了信號(hào)系統(tǒng)固有的安全措施.一個(gè)允許道岔不管列車在什么位置都可以操作的系統(tǒng),有可能在任何列車前面立即操作.當(dāng)列車靠近時(shí),防止道岔操作的一個(gè)系統(tǒng)是當(dāng)列車通過(guò)信號(hào)時(shí),道岔被電鎖住.秋河流域從來(lái)沒(méi)有安裝過(guò)電鎖.如果鐵路公司給轉(zhuǎn)轍機(jī)裝上了電鎖,調(diào)度員就不得不安排把轉(zhuǎn)向器打開(kāi),這樣就可以由轉(zhuǎn)向器手動(dòng)操作了.如果列車處于受影響的信號(hào)塊中,則無(wú)法安排解鎖情況,這將改變列車新收到的最后一個(gè)信號(hào)所提供的指示.如果道岔上裝有電動(dòng)鎖,這起事故就不會(huì)發(fā)生了

Amtrak對(duì)合同承運(yùn)人的監(jiān)督

NTSB擔(dān)心Amtrak沒(méi)有對(duì)合同鐵路運(yùn)營(yíng)的列車進(jìn)行足夠的安全檢查.Amtrak不應(yīng)該允許高速旅客列車在道岔沒(méi)有電鎖的區(qū)域運(yùn)行,除非列車速度降低,這樣機(jī)車乘務(wù)員就可以在道岔沒(méi)有正確排列的情況下安全停車.1979年10月12日,在伊利諾伊州的哈維,一列Amtrak的旅客列車轉(zhuǎn)向側(cè)軌,與一列在旅客列車經(jīng)過(guò)后正等待進(jìn)入主軌的貨物列車相撞.在那次事故中,在旅客列車到達(dá)前,在旅客列車通過(guò)最后一個(gè)信號(hào)后,一名調(diào)度員錯(cuò)誤地操作了開(kāi)關(guān)

NTSB還對(duì)允許8次旅客列車通過(guò)綠色指示信號(hào)然后操作道岔的程序表示關(guān)注.當(dāng)聯(lián)邦鐵路局對(duì)東北走廊的特別研究說(shuō)明了這種做法的危險(xiǎn)性時(shí),Amtrak公司應(yīng)該審查每條路線,以確定是否在其他地方也實(shí)施了這種危險(xiǎn)的做法

Amtrak監(jiān)控其合同鐵路的運(yùn)營(yíng),以確定是否遵守安全措施和操作規(guī)則的問(wèn)題,在NTSB前的事故調(diào)查報(bào)告中已經(jīng)就機(jī)組人員的表現(xiàn)進(jìn)行了討論.1980年10月30日,在伊利諾伊州春田發(fā)生了一起Amtrak列車脫軌事故,NTSB建議Amtrak與伊利諾斯中央海灣鐵路公司合作,制定一項(xiàng)密切監(jiān)視其列車在ICG奧爾頓地區(qū)運(yùn)行的計(jì)劃,其中包括列車機(jī)組人員遵守速度限制和信號(hào)方面的規(guī)定,以及監(jiān)控機(jī)車速度記錄器磁帶.作為回應(yīng).Amtrak告知NTSB,它與ICG有一個(gè)正在進(jìn)行的協(xié)調(diào)項(xiàng)目,以監(jiān)控在伊利諾伊州芝加哥和密里州圣路易斯間運(yùn)行的Amtrak列車的機(jī)車速度,事件記錄磁帶和機(jī)組人員的表現(xiàn)

NTSB在對(duì)1983年7月28日在伊利諾伊州威爾明頓發(fā)生的Amtrak列車與一輛載貨汽車相撞事故進(jìn)行調(diào)查后,在發(fā)給Amtrak的安全建議r -84-43中再次討論了這一問(wèn)題.該建議要求Amtrak改善與ICG鐵路公司的合作計(jì)劃,以監(jiān)控機(jī)組人員的表現(xiàn),并確保機(jī)組人員遵守操作規(guī)則.Amtrak再次通知NTSB,它已經(jīng)與ICG討論了這個(gè)問(wèn)題,結(jié)果,Amtrak和ICG監(jiān)督人員已經(jīng)實(shí)施了一項(xiàng)涉及Amtrak列車?yán)走_(dá)監(jiān)測(cè)的計(jì)劃.Amtrak還表示,它計(jì)劃在圣路易斯增加2個(gè)額外的運(yùn)輸主管職位,這將增加對(duì)列車和機(jī)車人員的車上監(jiān)控

NTSB擔(dān)心,盡管Amtrak監(jiān)督其列車機(jī)組人員,但它對(duì)列車的方向或?qū)⑷绾卧谄滂F路上安排列車路線沒(méi)有足夠的控制權(quán).Amtrak僅僅監(jiān)督列車上的操作人員是不夠的.NTSB認(rèn)為,Amtrak必須在其列車運(yùn)行中承擔(dān)監(jiān)督角色,以發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)程序并糾正涉及其列車的任何不安全做法.NTSB進(jìn)一步認(rèn)為,Amtrak應(yīng)該審查,修改或重新談判其合同,以包括進(jìn)行審計(jì)或?qū)彶槠浜贤F路的所有做法和運(yùn)營(yíng)的權(quán)利,而不僅僅是機(jī)組人員的表現(xiàn),以消除不安全的做法

人員表現(xiàn)及培訓(xùn)

道岔工被賦予了比該崗位正常工作更多的責(zé)任;調(diào)度員向道岔工傳達(dá)指令,希望他能像接線員一樣工作.給調(diào)度員的指示在本質(zhì)上是更籠統(tǒng)的,他被期望根據(jù)這些一般信息做出決定,而不是在給定的時(shí)間里由調(diào)度員給出執(zhí)行任務(wù)的具體指示.換車員曾擔(dān)任過(guò)道岔工/制動(dòng)工和列車長(zhǎng),他所有的經(jīng)驗(yàn)都是在列車上工作的.當(dāng)他撥動(dòng)道岔讓8次列車橫過(guò)時(shí),就表明他缺乏經(jīng)驗(yàn).他站在東線的轉(zhuǎn)彎處,這是即將駛來(lái)的列車的第一個(gè)轉(zhuǎn)彎處,就好像他是在一列停下來(lái)操作轉(zhuǎn)向器的列車上.如果他先按下西行軌道上的拖尾道岔,他就不必背對(duì)著駛來(lái)的列車了.在這個(gè)位置上,他完全可以看到8次列車高速駛來(lái),他完全可以讓列車在東軌上直行,避免這次事故.在他做轉(zhuǎn)線工的經(jīng)歷中,這是他第一次在交叉作業(yè)的前端工作

隊(duì)并沒(méi)有為這個(gè)道岔工提供任何崗位培訓(xùn).他的訓(xùn)練應(yīng)該包括指示列車隊(duì)列,報(bào)告列車運(yùn)行時(shí)間,無(wú)線電程序和道岔操作.

有充的證據(jù)表明,在這起事故中,高工作量和壓力是調(diào)度員的背景因素.NTSB感到不安的是,這些因素似乎是工作的正常組成部.在一項(xiàng)被廣泛引用的針對(duì)不同職業(yè)的問(wèn)卷調(diào)查中討論了工作場(chǎng)所中與員工健康問(wèn)題相關(guān)的工作壓力.報(bào)告的結(jié)論是,列車調(diào)度員承受著相對(duì)較高的工作壓力,與空中交通管制員相比,調(diào)度員更需要集中精神.(研究人員選擇這2種職業(yè)進(jìn)行比較,因?yàn)樗鼈兌忌婕?/span>監(jiān)控和調(diào)度國(guó)家交通系統(tǒng)中的主要交通工具.)2個(gè)目擊者(操作員和道岔工)認(rèn)為調(diào)度員對(duì)同事的建議不太開(kāi)放.然而,對(duì)事故當(dāng)天的錄音帶的回顧并沒(méi)有將調(diào)度員描述為行為不當(dāng).雖然與其他調(diào)度員相比,這名調(diào)度員的行為可能有些唐突,但他的工作量很大,而且他的行為符合任務(wù)要求.沒(méi)有明確的證據(jù)表明調(diào)度員的性格因素是造成事故的一個(gè)因素

調(diào)度員表示,他經(jīng)常很忙,以至于他不得不長(zhǎng)時(shí)間推遲上廁所的時(shí)間.調(diào)度員和總調(diào)度員都表示,密爾沃基的調(diào)度員非常忙.2人都承認(rèn),從春天到事故發(fā)生時(shí),調(diào)度員的工作量一直非常大.然而,沒(méi)有跡象表明管理層減輕了密爾沃基的工作量.主管說(shuō),他認(rèn)為為調(diào)度員安排一個(gè)替補(bǔ)職位是不切實(shí)際的,而且在密爾沃基辦事處再安排一名調(diào)度員也不是一個(gè)好的商業(yè)決策.方面認(rèn)為,調(diào)度員職位是與安全相關(guān)的關(guān)鍵職位.因此,在進(jìn)行軌道工作的幾個(gè)月里,設(shè)立一個(gè)只在白班工作的救濟(jì)調(diào)度員的職位來(lái)協(xié)助工作并不是不合理的.在收到工會(huì)投訴后,管理人員沒(méi)有糾正密爾沃基的工作量問(wèn)題,而是強(qiáng)迫調(diào)度員工會(huì)撤回投訴.這表明,管理層顯然愿意接受潛在的危險(xiǎn)情況,而不是花費(fèi)必要的資金來(lái)提供一個(gè)調(diào)度員救濟(jì)職位

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn),早在人體的體能達(dá)到極限前,人們就有意識(shí)地需要休息和上廁所了.對(duì)于一名健康的30歲男性來(lái)說(shuō),調(diào)度員所描述的慢性延遲通常不會(huì)引起醫(yī)療問(wèn)題的關(guān)注.然而,與此同時(shí),醫(yī)學(xué)權(quán)威人士一致認(rèn)為,基于各種各樣的感官輸入,這種延遲可能與巨大的心理不適有關(guān)..對(duì)于一個(gè)工作責(zé)任沉重的工人來(lái)說(shuō),這些身體上的感覺(jué)幾乎肯定是散注意力的一個(gè)來(lái)源,而且它們的存在可能會(huì)增加工作環(huán)境的總體壓力.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該修改其"工作時(shí)間"規(guī)定,為調(diào)度員等安全關(guān)鍵崗位提供合理的休息日和必要的休息時(shí)間

關(guān)于操作者位置的背景文獻(xiàn)很少.然而,有證據(jù)表明,這項(xiàng)工作(通過(guò)使用無(wú)線電指令,鐵路行業(yè)正在逐步取消這項(xiàng)工作)似乎受到壓力.正如接線員所描述的,這份工作包括了一系列奇怪的職責(zé).操作員的主要任務(wù)是發(fā)出列車指令和監(jiān)視熱箱探測(cè)器.這兩項(xiàng)任務(wù)對(duì)鐵路的安全運(yùn)行都是至關(guān)重要的,而且由于操作員必須將無(wú)線電發(fā)射機(jī)和通信線交給調(diào)度員來(lái)監(jiān)控探測(cè)器,因此它們間存在潛在的競(jìng)爭(zhēng).其他配的任務(wù),如清潔職責(zé),可能要求操作員在無(wú)線電的收聽(tīng)范圍之外.接線員說(shuō),這位監(jiān)督員偶爾"……向窗外看"但除此之外,他在執(zhí)行任務(wù)時(shí)是獨(dú)自一人的.他指出,其他運(yùn)營(yíng)商沒(méi)有競(jìng)標(biāo)他的工作,而且隨著鐵路關(guān)閉附近的車站并將職責(zé)轉(zhuǎn)移到他的職位上,他的工作量增加了.在1974年聯(lián)邦鐵路局的一份報(bào)告中,通過(guò)削減人員和將職責(zé)轉(zhuǎn)移給剩下的雇員來(lái)"精簡(jiǎn)鐵路可能存在的安全危險(xiǎn).在這次事故中,有一個(gè)可能的警告,即這種精簡(jiǎn)可能走得太遠(yuǎn)了,調(diào)度員和操作員的繁重工作量導(dǎo)致了事故.操作員被要求告訴8次列車的機(jī)組人員交叉計(jì)劃,但由于無(wú)線電通信的混亂和他必須完成的任務(wù),他沒(méi)有機(jī)會(huì)遵守.對(duì)于操作員和調(diào)度員來(lái)說(shuō),工作量的影響更直接,因?yàn)樗麄兌继α?/span>,他們可能沒(méi)有機(jī)會(huì)仔細(xì)考慮操作,也沒(méi)有機(jī)會(huì)認(rèn)識(shí)到情況的危險(xiǎn)

該操作員還表示,由于有人從他的區(qū)域走過(guò)或顧客在車站窗口提出要求,他在進(jìn)行日常工作時(shí)遇到困難(他的工作站位于一個(gè)小站的中間,與公眾或其他雇員并不隔離)

NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局應(yīng)該采取行動(dòng),要求調(diào)度員和操作員在工作期間都有休息日和津貼休息,NTSB認(rèn)為,管理層未能填補(bǔ)救援調(diào)度員的職位可能是缺乏強(qiáng)有力的招聘計(jì)劃.此外,調(diào)度員的職位可能很難填補(bǔ),因?yàn)楣芾砣藛T對(duì)該職位的不重視以及缺乏糾正目前與該工作相關(guān)的緊張關(guān)系的嘗試.NTSB一直關(guān)注這一情況,并就調(diào)度員的工作條件提出了建議.1981年2月9日,馬里蘭州德國(guó)城發(fā)生事故后,NTSB向巴爾的摩和俄亥俄鐵路公司提出了以下建議:

評(píng)估舊干線和巴爾的摩終端調(diào)度員所承擔(dān)的工作量,以確定它們是否可控.如果有一個(gè)是調(diào)整工作負(fù)載,使每個(gè)調(diào)度程序都有一個(gè)可管理的

1983年4月6日,NTSB將這一建議歸類為"關(guān)閉——可接受的行動(dòng)

1981年8月11日,NTSB調(diào)查了馬薩諸塞州貝弗利的一起事故.向波士頓和緬因州的建議:作為調(diào)查的結(jié)果,NTSB發(fā)布了一份報(bào)告:

當(dāng)有必要使列車從正常路線改道時(shí),要求調(diào)度員通知所有將處理改道列車的員工計(jì)劃的移動(dòng),并進(jìn)一步要求處理改道列車的操作員相互報(bào)告列車的通過(guò)時(shí)間

1982年5月28日,NTSB將這一建議歸類為"封閉的不可接受行動(dòng)

在對(duì)1984年4月29日在佛羅里達(dá)州邁阿密發(fā)生的Metro-Dade縣運(yùn)輸管理局列車事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB提出以下建議:

限制鐵路乘務(wù)員(列車操作員),列車控制員和列車調(diào)度員的值班時(shí)間在24h內(nèi)不超過(guò)12h,在一周7天內(nèi)不超過(guò)60h

1985年1月11日,NTSB將這一建議歸類為"封閉可接受行動(dòng)

1984年6月14日,伯靈頓北方鐵路在明尼達(dá)州莫特利發(fā)生事故后,NTSB向伯靈頓北方鐵路公司提出了一項(xiàng)建議:

建立并記錄資質(zhì)和其他以績(jī)效為導(dǎo)向的選擇/篩選標(biāo)準(zhǔn),以確保個(gè)人(如列車調(diào)度員)能夠滿足該職位的要求

1987年4月10日,伯靈頓北方鐵路公司進(jìn)一步回應(yīng)了NTSB的建議,表示它一直在與一家獨(dú)立公司合作,以建立選擇/篩選標(biāo)準(zhǔn),并正在對(duì)申請(qǐng)調(diào)度員培訓(xùn)課程的50名候選人進(jìn)行差異能力測(cè)試.目前,該建議被歸類為開(kāi)放——可接受的行動(dòng).還向聯(lián)邦鐵路局發(fā)出了一項(xiàng)建議:

與美國(guó)鐵路協(xié)會(huì)合作,啟動(dòng)一項(xiàng)計(jì)劃,旨在為從事安全關(guān)鍵崗位(如列車調(diào)度員)的個(gè)人建立并記錄資質(zhì)和其他以績(jī)效為導(dǎo)向的選擇/篩選標(biāo)準(zhǔn),培訓(xùn)和測(cè)試程序

1986年5月22日,FRA回應(yīng)說(shuō),記錄清楚地表明,聯(lián)邦政府不需要在這個(gè)問(wèn)題上采取行動(dòng),將資源配給就這個(gè)問(wèn)題制定正式規(guī)則的機(jī)構(gòu)將適得其反,將這些資源從可以對(duì)安全產(chǎn)生更直接和更有效影響的領(lǐng)域轉(zhuǎn)移.NTSB將此建議歸類為"關(guān)閉-不可接受的行動(dòng)

向AAR提出了另一項(xiàng)建議:

與聯(lián)邦鐵路管理局聯(lián)合啟動(dòng)一項(xiàng)計(jì)劃,旨在確定和記錄用于安全關(guān)鍵崗位(如列車調(diào)度員)的人員的資質(zhì)和其他以績(jī)效為導(dǎo)向的選擇/篩選標(biāo)準(zhǔn),培訓(xùn)和測(cè)試程序

1985年7月18日,AAR回應(yīng)說(shuō):"我們相信整個(gè)行業(yè)在選擇/篩選方面做得很好,總體記錄將支持這一立場(chǎng).由于AAR的回應(yīng),NTSB將此建議歸類為"開(kāi)放-不可接受的行動(dòng)

在對(duì)1986年7月10日內(nèi)布拉斯加州北普拉特發(fā)生的事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB向聯(lián)合太平洋鐵路公司提出了一項(xiàng)建議:

監(jiān)控調(diào)度員的活動(dòng)和工作量,以確定他們是否能夠履行職責(zé),這對(duì)列車運(yùn)行的安全至關(guān)重要.

迄今為止,聯(lián)合太平洋鐵路公司尚未對(duì)這一建議作出回應(yīng)

因此,NTSB認(rèn)為事故調(diào)查表明:鐵路行業(yè)需要對(duì)調(diào)度員的選擇過(guò)程,培訓(xùn),職責(zé)和責(zé)任進(jìn)行徹底研究.NTSB建議由FRA進(jìn)行一項(xiàng)更近期的研究,因?yàn)楹喜?/span>,合并和取消了操作員職位,以確定調(diào)度員的工作量是否超出了正常的工作壓力水平,如果是這樣,則確定減少調(diào)度員職位壓力的必要方法.此外,由于SOO管理層認(rèn)為很難獲得調(diào)度員職位的個(gè)人,因此在研究中應(yīng)包括用于選擇和培訓(xùn)調(diào)度員的方法

生存的因素

NTSB已經(jīng)向聯(lián)邦鐵路局和Amtrak公司發(fā)布了關(guān)于改進(jìn)客車內(nèi)部設(shè)計(jì)的建議,特別是改進(jìn)行李保留裝置.1983年7月28日,由于Amtrak在伊利諾伊州威爾明頓脫軌,NTSB向Amtrak發(fā)布了一項(xiàng)建議:

糾正現(xiàn)有和新乘用車內(nèi)部功能中確定的設(shè)計(jì)缺陷,這些缺陷可能導(dǎo)致事故中受傷,包括頭頂行李架的行李保留能力,座椅安全不充以及食品服務(wù)設(shè)備安全不充

這些確定的設(shè)計(jì)缺陷在NTSB對(duì)1983年11月12日德克薩斯州伍德勞恩事故的調(diào)查中再次被強(qiáng)調(diào),這促使NTSB重申了對(duì)Amtrak的安全建議R-84-40.在1985年3月13日,Amtrak對(duì)這一建議的回應(yīng)中表示,雖然對(duì)車廂內(nèi)部進(jìn)行了一些修改,但它不打算在現(xiàn)有車廂的頭頂行李架上安裝固定裝置.然而,在NTSB對(duì)佛蒙特州埃塞克斯樞紐的事故進(jìn)行調(diào)查后,從行李架上掉下來(lái)的頭頂行李再次被記錄為造成傷害的常見(jiàn)原因,NTSB向Amtrak公司發(fā)出了建議:

在其頭頂行李架上開(kāi)發(fā)和安裝有效的保持裝置,以防止在碰撞和/或脫軌時(shí)行李和其他物品的脫落造成傷害

作為對(duì)這一建議的回應(yīng),Amtrak表示,它將調(diào)查使用垂直隔板作為限制行李的手段,并在調(diào)查完成后向NTSB提交一份現(xiàn)狀報(bào)告.1987年9月22日,Amtrak通知NTSB,已經(jīng)在3組車廂上安裝了測(cè)試行李限制裝置.行李限制裝置已得到聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的批準(zhǔn).材料訂購(gòu)后于10月31日前交付,此后將開(kāi)始安裝.我們估計(jì)安裝需要6年才能完成

NTSB認(rèn)為,6年的時(shí)間對(duì)于安裝行李限制裝置來(lái)說(shuō)太長(zhǎng)了,因?yàn)橛泻芏喑丝鸵驗(yàn)樾欣畋蝗拥杰嚿隙軅?/span>.此外NTSB注意到,測(cè)試的行李約束裝置有尖銳的突出邊緣,有潛在的危險(xiǎn).NTSB此前已經(jīng)解決了消除乘用車固定裝置上可能在事故中傷害乘客的尖銳邊緣的需要.因此,NTSB認(rèn)為,有必要對(duì)行李約束裝置進(jìn)行額外的測(cè)試和設(shè)計(jì)變更以消除安全隱患

坐在機(jī)車左座的副司機(jī)因窒息而死亡.車門打開(kāi)時(shí),雨水浸透的泥土從窗戶和機(jī)車司機(jī)室進(jìn)入了他的全身.如果灰塵沒(méi)有進(jìn)入司機(jī)室,副司機(jī)很可能會(huì)在這次事故中幸免于難,如果門一直關(guān)著,窗戶一直完好無(wú)損,灰塵也不會(huì)進(jìn)入司機(jī)室.長(zhǎng)期以來(lái),NTSB一直擔(dān)心機(jī)車成員在事故中沒(méi)有通過(guò)改進(jìn)機(jī)車的耐撞性得到保護(hù).這種擔(dān)憂導(dǎo)致NTSB向PRA發(fā)布建議,以建立機(jī)車司機(jī)室的要求,為成員提供保護(hù).最近的建議是在1987年9月9日向聯(lián)邦鐵路局提出的,當(dāng)時(shí)聯(lián)合太平洋公司在內(nèi)布拉斯加州北普拉特發(fā)生了列車事故

及時(shí)要求機(jī)車操作隔間的設(shè)計(jì)為機(jī)車司機(jī)室的乘員提供碰撞保護(hù)

應(yīng)急響應(yīng)

由于秋河警察局長(zhǎng)的快速反應(yīng),消防,警察和緊急醫(yī)療服務(wù)的初步通知和反應(yīng)是及時(shí)的.然而,由于缺乏列車長(zhǎng)所和診區(qū),導(dǎo)致救援中出現(xiàn)了一些問(wèn)題,比如他們無(wú)法根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)的需求調(diào)整反應(yīng).中央列車長(zhǎng)所的現(xiàn)場(chǎng)列車長(zhǎng)官本可以要求指定所需的單位和人員的數(shù)量和類型.如果有現(xiàn)場(chǎng)列車長(zhǎng)官,另一個(gè)可以消除的問(wèn)題是建立救援人員和醫(yī)院間的通信.

此外,如果事故現(xiàn)場(chǎng)有一名診官,那么使用適當(dāng)?shù)脑\標(biāo)簽對(duì)受傷人員進(jìn)行類就可以保持下去,而不是停止.事故發(fā)生后,NTSB接到通知,1986年10月14日在哥倫布社區(qū)醫(yī)院舉行了一次批評(píng).該評(píng)論指出了在哥倫布縣災(zāi)難計(jì)劃的下一個(gè)修訂中要解決的問(wèn)題

調(diào)查結(jié)果

1.在秋河進(jìn)行列車交叉的程序不僅是相關(guān)員工知道和理解的,連線的管理層也認(rèn)為這是一個(gè)可以接受的程序

2.8次列車前面的列車接到指示,要在秋河過(guò)河,它們安全過(guò)河

3.發(fā)給8次列車乘員的指令,指示他們?cè)?/span>秋河過(guò)線,被推遲了,讓前面的列車開(kāi)往水城和里夫斯維爾(Reevesville),以便8次列車可以不受限制地運(yùn)行到那個(gè)點(diǎn),最大限度地減少延誤

4.8次列車的司機(jī)沒(méi)有被告知他要通過(guò),因此他沒(méi)有降低列車的速度;8次列車的運(yùn)行速度太快,無(wú)法安全越過(guò)秋河站

5.8次列車的機(jī)車乘務(wù)員按照發(fā)給他的列車指令操作列車

6.Amtrak對(duì)準(zhǔn)點(diǎn)率的獎(jiǎng)勵(lì)獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)鐵路承擔(dān)不必要的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)點(diǎn)率

7.線在秋河站交叉列車時(shí)使用的程序要求列車無(wú)線電正常運(yùn)行

8.8次列車機(jī)車上的無(wú)線電天線有缺陷,無(wú)法傳送到波特奇的操作員那里

9.當(dāng)與8次列車的無(wú)線電通信失敗時(shí),調(diào)度員和操作員沒(méi)有其他可用的方法與8次列車聯(lián)系

10.道岔工操作交叉道岔時(shí),認(rèn)為8次列車已接到指令,并已與8次列車進(jìn)行了無(wú)線電通信

11.在秋河道口的道岔目標(biāo)太低,8次列車的機(jī)車乘務(wù)員看不到,因此,它沒(méi)有提醒機(jī)車乘務(wù)員道岔已排成交叉線

12.當(dāng)8次列車被允許通過(guò)信號(hào)時(shí),信號(hào)系統(tǒng)被繞過(guò)了

13.乘客因內(nèi)部表面的二次撞擊和未系安全帶的行李而受傷

14.副司機(jī)的死亡原因是左前門和窗戶壞了,雨水浸透的泥漿進(jìn)入了機(jī)車司機(jī)室窒息而亡

15.調(diào)度員和操作員的工作量,長(zhǎng)時(shí)間工作和幾天的休假與這次事故有直接關(guān)系

16.秋河警察局長(zhǎng)的快速反應(yīng)和通知導(dǎo)致救援人員到達(dá).

可能的原因

NTSB認(rèn)為,此次事故的可能原因是線鐵路公司的列車在主干線軌道上穿越的程序破壞了信號(hào)系統(tǒng)的保護(hù).造成事故的原因是調(diào)度員和操作員的繁重工作.造成事故的另一個(gè)原因是,在調(diào)度列車使用的無(wú)線電系統(tǒng)的功能和測(cè)試方面,缺乏足夠的行業(yè)和聯(lián)邦規(guī)則

整改措施

在對(duì)這起事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB提出了以下建議:

向線鐵路提出:

在每一個(gè)換人點(diǎn)建立一個(gè)要求,要求機(jī)組人員對(duì)無(wú)線電進(jìn)行測(cè)試,測(cè)試的地點(diǎn)應(yīng)與無(wú)線電需要發(fā)送和接收的最遠(yuǎn)地點(diǎn)相同

與Amtrak合作,為旅客列車使用的路線上的所有主要線路交換機(jī)配備電鎖,以禁止在列車通過(guò)交叉前的最后一個(gè)信號(hào)后操作交換機(jī)

在任何連續(xù)7天的工作期間,為列車調(diào)度員和操作員提供至少一次24小時(shí)的下班時(shí)間,一次強(qiáng)制性午間休息,在任何8小時(shí)值班期間,在上半班額外休息一次,在下半班額外休息一次

致聯(lián)邦鐵路局:

修改操作中使用的無(wú)線電測(cè)試規(guī)定,在每個(gè)機(jī)組人員更改位置進(jìn)行測(cè)試,以確定無(wú)線電發(fā)射和接收距離等于列車行駛路線上基站間最長(zhǎng)距離

修訂列車調(diào)度員和操作員的《服務(wù)時(shí)間規(guī)定》,規(guī)定在任何7天連續(xù)工作期間至少有一次24小時(shí)的下班時(shí)間,一次強(qiáng)制性午休時(shí)間,在任何8小時(shí)值班期間,在上半班額外休息一次,在下半班額外休息一次

對(duì)列車調(diào)度員的選拔過(guò)程,培訓(xùn),職責(zé)和責(zé)任進(jìn)行深入研究,以確定工作量是否超出正常工作壓力水平,并確定列車調(diào)度員采用何種選拔和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn).建立列車調(diào)度員的選拔和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)以及工作量限制

致Amtrak公司:

審查和修改或重新談判其合同,以包括對(duì)其合同鐵路的所有做法和操作進(jìn)行審計(jì)或?qū)彶榈臋?quán)利,而不僅僅是機(jī)組人員的表現(xiàn),以消除期間不安全的做法

與運(yùn)營(yíng)Amtrak旅客列車的鐵路公司合作,在主干線軌道上安裝電鎖道岔,禁止列車在通過(guò)最后一個(gè)信號(hào)后再操作道岔

在Amtrak機(jī)車上完整的無(wú)線電系統(tǒng)和天線的適當(dāng)設(shè)施中,在每次定期檢查中建立測(cè)試程序,不超過(guò)92天,包括連續(xù)性和反射水平

建立保障措施,防止合同鐵路公司使用不安全的做法,以獲得Amtrak旅客列車準(zhǔn)點(diǎn)獎(jiǎng)勵(lì)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1987年12月12日