以下內(nèi)容摘自美國聯(lián)邦鐵路局官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2019年3月30日星期六,大約上午9:06,一列西行的聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的MOGWC-29次貨物列車運行至猶他州落基山林迪爾分局(MP?686.5)管內(nèi)時發(fā)生脫軌.事故造成24輛貨車脫軌.事故發(fā)生時,列車正在8‰的下坡路段運行.在PTC系統(tǒng)切斷的情況下進行電阻制動,保持35mph的速度.這段鐵路的最高限速60mph但進一步限制為50mph.在脫軌的24輛貨車中,有12輛裝載危化品.其中至少有1輛貨車含有危化品丙烷(車廂號:UN 1075)本次事故沒有造成人員傷亡,事故線路損失估計為413,316美元;信號系統(tǒng)226,842美元;機車車輛1,502,035美元.事故發(fā)生時天氣晴朗,氣溫50℉

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

MOGWC-29次貨車

2019年3月29日星期五下午17:00,MOGWC-29次貨車(1號列車)的機車乘務(wù)員和列車長在UP猶他州奧格登機務(wù)段報到.機班二人在報到前都收到了超過法定下班時間的信號

列車由奧格登站開往猶他州鹽湖城站.由于機車正在檢修,工作人員上機車的時間推遲到了晚上21:00.維修工作完成后他們登上機車開始編組列車.該列車在開車前已做好了空氣制動測試.該列車有5臺機車在前部重聯(lián)牽引,2臺機車作為中補機車.奧格登站10道上的5臺前部機車連接列車的83輛貨車.然后工作人員回到位于11道的DPU補機.在22道的中間列車上進行連接剩余的82輛貨車,完成了列車的編組.列車由5臺頭端機車和2個中補機車組成,編組165輛(139載貨26空)總重19019噸,計長310.6

中午12:30,列車由奧格登站發(fā)車,向西開往鹽湖城站當列車駛近聯(lián)合太平洋鐵路(UP)北場,MP 788-MP 785.0間時,鄰線的2號列車機車乘務(wù)員在羅珀站會車時觀察到1號列車發(fā)生異常.于是用無線電告知站長:1號列車大約在機后15-25位車輛間有輛敞車在運行時產(chǎn)生了火花.站長隨后通知了1號列車的機車乘務(wù)員讓列車在MP 784.3處的3道停車.1號列車的列車長隨后通知調(diào)度員:他們被告知列車上有1輛敞車發(fā)生異常.停車后列車長下車后沿著列車行走檢查車廂里有沒有軸溫異常并確定制動機已經(jīng)緩解.當列車長到達MP 650466號車廂(空敞車,機后第19位車廂)他沒有使用一種被稱為“溫度棒”的熱測量裝置.但注意到敞車“B”端的車輪兩邊都是熱的,在指導(dǎo)司機執(zhí)行緩解前,他確保制動機被緩解.然后列車長指示機車乘務(wù)員緩解制動,這時注意到制動閘瓦脫落了.但他不確定是什么原因?qū)е萝囕喿儫?機車乘務(wù)員建議可能是卡住的閘瓦,他們可以嘗試另一套方法緩解.然后他重新制動,這時機車乘務(wù)員加壓20磅,機車乘務(wù)員緩解后再次觀察到制動閘瓦從車輪上脫落

檢車員說他會來檢查這輛車.到達列車后檢車員確定他無法在這個位置檢查列車,因為列車尾部擋住了通往右側(cè)通道的道口.而且沼澤地形阻止了從列車頭部接近.檢車員隨后通知他無法在這個位置檢查并問列車長發(fā)現(xiàn)了什么.列車長表示:他不知道機組人員發(fā)現(xiàn)了什么,列車長建議如果列車需要檢查可以在加菲爾德進行

大約1h后,1號列車的機組人員被指示前往SLC多式聯(lián)運終點站(里程:MP 777.75)更換機組人員.列車于凌晨5:05左右抵達.據(jù)事發(fā)后的采訪,機組人員認為檢車員已經(jīng)解決了問題.調(diào)查顯示:由于暴雨導(dǎo)致的沼澤地形,檢車員無法接近該車,因此根本沒有檢查該車.然后,他們乘車前往SLC聯(lián)運碼頭,按照指示更換機組人員

3月30日凌晨3:30,由一名機車乘務(wù)員和一名列車長組成的UP 長池機組開始出勤.機班兩人在報到前都已超過法定退勤時間.執(zhí)勤后,列車長打電話給調(diào)度員要求指示.結(jié)果被告知他們的列車因報告有一輛火花車而停了下來,車站工作人員正在調(diào)查此事

在SLC多式聯(lián)運終點站,工作人員登車告訴調(diào)度員他們準備離開.他們大約在凌晨5:11發(fā)車.沿著林迪爾分局管內(nèi)線路西行,向猶他州的米爾福德駛?cè)?機車乘務(wù)員在駕駛機車時啟動了PTC列車運行監(jiān)控系統(tǒng)和行程優(yōu)化器.然而列車在運行至MP 698.7時機車乘務(wù)員關(guān)閉了行程優(yōu)化器,因為他們的列車速度已經(jīng)下降到19mph

事故發(fā)生

大約在上午9:06,列車運行至猶他州賈布縣MP 685.7時出現(xiàn)意外緊急制動并發(fā)生脫軌.

該列車共有24輛貨車脫軌,位于機后18-41號車.脫軌位置距離杰里科站(MP 686.5)約0.8mile.距離林迪爾站約20mile.脫軌時列車正在8‰的線路下坡處.此時PTC列車運行監(jiān)控系統(tǒng)被切斷,機車采用中位電阻制動,脫軌前速度保持在35mph.(限速50mph)機組人員打電話給調(diào)度員,告訴他他們有緊急情況,列車長能聞到泄漏的丙烷蒸氣味道.然后他把情況通知了機車乘務(wù)員,然后機車乘務(wù)員通知調(diào)度員他們的列車脫軌了.他們有1輛裝有?；返呢涇嚢l(fā)生泄漏.當時該機車乘務(wù)員還告訴調(diào)度員:列車的那個部分還有其他幾輛丙烷車廂,他們使用遙控裝置關(guān)閉中補機車的柴油機,這樣它們就不會成為火源.列車長回到前面的機車旁將車鉤摘開并拉走,使列車與脫軌車輛保持距離.脫軌車輛中有12輛載有?；?/p>

賈布縣警長部門趕到并設(shè)立了指揮所.來自周邊地區(qū)的當?shù)叵篮图本炔块T也趕到了現(xiàn)場.由于丙烷車泄漏,非必要人員被隔離在離脫軌至少1.5mile的地方.由于位置偏遠人煙稀少,因而沒有下令疏散.UP在脫軌地點的東部和西部安排了工作列車.第二天也就是2019年3月31日,一名來自路易斯安那州巴吞魯日的承包商對9輛丙烷罐車和2輛生物柴油罐車剩余物質(zhì)進行轉(zhuǎn)移.后在剩余有害不可回收物體上安放炸藥將其爆破銷毀.炸藥于當晚21:30引爆

事故還造成大約600ft的干線和600ft的側(cè)線被毀.另外600ft的主線軌道被掀翻.需要32塊軌道板進行修復(fù).此外MP 692.7的電動轉(zhuǎn)轍機被損壞.MP 696.7-686.5間的線路出現(xiàn)輕微損壞.代表脫軌起始點到脫軌地點

事故損失估計如下:線路413,316美元;信號:226,842美元;機車車輛:1,502,035美元.直接經(jīng)濟損失累計2,142,193美元

事故后的調(diào)查

美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的調(diào)查人員對入境短池和出境長池的乘務(wù)員進行了采訪,由于正在進行的鐵路調(diào)查,羅珀站的機械工頭和車長拒絕接受采訪.人們拍攝了脫軌現(xiàn)場的照片以記錄損壞情況和脫軌車廂的排列以及機械和設(shè)備的證據(jù).調(diào)查人員獲得并分析了信號和列車控制下載,軌道檢查記錄,設(shè)備下載和記錄,調(diào)度員記錄以及有關(guān)人員的培訓(xùn),測試和認證記錄.調(diào)查人員被告知第一輛脫軌的是AOK 6401:一輛平板車在18號位置裝載了軌道車輪組被拖離軌道.他們被告知在他們到達前這輛車已經(jīng)重新鋪設(shè)了欄桿并移動了,所以不可能在事故素描中拍攝或再現(xiàn)這輛車.事故發(fā)生后對兩名涉案列車機組人員的采訪將調(diào)查引向了MP 650466號車廂的缺陷:即機后第19位貨車.設(shè)備記錄顯示這輛車有空氣制動問題.信號和列車控制下載支持,有跡象表明列車制動系統(tǒng)問題導(dǎo)致車輪溫度升高

一名正在對1號列車進行滾動檢查的工作人員的目擊者報告稱:一輛敞車上有火花.而1號列車的列車長的步行檢查證實:該車廂為MP 650466.脫軌現(xiàn)場的證據(jù)表明屬于該車的輪組顯示:車輪滑動造成踏面磨損過多

雖然短池列車的工作人員發(fā)現(xiàn)這輛車有缺陷但沒有對其進行維修或采取糾正措施,長池列車的工作人員繼續(xù)將這輛車留在1號列車上.調(diào)查顯示這輛車最初在廷蒂克和麥金太爾側(cè)線間的MP 696.7處脫軌并被拖拽10.9mile后,列車在杰里科站附近的MP 686.5處發(fā)生意外事故,車輛脫軌后發(fā)生連環(huán)相撞

事故后的調(diào)查顯示:檢車員從未看過那輛有問題的敞車.他告訴值班的列車長他無法從列車當前的位置到達車廂并詢問工作人員發(fā)現(xiàn)了什么.羅珀站檢車員表示:他不知道機組人員發(fā)現(xiàn)了什么然后建議:如果他們需要檢查可以在加菲爾德做,位于北車場以西16mile.讓機械部門知道.調(diào)查顯示:機組人員沒有找到的原因,在得到羅珀站檢車員的指示繼續(xù)到機組更換位置后,機組人員認為車輛的問題已經(jīng)解決

原因分析

分析-通訊

相鄰軌道上列車的機車乘務(wù)員對1號列車進行了滾動檢查.這名乘務(wù)員告知調(diào)度員1號列車有一輛貨車的車輪冒有火花并給出了車廂類型和大致位置.在羅珀站站長將這一報告通知了1號列車的乘務(wù)員后,乘務(wù)員停下了列車.列車長進行了步行檢查發(fā)現(xiàn)MP 650466號貨車的車輪散發(fā)出大量熱量.列車長發(fā)現(xiàn)車上沒有制動,這可能導(dǎo)致車輪滑動并產(chǎn)生火花.他試圖排除汽車空氣制動系統(tǒng)的故障但沒有確定的結(jié)果,因為他無法確定是什么原因?qū)е萝囕喿儫?/p>

在列車停下來檢查大約1h后調(diào)度員給了1號列車的乘員一個信號并指示他們前往鹽湖城聯(lián)運碼頭(SLCIT)的換車地點.事故發(fā)生后的采訪顯示:短池的工作人員沒有質(zhì)疑對這輛車做了什么并認為這輛車沒問題,因為他們被指示繼續(xù)處理這趟列車

事故發(fā)生后的采訪顯示:長池鐵路的工作人員知道,這趟進站列車之所以晚點是因為有報告說有一輛貨車的車輪有火花,列車長不得不對列車進行檢查.然而在SLCIT的人員交換過程中只簡短地提到了有火花的貨車而且長池的機組人員認為:由于短池指揮注意到閘瓦正在緩解,所以沒有進一步的行動與長池機組人員溝通

多次發(fā)生通信失敗:機械工頭決定不檢查列車.因為他不容易進入車廂.他告訴車長如果還需要檢查可以在加菲爾德進行并指示車長通知機械部隊什么時候來迎接車.目前還不清楚為什么車長指示列車乘務(wù)人員可以前往換車地點.這使短池乘務(wù)員相信問題與汽車已經(jīng)解決.機車乘務(wù)員的聲明證明了這一點,車長在無線電中呼叫他們并說:“你們可以出發(fā)了,順便去換人

結(jié)論:美國聯(lián)邦鐵路局確定通信中斷,站長和列車長沒有采取相應(yīng)行動導(dǎo)致了列車脫軌(事故原因代碼H995和H999)

操作規(guī)范/列車處理

對本務(wù)機車的列車運行監(jiān)控下載的審查顯示:1號列車在以36mph的速度行駛并采用電阻制動時,車速下降了0.80%,這時它遭遇了意外的緊急制動.這個地區(qū)的最高限速60mph.美國聯(lián)邦鐵路局對列車的運行沒有任何異議

對1號列車的機車乘務(wù)員記錄的檢查顯示:所有的培訓(xùn),測試,認證和服務(wù)時數(shù)都符合規(guī)定

結(jié)論-操作規(guī)程/列車處理:聯(lián)邦鐵路局確定操作規(guī)程/列車處理與脫軌原因或嚴重程度無關(guān)

鐵路線路

事故線路為單線非電氣化線路,由133磅連續(xù)焊接鋼軌組成,鋼軌全部固定在枕木上.事故發(fā)生后進行了現(xiàn)場檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.這段軌道由UP每周檢查2次,在3月27日脫軌前進行的最近一次軌道檢查中沒有發(fā)現(xiàn)脫軌點上或附近有缺陷.2018年10月23日,對該段軌道進行了內(nèi)部缺陷檢測,在脫軌點或附近區(qū)域沒有發(fā)現(xiàn)缺陷

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局確定軌道與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

信號和列車控制(S&TC)

對UP調(diào)度中心的計算機輔助調(diào)度(CAD)日志的回顧顯示:1號列車向西行駛,直到脫軌點前都是正常的.CAD日志顯示:1號列車在MP 687.7進入緊急制動前,CPC 693東麥克倫特爾的電動轉(zhuǎn)轍機機在8:55:50經(jīng)過時出現(xiàn)了故障

CAD還顯示:在1號列車離開該軌道后,通過道岔的電動轉(zhuǎn)轍機軌道電路部分仍然被占用.CAD日志顯示在8:56:58西麥克倫泰爾C691號有正常移動.9:06:43CAD日志顯示CPC686東杰里科的道岔電動轉(zhuǎn)轍機出現(xiàn)故障,干線和側(cè)線軌道電路都因脫軌而被占用

調(diào)度員的計算機輔助設(shè)計日志顯示東麥克萊恩泰爾沒有通信;麥克倫泰爾的軌道操作系統(tǒng)段在列車通過該路段后仍停留在該路段,而東杰里科CP C686處的道岔在MP 696.5處損毀并被拖行了10.9mile.事故還損壞了麥金太爾的道岔電動轉(zhuǎn)轍機,最終導(dǎo)致列車在東杰里科(MP 686.06)的道岔處脫軌.所有的信號和列車控制系統(tǒng)都在正常工作并沒有造成脫軌的原因或嚴重程度

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局確定信號和列車控制與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

熱箱/風(fēng)輪探測器

1號列車在奧格登和脫軌起始點MP 696.7間通過了7個熱箱探測器(HBD).其中的4個配備了熱輪探測器(HWD)掃描儀,下載結(jié)果顯示在所有四個HBD上,車輪溫度最高的貨車是MP 650466;然而,溫度沒有達到觸發(fā)警報所需的900℉

對所有記錄的審查表明:在通往脫軌點的這條路線上,熱箱探測器和熱輪探測器正常工作被排除為造成事故的原因

盡管熱輪掃描儀檢測到MP 650466號車廂的溫度升高,但這些溫度并沒有達到脫軌前的警報通知點

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局確定缺陷探測器與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

動力和設(shè)備(MP&E):

1號列車于2019年3月29日在奧格登站發(fā)車,作為重載列車;由于列車編組過長,機車重聯(lián)數(shù)量多,這些機車在出發(fā)前每天都要接受檢查

它被分成兩條軌道,每條上的車輛都接受了I級空氣制動測試并在大約晚上20:00由合格的機械檢驗員進行了出發(fā)前的檢查.列車兩側(cè)各有兩名卡門進行了視覺上的滾動測試,當列車駛過時他們沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷也沒有觀察到火花

調(diào)查的重點是MP 650466號敞車:它在列車上的位置是機后第19位.一名工作人員在附近的軌道上觀察到了這輛車.在脫軌現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)了4組輪對.據(jù)信來自MP 650466,3個輪組的踏面堆積過多,有8in的扁斑.這輛車的車輪熱的歷史至少可以追溯到一年以前

鐵路安裝了缺陷探測器用來測量經(jīng)過列車的車輪和軸承溫度并用于識別機械缺陷,報告后根據(jù)需要由機械部門進行修理.熱輪探測器設(shè)置在高于環(huán)境溫度的800°F和900°F間.UP的T2臺負責(zé)監(jiān)控探測器的部門,決定每個警報的報告方式.T2臺評估每個警報,每個事件必須連續(xù)觸發(fā)3次并考慮天氣,地形,汽編組重量和貨車歷史,然后打電話進行進一步調(diào)查.如果熱輪探測器發(fā)出3次警報,車輛就會停止運行.T2臺會對輪子進行檢查以決定是否需要將輪子送往檢修車間進行檢查和/或進一步修理

至少從2008年的文件顯示:MP 650466號敞車有高溫和空氣制動問題報告

這輛車多次觸發(fā)了風(fēng)輪探測器.鐵路遵循必要的程序來檢查和修復(fù)這類缺陷,根據(jù)AAR規(guī)則3,S-486進行了幾次單車空氣制動測試沒有發(fā)現(xiàn)缺陷.2017年3月3日車輪也進行了更換并再次進行了所有要求的檢查和空氣制動測試

聯(lián)邦鐵路局MP&E和UP機械部門的人員檢查了記錄并對機車和車廂進行了現(xiàn)場調(diào)查以尋找任何導(dǎo)致事故的因素.重點放在了MP 650466號車上,這是機后第19位車廂;這輛車被觀察到有火花,在北上場有異常

聯(lián)邦鐵路局確定:在事故后的調(diào)查中觀察到的踏面隆起和扁平斑是由于制動閥的缺陷導(dǎo)致制動失靈和卡死,而MP 650466號車在制動卡死后發(fā)生脫軌.在脫軌過程中可疑的貨車制流閥連同制動閘瓦一起脫落,無法找到

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局得出結(jié)論,MP 650466的機械狀況是脫軌的原因(原因代碼E06C)

乘務(wù)員疲勞

FRA使用閾值72作為疲勞分析的基線.該值基于疲勞審計FAID模型的驗證和校準,指示人為因素事故風(fēng)險小于或等于概率的水平.違反規(guī)定的20%或以上的值班時間的班次會增加導(dǎo)致事故的疲勞風(fēng)險,如果員工不提供睡眠信息FRA將使用默認的軟件設(shè)置

聯(lián)邦鐵路局收集了短池和長池工作人員10天的工作歷史.雖然短池的工作人員沒有直接參與脫軌但他們是第一次發(fā)現(xiàn)MP 650466號火花車時被指派的工作人員

短池機車乘務(wù)員和列車長都有過度疲勞的風(fēng)險,而FAID的數(shù)據(jù)表明:長池機組的機車乘務(wù)員和列車長沒有表現(xiàn)出疲勞

盡管這些結(jié)果,聯(lián)邦鐵路局確定疲勞不是導(dǎo)致隨后脫軌的因素,因為短池和長池工作人員的行為并不是導(dǎo)致脫軌的原因

結(jié)論:疲勞:FRA確定疲勞與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

毒理學(xué)測試

該事故符合聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第49篇第219部分C子部分事故后毒理學(xué)測試的標準.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局的指導(dǎo)方針,對長池列車的機組人員進行了酒精和毒品使用測試,對涉及脫軌的所有列車機組人員的檢測結(jié)果均為陰性

結(jié)論:聯(lián)邦鐵路局確定藥物和酒精與脫軌的原因或嚴重程度無關(guān)

總體結(jié)論

事故后對線路,技術(shù),培訓(xùn)和認證的審查都被排除在導(dǎo)致事故的因素之外

在對所有可用信息進行多學(xué)科審查后,聯(lián)邦鐵路局確定MP 650466號敞車上的制動導(dǎo)致車輪踏面過度磨損,踏面堆積和車輪上的扁平斑點,從而導(dǎo)致車輛脫軌.事故代碼:E06C,制動閥故障(卡制動等)

在脫軌前制動卡死已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)并報告了.列車上的短池工作人員響應(yīng)報告但沒有檢查車廂.檢車員以及列車長都知道這個問題,但這輛車依然被允許繼續(xù)在編組車列行駛,機車乘務(wù)員和列車長,檢車員間缺乏溝通和行動是導(dǎo)致列車脫軌的原因.在機組人員更換和離開后,制動卡住導(dǎo)致MP 650466號貨車的車輪上過多的踏面堆積導(dǎo)致脫軌.這輛車被拖行近11mile導(dǎo)致其余車輛脫軌,形成連環(huán)相撞.這些故障導(dǎo)致聯(lián)邦鐵路局分配人為因素導(dǎo)致的原因代碼

調(diào)查結(jié)果

可能的原因和影響因素

聯(lián)邦鐵路局確定脫軌的可能原因是E06C:制動閥故障(卡煞車等)。

此外導(dǎo)致脫軌的原因是H995,人為因素:動力和設(shè)備以及H999,其他列車操作/人為因素