以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2015年9月8日,美國中部夏令時24:34,聯(lián)合太平洋鐵路(UP)AMNML-07次貨車運行至德克薩斯州德克薩肯納附近與北行的ALDAS-06次貨車發(fā)生側(cè)面沖突.兩列車在兩個分區(qū)的菱形交叉道口(泰克薩卡納聯(lián)鎖)相撞.出事列車的2臺機車和7輛貨車(13-19)脫軌,相撞列車的機車乘務(wù)員和列車長受了輕傷;被撞列車內(nèi)無人傷亡.事故列車的本務(wù)機車泄漏了大約4000加侖的柴油,列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)機車乘務(wù)員緊急制動時,發(fā)生碰撞的列車正以19mph的速度行駛.在碰撞發(fā)生時列車已經(jīng)減速至6mph.事故直接經(jīng)濟損失466萬美元.事故發(fā)生天氣晴朗,能見度在10mile以上,氣溫為82℉

在MP 419.1處,松崖分局的一條干線及一條側(cè)線橫過小石城分局管內(nèi)MP 0.54的兩條干線.在德克薩肯納聯(lián)鎖的松崖分局上,列車限速20mph.小石城分局管內(nèi)線路限速30mph

調(diào)查因素

線路情況

UP運行規(guī)則,時刻表指示和交通控制系統(tǒng)(信號指示)控制著兩個分局列車運行.松崖分局管內(nèi)線路從MP 266.4的阿肯色州的松崖站到MP 525.1的德克薩斯州的大桑迪站,為單線非電氣化線路.該路段貨物列車限速70mph.從MP 343.6的阿肯色州小石城北延伸到MP 89.6的德克薩斯州朗維尤.該線路的貨物列車限速70mph,旅客列車限速為75mph

列車信息

AMNML-07次貨車

07次貨車由一名機車乘務(wù)員和一名列車長組成.他們于2015年9月7日18:50在松崖站出勤.機班二人在報到前都有超過24h的休班時間.機車乘務(wù)員和列車長說,他們進(jìn)行了工作簡報,其中包括審查他們的軌道許可,列車外形和列車運行的速度限制

該列車從派恩布拉夫發(fā)車,本務(wù)機車ES44AC 2542,重聯(lián)機車C40-9W?9242;列車編組67輛,全部為雙層汽車運輸車的直達(dá)車;運行途中沒有任何異常.機車乘務(wù)員在啟動機車時初始化了牽引機車上的行程優(yōu)化器

列車事數(shù)據(jù)顯示:行程優(yōu)化器在凌晨24:27:01(大約在碰撞發(fā)生前7min)將功率手柄置于惰轉(zhuǎn)位并啟動了電阻制動

列車一直處于電阻制動狀態(tài),直到24:34:21發(fā)生事故.撞擊列車車以30mph的速度行駛,在接近一個明顯的信號(MP 416.35)后機車乘務(wù)員在MP 417.41處收到了接近信號;列車以28mph的速度行駛.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:當(dāng)列車接近大十字道口時(與中間信號MP 417.41相鄰)時,本務(wù)機車的喇叭沒有被激活,列車在MP 417.55處通過了另一個鐵路道口;列車進(jìn)入大十字道口后,機車?yán)乳_始鳴笛

當(dāng)列車通過MP 417.41的中間信號時,機組人員被要求在司機室紅區(qū)(CRZ)條件下操作在CRZ條件下,列車長必須在一張表格上記錄下列車的位置,信號指示和時間.列車長在他的表格上的最后一個記錄是24:18分在MP 408.8

列車通過特克薩肯納站在側(cè)線和接近停止信號的特克薩肯納聯(lián)鎖.撞擊列車通過6°右彎后接近聯(lián)鎖裝置,事故列車運行監(jiān)控顯示,機車乘務(wù)員在24:34:12緊急制動,列車運行監(jiān)控顯示,在凌晨24:34:15,紅色的正面停止信號和即將被撞的列車穿過聯(lián)鎖的北行

當(dāng)列車減速時,它以6mph的速度撞上了向北行駛的列車.受撞擊后,本務(wù)機車顛覆,被撞列車的機車乘務(wù)員和列車長幫助被撞列車的乘務(wù)員逃出受損的機車.救援人員將機車乘務(wù)員和列車長送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,萬幸他們只受了輕傷

事后機車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,在控制點(CP) 416觀察并呼叫了明確的信號后“一切都是空白的”他補充說:“大約在撞擊發(fā)生前15或20s,我的感官恢復(fù)過來,我看到了紅燈”他說他聽到列車長說有紅燈.在他看到列車后,他把他立即采取緊急制動措施并躲在控制臺后準(zhǔn)備撞擊

機車乘務(wù)員和列車長說,他們不記得在MP 417.41處看到過進(jìn)路信號.這位機車乘務(wù)員說不出他是睡著了還是昏過去了.當(dāng)被問及在416號列車前列車長的活動時,他回憶說列車長坐在他對面的椅子上,燈光昏暗.他補充說他沒有注意到列車長是睡著了還是努力保持清醒.這名列車長告訴調(diào)查人員,他一直在和工程師談?wù)撘恍半S機的事情”他們有“良好的團隊合作意識”.列車長回憶說,進(jìn)入聯(lián)鎖系統(tǒng)時聽到了一個明確的信號且一切正常.他接著說:“我看到一個紅色信號,我說"紅燈,紅燈!"我只記得當(dāng)時列車處于緊急狀態(tài)”列車長在手賬上的最后一筆記錄是運行至MP 408.9時列車長的手賬中沒有記錄進(jìn)近信號顯示在MP 417.31,也沒有顯示機組人員處于UP通用操作規(guī)則1.4.74所要求的CRZ狀態(tài)

ALDAS-06次貨車(被撞列車)

被撞的ALDAS-06次貨車由一名機車乘務(wù)員和一名列車長組成.2015年9月7日晚20:45分,乘務(wù)員們在UP阿肯色州小石城北機務(wù)段報到.機車乘務(wù)員和列車長聽取了工作簡報,其中包括審查許可和適用于列車運行的速度限制,列車編組70輛,由2臺機車重聯(lián)牽引.乘務(wù)員在泰克薩肯納聯(lián)鎖處收到了明確的北行信號

向北行駛列車的乘務(wù)員說,當(dāng)他們看到駛近(撞擊)的列車的前燈時.他們正在穿過特克薩肯納聯(lián)鎖.他們討論駛來的列車是否開得太快而不能在聯(lián)鎖處停車.過了一會兒駛來的列車撞上了他們的車,被撞列車的乘務(wù)人員沒有受傷

醫(yī)學(xué)檢查

事故列車的機車乘務(wù)員患有輕度弱視(他的視覺集中能力下降,這是由于早期視覺系統(tǒng)發(fā)育異常造成的)此外他有15年的貝爾氏麻痹病史,導(dǎo)致面部肌肉無力,不能完全閉上右眼.這種功能障礙可能導(dǎo)致干眼癥.事故發(fā)生前4天他的遠(yuǎn)距視力記錄為20/100(不符合資格條件)然而隨后的眼科醫(yī)生(事故發(fā)生大約1個月后)檢測顯示:他右眼未矯正視力為20/30,符合美國聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn).

此外他在色彩視覺和視野方面都沒有缺陷.由于這位機車乘務(wù)員的右眼視力長期輕度下降,他可能更依賴于正常范圍內(nèi)的左眼.隨著時間的推移,這種情況一直沒有改變.這位機車乘務(wù)員有輕微的弱視和右眼視力的輕微下降應(yīng)該不會影響他看到和理解彩色光信號的能力

機車乘務(wù)員的尿液中測出苯海拉明陽性但血液中沒有.FRA對血液中苯海拉明的報告截止值為50 ng/ml;然而,治療和損害水平范圍從25.0到112.0 ng/ml.此外苯海拉明的半衰期為3-14h.由于(1)苯海拉明的半衰期變化(2)事故發(fā)生到采血之間的4.5h以及聯(lián)邦鐵礦局的報告截止時間,調(diào)查無法估計事故發(fā)生時該藥物的血液水平.因此調(diào)查無法確定苯海拉明是否在事故發(fā)生時損害了列車長,從被撞列車的兩名乘務(wù)人員身上取得了毒物學(xué)檢驗的標(biāo)本.他們的測試結(jié)果是酒精和毒品都呈陰性,排除了酒駕和毒駕嫌疑

手機或其他通訊設(shè)備

每個乘務(wù)員的手機通話記錄都被檢查了記錄顯示:在事故發(fā)生前或事故發(fā)生時,列車的乘務(wù)員都沒有任何活動.事故列車上的一名工作人員的最后一次電話活動是2015年9月7日16:45錄下的來電.2015年9月7日晚20:27,最后一次呼叫被撞列車的任何一名成員

機械系統(tǒng)

對兩列車事故前的機械檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何異常.事故前檢查包括I類空氣制動測試和《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第232和215部分所要求的出發(fā)前檢查.調(diào)查員進(jìn)行了規(guī)定的測試并保存了所需的文件.事發(fā)后對脫軌設(shè)備的檢查并未發(fā)現(xiàn)任何可能導(dǎo)致事故發(fā)生的缺陷.事故后的空氣制動試驗顯示:兩列車的制動系統(tǒng)均符合設(shè)計要求

信號系統(tǒng)

UP信號系統(tǒng)顯示了松崖分局,小石城分局和特克薩卡納聯(lián)鎖區(qū)的列車運行的正確信號序列.路旁的信號設(shè)有足夠的間隔讓以授權(quán)速度行駛的列車可按照顯示的信號方向行駛和停車.對燈光和探照燈信號裝置的測試確定信號燈和圓彈沒有損壞,信號機通電后足以提供適當(dāng)?shù)男盘柲芤姸群头轿蛔R別.信號檢查及維修記錄并沒有顯示任何可能影響信號系統(tǒng)運作的缺陷.沒有發(fā)現(xiàn)任何會影響列車乘務(wù)人員預(yù)覽適用信號的物理障礙.因此UP信號系統(tǒng)實現(xiàn)了設(shè)計的功能

積極的列車控制

聯(lián)邦鐵路局批準(zhǔn)了UP的列車主動控制(PTC)實施計劃.該計劃規(guī)定PTC系統(tǒng)將于2017年第四季度在小石城和松崖兩個分局投入使用.盡管UP于2013年1月在德克薩肯納聯(lián)鎖裝置安裝了信號和電信設(shè)備為PTC做準(zhǔn)備,但在事故發(fā)生時設(shè)備沒有被激活.UP正在部署互操作電子列車管理系統(tǒng)(I-ETMS)作為其PTC技術(shù).每個信號的設(shè)備通過無線電不斷地將信號的狀態(tài)和該位置的開關(guān)發(fā)送到任何接近配備PTC的列車的PTC車載系統(tǒng).車載PTC系統(tǒng)可以持續(xù)評估列車的速度,預(yù)測的制動特性,軌道特性以及是否接近任何需要停車或減速的信號.在沒有停車信號的情況下列車需要使用全面制動系統(tǒng)進(jìn)行停車,在此之前的60-75s間,車載PTC系統(tǒng)會向機車乘務(wù)員提供一個視覺和聽覺上的警告,提醒他們即將實施PTC懲罰制動.如果機車乘務(wù)員既不降低列車速度也不以其他方式控制列車,使列車在沒有信號的情況下停止就會發(fā)生全面的懲罰制動應(yīng)用.這個懲罰程序在列車停止之前既不抑制也不緩解.這種類型的PTC系統(tǒng)可以防止這次事故

事故發(fā)生在凌晨24:34,這是人體生理節(jié)律的自然睡眠時間.午夜到凌晨6:00左右是人體休息的時間,這段時間是恢復(fù)正常身體和認(rèn)知能力的時間.這段時間被稱為晝夜節(jié)律的最低點,當(dāng)一個人在這段時間不睡覺時會導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂從而導(dǎo)致人體疲勞.人的疲勞會降低任務(wù)表現(xiàn)導(dǎo)致孔雀式反應(yīng)時間,記憶問題,工作效率下降,信息處理效率低下,過度困倦以及難以保持清醒.發(fā)生碰撞的列車乘務(wù)員表現(xiàn)出了幾種行為——持續(xù)的疲勞導(dǎo)致的性能下降和脫離列車運行任務(wù).在聯(lián)鎖處紅燈信號出現(xiàn)前,乘務(wù)員未能采取行動減速并停車.當(dāng)列車接近道口時他們沒有按喇叭,在隨后的一個鐵路交叉他們也沒有按喇叭.盡管已經(jīng)進(jìn)入了CRZ的區(qū)域但列車長沒有在他的日志上做記錄,UP機組人員無法向NTSB調(diào)查人員提供他們從MP 417到碰撞前的詳細(xì)記憶.只有當(dāng)時列車長喊"紅燈,紅燈!”因此NTSB得出結(jié)論:列車長和機車乘務(wù)員都睡著了,直到事發(fā)前才被驚醒

事故結(jié)論

可能的原因

美國國家運輸安全委員會認(rèn)為,事故的原因可能是西行列車的乘務(wù)人員在特克薩卡納列車聯(lián)鎖前沒有對要求他們減速和停車的路邊信號信號做出反應(yīng),因為他們可能睡著了.造成事故的原因是缺乏一個有效的列車控制系統(tǒng)

整改措施

事故后行動

自2017年7月12日起,UP的衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)部門正在實施流程改進(jìn)以協(xié)助防止員工在聯(lián)邦鐵管局聽力和/或視力認(rèn)證考試的任何考試部分未通過后從事安全敏感工作.流程改進(jìn)預(yù)計將在60天內(nèi)到位,針對鐵路公司對運輸員工視力檢查結(jié)果的處理情況UP計劃實施以下流程改進(jìn):

(1) UP正在修改其聯(lián)邦鐵警認(rèn)證考試協(xié)議,要求員工在被第三方診所或現(xiàn)場職業(yè)健康護(hù)士(OHN)告知未通過聯(lián)邦鐵警認(rèn)證考試的任何部分或需要額外審查時立即通知UP的機組管理系統(tǒng)(CMS)在獲得衛(wèi)生和醫(yī)療部門的批準(zhǔn)前員工不得為承運人從事安全敏感的工作

(2) UP要求其供應(yīng)商與執(zhí)行聯(lián)邦鐵管局聽力和/或視力認(rèn)證考試的第三方診所保持聯(lián)系以確保第三方診所立即以傳真或電子方式將考試的書面結(jié)果提供給供應(yīng)商.在收到第三方診所的檢查結(jié)果后,供應(yīng)商將進(jìn)行質(zhì)量保證檢查和審核結(jié)果.如果考試的任何部分沒有通過或需要額外審查,那么供應(yīng)商將推遲考試結(jié)果并立即將考試結(jié)果轉(zhuǎn)發(fā)給UP的適任(FFD)護(hù)士.供應(yīng)商或現(xiàn)場OHN的延期檢查結(jié)果排隊等待FFD護(hù)士審查.在檢查后FFD護(hù)士立即通知CMS,該員工需要進(jìn)一步檢查并將其狀態(tài)更新為“待檢查”以防止該員工執(zhí)行任何安全敏感的職責(zé)

通過時間:2017年10月12日