●?Addison 綜合征又稱 Addison 病、Thomas-Addison 病、Packard-Wecksel 綜合征、腎上腺性青銅色皮膚病、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

●?慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退可分原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性。原發(fā)性者即 Addison 綜合征，繼發(fā)性者是指垂體分泌ACTH不足，三發(fā)性者是指下丘腦分泌 CRH過少。

●?本征病因如下。

(1) 腎上腺感染：最常見，結(jié)核占首位。此外，尚有真菌、人類免疫缺陷病毒(HIV)、巨細(xì)胞病毒及銅綠假單胞菌感染。而腦膜炎球菌敗血癥則表現(xiàn)為急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，即Waterhouse-Friderichsen 綜合征。

(2)腎上腺特發(fā)性萎縮：多由自身免疫性腎上腺炎所致血中可檢出抗腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞抗體，如同時(shí)合并甲狀旁腺、甲狀腺、性腺功能減退，糖尿病，慢性活動(dòng)性肝炎，惡性貧血和皮膚黏膜白念珠菌病等，則本征為自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征I型(APS-I)的一部分。

(3)腎上腺轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤及白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。

(4)醫(yī)源性原因：雙側(cè)腎上腺切除、放射治療的破壞和藥物的作用，如酮康嘩、米托坦、美替拉酮、安魯米特、苯妥英及利福平等。

(5)其他：腎上腺淀粉樣變性、血色病、結(jié)節(jié)病、抗磷脂抗體綜合征、血管血栓、先天性腎上腺發(fā)育不良、C21-羥化酶缺乏、先天性對(duì)ACTH不敏感、家族性糖皮質(zhì)激素減少癥及腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等。

(6)繼發(fā)性者見于垂體功能減退(常伴甲狀腺、性腺等功能減退)、下丘腦-垂體軸抑制,如外源性糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用后突然停用，Cushing綜合征徹底治療后的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素迅速消除。

【臨床表現(xiàn)】

●?本征多見于中、青年,兒童、老年人少見。

●?起病緩慢，呈進(jìn)行性加重。

●?疲乏無力：最早出現(xiàn),常同時(shí)伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐腹瀉，偶爾便秘。

●?色素沉著：幾乎見于所有患者。以面部、唇、舌、牙齦、頰黏膜、四肢暴露部、關(guān)節(jié)伸屈面、乳頭、乳暈、臍、下腹中線、癲痕、指(趾)甲根部多見。色素深淺不一，深者墨黑，淺者棕黑、棕黃，亦有藍(lán)灰、藍(lán)黑者?？沙庶c(diǎn)狀和小片狀。

●?血壓降低：可降至80/50mmHg以下。時(shí)有頭暈、眼花甚至昏倒。

●?體重減輕，病情越重，減輕越多，呈又黑又瘦狀態(tài)。

●?精神不振、淡漠無欲，記憶力降低、嗜睡，甚至昏迷；少數(shù)出現(xiàn)煩躁、譫妄和抽搐。

●?男子性欲減退，勃起功能障礙；女性月經(jīng)紊亂或過早閉經(jīng)。

●?低血糖反應(yīng)：常于空腹、活動(dòng)或輕微感染時(shí)發(fā)生，主要表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如注意力不集中、嗜睡、精神錯(cuò)亂、行為改變、昏迷、癲痛樣發(fā)作、單癱或偏癱等；很少有腎上腺素分泌過多的癥狀，如心悸、出汗、蒼白、手抖及瞳孔散大等。

●?偶見不明原因的發(fā)熱。

●?腎上腺危象：多在創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、分娩、過勞或停用皮質(zhì)醇等時(shí)發(fā)生。主要表現(xiàn)為惡心、吐瀉、脈搏細(xì)速、血壓下降、昏迷、低血糖及發(fā)熱。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

●?血紅蛋白、紅細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞增多。

●?血鈉降低，但失水嚴(yán)重時(shí)，可不明顯；血鉀、鈣增高；血鈉：血鉀<30:1。

●?血糖降低，糖耐量曲線低平，血尿素氨增高。

●?24h尿17-輕類固醇、17-酮類固醇和游離皮質(zhì)醇降低。

●?血皮質(zhì)醇降低(<82.8nmol/L)，而 ACTH增高(22 pmol/L)。

●?ACTH興奮試驗(yàn)：注射ACTH后，血皮質(zhì)醇不增高。

●?抗腎上腺皮質(zhì)抗體陽性提示自身免疫性原因。

【心電圖】

隨血鉀增高而改變，開始T波高聳，P波逐漸縮小。血鉀進(jìn)一步增高時(shí),可見QRS波增寬、R波降低和S波增深

【影像學(xué)檢查】

●?X線檢查：結(jié)核引起者，腎上腺或肺、腎等可見浸潤(rùn)灶或鈣化影。心影多縮小。

●?腹部 CT、MRI檢查：腎上腺增大，伴或不伴鈣化，多提示結(jié)核、腫瘤或浸潤(rùn)性疾病。腎上腺縮小，提示自身免疫性病變；部分病例頭顱CT、MRI檢查可見垂體增大，是ACTH 細(xì)胞增生的結(jié)果，經(jīng)皮質(zhì)激素治療后就可恢復(fù)正常。

【診斷】

●?凡長(zhǎng)期乏力、消瘦、食欲缺乏、血壓降低而不能用其他原因解釋者,特別是伴皮膚色素沉著者，應(yīng)首先考慮本征。

●?如同時(shí)存在低血鈉、高血鉀和空腹低血糖，則本征的診斷基本成立。

●?血皮質(zhì)醇降低和ACTH興奮試驗(yàn)陰性，則有確診意義。

●?影像學(xué)檢查有助于病因診斷，但本征仍需與下列疾病鑒別：①D慢性肝?。阂灿惺秤狈?、疲乏無力和色素沉著，但有肝炎史或長(zhǎng)期嗜酒史，有肝功能異常而血皮質(zhì)醇在正常范圍。②神經(jīng)衰弱：也有疲乏無力和胃食欲缺乏等，但無色素沉著，血皮質(zhì)醇也始終正常。③血色?。弘m也有色素沉著，但色素呈青銅色，不波及黏膜，且常合并糖尿病、肝硬化和心臟肥大、心力衰竭及心律失常等。④Richl黑變?。阂灿惺秤狈Α㈩^暈乏力體重減輕及色素沉著等，但色素僅見于面、頸部，不波及黏膜，且多呈淡褐色，血皮質(zhì)醇也在正常范圍。⑤遲發(fā)性卟啉?。浩つw也有色素沉著，但從尿、糞和血漿中能測(cè)出大量尿卟咻；血皮質(zhì)醇正常。⑥Peutz-Jeghers 綜合征：為遺傳性疾病，除黏膜、皮膚有大量黑色素沉著外，胃腸道有多發(fā)性腺瘤樣息肉，可致出血和腸梗阻，鑒別一般不難。

【治療】

●?飲食必須由高碳水化合物、高蛋白、高維生素、易消化食物組成；食鹽量必須充分，至少 10~12g/d。出汗、腹瀉等時(shí)，更應(yīng)酌情增加其攝人量，必要時(shí)經(jīng)靜脈輸注生理鹽水。

●?氫化可的松或醋酸可的松 25一37.5mg/d，分2次口服，清晨醒來時(shí)服全量的2/3，下午4時(shí)服余下的1/3。

●?如仍有頭暈、乏力、血壓偏低，可加服鹽皮質(zhì)激素，如 9α-氟氫可的松0.05-0.1mp/d，清晨醒來時(shí)一次服下；或口服甘草流浸膏5-10ml/次，3次/d；或用去氧皮質(zhì)酮(DOCA)2.5mp/d，肌注。

●?雄激素：甲睪酮5mg/次，2次/d，舌下含服；或苯丙酸諾龍12.5mg/次，2次/周，肌注。

●?如為結(jié)核引起者應(yīng)采用正規(guī)的抗結(jié)核治療。

●?自身免疫所致者，應(yīng)查明其他腺體情況，進(jìn)行處理。

●?腎上腺危象的治療。①控制誘因：腦膜炎雙球菌感染引起者，立即用頭孢噻肟4~6g/d或頭孢曲松2~4g/d，分2次快速靜脈滴注。銅綠假單胞菌引起者可選用頭孢他啶、呱拉西林-他唑巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦，必要時(shí)使用多黏菌素、黏菌素和亞胺培南/西司他丁。@補(bǔ)充葡萄糖生理鹽水：最初2d，靜脈滴注2000~3000ml/d，以后根據(jù)情況輸注。③立即靜注氫化可的松或琥珀酸可的松 100mg，以后 100mg靜脈滴注，1次6h；2~3d后減至300mg/d。病情好轉(zhuǎn)后，改為200mg/d，12d后再減至 100mg/d；均分次靜脈滴注，以后逐漸過渡到口服。當(dāng)劑量減至30~40mg/d時(shí),應(yīng)加9α-氟氫可的松0.05~01mg/d(甲潑尼龍因儲(chǔ)鈉、儲(chǔ)水作用極弱，故以不用為宜)。

●?發(fā)生重大應(yīng)激或接受大手術(shù)時(shí)，應(yīng)給予氫化可的松或琥珀酸可的松 300mg/d，以后逐漸減量；輕微應(yīng)激或較小手術(shù)時(shí)100mg/d即可。