事故相關(guān)視頻資料

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1989年5月12日,美國太平洋夏令時上午7:36,南太平洋鐵路公司1-MJLBP-111次貨物列車(以下簡稱Extra 7551次)運行至加利福尼亞州圣貝納迪諾MP 486.8處脫軌.該列車由4臺機車重聯(lián)牽引,編組69輛,外加2臺尾部補機.由于脫軌導(dǎo)致鄰近地區(qū)的7所房屋被完全摧毀,另有4所房屋嚴重受損.事故造成2名機車乘務(wù)員當(dāng)場死亡,1人重傷.尾部補機2名機車乘務(wù)員輕傷.事故發(fā)生時在家中的8名居民中有2人死亡,1人重傷.當(dāng)?shù)毓賳T疏散了周圍地區(qū)的居民,因為他們擔(dān)心卡爾涅夫管道公司擁有的一條14in的管道可能在事故中受損或者在清理殘骸時容易受損.這條正在運輸汽油的管道就在殘骸下.居民被允許在脫軌24h后回家

1989年5月25日上午8:05,也就是列車脫軌后的第13天,14in長的管道在脫軌地點破裂,泄漏的燃油引發(fā)火災(zāi)并爆炸,造成2名居民被當(dāng)場炸死,3人重傷,16人輕傷.鄰近社區(qū)的11所房屋被毀,3所受到中度火災(zāi)和煙霧損害,21輛機動車被炸毀,當(dāng)?shù)毓賳T疏散了4個街區(qū)內(nèi)的居民,直接經(jīng)濟損失1430萬美元;構(gòu)成鐵路交通特大事故

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1989年5月11日下午17:00,加州洛杉磯當(dāng)值的列車總調(diào)度員打電話給莫哈韋的站場工作人員通知他計劃運營列車,將69輛貨車拉到洛杉磯附近的西科爾頓站.當(dāng)晚21:00,由一名機車乘務(wù)員,1名列車長和1名制動員組成的列車組到位于加利福尼亞州貝克斯菲爾德機務(wù)段報到

晚上21:15列車長在貝克斯菲爾德站貨場辦公室打電話給莫哈韋車場的工作人員,被告知要駕駛SP MJLBP1-11次貨車(編號為Extra?7551東)從莫哈韋出發(fā)編組69輛.乘務(wù)員們被一輛公司的貨車從貝克斯菲爾德運送到莫哈韋,在那里他們到達并于晚上22:30左右進入貨場辦公室.乘務(wù)員拿起放行單,列車清單和噸位簡介(后一份文件由SP計算機系統(tǒng)生成,部分基于車廂檔案中的信息)(附錄D)離開了辦公室.提供給工作人員的文件顯示:列車總重6151噸.該機車乘務(wù)員作證說,他和列車長都沒有擔(dān)心收到的文件.當(dāng)天下午17:00,值班的調(diào)度員安排機組人員將3臺機車從莫哈韋貨場帶到弗萊塔Fleta(3mile外)在那里它們將與組裝在側(cè)面的69輛貨車連掛.然后他們在帕姆代爾二號(Palmdale 2)接了一個額外的機車單元以便于爬上22‰的陡坡

離開辦公室后,機組人員前往車場檢查3臺機車.在晚上23:00-23:30間列車長打電話給站場工作人員,通知他SP 7551號機車“故障機破”無法啟動.機車乘務(wù)員作證說,機組人員試圖確定機組無法啟動的原因但沒有成功.站務(wù)員指示使用另一臺機車(SP 8278)該機車位于3臺機車組成的場區(qū)旁邊,隨后工作人員將SP 7551的情況和SP 8278的使用情況通知了在洛杉磯值班的副總調(diào)度員,副總調(diào)度員作證說他擔(dān)心只有3臺機車的列車無法將69輛貨車運送到比丹尼斯更遠的地方.因此他決定改變調(diào)度員在上一班次安排的為Extra 7551提供機車動力的計劃而不是讓船員在棕櫚谷兩個,拿一個額外的機車單元.副總調(diào)度員安排補機朝著莫哈維開Extra 7551次貨車并協(xié)助訓(xùn)練升年級Hiland并通過峽谷,助理首席調(diào)度器作證說,他做出這個決定基于他相信額外的噸位7551東約為8900噸,這一數(shù)字他計算基于產(chǎn)品的經(jīng)驗.他進一步作證說盡管他有一份前一周放車時堆場員準(zhǔn)備的堆場清單的副本,上面顯示的拖尾噸位為6151噸但他認為這個數(shù)字是估計的重量,在將提貨單信息輸入計算機系統(tǒng)時會被忽略.根據(jù)他的證詞,他在8900噸的基礎(chǔ)上確定了將列車提升到更高等級所需的機車單元的數(shù)量

此外他還作證說,他以前從未重新計算過列車的噸位以確定所需的機車數(shù)量.他說他還認為,此時總重已提高到8,900噸.他沒有與機組人員聯(lián)系也沒有使用他在洛杉磯的辦公桌上提供的計算機系統(tǒng)來確定提供給機組人員的噸位數(shù)字

在進行了初始的終端空氣制動測試后,Extra 7551次的乘務(wù)員于5月12日凌晨24:15離開莫哈維車場(MP 381.3)前往Fleta(MP 384.4)機車由SP 8278,SP 7551,SP 7549和SP 9340組成,按該順序從東到西配置(機車乘務(wù)員作證說因為他沒有被告知要對SP 7551做任何事情,所以他一直保存著它)該機車乘務(wù)員在前往Fleta的途中使用了SP 8278號機車

由于菲爾塔側(cè)線的東端被道路維護設(shè)備占據(jù),調(diào)度員指示機組繼續(xù)向東前往安塞爾(MP 390.4)并進入該位置的側(cè)線為交通清理干線.根據(jù)機車乘務(wù)員的說法,Extra 7551次在凌晨24:40到達安塞爾待避,等待干線列車通過并在凌晨1:15離開安塞爾返回菲爾塔

在返回菲爾塔的回程中,SP 9340是多機重聯(lián)的單位,機車乘務(wù)員從這個單位操作.因為道路維護設(shè)備仍然占據(jù)著菲爾塔的側(cè)線的東端,他們的機車無法放置在列車的東端繼續(xù)東行.因此機組人員有必要進入側(cè)線的西端將他們的機車連接到69輛貨車那端,向西返回莫哈韋站.在那個位置重新放置他們的機車然后繼續(xù)向東行駛

該機車乘務(wù)員作證說,在離開菲爾塔前列車風(fēng)缸被重新打風(fēng)但沒有進行空氣制動測試.機車乘務(wù)員說,在返回莫哈維的回程中當(dāng)從SP 9340號機車操作時,電阻制動器是間歇性的:“它會負載然后動態(tài)制動器就會脫落”(詳見力學(xué)信息)機車乘務(wù)員證實,在機車部件重新定位并連接到莫哈維站的車廂后進行了列車線路壓力泄漏測試和初始終端空氣制動測試.據(jù)該機車乘務(wù)員說,機組人員中沒有人對這些測試表示擔(dān)憂.在等待一列進站列車清理主干道后,Extra 7551次于凌晨3:35左右從莫哈韋出發(fā),列車由SP 8278領(lǐng)導(dǎo)機組的機車乘務(wù)員駕駛

列車長坐在機車乘務(wù)員對面的司機室里.制動員坐在重聯(lián)機車SP 7549的駕司機室里.根據(jù)機車乘務(wù)員的說法,由于SP 7551號機車不工作,機車制動器被安置在第3臺以保持啟機.機車乘務(wù)員說SP 8278的電阻制動器“正在工作”當(dāng)他問SP 7549的電阻制動器的情況時,制動員回答說正在旋轉(zhuǎn).該機車乘務(wù)員進一步表示,他沒有對SP 7549進行目視觀察確定其動態(tài)制動器是否有效.Extra 7551次向東開往奧班,調(diào)度員指示乘務(wù)員在那個位置的側(cè)線等待一輛西行的列車,該列車由一個輔助小組協(xié)助并用于協(xié)助Extra 7551次翻越卡洪山口

尾部補機活動

1989年5月12日凌晨1:30,由一名機車乘務(wù)員和一名制動員組成的SP隊到西科爾頓站貨場報到,機組人員由一輛公司貨車從西科爾頓運送到堤壩(MP 481)大約在凌晨2:30到達該地點.機組人員負責(zé)兩個單元的機車:SP 7443(面向西)和SP 8317(面向東)這是用于幫助服務(wù)(協(xié)助列車穿越卡洪山口)機組人員(以下稱為副司機和副制動員)在列車調(diào)度員的指示下,從戴克到帕姆代爾2號(MP 417.3)然后協(xié)助一列西行列車Extra 8240從帕姆代爾2號到奧班爾(NP 399.9)

補機司機被告知SP 8317號機組的動力制動器失效了,從帕姆代爾2號到奧班的列車運行平安無事,機組人員也不擔(dān)心列車的運行情況.凌晨5:06左右,調(diào)度員指示補機司機將補機與一列東行列車的尾部相連,此時列車名為Extra 7551,正在卡洪山口的側(cè)線等待

補機司機作證說,他沒有從本務(wù)機車乘務(wù)員或調(diào)度員那里收到任何關(guān)于Extra 7551的噸位的信息,他也沒有要求得到這些信息.SP沒有要求他提供這些信息.他說他通常不在這一地區(qū)上活動,因此不知道是否按照習(xí)慣接受這一情報.他進一步說,對于他通常經(jīng)營的線路他通常會收到這種情報.如果他沒有就會要求得到

在補機司機通過無線電通知本務(wù)機車乘務(wù)員補機已經(jīng)連接到Extra 7551的后部后進行了試風(fēng);在測試過程中2位機車乘務(wù)員都沒有注意到制動操作有任何缺陷,收到出站信號后Extra 7551從奧班駛離.大約在早上5:30補機司機通過無線電通知車頭的機車乘務(wù)員:列尾已經(jīng)駛出側(cè)線.補機司機作證說,機車在進入干線前功率手柄處于8檔(全速)機車乘務(wù)員和列車長仍在本務(wù)機車上,前制動器仍在重聯(lián)機車SP 7549上.補機司機和制動員位于SP 7443號機車上,補機司機表示從奧班到希蘭(MP 463)的旅程平安無事

證詞顯示,從Extra 7551離開奧班路段到早上7:03左右,機車乘務(wù)員和補機間沒有聯(lián)系,當(dāng)時本務(wù)機車乘務(wù)員正在爬上希爾蘭德的山頂.前端機車乘務(wù)員表示,他在希蘭(MP 463)以25mph的速度登頂,這比他認為允許的速度要低,這是基于他對列車的信息——6151噸的牽引噸位和4臺機車(2臺前端牽引和2臺尾部補機)具有全電阻制動,一個前端單元具有間歇電阻制動.當(dāng)他到達山頂時前端機車乘務(wù)員開始使用電阻制動并開始將空氣制動管壓力降低.然后他問輔助工程師是否有”你所有的動力……”補機司機回答說:“是的我滿了”前端機車乘務(wù)員作證說,根據(jù)補機司機的回答,他認為兩個輔助裝置都有有效的電阻制動器沒有理由不相信

調(diào)度員或補機司機都沒有通知他,其中一個輔助裝置的電阻制動失靈了.他也沒有詢問拖尾裝置的電阻制動的狀況,補機司機表示,他認為沒有必要向前端工程師提醒輔助機組動態(tài)制動器的狀態(tài),因為他(輔助工程師)相信調(diào)度員已經(jīng)將這一信息告知了前端機車乘務(wù)員

他在法庭上作證說:“我認為正常的程序應(yīng)該是讓輔助工程師把這個信息轉(zhuǎn)達給機車乘務(wù)員而不是列車調(diào)度員”SP沒有要求調(diào)度員記錄或傳播這些信息

隨著列車繼續(xù)下山,列車的速度增加到大約30mph,前端機車乘務(wù)員將制動管壓力降低到10psi.根據(jù)本務(wù)機車乘務(wù)員的說法,列車的速度在短時間內(nèi)保持在30mph然后開始增加.當(dāng)列車到達峽谷時,他已經(jīng)將制動管的壓力降低了18psi,但列車仍以31mph的速度行駛而且還在加速.機車乘務(wù)員對NTSB的調(diào)查人員說:“當(dāng)你沿著峽谷(MP 469)行駛時那里有幾個地方會碾過你,這意味著它沒有那么彎曲……你不再有彎道的阻力所以火車會加快一點速度但我補償?shù)煤芎?”隨著列車進入直線軌道,在MP 477左右列車的速度增加,機車乘務(wù)員開始加大制動管的減壓.他說:“我一直在等它停車....現(xiàn)在我知道,當(dāng)列車開始減速時這可能已經(jīng)足夠了.”根據(jù)前端機車乘務(wù)員的說法,他隨后進行了全作業(yè)減壓(26 psi)他進一步說:“當(dāng)我提供全制動時它并沒有減速,我們意識到…列車根本停不下來.”上午7:30左右,根據(jù)列車運行監(jiān)控的讀數(shù):當(dāng)列車速度達到45mph時,補機司機在沒有與機車乘務(wù)員溝通的情況下緊急制動.根據(jù)補機司機的說法,他沒有溝通,他將在緊急情況下制動.因為“在那一點上我們的速度可能有問題,必須采取糾正措施,很快....”他進一步表示他認為在此之前的溝通是沒有必要的,因為僅通過觀察后端的制動管表他可以看出前端機車乘務(wù)員正在試圖采取糾正措施

據(jù)車頭機車乘務(wù)員說,在補機司機緊急制動后,他也將自己的制動閥置于緊急制動狀態(tài),然后列車開始“涌動”.根據(jù)SP公司的說法,其機車的設(shè)計使列車在緊急情況下制動時電阻制動會被氣動阻塞;兩位機車乘務(wù)員都證實他們知道這一特點.前端機車乘務(wù)員說,當(dāng)列車在緊急情況下制動時他認為已經(jīng)沒有任何辦法來控制速度

一名經(jīng)常在與線路平行的高速公路上行駛的小客車司機,通常在早上的這個時候看到開往列車.她作證說,她觀察到“……列車……比我以前通常看到的一些要快得多.”司機估計高速公路距離鐵軌大約1/4到1/2mile.她還作證說列車被她認為是煙霧的東西吞沒了,她說煙霧是淡藍色的.副司機作證說,在補機司機緊急制動后,他觀察到煙霧從列車下面冒出來.前機車乘務(wù)員還作證說,當(dāng)他回頭看時,他看到“列車上冒出了很多煙”

Extra 7551的速度隨著列車的下降繼續(xù)加快,本務(wù)機車乘務(wù)員說,當(dāng)他意識到列車沒有減速時他命令列車長“打電話告訴他們我們的車失控了”根據(jù)調(diào)度員的無線電日志記錄:在7:33:21他們試圖聯(lián)系索格斯的調(diào)度員但沒有成功.7:33:48,列車長聯(lián)系了西科爾頓的總指揮助理并告訴他:“我們有一個小問題,我不知道我們能不能停車?我們正從堤防出來[MP 481]補機司機作證說,當(dāng)他無意中聽到無線電傳輸?shù)轿骺茽栴D場時他不相信這條信息傳達了問題的嚴重性“我在那里,我打了求救電話來清除無線電波.他進一步陳述說,因為列車的速度正在迅速增加,他坐在控制臺后面的地板上,背部和頭部撐在后面板上雙腳撐在控制臺上.他說他手里拿著對講機,正在報出速度并試圖打電話給某人,他記得“當(dāng)我們達到90mph時他就在報出速度”

副制動員說他仍然坐在座位上,調(diào)度員的無線電日志記錄顯示:在7:37:09發(fā)送了以下信息:“求救!求救!!我是Extra 7551次,我們的速度是90mph已失去控制,在我們到達科爾頓前無法停車.機車乘務(wù)員說后列車長打電話給西科爾頓:“沒有什么可做的了”他進一步表示他和列車長都坐在司機室的座位上,他相信列車的速度達到了100mph.他說“速度表只到90但它遠遠超過了....這是它能走的最遠的距離”

當(dāng)Extra 7551次到達MP 486.6進入一個4°右彎時,整列列車脫軌到彎外;許多車輛撞進了鄰近鐵路通行權(quán)的居民區(qū)

調(diào)度員的無線電日志顯示:7:37:55收到了來自Extra 7551次的電話,說列車都在地面上,補機司機作證說,他在脫軌后進行了無線電傳輸,因為他沒有收到來自頭部的通信,他指示輔助制動人員到列車前部

早上7:30剛過,圣貝納迪諾的2名警探駕駛警車沿著高地大道向西行駛接近加州街,他們發(fā)現(xiàn)高地大道和梅西街以西地區(qū)出現(xiàn)了一道巨大的閃光和一大片灰塵

他們繼續(xù)在高地大道向西行駛,當(dāng)他們開車經(jīng)過Macyl街時他們發(fā)現(xiàn)一輛SP列車脫軌了,撞上了達菲街的幾座房子,其中一人用他的警用無線電向調(diào)度員報告了情況并請求緊急救援人員,他們把車停在高地大道的北側(cè)跑上鐵路護堤評估損失,還有幾個人也停下車跑上了護堤

南加州一家公司的員工說,他和另一名天然氣公司的員工在高地大道以西約100碼處觀察到列車高速脫軌.他進一步表示他立即跑到脫軌現(xiàn)場和其他身份不明的人一起,幫助了試圖從列車中逃生的機車乘務(wù)員.根據(jù)機車乘務(wù)員開始尋找他的“搭檔”(后來確認是列車長)他發(fā)現(xiàn)兩人在同一個機車內(nèi)死亡.在2304號的柵欄旁,當(dāng)他們聽到緊急救援人員的到來后他們來到達菲街等待救援.燃氣公司緊急到達的工作人員開始在一個地方鏟土防止泄漏的柴油擴散.隨后他們開始關(guān)閉通往其中一座在脫軌事故中受損房屋的天然氣管道.根據(jù)燃氣公司員工的說法并沒有發(fā)生與燃油泄漏或燃氣管道斷裂有關(guān)的火災(zāi)

應(yīng)急響應(yīng)

早上7:41左右,一名居民撥打了圣貝納迪諾縣的911緊急電話稱列車脫軌并撞向一些房屋

圣貝納迪諾消防部隊是早上7:48左右第一個到達脫軌現(xiàn)場的消防部門.大隊長說除了觀察脫軌的貨物列車和受損的房屋外,他還注意到列車脫軌時傾倒的白色粉狀物質(zhì)堆積在整個殘骸現(xiàn)場.他進一步說他要求一個危險材料小組對現(xiàn)場作出反應(yīng),因為列車上攜帶的未知貨物翻倒的機車泄漏的柴油——盡管沒有起火的證據(jù)——以及管道可能涉及該營長表示,他知道出軌地區(qū)有一條管道但當(dāng)時不確定它的位置

警察部隊也在早上7:48左右抵達開始設(shè)置路障,疏散被占領(lǐng)的房屋并進行人群控制.據(jù)估計最終有63人從脫軌附近的27座房屋中撤離.隨著其他消防公司的到來,他們被安排在事故現(xiàn)場周圍的戰(zhàn)略位置.上午7:55左右,消防部門人員開始挨家挨戶搜尋幸存者,大約有11座房屋被脫軌的車輛撞擊.當(dāng)時對該社區(qū)和居民的調(diào)查發(fā)現(xiàn)沒有人報告失蹤

上午8:01左右一位家長報告說,住在達菲街2348號的2個孩子失蹤了.第二次搜索開始.上午8:25左右,第一個孩子被發(fā)現(xiàn)死亡;上午10:15左右第二個孩子也已經(jīng)死亡

與此同時,上午8:05左右,圣貝納迪諾消防副隊長趕到現(xiàn)場.從營長那里得知了情況然后作為事故指揮官接管了緊急情況.他說他聯(lián)系了加州和SP的代表,他們已經(jīng)趕到了現(xiàn)場.上午8:30和9:00并通知他們他是事故指揮官.他進一步表示當(dāng)他到達時,由于營長最初要求額外援助,該市的聯(lián)合響應(yīng)和互助計劃已經(jīng)實施.事件指揮官隨后在唐納德街和達菲街的拐角處建立了一個指揮所.副消防隊長作證說SP隨后的所有行動都與他協(xié)調(diào).他進一步作證說,由于散落在脫軌現(xiàn)場的產(chǎn)品是用敞車運輸?shù)?他不相信這是一種“嚴重的?；?他最初被SP人員告知該產(chǎn)品是碳酸鉀;當(dāng)天晚些時候他收到了緊急服務(wù)辦公室(OES)的一份數(shù)據(jù)表,該數(shù)據(jù)表將該產(chǎn)品確定為碳酸鈉

上午10:40左右搜救隊接到通知,達菲街2326號有人失蹤.由于房屋被完全摧毀以及堆積在該地區(qū)的車廂狀況不穩(wěn)定,在該地區(qū)對失蹤者的搜索和救援工作被推遲,直到重型設(shè)備被運來移動一些受損的建筑物和車廂

加州OES的代表于上午7:45通過圣貝納迪諾縣通信中心接到事故通知,于上午9:15左右抵達現(xiàn)場,向指揮所報告并提供援助.上午10:15左右OES安排了2只嗅探犬和它們的訓(xùn)練員從舊金山灣區(qū)空運過來,警犬和它們的訓(xùn)練員在下午15:55左右到達,訓(xùn)練員聽取了事故指揮官關(guān)于正在進行的搜索和救援工作的簡報

與此同時下午14:00左右SP開始設(shè)置障礙物和滑車以便用起重機清除殘骸.事故指揮官在下午15:00左右在殘骸清理開始前停止了這些努力,因為事故指揮官和事故指揮認為這樣的努力可能會危及救援行動.事件指揮官決定SP和卡爾涅夫代表同意,在警犬完成對該地區(qū)的搜索前什么都不動.在下午16:20到21:00間,狗狗們在達菲街2326號的房子附近嗅了嗅,在不同的時間里向救援人員發(fā)出了警報

晚上21:00剛過,救援人員在達菲街2326號的廢墟中發(fā)現(xiàn)了一只伸出來的手.周圍地區(qū)立即穩(wěn)定下來,醫(yī)護人員清理了一個缺口給被困者送去氧氣并記錄了他的生命體征.借助于電動工具該居民最終于晚上22:34從廢墟中成功被救,此時距離脫軌大約15h

晚上23:20左右,1名救援人員在第3臺機車附近收到了一條狗的警報.在清理殘骸后5月13日凌晨3:03左右,在該機車內(nèi)發(fā)現(xiàn)前制動員當(dāng)場死亡,搜救犬一直工作到午夜,檢查了所有受影響的住宅和車廂.到5月13日星期六凌晨,事故指揮官確定所有地區(qū)都進行了充分搜查,沒有進一步的失蹤人員報告.因此搜索和救援工作結(jié)束

5月13日中午過后不久,在殘骸清理行動開始前,SP推土機和數(shù)百個沙袋被用來在事故地點的最低端建造一個大壩以幫助控制管道受損時的汽油.美國紅十字會圣貝納迪諾分會最初在上午8:43通過商業(yè)廣播得知脫軌的消息.那時紅十字會的代表趕到現(xiàn)場,他們會見了事件指揮官并被指示準(zhǔn)備一個可容納50至100人的避難所.紅十字會災(zāi)難協(xié)調(diào)員隨后聯(lián)系紅十字會分會,要求增加人員和后勤支持.在當(dāng)?shù)鼐蜆I(yè)團大樓準(zhǔn)備了臨時住所,在事故現(xiàn)場設(shè)立了一個流動食堂/廚房并派遣了損失評估小組前往現(xiàn)場.紅十字會圣貝納迪諾分會表示,他們已經(jīng)準(zhǔn)備好應(yīng)對緊急情況并得到了洛杉磯分會和河濱分會的后勤支持,包括1輛面包車,1個食堂和食品供應(yīng)

脫軌后殘骸清理/管道監(jiān)視操作

1989年5月12日,當(dāng)卡爾涅夫公司的工程經(jīng)理收到有關(guān)列車脫軌的信息時,他用無線電通知了距離脫軌地點約6.5mile的卡爾涅夫公司科爾頓站并指示該地點的人員立即關(guān)閉14in的管道.早上8:30泵送作業(yè)被停止,在的殘余壓力為1128 psig.工程經(jīng)理隨后通知卡爾涅夫的運營經(jīng)理和列車脫軌的維修主管;這3個人都前往事故現(xiàn)場查看脫軌情況并確定對管道的潛在影響.根據(jù)運營經(jīng)理的說法,當(dāng)他們到達脫軌現(xiàn)場時,很明顯管道可能已經(jīng)損壞,因為管道在一部分殘骸下面.最引人注目的是1臺機車倒在了管道上方.根據(jù)運營經(jīng)理的說法他們擔(dān)心的是,如果機車完好無損,它可能已經(jīng)突出到地面8-10ft.而當(dāng)時他們不確定管道在那個位置的精確深度.根據(jù)卡爾涅夫人員的說法,卡爾涅夫公司當(dāng)時無法進入該管道也無法對該位置的管道進行任何檢查.據(jù)這位維護主管說,卡爾涅夫在5月12日上午的活動僅限于留在現(xiàn)場以確保鐵路方面或其他機構(gòu)沒有任何可能進一步危及管道的行動.然而卡爾涅夫希望進一步降低脫軌區(qū)域的管道壓力

根據(jù)維護主管的說法,“我們理想的目標(biāo)是將脫軌區(qū)域下的所有產(chǎn)品從管道中移除:隨著事件的發(fā)展,我們認為這是不可行的”

上午11:30,亞利桑那州管道公司的一名主管,13名被永久分配到卡爾涅夫項目的工作人員到達現(xiàn)場,協(xié)助工作人員降低管道壓力.最初的計劃是在高地大道以南500-800ft處(脫軌地點以南)挖掘管道,安裝在管道上鉆一個洞的配件并在該位置回收產(chǎn)品.根據(jù)卡爾涅夫公司的維護主管,他們根據(jù)公司的管道圖了解到在脫軌地點(MP) 6.914的北部管道上安裝了一個止回閥.卡爾涅夫官員表示,他們認為移除從高地大道南部的管道輸送的產(chǎn)品的北部導(dǎo)致止回閥閥座關(guān)閉從而將止回閥的管道與脫軌區(qū)域的管道隔離.進一步的產(chǎn)品移除會降低脫軌區(qū)域的管道壓力,在高地大道南部進行挖掘后,卡爾涅夫官員確定這個位置不適合挖掘管道,因為管道埋在地下14ft深的地方而且是在一個鋼殼里

在卡洪山口(MP 25.7)的科爾頓泵站(MP 0.0)壓力降低了約60 psi因為在MP 6.9時止回閥兩側(cè)的管道壓力已經(jīng)降低了相等的量

卡爾涅夫人員確定,他們沒有成功地(關(guān)閉)該位置的止回閥.因此也沒有成功地隔離出軌區(qū)域的管道.平等壓力的降低也表明MP 14.9MP 19.2處的止回閥沒有坐緊

這認為他們無法抽出足夠的產(chǎn)品以誘導(dǎo)產(chǎn)品回流足以完全堵住止回閥.卡爾涅夫人員通過新的開口安裝了一個螺紋接頭并將其與高壓軟管連接試圖以更快的速度抽出產(chǎn)品,根據(jù)卡爾涅夫人員的說法,隨后回收了一卡車的產(chǎn)品(120桶)并觀察到了類似的結(jié)果——在MP 6.9時止回閥兩側(cè)的壓力降低相等.結(jié)果卡爾涅夫知道MP 6.9處的止回閥沒有關(guān)閉.卡爾涅夫的維護主管表示他隨后建議可以通過關(guān)閉卡永帕斯普站的阻塞閥來實現(xiàn)額外的減壓,關(guān)閉阻塞閥后第三輛真空卡車(120桶)的產(chǎn)品從管道中抽出，,壓力降低了200 psi.然而在卡洪站和科爾頓站的壓力讀數(shù)表明壓力降低了等量,這向卡爾涅夫的工作人員表明:止回閥仍然沒有閥座,200 psig的降低還表明管道上的剩余壓力是由于液體的重量造成的,正如維護主管所述在高地大道位置和脫軌地點減少壓力的額外努力只能取得最低程度的成功.因為從l/4in的開口中撤出產(chǎn)品不會引起足以安裝14in止回閥瓣的回流

因此卡爾涅夫暫停了活動以進一步降低管道壓力.5月12日上午10:00,科爾頓的管道壓力為800psig,約為卡爾涅夫確定的最大操作壓力的50%.根據(jù)公司的運營經(jīng)理的說法,當(dāng)時并沒有考慮止回閥故障的可能性而是認為止回閥沒有關(guān)閉是因為用于誘導(dǎo)回流的方法不適當(dāng)

與此同時特種部隊師機械軍官和其他特種部隊人員已抵達現(xiàn)場并與卡爾涅夫和事故指揮官協(xié)商,開始討論拆除鐵路設(shè)備的計劃.根據(jù)該部門機械官員的說法:“我們的計劃是拆除車輛并且不影響管道.”該計劃包括在鐵路防洪堤上開鑿一個缺口(路)通過這個缺口鐵路設(shè)備將被移到軌道的另一邊,根據(jù)圣貝納迪諾消防部門和卡爾涅夫的說法,SP被告知當(dāng)車輛被移走時,所有車輛都是被舉起來的而不是拖過管道.卡爾涅夫的運營經(jīng)理作證說他知道蒙特克萊爾發(fā)生了一起事故,在此期間清理殘骸的行動可能損壞了一條管道,他希望避免此類事件再次發(fā)生.據(jù)卡爾涅夫的運營經(jīng)理說,當(dāng)時他沒有與消防部門或SP討論在汽車被移走后將采取什么行動來檢查其管道.搜索和救援行動一直持續(xù)到5月12日深夜,直到第二天才開始清理殘骸

5月13日上午,SP拆除了50-75ft的軌道,準(zhǔn)備在鐵路防波堤上做一個缺口(道路)用于將殘骸從軌道的東側(cè)移到西邊.根據(jù)SP部門的機械官員決口的地點是由軌道東側(cè)的一輛報廢汽車分布的裂縫確定的,一旦決口形成,2臺225噸的起重機,幾臺推土機和前端裝載機從軌道西側(cè)的缺口穿過管道并被放置在殘骸周圍的不同位置.SP部門的機械官員證實:從列車上溢出來的大量瀝青被用來覆蓋地面,隨著瀝青和瀝青被從防洪堤上移除在設(shè)備移動的區(qū)域,有大約6-7ft的覆蓋物超出了正常的地面高度.在堤壩上出現(xiàn)缺口時尚未確定管道在自然水位以下的確切深度.5月12日上午卡爾涅夫公司的工作人員使用線路定位儀和黃色油漆在整個脫軌區(qū)域標(biāo)記了管道的位置

那天早上,卡爾涅夫的工作人員用挖掘機和鐵鍬在其中一個上挖了2個洞,機車顛覆在地面上并確定了距離該區(qū)域的管道約7-8ft

根據(jù)卡爾涅夫的維修主管和SP的部門機械官員的證詞,在移除車輛時起重機會把車輛吊起來然后把它們吊到堤壩的缺口處.從那個位置前端裝載機將把汽車運到軌道的西側(cè).證詞進一步表明設(shè)備不斷地通過管道上方的運輸?shù)缆愤\行,在許多情況下有必要用黃色油漆重新標(biāo)記管道的位置.卡爾涅夫的維修主管作證說…是一種很輕,壓得很松的材料……一旦你在上面做了標(biāo)記,重型設(shè)備只需少量的活動就能完全擦掉那個標(biāo)記.”通過SP在一些位置移除高度,在一些位置移除3輛車的高度,繼續(xù)監(jiān)控和堆疊管道.事發(fā)當(dāng)天注意保持人員的位置

1989年5月14日上午6:00左右開始拆除軌道車輛并持續(xù)一整天.同樣卡爾涅夫的1名代表也在現(xiàn)場監(jiān)督作業(yè)并讓SP人員了解管道的位置.根據(jù)SP部門機械官員的說法這些汽車被移走了.從它們堆放的方式來看…一個吊車用2個吊鉤.我們直接把它們撿起來然后把它們搬出去.”他進一步作證說,在這個過程中沒有一輛車被丟棄.赫爾觀察到在車輛被移走后包括汽車部件,車軸和鋼軌碎片在內(nèi)的碎片仍留在該地區(qū);可見的碎片隨后也被從現(xiàn)場移走.據(jù)卡爾涅夫的維護主管說,碎片似乎沒有穿透自然地表.SP部門的機械官員證實在清除碎片的過程中沒有觀察到與管道的接觸而且“地面上沒有軌道卡住”.在清理列車車廂期間工作的設(shè)備操作員表示,許多重型建筑和挖掘設(shè)備包括前端裝載機,起重機和推土機在整個脫軌區(qū)域同時工作

1989年5月15日和16日

5月15日上午活動恢復(fù)后,SP開始準(zhǔn)備移動機車;所有的軌道車廂都被從軌道的東側(cè)移走了.維修主管指出,trona分散在整個地區(qū)的不同深度并在管道附近的一個點但沒有到達發(fā)動機(直到SP 7549)它倒在管道上靠近鐵路路堤的腳尖.為了將機車單元從東側(cè)移到西側(cè),SP人員使用兩臺起重機將每臺機車吊起來并將其放置在缺口中,其中一臺起重機在前端裝載機的幫助下將機車單元搬運到軌道西側(cè)的空地上.每移動每臺機車就必須有起重機穿過輸送管道

卡爾涅夫人員同意起重機可以在這個位置越過管道.維護主管作證說:“我沒有看到任何我認為會破壞管道的活動,任何時候當(dāng)你在管道附近使用大型挖掘設(shè)備時你肯定有潛在的危險.根據(jù)SP部門負責(zé)清理殘骸的機械官員的說法,他沒有進行或不知道任何計算以確定由于起重機和汽車的重量而施加在管道上的壓力

當(dāng)?shù)沽⒃诠艿郎系臋C車被SP卡爾涅夫人員移走時,觀察到機車的整個頂部已經(jīng)被剪掉并且它一直停在水平面上,地面上看不到任何突出的東西.然而公司決定挖掘那部分在機車下面的管道.工作人員使用一臺配備了24in鏟斗的挖掘機在管道以東1.2ft處平行挖掘了一個大約80ft長的區(qū)域,深度比該區(qū)域的管道深度低約4in.據(jù)報道挖掘區(qū)域南端的管道深度約為8in,北端為6.5-7in.根據(jù)卡爾涅夫人員的說法,管道周圍的土壤是徒手清除的.因此管道從6點鐘位置暴露到2點鐘位置朝南.運營經(jīng)理證實他親自進入了挖掘,檢查了管道并沒有發(fā)現(xiàn)涂層或管道的損壞

卡爾涅夫的官員隨后決定在缺口以北的地區(qū)進行挖掘,據(jù)運營經(jīng)理說“……推掘機不斷地駛離拖運道路的盡頭.根據(jù)進行挖掘的亞利桑那管道公司工頭的說法,從1點鐘方向到3點鐘方向向北大約有1ft長的管道暴露出來.當(dāng)被問及涂層或管道是否有損壞時工長回答說:“從視覺上看不出來,我們沒有再暴露了.因為當(dāng)時我們的目標(biāo)是確定管道的深度和方向”在這個位置管道的深度被確定為約7ft.關(guān)于管道的深度卡爾涅夫公司的運營經(jīng)理作證說:“……這足以讓我不再擔(dān)心推土機活動造成的任何破壞”

5月15日下午晚些時候列車殘骸已被清除,SP公司開始拆除在脫軌過程中受損的房屋.SP計劃當(dāng)天晚上關(guān)閉缺口傳遞他們的軌道并在第二天(5月16日)開始移除殘骸,根據(jù)卡爾涅夫官員的說法,正是在這一點上他們開始制定下一步的檢查計劃.卡爾涅夫公司認為,如果SP公司在周二開始拆除,那么對管道的檢查將推遲到拆除完成后.根據(jù)公司的運營經(jīng)理的說法“當(dāng)時,我們?nèi)匀徊淮_定管道的完整性.它仍然處于穩(wěn)定的狀態(tài),沒有失去任何壓力也沒有任何泄漏的跡象.但在此之前我們無法驗證管道的完整性.”卡爾涅夫的計劃是搬進額外的設(shè)備,將管道挖到原生土壤并在任何發(fā)現(xiàn)碎片并似乎已經(jīng)滲透到原生土壤的位置進行挖掘和檢查.SP人員在第二天開始拖走時就不必直接在管道上工作了.根據(jù)運營經(jīng)理的說法,該計劃與SP官員和事件指揮官進行了討論但沒有對計劃提出任何建議或修改

卡爾涅夫公司使用一臺約翰迪爾690B型挖掘機從南向北工作,從機車倒在管道上的位置附近開始,挖了一條約8ft寬的路徑.據(jù)維修主管說,挖掘機后面跟著一臺前端裝載機,完成了移除.他進一步作證說幾英寸的自然土壤被移走了,任何時候都可能被移走了12-16in但他仍然相信他在管道上有足夠的覆蓋物

在制造8ft寬的路徑時卡爾涅夫公司將從管道上方移除的殘骸堆在管道東部的距離上,據(jù)公司的運營經(jīng)理估計,有2-4ft.然而他作證說,“我們發(fā)現(xiàn)溝槽[路徑]并沒有把管道放在正中間.有一處地方的管道與溝渠(路徑)的一側(cè)緊緊相連,所以它可能在那個地方接近2ft”

卡爾涅夫的維護主管從5月15日晚上8點到5月16日凌晨4點左右監(jiān)督殘骸移除活動,他證實有幾塊碎片.在拆除的過程中發(fā)現(xiàn)了部分轉(zhuǎn)向架組件(來自列車車廂)和2段鋼軌——一段約3ft長,一段約10ft長.他進一步作證說在他監(jiān)督清除殘骸時對管道進行了兩次挖掘,在那里發(fā)現(xiàn)了天然級別的啤酒碎片.他說他不能確定具體的位置但估計第一次挖掘是在第77號地段的北緣附近,第二次挖掘是在第77號地段和第76號地段間

對于這兩次挖掘,管道的深度和對齊都是用手鏟挖掘確定的.然后使用凱斯580C反鏟挖掘機在管道的東側(cè)(達菲街一側(cè))進行挖掘,據(jù)維修主管說,沒有觀察到涂層或管道的損壞

警司人員在鐵路防洪堤上布置了燈光.根據(jù)卡爾涅夫的維護主管的說法,盡管照明在挖掘區(qū)域從西到東投下了陰影但在確定管道是否受損或評估管道覆蓋深度時,照明不是一個問題.他說:“我對光線的水平很滿意,我花了很長時間在壕溝里仔細觀察挖掘過程.”他還作證說用挖土機撞擊碎片和用挖掘機撞擊管道間的區(qū)別是有可能發(fā)現(xiàn)的,我從來沒有擔(dān)心過我們會用挖土機撞擊管道.因為我們正在監(jiān)測管道上的覆蓋深度.我們沒有在距離管道足夠近的地方進行挖掘

除了這兩次挖掘外管道在其他幾個地方也被挖了洞.在一個管道坑洼的地方,人們發(fā)現(xiàn)一輛卡車(有軌電車)已經(jīng)滲透進了自然土壤.卡爾涅夫的維護主管標(biāo)記了這個位置,后來建議卡爾涅夫運營經(jīng)理對該位置的管道進行更徹底的檢查.到5月16日凌晨4:00穿過特羅納河的路徑已經(jīng)向北延伸了300-400ft到達了堤壩被攻破的地方

副消防隊長作證說,當(dāng)他在5月15日晚上10點左右辭去事故指揮官的職務(wù)時卡爾涅夫的運營經(jīng)理向他保證管道可以安全運行

5月16日凌晨4:00左右,運營經(jīng)理解除了維護主管的職務(wù)監(jiān)督了管道上剩余的殘骸移除工作,亞利桑那州管道公司的工頭在早上6:00左右到達現(xiàn)場接替了工作了一整晚的挖掘機司機,根據(jù)運營經(jīng)理對管道進行了另外2次挖掘;他估計第一個挖掘點在76號地塊的中間附近,維修管理員早些時候在那里發(fā)現(xiàn)了一個轉(zhuǎn)向架組件,第二個位置在75號地塊的北部邊緣附近,在這兩個地點都在管道的西側(cè)進行了挖掘,從6點鐘位置到2點鐘向北的位置,管道暴露了20- 25ft的部分工作人員沒有觀察到涂層或管道的損壞,第一個位置的管道深度為4ft第二個位置為5ft

根據(jù)卡爾涅夫官員和挖掘機司機的證詞,在檢查了涂層和管道的損壞情況后所有的挖掘都立即進行了回填.進一步的證據(jù)表明在挖掘機用來填充剩余的挖掘前大約6in無碎片的原生土壤將被用來手動覆蓋管道并且土壤的壓實是通過“車輪滾動”而不是使用挖掘機的鏟斗完成的

運營經(jīng)理作證說:“周二也就是16號,我們已經(jīng)在受影響地區(qū)的管道頂部完成了完整的挖溝工作(8ft寬的路徑)我們已經(jīng)移走或已經(jīng)讓人移走我們發(fā)現(xiàn)的任何碎片.我們調(diào)查了每一個碎片滲透到本土土壤的區(qū)域...基于這一評估……我的觀點是,管道并沒有因為火車脫軌而損壞”卡爾涅夫于上午11時28分批準(zhǔn)重新啟動管道;工作已于五月十六日(星期二)中午十二時左右恢復(fù).根據(jù)公司運營經(jīng)理的說法,壓力最初增加到約1200 psig.此時值班的調(diào)度員正在觀察系統(tǒng)中壓力損失的跡象,壓力保持恒定約15min后管道恢復(fù)到正常工作壓力(約1,600 psig)并恢復(fù)正常操作

NTSB收到了關(guān)于要求在恢復(fù)運營之前完全暴露管道的相互矛盾的證詞,事故指揮官(圣貝納迪諾消防副隊長)作證說他要求將脫軌區(qū)域的管道完全暴露出來.公司的運營經(jīng)理表示圣貝納迪諾消防部門和SP都沒有提出這樣的要求,他表示已經(jīng)考慮了幾種選擇包括使用內(nèi)部電磁檢測儀器來檢測管壁缺陷以及對管道進行水壓測試.他進一步說讓檢查儀器穿過這條線是不實際的,因為“……必須將管線提升到最大工作壓力并在該狀態(tài)下操作約5天才能將儀器推到另一端.”他解釋說由于山脈在科爾頓和拉斯維加斯(線路的盡頭)間將有必要在全壓力下操作,只是為了讓儀器翻越山脈.卡爾涅夫的運營經(jīng)理還表示如果對管道的完整性有一些懷疑,就會進行水壓測試.在完成檢查后我們發(fā)現(xiàn)沒有理由懷疑管道的完整性因此沒有進行水壓測試

17,18日全天都在拆除殘骸,因為它與當(dāng)?shù)厝说念伾纬蓪Ρ?工作人員要求設(shè)備操作人員目視檢查該區(qū)域以確保他們已經(jīng)清除了所有殘骸和大約頂部2in的原生土壤.5月18日一臺履帶式挖掘機被帶到現(xiàn)場開始從鐵路路堤上移除殘骸

挖掘機位于管道東側(cè),履帶與管道平行.挖掘機鏟斗齒上焊接了一個光滑的鋼分級刀片,該刀片使操作人員能夠拖動覆蓋在鐵路路基上的殘骸而不會去除過多的材料并留下一個平滑的坡度表面.當(dāng)時該地區(qū)設(shè)備操作人員的證詞表明:挖掘機操作人員將把殘骸拖下鐵路路堤一側(cè)穿過管道到東側(cè),在那里前端裝載機將撿起殘骸并裝上卡車.然而據(jù)公司的項目經(jīng)理說,挖掘機的操作員會把殘骸拖下河堤在管道的西側(cè)儲存.這時一個前端裝載機會進來把輪胎放在管道的東側(cè),把材料舀起來然后回到一個可以把材料裝進卡車的地方.設(shè)備操作人員的證詞進一步表明,焊接在挖掘機鏟斗齒上的光滑刀片斷裂了幾次,沒有光滑刀片,設(shè)備繼續(xù)運行.據(jù)項目經(jīng)理說挖掘機在路堤上做了兩個“通道”:一個從南到北一個從北到南

到1989年5月19日下午早些時候,所有的trona已經(jīng)被拆除,從上午開始的該地區(qū)的圍欄也已經(jīng)完成.最后一件用于清理工作的設(shè)備是一臺平地機,它被帶到現(xiàn)場來平整地面并清除輪胎痕跡.下午18:00行動結(jié)束后在兩扇20ft寬的大門上安裝了鎖并安裝了圍欄,該地區(qū)被封鎖了.根據(jù)SP的承包商的說法,1989年5月19日后該地區(qū)沒有使用任何設(shè)備

IT的項目經(jīng)理作證說,當(dāng)他5月19日離開現(xiàn)場時他認為管道上有2-3ft的地面覆蓋.當(dāng)我問他:“是不是你的工作把4-8ft高的蓋子移到了2-3ft高的地方了?”他回答是的

管道爆炸

1989年5月25日的管道作業(yè).1989年5月25日凌晨科爾頓碼頭的3臺1000馬力(hp)主線泵以最大輸出(2300 ~ 2400桶/h)運行,管道壓力相對穩(wěn)定在1620 psig.凌晨4:03左右完成了產(chǎn)品交付.在大約17min的時間內(nèi)壓力逐漸增加到1680 psig,隨后在5min內(nèi)壓力下降到1669 psig.直到上午8:05壓力一直保持相對穩(wěn)定

調(diào)度員作證說,他注意到他的終端屏幕上閃爍的燈表明泵正在關(guān)閉他有一個“低吸入壓力”的顏色警報(藍色)他沒有注意到同一頁上的“放電壓力低”顏色警報(藍色)調(diào)度員說,他認為水泵已經(jīng)關(guān)閉因為他正在抽水的儲油罐液位過低.他意識到被他解職的調(diào)度員也經(jīng)歷過類似的情況,水泵最終重新啟動了.據(jù)調(diào)度員介紹儲罐液位過低的正常處理程序是在吸入壓力再次恢復(fù)正常后重新啟動泵

根據(jù)調(diào)度員的說法正常的吸入壓力在26到50psig間.吸入壓力上升到37.1429 psig.在8:06:02調(diào)度員命令重新啟動100馬力增壓泵.8:06:11命令被計算機確認.8:06:22計算機報告增壓泵的狀態(tài)為“關(guān)閉”

8:06:53調(diào)度員再次命令計算機啟動增壓泵,8:06:57該命令得到確認.系統(tǒng)自動檢查了運行參數(shù),結(jié)果令人滿意并嘗試重新啟動2號和3號主線泵.8:07:09計算機確認了指令.8:07:10另一個低吸入壓力(17.2932 psig)警報被發(fā)送給了了解該警報的調(diào)度員,在8:07:22干線泵2號注冊為“關(guān)閉”,干線泵3號在8:07:23注冊為“關(guān)閉”此外在8:07:23,吸入壓力為46.1654 psig,在8:07:55增壓泵報告狀態(tài)為“關(guān)閉”

8:08:10調(diào)度員確認關(guān)機警報并再次命令啟動增壓泵.8:08:18增壓泵收到指令,8:08:19,3號泵收到指令.8:08:20調(diào)度臺接到吸壓低(20.9023 psig)報警,3號泵在8:08:32報告狀態(tài)為“off”，此時吸入壓力記錄為90.9774.8:09:15增壓泵報告狀態(tài)為“關(guān)閉”;8:09:18,調(diào)度員確認關(guān)機.調(diào)度員說由于他沒有成功地重新啟動泵,他離開了他的工作站向另一個調(diào)度員請求幫助,那個調(diào)度員當(dāng)時是值班主管,位于調(diào)度中心的走廊下面.主管承認了這一要求

在返回調(diào)度區(qū)時調(diào)度員遇到了高級系統(tǒng)專家問他是否知道水泵不能重新啟動的原因.調(diào)度員說,系統(tǒng)專家建議他“壓緊”車站控制閥,使泵慢慢啟動.調(diào)度員說就在他這樣做的時候他們接到了圣貝納迪諾縣通信中心打來的電話,詢問卡爾涅夫的管道是否發(fā)生了火災(zāi).然后系統(tǒng)專家通過車站的窗戶觀察到穿過圣貝納迪諾的輸油管方向有一團煙霧,他告訴打電話的人,這可能是卡爾涅夫的輸油管道然后指示調(diào)度員關(guān)閉泵。

在通知卡爾涅夫目前在內(nèi)華達州拉斯維加斯接收產(chǎn)品的地點管道被關(guān)閉后調(diào)度員開始遠程關(guān)閉閥門,將泵和儲罐與管道隔離.除了關(guān)閉終端的閥門外,他還關(guān)閉了MP 146.2的貝克增壓泵站.在壓力傳感器顯示卡洪山口頂部的壓力為0后,調(diào)度員遠程關(guān)閉了位于卡洪山口北側(cè)的加州渡槽(MP 35.4)的閥門.他還表示通知是發(fā)給那些必須手動關(guān)閉其他閥門的人員的.第一個必須手動關(guān)閉的下游閥門位于MP 25.7;維修主管報告說,這個閥門在上午9:00關(guān)閉

目擊者的觀察

一位亞當(dāng)斯街的居民說早上7:45到8:00間她在后院注意到一場“白色的雨”落在她位于達菲街后面的房子上.她進一步說當(dāng)她回到房子里后,她聽到一聲爆炸聲“然后她的窗戶被炸飛了”整個房子都著火了,另一位住在圣貝尼托街2446號的居民說,5月25日早上8:00左右他在外面聽到一列車經(jīng)過,大約5-10min后聽到“隆隆聲”.他說他抬頭一看,看到“一團大約四間房子寬的火焰從房屋上方飛過……火焰高出大約10ft.而不是屋頂.幾名目擊者說他們看到一團白色的蒸汽然后聽到巨大的爆炸聲;隨后是黑煙,高溫和火焰

梅薩街(Mesa Street) 2385號的一位居民回憶說,一位來她家送孩子上學(xué)的朋友“指著一股噴射到空中的蒸汽”.那是從列車脫軌的方向來的.1名在梅西街和高地大道附近加油站正在加油的貨車司機說,他聽到一聲巨響,然后看到在脫軌地點附近的空氣中冒出了一股液體“間歇泉”.他進一步說,在幾分鐘內(nèi)它爆炸了.除了圣貝尼托街的居民外,幾名居民回憶說在爆炸發(fā)生前5-10min他們聽到火車經(jīng)過;居民們還回憶起爆炸前聞到的煤氣味.2名居民一名在達菲街2327號,一名在達菲街2315號被當(dāng)場炸死

管道破裂的應(yīng)急響應(yīng)

1989年5月25日上午8:00左右,1名消防員離開他在高地大道上分配的消防站通知了營長

營長在上午8:08左右通知了他的調(diào)度辦公室并要求消防部門的人員和設(shè)備對高地街和達菲街做出反應(yīng).在前往現(xiàn)場的途中營長觀察到火焰和黑煙直升到空中,沒有明顯的風(fēng).他大約在上午8:13到達現(xiàn)場,當(dāng)調(diào)度中心接到事故通知時就啟動了互助協(xié)議.當(dāng)鄰近轄區(qū)的應(yīng)急響應(yīng)部隊,消防人員和設(shè)備抵達現(xiàn)場時營長將他們部署在受災(zāi)地區(qū)周圍.他對事故地區(qū)進行了調(diào)查確定有7座房屋完全被大火吞沒,2座房屋部分著火.考慮到倒下的電線和住宅煤氣管道破裂的可能性營長要求公用事業(yè)公司關(guān)閉各自的電線,他還要求水務(wù)部門協(xié)助修建堤壩防止產(chǎn)品流入周邊地區(qū).大隊長下令疏散該地區(qū)的居民;警方人員最終疏散了四個街區(qū)內(nèi)約170人,據(jù)消防副隊長說由于地面上殘留著燃料,一些居民直到1989年8月6日才能夠永久返回該地區(qū)

上午8:30在列車脫軌事故中擔(dān)任事故指揮官的消防副隊長到達現(xiàn)場,承擔(dān)了事故指揮官的職責(zé).當(dāng)他到達時滅火行動,治療和將傷者送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的工作已經(jīng)開始.上午10:05在梅薩爾街2359號設(shè)立了一個指揮所,根據(jù)消防副隊長的證詞互助應(yīng)急預(yù)案按計劃實施.雖然副消防隊長作為事故指揮官的職責(zé)于5月28日結(jié)束但作為安全措施,消防部門的人員和設(shè)備一直留在現(xiàn)場直到1989年5月31日結(jié)束

管道監(jiān)察作業(yè)

早上8:00剛過,卡爾涅夫的維修主管從辦公室窗戶看到了火災(zāi),他立即通知了運營經(jīng)理和其他公司人員一起前往事故現(xiàn)場

在到達事故現(xiàn)場后,業(yè)務(wù)經(jīng)理向事故指揮官作了自我介紹并在事故指揮官的指示下與一名警察一起乘坐直升機觀察火災(zāi).卡爾涅夫航空公司的運營經(jīng)理說,在空中時他觀察到一大股燃燒的液體以與水平方向約60°向東從地面噴出.他說,他觀察到燃燒的液體流方向有很大的火災(zāi)損害,破裂處周圍有一小池液體燃燒,高地大道以南有一處草坪在燃燒.行動經(jīng)理說他然后建議事故指揮官讓火自己熄滅,據(jù)事故指揮官說大火于5月25日下午15:30熄滅

據(jù)卡爾涅夫的運營經(jīng)理說火災(zāi)撲滅后,他們檢查了破裂部位并檢查了損壞的管道(損壞情況在“損壞”,“管道損壞”一節(jié)中有描述)在斷裂處附近發(fā)現(xiàn)了至少4塊鐵路碎片——一個制動臂,一段大約8in的機車工字鋼,一塊機車的金屬罩以及一小段鋼軌.制動臂和導(dǎo)軌部分大約有2-3ft長,制動臂在管道上方8in處,其他部件在距離管道2in內(nèi).卡爾涅夫的運營經(jīng)理和在脫軌后在現(xiàn)場工作的設(shè)備操作員的證詞表明:他們在管道破裂點觀察到的覆蓋深度為2-2.5ft而在脫軌后完成工作后觀察到的覆蓋深度為4.5-6ft.卡爾涅夫的運營經(jīng)理作證說破裂的位置即使不是在5號挖掘的確切位置也非常接近在第76號拍品中間對面進行

根據(jù)運營經(jīng)理的說法,卡爾涅夫在破裂后修復(fù)管道并恢復(fù)服務(wù)的計劃已經(jīng)發(fā)展了許多天.在此期間我們與許多感興趣的各方就如何最好地恢復(fù)管道服務(wù)以及進行必要的維修進行了多次討論.”卡爾涅夫的維修主管作證說,當(dāng)管道破裂發(fā)生時他通知了國家應(yīng)急中心

加州緊急服務(wù)辦公室加州消防局

辦公室和地下服務(wù)警報系統(tǒng),來自這些機構(gòu)的代表以及美國管道安全辦公室(OPS)的一名工程師,對事故現(xiàn)場做出了回應(yīng)

1989年5月26日項目事務(wù)廳向卡爾涅夫公司發(fā)出了一項危險設(shè)施命令(CPF第5987-H號)(附錄E)該命令包括初步調(diào)查結(jié)果除其他外,脫軌區(qū)域內(nèi)的管道沒有被拆除

完全暴露和目視檢查損傷即管道的結(jié)構(gòu)完整性可能受到影響的部分,卡爾涅夫公司還沒有確定出軌也沒有確定清理作業(yè)是否對管道涂層造成了損壞.OPS要求Calnev暴露其周圍的管道周長為管道間的點50ft以北

高地大道下的套管和靠近MP 6.9處止回閥的防洪堤南端對暴露的管道進行徹底的目視檢查,以定位管道或其涂層的任何損壞并進行適當(dāng)?shù)男迯?fù).根據(jù)49 CFR第195部分的適用要求,該管道位于脫軌影響區(qū)下游止回閥以南100碼處和高地大道十字路口上游200碼處間

1989年5月30日,項目事務(wù)處根據(jù)其初步調(diào)查結(jié)果認為如果在破裂后的相同情況下投入使用被申請人卡爾涅夫管道的這一部分在[1989年5月26日]規(guī)定的必要糾正措施下將對生命和財產(chǎn)構(gòu)成危險”因此作為與卡爾涅夫談話的結(jié)果,行動順序是修改要求開挖點10ft間的管道位于北(下游)下套管高地大街和南(上游)的崛起,挖掘管道是視覺檢查來確定管道或遭受的任何損害其涂層,管道被替換為新的管道,閥塊安裝止回閥和Muscoy堤壩,新管測試如前所需要現(xiàn)有的管道,所有活動都應(yīng)按照49 CFR第195部分的適用要求進行.修訂后的命令還規(guī)定,項目事務(wù)處將審查和核可卡爾涅夫的水壓試驗和檢查方案,項目事務(wù)處將監(jiān)測試驗,在項目事務(wù)處確定所有必要的行動都已成功完成前管道不能恢復(fù)使用

在1989年6月6日的信函中,卡爾涅夫要求解除該命令的要求,因為它發(fā)現(xiàn)管道上的彎曲使其無法在修訂后的命令所要求的高地大道套管以北10ft的地方連接新管道,沒有明顯的損壞管子在這個位置,因為線將返回到服務(wù)之前進行了靜水力試驗,1989年6月6日行動再次修改以允許搭配在locationl接受由卡爾涅夫決定并同意由一個代表筆行動只要點之間的搭配是以北10ft高地大街的外殼和一個點35-40ft的套管.經(jīng)過上次脫軌區(qū)域的約600ft的管道被拆除和替換.該管道于1989年6月9日重新注入產(chǎn)品需要9400多桶產(chǎn)品來補充管道.根據(jù)卡爾涅夫提供的信息,安裝的管道長度為1mile可容納917.69桶產(chǎn)品

人員傷亡

具體傷亡情況見下表

損毀情況

事故造成5臺機車和69輛貨車被毀,其中機車報廢2臺,大破2臺(尾部補機)中破,小破各1臺,損壞線路680ft

脫軌后,圣貝納迪諾市建筑安全部門的一名建筑檢查員檢查了因脫軌而受損的房屋.檢查員建議立即拆除達菲街2314號至2382號的住宅

11棟房屋和21輛機動車因管道破裂和火災(zāi)被毀,4所房屋受到中度火災(zāi)和煙霧損害,3所房屋僅受到煙霧損害.根據(jù)SP的報告,脫軌事故和管道破裂造成的經(jīng)濟損失費用如下:

管道損壞

事故造成4in直徑的管道破裂.一段25ft1 7/8in的管道包括破裂區(qū)域被從管道中切割出來,進行臨時修復(fù).25ft高的部分在1989年5月26日下午17:00左右被拆除,在25ft長的破裂管道被移除后被切成5小段.從南端開始第一部分長44 7/8in,沒有任何損壞區(qū)域.下一個41in的部分包含兩個縱向平行的損傷區(qū)域.接下來的44.5in處有破裂.這最后兩段管道被帶到華盛頓特區(qū)的NTSB實驗室進行測試.下一個部分有6in長并且沒有損壞.最后一段是165 1/2in長,沿著管道側(cè)面3點鐘位置(向北)的涂層

人員信息

南太平洋鐵路公司人員

機車乘務(wù)員弗蘭克·W·霍蘭德

機車乘務(wù)員霍蘭德(Frank W Holland)現(xiàn)年33歲,1986年12月11日接受了他最后一次SP體檢.醫(yī)療記錄顯示他沒有任何不利的健康狀況并報告說他的聽力和矯正視力都在正常范圍內(nèi)

列車長埃弗雷特·克朗

列車長克朗(Everett Crown)歿年35歲,于1972年4月18日接受公司體檢.體檢記錄顯示他沒有任何健康問題,視力和聽力都在正常范圍內(nèi).SP官員無法找到關(guān)于他健康狀況的其他文件,他的的妻子在事故后的陳述表明他在事故發(fā)生時的感覺敏銳度是正常的

制動員艾倫·賴斯

制動員賴斯(Allan Reiss)在1971年11月接受了他最后一次公司體檢.病歷顯示他沒有任何健康問題,報告說他的聽力和未經(jīng)矯正的視力都是正常的.據(jù)他的妻子說,她的丈夫最近接受了家庭醫(yī)生的常規(guī)體檢但沒有報告任何健康問題

補機司機勞倫斯·希爾

補機司機希爾(Lawrence Hill)現(xiàn)年42歲,于1986年12月19日接受公司體檢.體檢記錄顯示他沒有任何限制性的健康狀況而且他的聽力和矯正視力都在正常范圍內(nèi)

補機制動員羅伯特·沃特伯里

補機制動員沃特伯里(Robert Waterbury)現(xiàn)年57歲,于1960年4月接受公司最后一次體檢.當(dāng)時的SP記錄表明沒有不良的醫(yī)療狀況并報告他的聽力和矯正視力在正常范圍內(nèi).制動員沃特伯里表示,自從上次公司體檢以來他一直在當(dāng)?shù)乜瘁t(yī)生因為高血壓,這位醫(yī)生最后一次檢查剎車人沃特伯里是在1989年3月并重新開了一份抗高血壓藥的處方.在檢查時,醫(yī)生報告沒有并發(fā)癥并指出剎車人沃特伯里的血壓在正常范圍內(nèi)

卡爾涅夫管道公司人員

調(diào)度員阿圖羅·阿吉拉爾

調(diào)度員阿吉拉爾(Arturo Aguilar)現(xiàn)年34歲,于1988年9月2日接受公司最后一次體檢.體檢記錄顯示他沒有任何不良的身體狀況并報告他的聽力和未經(jīng)矯正的視力都正常

線路與信號信息

脫軌發(fā)生在1月份的單一干線軌道上加州圣貝納迪諾靠近MP 486.8;從西邊接近脫軌地點.在22mile的路程中坡度為22‰然后在脫軌地點轉(zhuǎn)變?yōu)?.在22mile的連續(xù)下坡路上有56條曲線,曲度從最大6度到最小30min不等

該軌道在正切軌道上由119磅的連續(xù)焊接軌道(cwR)建造在大部分彎道上由136磅的CWR建造.1986年在脫軌地點的4°彎道上鋪設(shè)了136磅的新CWR.鋼軌安裝在雙肩固定板和9ft的硬木交叉搭扣上.鋼軌的標(biāo)尺側(cè)有兩個固定鋼軌的道釘,鋼軌的場地側(cè)有一個固定鋼軌的道釘,鋼軌兩側(cè)各有一個固定鋼板的道釘.欄桿每隔一節(jié)就用箱錨固定,枕木被放置在碎石道床中

脫軌地點的4°右彎(基于Extra 7551的移動方向)是在一個最大高度約21ft的填筑物(大堤)上建造的.這條曲線長2474ft,兩端有376ft的螺旋超高高度為1in

根據(jù)SP的2號時刻表,該彎道的授權(quán)最高時間表速度為30mph.美國聯(lián)邦鐵路管理局(Federal Railroad Administration)允許4°彎道的最高運行速度為38mph且超高高度為1in

大約680ft的鋼軌在脫軌過程中被毀,由于大面積的軌道損壞沒有明顯的痕跡表明脫軌點

鐵路信號

在單一干線軌道上的列車由一個交通控制系統(tǒng)管理,該系統(tǒng)使用路旁信號上的色燈信號機.1989年5月13日對脫軌地區(qū)的信號設(shè)備進行了檢查,發(fā)現(xiàn)顯示信號系統(tǒng)沒有問題

列車信息

鐵路機車

事發(fā)生Extra 7551次貨物列車由4臺機車重聯(lián)牽引,本務(wù)機車SD40T-2?8278,重聯(lián)機車SD45 7551+7549+SD45T-2?9340;尾部補機由SD40T-2?8317和SD45R?7443組成

所有機車單元都由通用汽車公司的電子動力部門(EMD)制造,這些單位是六軸SD模型與26L自動制動閥和增程動態(tài)制動器

列車制動由本務(wù)機車SP 8278控制.電阻制動器和單閥制動分別由各自機車乘務(wù)員控制

根據(jù)機頭和補機司機的陳述,已知SP 8278和SP 7443的電阻制動器正在工作.SP 7551完全不協(xié)調(diào),沒有電阻制動或動力.SP 8317機組的動態(tài)制動器被標(biāo)記并停止使用但該機組在動力模式下拉起并具有氣動制動器,前端機車乘務(wù)員表示,他相信重聯(lián)機車(SP 7549)相當(dāng)不錯,我認為它們的動力很好.SP 7549的運行監(jiān)控打印輸出在列車離開添加了輔助單元的奧班后沒有顯示任何動態(tài)模式下的電流數(shù).第4臺機車SP 9340據(jù)前端機車乘務(wù)員報告,它斷斷續(xù)續(xù)地加載和退出動力學(xué).根據(jù)制造商和美國鐵路協(xié)會的要求,來自SP 8278和SP 7443的自動和獨立制動閥于5月15日在洛杉磯機務(wù)段進行了臺架測試.A11閥門的性能符合設(shè)計規(guī)范

列車前端和尾部的控制機車單元SP 8278和SP 7443分別配備了多頻道對講機.廣播功率為30W72V.公路頻道為161.550 MHz.這兩種無線電都于5月14日和15日在科爾頓場的SP無線電設(shè)施進行了臺架測試,這兩種收音機的功能根據(jù)設(shè)計和聯(lián)邦規(guī)范(49 CFR Part 90)5月12日對SP 7443單元發(fā)射到科爾頓圓室的無線電進行了現(xiàn)場功能測試;溝通大聲而清晰

Extra 7551的前3臺機車配備了脈沖?8型列車運行監(jiān)控系統(tǒng);第4臺機車裝置和輔助裝置沒有配備任何項目或速度記錄儀.這些機車都不需要裝備,根據(jù)SP的總道路領(lǐng)班,所有新購買的機車都配備了列車運行監(jiān)控系統(tǒng).在一次大修期間運行監(jiān)控將安裝在現(xiàn)有的機車上,補機設(shè)備最近沒有進行過重大的檢修維護計劃.脈沖8型運行監(jiān)控墨盒記錄速度,時間,距離,方向,電流,制動,功率手柄位置和單閥制動應(yīng)用.運行監(jiān)控墨盒被NTSB人員回收并帶到華盛頓特區(qū)總部進行修復(fù)(SP 8278單元的墨盒嚴重損壞)和打印

每輛SP車都配備了一個“空載”(EL)裝置,當(dāng)車是空的時候這個裝置會降低制動缸的壓力防止車輪滑動.根據(jù)脫軌時有效的列車時刻表說明:在確定每個有效剎車的噸數(shù)時裝有空載裝置的滿載車輛應(yīng)被視為相當(dāng)于一輛半汽車(參見南太平洋公司的操作方法)SP的首席機械官證實,配備空載裝置的SP汽車的“正常制動比為1”他進一步證實在脫軌的時候.操作規(guī)則并沒有改變以反映這一點,DRGW汽車沒有配備EL設(shè)備A1169料斗車配備復(fù)合制動蹄

脫軌后調(diào)查員檢查了許多車輪和制動頭

這是對可用部件的隨機檢查,因為許多部件被埋在地下幾乎沒有一個部件可以確定屬于任何特定的車廂或列車的一部分.在車上可能的552個制動頭中有160個被檢查并指出了以下情況:36個已經(jīng)燒毀,102個顯示出高溫和過度制動的跡象,22個顯示出輕微或沒有過度制動的跡象.根據(jù)SP的首席機械官的說法,一些車沒有顯示出嚴重剎車的跡象.因為“……閘瓦厚度的變化,車輪的厚度…以及制動力并不是所有的車都完全一樣.”他進一步證明即使是在一輛車上制動力也不是均勻分布的

在可能的276個輪組中有142個被檢查,其中109個顯示出明顯的過熱跡象,由過度或劇烈制動引起的熱量積聚.首席機械官作證說根據(jù)SP在事故后對車輪和制動頭的檢查,他認為Extra 7551的制動是有效的,制動管完好無損.機車車輪和制動蹄顯示出每一個單元的制動和熱量.一些剎車片被燒毀了,背板也開始融化

機械信息

使用電阻制動

根據(jù)美國鐵路協(xié)會安全與運營規(guī)則主任的說法,許多I級鐵路強調(diào)使用電阻制動來控制列車,從而節(jié)省燃料,最大限度地減少剎車蹄的磨損《SP空氣制動規(guī)則》和《列車操作指南》的第58F條規(guī)定:“在可行的情況下必須使用電阻制動.降低和控制列車速度....”規(guī)則58進一步規(guī)定:“如果現(xiàn)有的動態(tài)制動器不能正確地控制列車的速度則必須使用自動空氣制動器使動態(tài)制動器能夠靈活地控制由于道路物理特性而引起的速度變化.”NTSB意識到其他鐵路也存在類似的規(guī)定,伯靈頓北方鐵路公司的空氣制動和列車操縱規(guī)則501B規(guī)定如下:

必須使用踏板調(diào)制,功率手柄和電阻制動方法來控制和停車.除非另有規(guī)定在計劃的制動操作中如果有一個或多個可操作的電阻制動器可用,則不使用動力制動方法

據(jù)SP首席機械官介紹在該公司2100輛車隊中有1800輛配備電阻制動,SP機車的設(shè)計是這樣的,當(dāng)列車在緊急情況下制動時聯(lián)鎖裝置將使電阻制動失效.根據(jù)SP的首席機械官的說法該系統(tǒng)是按照這種方式設(shè)計的.防止兩車分開時的列車處理問題并防止由于過度制動而導(dǎo)致的車輪滑動,這將破壞電阻制動和獨立制動的結(jié)合....”他無法解釋為什么一些鐵路公司修改了系統(tǒng)以便在緊急情況下使用列車剎車時保留電阻制動功能.他表示SP已與制造商核實,制造商“……不會為SP或任何其他鐵路做這樣的修改”他進一步表示SP沒有考慮修改機車.NTSB聯(lián)系了一家制造商,該制造商表示只要符合聯(lián)邦法規(guī),承運人要求的任何規(guī)格都可以生產(chǎn).NTSB意識到UP和BN有他們自己的改造計劃以消除聯(lián)鎖功能

維修報告和不良機車部件報告

SP規(guī)則2A要求機車乘務(wù)員向調(diào)度員報告機車缺陷并填寫一份列出缺陷的表格,在機車到達機械部門人員可以進行維修的適當(dāng)設(shè)施前,此表格一直保存在機車司機室.機車乘務(wù)員作證說他遵守了這條規(guī)則的兩個部分,關(guān)于本務(wù)機車7551的失效電阻制動器,該名補機司機作證說,他沒有通知調(diào)度員他其中一個輔助裝置的制動失靈,因為在他開始執(zhí)勤時制動失靈了.他相信機車乘務(wù)員已向調(diào)度員報告了這一缺陷,負責(zé)分配電力(機車單位)的副總調(diào)度員,Extra 7551的移動證明他沒有要求機車乘務(wù)員提供信息.他沒有向計算機系統(tǒng)查詢機車動力制動器的狀態(tài),他進一步證明機車乘務(wù)員有責(zé)任通知他任何機車缺陷.他還指出沒有書面程序?qū)ｉT說明如何處理從工程師那里收到的有關(guān)機車設(shè)備缺陷的信息

恢復(fù)電阻制動器

根據(jù)首席機械官的說法機車乘務(wù)員可以恢復(fù)動態(tài)剎車(在列車緊急制動后)方法是“在大約70s后打開手柄恢復(fù)電腦”他說他相信機車乘務(wù)員有足夠的時間來恢復(fù)他的電阻制動.他還表示,“我懷疑重新使用電阻制動可能會有一些輕微的好處但在這樣的速度下電阻制動的努力非常非常低.載運單制動車輛(*)的貨物列車每一個有效制動噸位超過80噸的,除最高速度不得超過:(1)25mph不得超過45mph(2)在主管指定的等級區(qū)域內(nèi)以20mph的速度行駛

裝有空載制動器的載重車輛在確定每個有效制動器的噸數(shù)時應(yīng)被認為相當(dāng)于1.5輛車

非電阻制動的運行機車噸位不用于確定每個運行制動噸位

2號時間表的指示表明希蘭和西科爾頓間的下降等級適用第33條規(guī)則.列車時刻表還列出了下行列車每次制動的最大噸位以及使用動態(tài)制動的列車的例外情況,說明還規(guī)定:

動力制動能力不足或動力制動失效導(dǎo)致每軸超過這些噸位,將被視為沒有動力制動

如果一輛或多輛機車發(fā)生動態(tài)制動故障,導(dǎo)致動態(tài)制動能力不足列車必須停止運行并打開所有擋氣閥.然后如果列車長和機車乘務(wù)員認為不超過15mph是安全的,列車可以繼續(xù)前進

如果在不超過上述制動管減速器的情況下無法控制列車速度則必須停車,固定并給空氣制動系統(tǒng)充風(fēng).除非得到總列車調(diào)度員的授權(quán)否則列車不得開動

SP決定“對列車的(速度)進行明確的限制并減少一定的空氣制動以減少車輪的熱量并將其保持在限制范圍內(nèi).他進一步表示列車在里約熱內(nèi)盧已經(jīng)進行了測試并確定在沒有過度車輪熱量的情況下,可以在20mph的速度下減少18psi.在30mph的速度下減少13psi

根據(jù)1989年5月31日的特別指示,從希蘭到西科爾頓(下降級)地區(qū)實行了速度限制

根據(jù)特殊指示,載有25輛或以上煤炭,谷物和/或散裝礦物的列車速度不得超過20mph

《SP空氣制動和列車操作規(guī)則》第13條規(guī)定了將機車倒車的程序.規(guī)則規(guī)定“如果用空氣制動無法讓列車停車……將功率手柄置于惰轉(zhuǎn)位置并加砂,將換向手柄置于相反位置.最后將功率手柄移至停止位

前端機車乘務(wù)員與補機司機間的通信

在列車脫軌當(dāng)天,沒有要求前端機車乘務(wù)員和補機司機就各自機車單元的狀況進行溝通.根據(jù)他們對事故當(dāng)天前端機車乘務(wù)員和補機司機間的無線電記錄的審查,發(fā)生的通信數(shù)量比他們預(yù)期的要少.補機司機證實他通過觀察氣表與前端工程師進行了溝通

根據(jù)他的證詞他可以通過觀察空氣制動器的減少來確定機車乘務(wù)員正在采取什么行動.自1989年5月22日起經(jīng)特別指示增加如下規(guī)定:

機車乘務(wù)員和補機司機必須溝通他們的單位和列車的狀況以確定最高限速和列車處理要求

補機司機

行駛時觀察速度指示,必要時提醒機車乘務(wù)員注意速度要求.如果補機司機與機車乘務(wù)員溝通,如果列車繼續(xù)以超過最大允許速度運行,補機司機將采取必要的行動停車

原因分析

1989年5月25日,當(dāng)卡爾涅夫14in液態(tài)石油管道破裂時,就在13天前一列南太平洋貨運列車脫軌的直接區(qū)域.NTSB的調(diào)查集中在兩個方面:(1)確定導(dǎo)致1989年5月12日列車脫軌的因素(2)確定導(dǎo)致管道破裂的因素,包括列車脫軌以及脫軌后的殘骸清理和管道檢查活動對導(dǎo)致管道破裂的影響(如果有的話)為了便于討論事故調(diào)查本報告將首先處理與列車脫軌完全相關(guān)的問題;與列車脫軌和管道破裂之間的時間段有關(guān)的問題;與管道破裂專門有關(guān)的問題;與列車脫軌和管道破裂同時相關(guān)的問題如應(yīng)急響應(yīng)

沒有發(fā)現(xiàn)軌道結(jié)構(gòu),軌道幾何或信號的異?；蛉毕輹?dǎo)致列車脫軌.Extra 7551的乘務(wù)員獲得了南太平洋號的資格,卡爾涅夫管道破裂時當(dāng)值的管道調(diào)度員已成功完成公司制定的培訓(xùn)計劃.無論是列車脫軌還是管道破裂,天氣都沒有被認為是造成事故的因素

列車脫軌

1989年5月12日對脫軌的調(diào)查顯示:當(dāng)列車在希蘭的山頂上以22‰的坡度下降時,前端機車乘務(wù)員認為他有6150噸的拖尾噸位和每個操作制動69噸,這是根據(jù)莫哈韋堆場辦公室給他的噸位剖面和24個軸(4個6軸單元)的電阻制動器.基于他的假設(shè),2臺機車和2臺尾部補機都有有效的電阻制動器.基于這一信息操作規(guī)程要求機車乘務(wù)員以5moh的速度爬坡,低于允許的最大速度30mph且在下降過程中不超過最大速度.總領(lǐng)班作證列車動力學(xué)分析儀的測試結(jié)果也證實,在24軸電阻制動器和6150噸貨車的情況下機車乘務(wù)員應(yīng)該能夠輕松地控制列車并在斜坡上保持30mph的速度.因此NTSB檢查了信息的準(zhǔn)確性.特別是操作列車時所依據(jù)的電阻制動器的軸數(shù)和牽引噸位以及機車乘務(wù)員接受該信息的準(zhǔn)確性是否合理,然后調(diào)查試圖確定采取了什么行動.如果采取了任何行動根據(jù)提供給他的信息,這名機車乘務(wù)員本可以采取措施將列車控制在22‰的高度或防止列車脫軌

動力制動器的車軸

NTSB檢查了現(xiàn)有證據(jù)以確定所有6個裝置的動態(tài)制動器的實際情況.機車乘務(wù)員和補機司機的證詞表明:這兩個裝置的電阻制動是有效的.此外從SP 8278讀出的列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)驗證了該單元上的電阻制動器正在工作,雖然SP 7443號沒有配備運行監(jiān)控,但NTSB認為補機司機的證詞足以得出結(jié)論:即該機組的電阻制動也在工作,前端的SP 7551完全不匹配,輔助組件的SP 8317在運行時其電阻制動被切斷并標(biāo)記.根據(jù)物證和2名機車乘務(wù)員的證詞,NTSB得出結(jié)論:當(dāng)列車進入22‰的下坡時,SP 8278和SP 7443的電阻制動功能正常而SP 7551和SP 8317異常

NTSB收到了關(guān)于SP 7549和SP 9340的電阻制動器狀況的相互矛盾的信息,根據(jù)機車乘務(wù)員的說法他問了前制動員電阻制動的情況,他的回答是:“它的轉(zhuǎn)速”根據(jù)SP的首席機械官員的說法即使一個單元的“轉(zhuǎn)速”是動態(tài)的但如果不檢查問題機車駕駛室的電流表讀數(shù)就不能確定該單元的動態(tài)制動器是否真的在工作.前機車乘務(wù)員的詢問本應(yīng)促使一名盡責(zé)的制動員報告電阻制動的任何故障,機車乘務(wù)員沒有進一步評論這表明要么是他不注意要么是電阻制動在工作.雖然沒有證據(jù)表明制動員疏忽但NTSB不能排除這種可能性.1989年5月4日也就是脫軌前8天,一份故障報告顯示由于電機制動開關(guān)卡死,SP 7549的電阻制動失效.雖然該缺陷已被糾正但首席機械官證實這種類型的缺陷很容易復(fù)發(fā),因此存在這樣可能性即在頭端制動員觀察到煞車正在“旋轉(zhuǎn)”之后制動開關(guān)卡住了.來自SP 7549的運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:當(dāng)列車下坡時電阻制動沒有電流,總工長作證說根據(jù)這一信息他認為SP 7549單元的動態(tài)剎車在下山時沒有發(fā)揮作用.但是首席機械干事作證說,由于過去的運行監(jiān)控記錄不準(zhǔn)確,沒有記錄并不足以證明電阻制動沒有發(fā)揮作用

列車動力學(xué)分析儀的測試結(jié)果表明:為再現(xiàn)事故的順序包括制動管的縮短和速度,一列總重8 900噸的列車將需要相當(dāng)于3個具有有效電阻制動的機車單元.雖然NTSB的結(jié)論是當(dāng)Extra 7551從希蘭開始下降時6臺機車中只有3個具有電阻制動功能但根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)NTSB無法確定這3臺機車是否涉及SP 7549或SP 9340的全部動力,還是兩者的結(jié)合

當(dāng)Extra 7551離開奧班時機車乘務(wù)員問補機司機是否”……你的所有動力”補機回答說:“是的,我完全接通了”機車乘務(wù)員相信2臺補機都有有效的電阻制動器.因此機車乘務(wù)員認為他至少有4臺機車是功能齊全的電阻制動.雖然NTSB擔(dān)心助理總調(diào)度員,補機司機和機車乘務(wù)員間缺乏關(guān)于6臺機車電阻制動狀況的溝通但前端機車乘務(wù)員認為,在這種情況下4臺機車具有正常功能的電阻是合理的

計算機生成的噸位概況資料

在列車脫軌時對裝載車輛的重量進行估計并放置到計算機系統(tǒng)的車廂文件中是SP的一種通行做法,列車脫軌后SP對計算機系統(tǒng)進行了修改,無論估計并放置的重量如何計算機都會自動更新到車廂的最大容量.根據(jù)文書操作主任的說法,在收到托運人的提單前最大噸位數(shù)字將保留在計算機的車廂文件中.只有當(dāng)“提單顯示出托運人認證的重量時才會調(diào)整最大噸位數(shù)字以反映托運人認證的重量.如果托運人的提單上注明了估計的重量則最大噸位數(shù)字將保留在計算機系統(tǒng)的汽車檔案中直到被稱量為止.雖然NTSB注意到SP已采取措施改善脫軌時的系統(tǒng)但NTSB仍然擔(dān)心有關(guān)列車拖尾噸位的不準(zhǔn)確信息仍然可能產(chǎn)生并傳遞給操作人員,目前的系統(tǒng)沒有提供足夠的方法來生成準(zhǔn)確的尾駛噸位信息

在計算機自動將噸位數(shù)字更新到該車的最大容量后仍存在出錯的機會.如果貨場辦事員收到發(fā)貨人沒有列出重量的提單且估計了重量而沒有表明重量是估計的,當(dāng)該文件被傳送到洛杉磯的開票辦公室時開票員可以假設(shè),正如在這次事故中發(fā)生的那樣列出的重量是托運人認可的重量.如果計費職員選擇列出各個重量如貨場職員提供的文件中所示,估計的重量將覆蓋車輛放行時自動生成的最大噸位數(shù)字.因此即使SP在列車脫軌后進行了修改基于計算機系統(tǒng)車廂文件中的信息生成的列車乘員噸位剖面文件仍然可能反映出列車尾部噸位的不準(zhǔn)確信息.NTSB認識到當(dāng)涉及單列列車時,這種情況最有可能發(fā)生;然而目前的系統(tǒng)仍然存在出錯的機會.因此NTSB認為SP應(yīng)立即采取步驟,改進向培訓(xùn)人員提供準(zhǔn)確的噸位信息的方法

如果托運人的提貨單反映了估計的重量則在稱量車廂之前使用最大噸位數(shù)字會使人們對列車作業(yè)的效率和安全產(chǎn)生更多的關(guān)切.如果最大噸位的數(shù)字保留在計算機系統(tǒng)的汽車文件中這一信息將從本質(zhì)上決定運行一個級別的火車所需的動態(tài)制動器軸的數(shù)量.因此可以想象列車的實際重量可能大大小于根據(jù)最大噸位數(shù)字所列的噸位概況文件上所列的重量.因此為列車提供動力和電阻制動的機車單元可能比實際需要的要多.雖然安全邊際似乎通過這一程序得到了提高但NTSB質(zhì)疑SP是否研究了這一程序的后果,即乘務(wù)員過度依賴動力和動態(tài)制動能力的增加以及在有效運營鐵路方面.另一方面操作人員可能會對噸位配置文件越來越謹慎,因為該文件可能不包含關(guān)于每個操作制動噸位的準(zhǔn)確信息.另一個需要考慮的問題是汽車超載,例如單列列車上的每輛貨車裝載的重量都高于計算機中包含的最大數(shù)字,那么列車的實際拖尾噸位可能大大高于計算機生成的噸位剖面上列出的重量.因此NTSB敦促SP檢查為向列車人員提供準(zhǔn)確的拖尾噸位信息而提出的任何方法的后果

動態(tài)制動/緊急聯(lián)鎖

在緊急應(yīng)用空氣制動后,使電阻制動失效的聯(lián)鎖裝置的目的是防止車輪滑動.在電阻制動剛出現(xiàn)的時候,在機車乘務(wù)員發(fā)明前這種說法是有一定道理的.訓(xùn)練變得正規(guī)化,不過現(xiàn)在業(yè)界的機車乘務(wù)員接受的培訓(xùn)是在火車線路緊急情況下自動緩解機車制動.其他鐵路公司如UP和BN也認識到保留動態(tài)剎車的重要性,以確保制動片燒毀時仍有一定的減速能力.因此NTSB認為SP應(yīng)消除所有機車單元的電阻制動/緊急聯(lián)鎖以確保在任何時候至少有一個制動系統(tǒng)可用

報告機車的缺陷狀況

調(diào)查顯示更新計算機系統(tǒng)有關(guān)機車缺陷狀況的信息似乎沒有得到優(yōu)先重視.此外SP人員提供的相互矛盾的證詞表明更新計算機的責(zé)任沒有很好地界定,據(jù)卷入這次事故的副總調(diào)度員說將這些信息輸入電腦不是他的責(zé)任.他說他偶爾會這樣做或者把信息交給辦公室的職員,后者會在方便的時候更新電腦.然而根據(jù)首席機械官的說法,當(dāng)調(diào)度員從工程師那里收到有關(guān)機車缺陷的信息時他有責(zé)任更新計算機.NTSB認為計算機系統(tǒng)應(yīng)準(zhǔn)確反映機車單位的狀況,SP應(yīng)制定程序確保這些信息及時輸入計算機系統(tǒng)并明確為此承擔(dān)的責(zé)任

機車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃

NTSB對機車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃的審查顯示:總體而言該計劃構(gòu)思良好并提供了課堂教學(xué)和模擬器培訓(xùn)的平衡.在為期一周的培訓(xùn)項目中還為主要在山區(qū)工作的機車乘務(wù)員提供進修培訓(xùn).然而NTSB對這起事故的調(diào)查揭示了該計劃的不足之處.NTSB關(guān)注的是機車乘務(wù)員的證詞.即他在模擬器培訓(xùn)期間從未被置于緊急情況下負責(zé)培訓(xùn)的助理經(jīng)理作證說,模擬器培訓(xùn)中包含的緊急情況是基于這樣一個前提,即一旦在緊急制動列車就會停車.因此沒有人教機車乘務(wù)員在緊急情況下制動后如何恢復(fù)電阻制動

如果助理經(jīng)理的聲明準(zhǔn)確地反映了SP在模擬器培訓(xùn)方面的立場,NTSB認為SP沒有從模擬器培訓(xùn)項目中獲得最大的利益.在模擬訓(xùn)練過程中機組人員應(yīng)該面對幾個操作參數(shù)包括緊急情況需要機組人員做出適當(dāng)?shù)臎Q定并采取適當(dāng)?shù)男袆?與事故情況相反,乘務(wù)員們應(yīng)該接受培訓(xùn)和指導(dǎo),作為一個團隊工作和溝通以達到最合適的解決方案,在緊急情況下NTSB認為Extra 7551的前機車乘務(wù)員應(yīng)該得到充分的培訓(xùn)和指導(dǎo),了解緊急情況下的選擇包括恢復(fù)電阻制動.因此SP應(yīng)審查其對機車乘務(wù)員的培訓(xùn)計劃并將緊急情況納入計劃的模擬器部分,要求機組人員對各種操作參數(shù)作出適當(dāng)反應(yīng)

SP站務(wù)員培訓(xùn)計劃

調(diào)查顯示關(guān)于SP運輸?shù)母鞣N商品的重量以及估計重量的做法可能如何影響列車運營的安全,沒有向堆場工作人員提供正式的指導(dǎo).車輛的實際重量和場員估計的重量之間的差異表明即使在職培訓(xùn)也沒有達到一定程度的一致性.NTSB注意到計算機系統(tǒng)的變化以及托運人傾向于直接與洛杉磯的開票處而不是與偏遠地區(qū)的辦事員打交道,這應(yīng)該能最大限度地減少在這次事故中發(fā)生的提單信息錯誤.然而NTSB認為由于偏遠地區(qū)的辦事員可能會繼續(xù)從托運人那里收到提單信息,SP應(yīng)向其員工強調(diào):

(1)從托運人處獲得實際重量(2)在提單上注明所列重量是托運人證明的重量還是估計的重量的重要性.此外應(yīng)提醒托運人注意在他們提交的提單上提供準(zhǔn)確重量信息的重要性

管道破裂

為了確定1989年5月25日管道破裂的原因,NTSB檢查了管道的物理損壞并審查了管道的冶金檢查報告,土壤檢查,列車振動記錄的結(jié)果:進行了挖掘設(shè)備操作的現(xiàn)場模擬;并審查了從脫軌到管道破裂期間在事故現(xiàn)場的設(shè)備操作人員,卡爾涅夫和SP人員的證詞.盡管在13天前列車脫軌的同一地區(qū)發(fā)生的管道破裂立即引起了人們對這兩起事件之間關(guān)系的關(guān)注但NTSB認為管道損壞有可能發(fā)生在列車脫軌前,在實驗室進行的冶金檢查結(jié)果表明:斷裂與縱向焊縫無關(guān),沒有證據(jù)表明在列車脫軌前該地區(qū)有任何重型設(shè)備在運行但管道上出現(xiàn)的線性劃痕和凹陷等機械損傷以及涂層的損壞都是典型的設(shè)備相關(guān)損傷.鑒于管道的物理損壞和缺乏任何證據(jù)表明重型設(shè)備在列車脫軌前在該地區(qū)運行.NTSB排除了管道損壞發(fā)生在脫軌前的可能性

NTSB隨后調(diào)查了脫軌設(shè)備或軌道部分的鐵路部件滲透到當(dāng)?shù)赝寥乐凶阋宰矒艉蛽p壞管道的可能性.證詞和現(xiàn)有證據(jù)表明在對管道脫軌后進行檢查時以及在對管道破裂后的區(qū)域進行檢查時,在緊鄰的區(qū)域發(fā)現(xiàn)了鐵路設(shè)備部件,盡管有些部件嵌在原生土壤中.沒有任何部件的質(zhì)量和形狀足以懷疑是造成管道損壞的原因,脫軌后人們最擔(dān)心的是如果倒置的機車完好無損.它可能已經(jīng)深入地面3-4in.然而當(dāng)機車被拆除時人們發(fā)現(xiàn)機車的頂部被剪掉了,機車仍然在地面上.且機車位于破裂區(qū)以南.NTSB認為任何與管道接觸的鐵路碎片都不太可能在管道破裂區(qū)域產(chǎn)生相對平行的痕跡.基于沒有任何鐵路部件與管道直接接觸以及基于管道的物理損壞表明與挖掘設(shè)備有關(guān)的損壞.NTSB排除了鐵路部件在脫軌過程中充分滲透到土壤中從而接觸和損壞管道的可能性,土壤顧問的報告強烈表明破裂發(fā)生的區(qū)域很可能是被挖掘的,因為土壤壓實疏松在土壤中觀察到大量的殘骸.這一信息與在破裂處附近發(fā)現(xiàn)的列車部件信息相結(jié)合進一步支持了管道在列車脫軌后受損的結(jié)論.然而這些信息并不能幫助我們準(zhǔn)確地確定脫軌后管道受損時間

鑒于上述情況,NTSB檢查了脫軌和管道破裂這段時間內(nèi)活動以確定管道是否受損(1)清除列車殘骸期間(2)從管道上方移除殘骸期間(3)挖掘和檢查管道時(4)從脫軌區(qū)域拆除殘骸時

列車殘骸清理

SP在堤壩上鑿了一個缺口并帶來了幾件重型設(shè)備:包括起重機,鏟車和前端裝載機來清除殘骸.雖然沒有計算出在管道上運行的重型設(shè)備對管道施加的應(yīng)力但卡爾涅夫和SP人員都證實:他們認為管道上有足夠的覆蓋,現(xiàn)有的原生土壤和溢出的物質(zhì)可以防止對管道的任何破壞.根據(jù)現(xiàn)場人員的證言,列車殘骸的清除工作按計劃完成;沒有在管道上扔下或拖出任何機車車輛——所有設(shè)備都被吊起運到了軌道的另一側(cè).然而NTSB考慮到一種可能性即一件設(shè)備比如鏟斗上有齒的前端裝載機,可能在不被注意的情況下無意中深深地挖進了地下.設(shè)備操作人員表示包括2臺大型鏟車在內(nèi)的挖掘設(shè)備正在該地區(qū)作業(yè),在此期間由于泄漏,地形不平坦,因此設(shè)備操作人員可能不知道原始土壤的確切深度.此外由于該地區(qū)有許多設(shè)備在運行,重型設(shè)備產(chǎn)生的高噪音水平以及整個地區(qū)的能見度受到堆疊軌道車的限制,管理人員不太可能觀察到設(shè)備操作人員的每一個動作,特別是在5月13日天黑后仍在繼續(xù)操作.盡管此時管道上存在的4-6ft的自然防護罩應(yīng)該能夠提供足夠的保護,防止殘骸清理作業(yè)造成的損壞但一些正在操作的設(shè)備能夠穿透可用的防護罩.由于在殘骸清理作業(yè)期間監(jiān)控有限,設(shè)備有可能在不被察覺的情況下?lián)p壞管道

在殘骸被移除后,卡爾涅夫開鑿了一條8ft寬的通道,在那些鐵路部分可能滲透到當(dāng)?shù)赝寥赖牡胤酵诰蚝蜋z查管道.為了做到這一點公司必須工作到5月15日晚

管道開挖及檢查

在挖掘和檢查過程中唯一被注意到靠近管道的設(shè)備是那臺凱西580C型挖掘機.用于在鐵路碎片滲透到原生土壤的位置挖掘管道,在這些位置從順時針方向6:00位置到向北的2:00位置對管道進行了挖掘和檢查,沒有發(fā)現(xiàn)涂層或管道損壞.卡爾涅夫公司的運營經(jīng)理證實:管道破裂的地方很可能就在卡爾涅夫公司挖掘過的地方,冶金檢查表明破裂點在1:30的位置,盡管管道的照片顯示它可能更接近3:00的位置.NTSB認為在檢查期間,如果公司發(fā)現(xiàn)了后來破裂的管道區(qū)域他們就會觀察到損壞情況.認識到它對繼續(xù)操作造成的危險并移除損壞的部分

因此卡爾涅夫的視察要么沒有充分發(fā)現(xiàn)這一地區(qū)以暴露損害,要么即使發(fā)現(xiàn)了損害,當(dāng)時也不存在損害.即使在挖掘和檢查過程中沒有完全發(fā)現(xiàn)管道最終破裂的確切位置.NTSB認為如果損壞是在挖掘過程中造成的那么在目視檢查管道時,至少可以觀察到管道頂部的涂層損壞

因此NTSB認為損壞可能是在檢查管道后,挖掘機回填挖掘孔時發(fā)生的.有證據(jù)表明大部分回填工作都是手工完成的,然而時間是一個因素,為了加快回填過程可能已經(jīng)使用挖掘機進入并將管道上方和管道一側(cè)的土壤拉出;在此過程中斗齒可能接觸并損壞管道.此外,設(shè)備操作人員和公司運營經(jīng)理的證詞表明:580C挖掘機是從北到南工作的,因此這種挖掘機的齒對管道的任何損壞都將導(dǎo)致在挖掘和回填洞時向南方向造成損害.這一損傷方向與西南研究所的冶金檢驗結(jié)果一致

然而設(shè)備操作人員的進一步證詞和對挖掘設(shè)備操作的模擬結(jié)果表明:580C型挖掘機無法對管道造成這種類型的損壞.模擬過程中產(chǎn)生的“顫振”類型標(biāo)記與在管道上觀察到的物理損傷不一致.因此NTSB得出結(jié)論:在對管道進行檢查后用580C型挖掘機回填76號批次中間附近的開挖孔時管道并未發(fā)生損壞

脫軌區(qū)域移除殘骸

NTSB對管道進行挖掘和檢查后SP將殘骸從脫軌區(qū)移出時考慮了管道損壞的可能性.工作人員作證說他們在管道破裂后觀察到的土壤覆蓋面積可能比他們在脫軌后離開現(xiàn)場時注意到的要少1.5ft.由于殘骸在最終發(fā)生破裂的地區(qū)已經(jīng)從管道上方移除,因此在將殘骸從脫軌地區(qū)移除的過程中不需要設(shè)備一直在挖掘當(dāng)?shù)氐耐寥?然而當(dāng)時在殘骸被拆除區(qū)域的設(shè)備操作人員后來證實:在拆除過程中設(shè)備可能一直在管道附近甚至管道上方作業(yè).據(jù)觀察用于從鐵路路堤上移除殘骸的軌道挖掘機一直沿著路堤一側(cè)向下移動穿過管道,雖然這臺設(shè)備的齒部已經(jīng)焊接了一塊金屬以促進平穩(wěn)的坡度,但證詞表明這塊金屬偶爾會脫落但挖掘機仍在繼續(xù)作業(yè).其他證言表明在殘骸被拖下路堤后它被儲存在管道的西部,這時前端鏟車會移動進來(輪胎在管道的東部)將殘骸鏟起然后返回到一個可以裝載上車上的地方.為了移走儲存在管道東部的殘骸,一個前端裝載機將其鏟斗舉起越過堆積物的頂部,然后降低鏟斗將殘骸拖回一個可以裝載上車的地方

土壤顧問的報告指出,在事故地點挖出和回填洞后土壤已經(jīng)松散地壓實了.因此沒有焊接在鏟斗齒上的那塊金屬的履帶式反鏟挖掘機或前端裝載機可能已經(jīng)穿透了松散壓實的土壤,其深度超過了操作人員的預(yù)期并可能接觸到管道.對挖掘設(shè)備操作的模擬表明:前端裝載機可以在直接區(qū)域內(nèi)沒有聽到噪音或設(shè)備操作人員感覺不到接觸的情況下撞擊管道.鑒于上述情況NTSB認為管道損壞可能是在管道開挖和檢查后拆除殘骸期間發(fā)生的

關(guān)閉失效管道

因為需要9400多桶汽油來補充管道,1mile的管道容納917.69桶產(chǎn)品.很明顯當(dāng)管道破裂時MP 6.9的單向閥沒有關(guān)閉,MP 14.9的單向閥沒有完全關(guān)閉.如果這段管道上的4個止回閥工作正常的話它們間4.3-8mile的間隔可能會減輕這次事故的嚴重程度,安裝在管道上的止回閥應(yīng)該在較高海拔的汽油開始流向破裂地點時關(guān)閉并且應(yīng)該釋放不到100桶(約4000加侖)的汽油.然而調(diào)查顯示在安裝后的19年里這些止回閥沒有進行檢查和關(guān)閉,以確定它們是否正常工作.聯(lián)邦安全法規(guī)也沒有要求它們進行安裝測試或檢查

列車脫軌后卡爾涅夫降低管道壓力的行動計劃是謹慎和適當(dāng)?shù)囊源_保不會出現(xiàn)立即危險的情況,然而卡爾涅夫在試圖降低管道壓力時遇到的問題應(yīng)該引起了人們對科爾頓和卡洪山口間管道中止回閥正常工作的擔(dān)憂.如果卡爾涅夫認為其無法降低管道壓力的原因可能不是產(chǎn)品回收速度不夠,那么該公司可能會認識到故障的止回閥可能會導(dǎo)致它正在經(jīng)歷的情況.這種認識不會改變卡爾涅夫在殘骸清理作業(yè)期間進一步降低管道壓力的能力;然而在再次重啟泵送作業(yè)前它會提醒確定其止回閥的狀態(tài)

A1-Clear止回閥不像許多常規(guī)止回閥那樣在其設(shè)計中包含確定閥瓣位置的方法,然而公司本可以挖掘其中一個帶有旁通連接的閥門,在閥門兩側(cè)安裝壓力表以監(jiān)測壓力然后從上游連接處回收產(chǎn)品并監(jiān)測壓力以評估擋板的功能或者可以在MP 6.9挖掘出止回閥,在止回閥上游安裝一個產(chǎn)品提取龍頭,每一側(cè)安裝一個壓力監(jiān)測龍頭然后從管道中提取產(chǎn)品并監(jiān)測止回閥每一側(cè)的壓力以評估擋板的功能

由于兩個或多個側(cè)鉸鏈?zhǔn)街够亻y出現(xiàn)明顯故障,卡爾涅夫和RSPA達成協(xié)議要求檢查這些止回閥并檢查至少兩個止回閥以確定它們不能正常工作的原因.事故發(fā)生后公司更換了3個止回閥,分別位于MP 6.9,MP 19.2和MP 25.7管道.迄今為止檢查的A11止回閥被卡在開啟位置.公司已拆除MP 19.2和25.7處的止回閥并計劃拆除Colton終端的止回閥,這些閥門經(jīng)過OPS-l批準(zhǔn)的操作試驗.公司已經(jīng)安裝了頂部鉸鏈?zhǔn)街够亻y配備了一個擋板位置指示器以替換已拆除的止回閥并計劃在管道中剩余的所有側(cè)鉸鏈?zhǔn)街够亻y附近安裝類似的止回閥.NTSB注意到卡爾涅夫公司在管道破裂后所做的努力;然而NTSB結(jié)論是該公司未能檢查和測試止回閥以確定它們的功能正常,特別是在脫軌后造成了嚴重損害

管道數(shù)控破裂

頂部鉸接式閥門將擋板作為鉸鏈的一個組成部分將鉸接機構(gòu)置于產(chǎn)品流外.這種布局使鉸鏈不易受到產(chǎn)品雜質(zhì)的污染并利用擋板的全部重量來實現(xiàn)正閉合

NTSB了解側(cè)鉸鏈閥門的優(yōu)勢:通過閥門的壓降更小,通過清潔儀器的能力更強.然而NTSB無法找到任何關(guān)于可靠性測試的文件.在1969年管道設(shè)計中,設(shè)計師在選擇側(cè)鉸鏈止回閥時正是基于這些測試,由于擔(dān)心其他故障止回閥可能安裝在其他管道系統(tǒng)中NTSB向RSPA發(fā)布了安全建議P-89-5.作為對建議的回應(yīng),RSPA向所有液體管道運營商發(fā)布了警報公告建議他們測試關(guān)鍵位置的所有止回閥是否正確關(guān)閉并更換任何不能正確關(guān)閉的閥門

關(guān)于建立基于人群的液體管道分類定位標(biāo)準(zhǔn)以及隨著高危人群的增加而建立更嚴格的安全標(biāo)準(zhǔn)的問題,RSPA表示第195部分現(xiàn)在包含了許多安全標(biāo)準(zhǔn),這些標(biāo)準(zhǔn)的嚴格程度根據(jù)人群特征而不同.盡管沒有采用分類定位方案但RSPAl表示,一項關(guān)于修改這些法規(guī)以在人口密集地區(qū)為危險液體管道建立更嚴格安全標(biāo)準(zhǔn)的必要性的研究即將完成,這項研究的結(jié)果將確定是否需要就此主題制定進一步的規(guī)則.由于RSPA認為第195部分包含了基于人群的安全標(biāo)準(zhǔn).NTSB工作人員再次審查了這些法規(guī),一些要求主要與管道最初建造時的建造和測試有關(guān),包含了諸如“盡可能避免”人口密集地區(qū)或確定新建管道必須與現(xiàn)有建筑物相抵消的距離等一般性陳述.第195部分的審查發(fā)現(xiàn)由于管道附近人口的增加,沒有要求液體管道運營商采取額外行動的安全要求.對于最初在無人居住的土地上建造的管道不需要根據(jù)第195部分改變管道或其操作和維護方式,即使在管道附近建造了一個都會區(qū)。安全委員會敦促RSPA客觀評估增加的操作,維護和應(yīng)急要求.在更多的人面臨危險液體從管道中意外泄漏的風(fēng)險時這對提供合理的公共安全至關(guān)重要.安全建議P-84-26被重新歸類為“開放不可接受的行動”原因是RSPA沒有采取行動實施該建議,而且RSPA對與該建議相關(guān)主題的評論更多是針對支持現(xiàn)有法規(guī)而不是客觀評估改進現(xiàn)有法規(guī)的必要性

加強鐵路和管道附近的公共安全

雖然圣貝納迪諾市制定了土地使用總計劃,這是該市為保護居民免受自然和人為危害而決定使用其土地的框架但在總計劃或其后對該計劃的修訂中沒有涉及靠近干線鐵路或高壓管道的土地使用問題.NTSB認為市縣官員在制定土地使用總體規(guī)劃時要考慮到鐵路和高壓管道的位置.此外NTSB認為全國縣協(xié)會和全國城市聯(lián)盟是適當(dāng)?shù)慕M織,可以向其成員通報脫軌和隨后的管道破裂的情況并敦促其成員在制定計劃或修改現(xiàn)有計劃期間考慮主線鐵路和高壓管道的位置以解決土地使用的政策和目標(biāo)

生存方面

列車長與制動員當(dāng)場死亡;沒有證據(jù)表明任何一個機車單元在脫軌時發(fā)生了顛覆.對殘骸的檢查表明2臺機車的左側(cè)都受到了嚴重損壞,這很可能影響了他們的可用空間.事后檢查表明:兩人都死于“多處創(chuàng)傷性損傷”據(jù)目擊者稱機車乘務(wù)員從殘骸頂部爬了出來,機車右側(cè)的受損程度明顯小于左側(cè).因此司機室右側(cè)沒有受到實質(zhì)性的損害.機車乘務(wù)員在脫軌中幸存下來

由于管道破裂和隨后的火災(zāi),2名居民受致命的燒傷和爆炸傷而死.1人住在達菲街2327號被燒毀的房子里;另1人是在達菲街2315號一所住宅的后院被發(fā)現(xiàn)的,由于管道破裂后立即發(fā)生了爆炸和大面積火災(zāi),他們都無法幸存

應(yīng)急響應(yīng)

對列車脫軌和管道破裂的初步反應(yīng)是及時的;互助協(xié)議得到適當(dāng)執(zhí)行,事件指揮系統(tǒng)得到了必要的資源組織良好:兩起事故后居民的疏散得到了很好的協(xié)調(diào)并及時進行.事故發(fā)生后,住宅公用線路都被適當(dāng)關(guān)閉.在管道破裂后設(shè)立了一個接收設(shè)備的集結(jié)區(qū)有效地管理了消防工作,兩起事故發(fā)生后醫(yī)療分流小組與救護機構(gòu)和紅十字會協(xié)調(diào)傷員的運輸和治療

當(dāng)事故指揮員到達列車脫軌現(xiàn)場時他適當(dāng)?shù)匾笪；沸〗M對現(xiàn)場作出反應(yīng),因為列車上攜帶的未知產(chǎn)品,顛覆的機車泄漏的柴油以及管道可能涉及.在搜尋和救援行動中在試圖清除殘骸前對尋找失蹤人員付出了相當(dāng)大的努力

調(diào)查顯示:來自加州消防局長辦公室的人員作為管道安全辦公室的代表,沒有讓事故指揮官充分認識到他們在應(yīng)對脫軌方面的作用.指揮官作證說在脫軌后他向卡爾涅夫提出了幾次要求但沒有行使他作為事故指揮官的權(quán)力,這使他有權(quán)停止所有行動直到采取可接受的安全預(yù)防措施以跟進他確保管道完整性的要求.如果指揮官聯(lián)系了州消防局長辦公室并表達了他的擔(dān)憂,他向卡爾涅夫提出的一些要求可能會得到更充分的解決.州消防局長辦公室代表的證詞表明，他們經(jīng)常直接與管道公司打交道可能是疏忽了,沒有更直接地與事件指揮官打交道.在應(yīng)對管道破裂的過程中州消防局長辦公室的存在和作用被告知了事故指揮官,然而NTSB認為應(yīng)明確界定事故指揮官的角色以概述個人作為事故負責(zé)人的權(quán)力.事故指揮官不應(yīng)像脫軌后的消防副局長那樣在公眾安全的所有擔(dān)憂都得到徹底滿足前放棄對事件的控制

圣貝納迪諾市和SP在公開聽證會上提請安全委員會注意的協(xié)議引發(fā)了人們對事故有關(guān)各方之間充分溝通的關(guān)切.雖然圣貝納迪諾市和SP簽署的協(xié)議的一項條款表明整個脫險地區(qū)的管道將完全暴露和檢查但在現(xiàn)場作證說他曾表示希望暴露和檢查管道的指揮官和最終決定不需要完全暴露管道的卡爾涅夫在簽署協(xié)議時都沒有被告知這一條款.此外該協(xié)議是在事故指揮官終止對脫軌緊急反應(yīng)的指揮后簽署的也是在卡爾涅夫恢復(fù)管道作業(yè)后簽署的.根據(jù)證詞卡爾涅夫和圣貝納迪諾消防部門直到管道破裂幾周后才知道這一規(guī)定,雖然簽署該協(xié)議似乎主要是為了SP補償圣貝納迪諾市但NTSB感到關(guān)切的是這一信息沒有及時與所有有關(guān)各方分享

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)因素

SP的體檢政策

雖然乘務(wù)員的健康狀況被認為不是列車脫軌的因素但NTSB的調(diào)查引起了人們對當(dāng)前SP健康檢查政策的一些擔(dān)憂.機車乘務(wù)員和補機司機都在事故發(fā)生前約3年接受了體檢.從分別在事故發(fā)生前17,18,29年進行的體檢開始,列車員,頭端制動員均未被公司要求進行任何進一步的身體檢查.此外也沒有任何記錄顯示該副總調(diào)度員曾接受過公司體檢.NTSB感到關(guān)切的是如果不要求雇員定期接受全面的體格檢查可能會出現(xiàn)健康狀況而不被發(fā)現(xiàn)并可以想象地影響雇員履行職責(zé)的能力.NTSB此前曾討論過這個問題,1988年1月14日NTSB在調(diào)查兩列聯(lián)合鐵路公司貨物列車在賓夕法尼亞州湯普森敦附近正面沖突相撞事件時表示:

要求公司定期體檢的動機一直是這樣一個事實,即鐵路的安全運營需要適當(dāng)水平的員工健康.除非員工得了重病或受了重傷否則不能指望他們進行定期的身體檢查,鐵路員工比以往任何時候都更應(yīng)該接受更嚴格的身體標(biāo)準(zhǔn)和定期,更全面的身體檢查,由了解員工的工作內(nèi)容和在什么情況下必須這樣做的從業(yè)人員進行

因此NTSB認為SP應(yīng)要求其操作人員和安全敏感崗位的雇員定期接受全面的體格檢查

按照FRA的要求從Extra 7551的所有5名乘務(wù)員身上采集了毒理學(xué)樣本:幸存機組人員的血液和尿液樣本以及血液.尿液和死亡乘務(wù)員組織標(biāo)本,此外按照SP要求從幸存乘務(wù)員身上采集了第二份尿樣.由于所有樣本的酒精和其他藥物檢測結(jié)果均為陰性而且現(xiàn)有的證詞表明沒有任何機組人員受到傷害,因此NTSB得出結(jié)論:酒精和藥物不是本次事故的原因

脫軌時當(dāng)值的調(diào)度員,安排Extra 7551運行的助理總調(diào)度員,估計料倉車廂重量和準(zhǔn)備托運人提單的職員沒有被要求接受毒理學(xué)測試也沒有被要求接受測試.NTSB對所有鐵路運營中可能涉及酒精和其他毒品的擔(dān)憂是有據(jù)可查的.NTSB認為在安全敏感崗位上工作的員工可能會影響列車的運行包括主管和經(jīng)理,列車調(diào)度員,維護人員,處理危險材料運輸?shù)穆殕T或負責(zé)記錄有關(guān)列車組成的重要信息的職員應(yīng)該被要求接受毒理學(xué)測試,根據(jù)NTSB關(guān)于酒精/藥物使用及其對鐵路安全的影響的研究結(jié)果,已向聯(lián)邦鐵路局提出建議將所有從事安全敏感崗位的人員納入其酒精和藥物濫用條例.雖然NTSB得出結(jié)論:酒精和毒品不是1989年5月12日脫軌的一個因素但NTSB認為,SP應(yīng)修改其規(guī)則要求在事故發(fā)生后對所有安全敏感崗位的員工進行毒理學(xué)測試

調(diào)查結(jié)果

1.7551次貨車從希蘭開始下坡時,6臺機車中只有3臺有有效的電阻制動;這3臺機車是否涉及SP 7549或SP 9340的全部動力學(xué),還是兩者的結(jié)合目前還無法確定

2. 根據(jù)副司機提供給他的信息,機車乘務(wù)員認為他有四個動力制動器正常工作的機車單元是合理的

3.7551次貨車編組的69輛料斗車每輛裝載100噸的貨物

4.在車輛出廠時估算重量是公認的做法,再加上人們相信這些重量在以后會改變造成了一種潛在的危險情況.在這種情況下,站場管理員只是滿足了南太平洋計算機系統(tǒng)的要求

5. 南太平洋鐵路公司乘務(wù)員沒有在托運人的提單上注明他所列的重量是估計重量.由于未能做到這一點,影響了開票職員選擇將提單信息輸入計算機系統(tǒng)的方法并最終影響了7551次貨車操作人員所獲得的噸位信息

6. 由南太平洋計算機系統(tǒng)生成并交給7551次貨車的操作人員的噸位分布中,根據(jù)卸貨時站務(wù)人員估計的重量,錯誤地包含了6150噸的貨物,而不是大約9000噸的正確重量

7. 如果計費職員選擇將每輛車的重量輸入計算機系統(tǒng)的汽車文件,那么給7551次貨車操作人員的噸位分布仍然會產(chǎn)生錯誤的重量

8. 給7551次貨車機組人員的資料中關(guān)于每個有效制動噸位信息不準(zhǔn)確,因為不正確的噸位而且配備空載裝置的南太平洋鐵路的正常制動能力為1,而不是特殊說明中所述的1 1/2

9.本務(wù)機車乘務(wù)員在收到文件時接受載于噸位剖面圖的資料是準(zhǔn)確的,這是合理的

10. 根據(jù)實際噸位可用的電阻制動器以及南太平洋鐵路公司的操作規(guī)則.7551次不應(yīng)該被允許在22‰的坡道上運行

11.本務(wù)機車乘務(wù)員本可以在超過13-1b制動管減速點時停車

12. 南太平洋行動規(guī)則61E:在允許的速度和制動管在22‰的坡道上給前端機車乘務(wù)員提供了不充分的指導(dǎo)

13.本務(wù)機車乘務(wù)員有足夠的時間來恢復(fù)他的制動盡管他沒有接受過這樣的訓(xùn)練;然而，恢復(fù)動態(tài)剎車對列車進入4°彎道時的速度幾乎沒有影響,事故仍然會發(fā)生

14.本務(wù)機車乘務(wù)員在開始下坡前沒有理由考慮使用固位器

15.副司機沒有傳達有關(guān)輔助裝置電阻制動器狀態(tài)的準(zhǔn)確信息

16. 機組人員沒有接受過培訓(xùn)也沒有被指示作為一個團隊進行工作并就手頭的緊急情況達成最合適的解決方案

17. 如果機車乘務(wù)員以15mph的速度到達山頂,他可能就能把列車安全開下山.如果調(diào)度員告訴他正確的噸位,他就會被要求這樣做

18. 如果本務(wù)機車乘務(wù)員收到了準(zhǔn)確的信息——拖車噸位和電阻制動失靈的機車數(shù)量,那么他可能已經(jīng)決定不讓7551次繼續(xù)行駛

19.電阻制動器的配備和使用都是可選的.這與鐵路運營規(guī)則,時刻表說明和培訓(xùn)中對電阻制動使用的重視程度不一致

20.即使在列車脫軌后,南太平洋鐵路公司做出了修改,有關(guān)列車尾駛噸位的不準(zhǔn)確信息仍可能由南太平洋鐵路公司的計算機系統(tǒng)生成并提供給機組人員

21.當(dāng)列車緊急制動時,使聯(lián)鎖系統(tǒng)失效的理由已不再符合當(dāng)前列車的訓(xùn)練和運行情況

22.調(diào)度員辦公室并沒有優(yōu)先考慮更新計算機系統(tǒng)有關(guān)機車故障狀況的信息,南太平洋鐵路公司管理層也沒有明確授權(quán)這樣做的責(zé)任

23.機車乘務(wù)員培訓(xùn)項目沒有為機車乘務(wù)員在緊急情況下處理火車做好充分的準(zhǔn)備。

24. 南太平洋管理部門對火車作業(yè)的監(jiān)督不足,特別是在山區(qū)

25. 在列車脫軌前管道沒有發(fā)生損壞

26. Calnev的管道在建造時達到了行業(yè)推薦的安全要求;當(dāng)時沒有州或聯(lián)邦法規(guī)生效

27. 當(dāng)南太平洋的列車在管道上脫軌時,卡爾涅夫管道上4-6ft的土層保護了它不受損壞

28.卡爾涅夫公司和南太平洋公司對挖掘設(shè)備作業(yè)的監(jiān)測不足以防止管道受損

29.卡爾涅夫的管道在幾個地方被土方設(shè)備機械挖開或損壞

30.卡爾涅夫管道很可能是在列車殘骸清理行動或從脫軌地點移除時損壞的

31.卡爾涅夫公司沒有充分檢查或測試管道是否損壞也沒有意識到之前無法將壓力降低到800psig以下可能是止回閥故障的結(jié)果,就恢復(fù)了管道的運行

32. 1989年5月25日,卡爾涅夫的管道經(jīng)歷了一次過度壓力,先前存在的微裂縫生長.在尺寸上管道的正常運行使受損區(qū)域的金屬以更大的操作應(yīng)力-屈服-強度比承受循環(huán)載荷

33. 此前未測試的MP 6.9 14.9 19.2和25.7處的止回閥未能正常關(guān)閉,導(dǎo)致數(shù)千桶汽油從故障的管道中泄漏

34.卡爾涅夫調(diào)度員試圖重新啟動管道但對管道事故的后果沒有任何影響,因為計算機控制和監(jiān)測系統(tǒng)迅速檢測到管道中的異常壓力并關(guān)閉了泵的閥門

35. 聯(lián)邦管道對液體管道的安全要求沒有規(guī)定妥善保護公眾安全,因為條例中沒有適當(dāng)規(guī)定如何迅速檢測和關(guān)閉故障管道也沒有規(guī)定在危險人口增加時加強安全措施

36. 圣貝納迪諾市的土地使用計劃沒有考慮到干線鐵路和高壓管道附近所造成的危險

37.本務(wù)機車乘務(wù)員很可能在事故中幸免于難,因為他所在一側(cè)操作艙未受到嚴重損害

38.對列車脫軌和管道破裂的初步通報和應(yīng)急響應(yīng)是及時有效的

39.列車脫軌后,盡管卡爾涅夫向消防副隊長保證管道是安全的,可以恢復(fù)正常運行但他并沒有充分行使事故指揮官的權(quán)力,解決他對管道完整性的擔(dān)憂

40. 加州消防局長辦公室作為管道安全辦公室的代理人.在對脫軌事故中做出緊急反應(yīng)期間沒有向事故指揮官充分解釋其作用和責(zé)任

可能的原因

NTSB認定,1989年5月12日加州圣貝納迪諾列車脫軌事故可能的原因是未能確定和通報列車的準(zhǔn)確重量,未能通報列車的電阻制動狀態(tài)以及南太平洋鐵路公司操作規(guī)則在允許的速度和制動管壓力減少22%的等級上時未能向本務(wù)機車乘務(wù)員提供充分的指導(dǎo)

而管道爆炸可能的原因是在列車脫軌后對管道進行了不充分的測試和檢查,未能檢測到土方設(shè)備作業(yè)時對管道的損壞.造成管道破裂的原因之一是列車脫軌的嚴重程度,導(dǎo)致大量的殘骸和商品清除作業(yè).而大量產(chǎn)品泄漏造成嚴重損害的原因是卡爾涅夫公司未能檢查和測試止回閥以確定它們的功能正常,特別是在列車脫軌后

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

致南太平洋鐵路公司:

制定明確的程序,要求調(diào)度員和操作人員溝通有關(guān)列車狀況的重要信息.這些信息可能會影響機組人員的決策和列車操作,包括但不限于具有有效動態(tài)制動器的機車單元的數(shù)量和列車的拖曳噸位,改進提供給列車乘員的精確跟蹤噸位信息的方法

消除所有機車的電阻制動/緊急聯(lián)鎖,制定程序以確保有關(guān)不良機車狀況的信息及時輸入計算機系統(tǒng)并確保責(zé)任

審查機車乘務(wù)員培訓(xùn)計劃并將緊急情況納入該計劃的模擬器部分,這將要求工程師對各種操作參數(shù)做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),包括恢復(fù)電阻制動

審查對列車運行的監(jiān)督并就效率測試,試乘和記錄磁帶的審查的數(shù)量,類型提供具體指導(dǎo)

要求對所有安全敏感崗位的員工進行事故后毒理學(xué)測試.包括調(diào)度員和負責(zé)準(zhǔn)備準(zhǔn)確列車文件的職員

修改機車乘務(wù)員資格認證程序,要求主管在機車乘務(wù)員過得鐵路機車車輛駕駛證前必須與機車乘務(wù)員一起在山地運行

在規(guī)模和拖曳噸位上,列車與通常最難在該地區(qū)運營的列車相當(dāng),要求操作人員和員工注意安全.崗位定期接受全面體檢和考試

要求適當(dāng)?shù)膯T工從托運人那里獲得汽車和產(chǎn)品的實際重量并在提單上注明所列重量是否由托運人認證估計的重量

致聯(lián)邦鐵路管理局:

頒布有關(guān)資格的規(guī)定,機車乘務(wù)員要求監(jiān)工與其一起在山地上進行雙向運行,然后機車乘務(wù)員才有資格在整個山地上進行運行并且所乘坐的列車在尺寸和牽引噸位上與通常最難在山地上操作的列車相當(dāng)

與美國鐵路協(xié)會合作開發(fā)一種正向方法向控制機車單元司機室的操作機車乘務(wù)員指示電阻制動狀況的可行性

列車上所有裝置都要有制動

要求鐵路運營商協(xié)調(diào)位于或鄰近其鐵路路權(quán)的管道運營商制定處理可能影響鐵路和管道系統(tǒng)的運輸緊急情況的計劃,然后與受影響的人討論該計劃州和地方應(yīng)急機構(gòu)

致美國鐵路協(xié)會:

與聯(lián)邦鐵路管理局合作,研究開發(fā)一種正向方法的可行性.向控制機車司機室的機車乘務(wù)員指示列車上所有機車的電阻制動狀況

將事故情況告知你們的成員,并告知他們裝有空載裝置的車輛的制動能力并建議列車時刻表說明和操作規(guī)則應(yīng)作相應(yīng)修改

致卡爾涅夫管道公司:

加強電腦操作系統(tǒng),要求當(dāng)值的調(diào)度員分別確認收到的每一個報警或增加一個不同的聲音報警,說明多種報警情況

提供測試所有主線止回閥的方法以確定其功能正常并每年對這些閥門進行測試

致圣貝納迪諾市政府:

修改現(xiàn)有的土地使用計劃以考慮鐵路和高壓管道的位置

明確定義事件指揮官作為緊急響應(yīng)負責(zé)人的權(quán)限并強調(diào)在徹底滿足有關(guān)公共安全的所有關(guān)切之前,不需要放棄對事件的控制

致研究和特別項目管理局:

在確定對止回閥建立檢查,維護和測試要求的可行性的正在進行的研究中管道安全法規(guī)中對用于閥門的各種術(shù)語缺乏定義

將國家研究委員會第219號決議“管道和公共安全”中關(guān)于加強公共安全的土地使用指南告知您的成員并鼓勵他們制定和實施政策,保護管道和鐵路附近土地的公共安全

根據(jù)調(diào)查結(jié)果NTSB還重申了以下建議:

致研究和特別項目管理局:

修訂有關(guān)運輸高揮發(fā)性液體的管道的聯(lián)邦法規(guī),要求公眾的安全水平與現(xiàn)在對天然氣管道的要求相當(dāng)

要求現(xiàn)有的天然氣輸送和液體石油管道運營商在維修或修改其系統(tǒng)時,安裝設(shè)施以使用在線[內(nèi)部]檢測設(shè)備

要求建造所有新的氣體和液體輸送管道以方便使用在線[內(nèi)部]儀器檢測設(shè)備

要求在運輸危險液體的管道上安裝遙控閥門并根據(jù)危險人群設(shè)置遙控閥門的間距。

致聯(lián)邦鐵路管理局:

加快制定要求在鐵路機車上使用列車運行監(jiān)控系統(tǒng)的規(guī)則

事故調(diào)查人員

通過時間:1990年6月19日