近日，深圳市寶安區(qū)人民政府公布《關(guān)于寶安西鄉(xiāng)豐雅苑B棟1002號“6·8”一般高處墜落事故的調(diào)查報(bào)告》。

報(bào)告全文如下——

2023年6月8日，寶安西鄉(xiāng)街道流塘社區(qū)建安二路豐雅苑B棟1002號發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。

調(diào)查組認(rèn)定，寶安西鄉(xiāng)街道流塘社區(qū)建安二路豐雅苑B棟1002號“6·8”一般高處墜落事故是一起因員工無證上崗，違章冒險(xiǎn)作業(yè)，生產(chǎn)經(jīng)營單位及主要負(fù)責(zé)人安全管理不到位而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)概況

1. 事故發(fā)生單位概況

深圳市優(yōu)爾美家電有限公司（以下簡稱優(yōu)爾美公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91440300311890450Y，成立日期：2014年8月6日，法定代表人：盧喜梅，實(shí)際負(fù)責(zé)人為其丈夫黃國軍，主體類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊資本為100萬元人民幣，住所：深圳市寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道寶民二路寶興花園2棟2-11號，經(jīng)營范圍：家用電器的上門維修、安裝及銷售。

2.事故相關(guān)概況

2022年12月4日，優(yōu)爾美公司作為乙方與甲方美的旗下寧波美美家園電器服務(wù)有限公司簽訂《服務(wù)商服務(wù)承包協(xié)議》，協(xié)議主要內(nèi)容為：乙方在服務(wù)區(qū)域內(nèi)承包甲方銷售及服務(wù)產(chǎn)品的安裝、維修等售后業(yè)務(wù)。

2023年5月31日，西鄉(xiāng)街道流塘社區(qū)建安二路豐雅苑B棟1002號房業(yè)主劉某祺從網(wǎng)上美的旗下華凌旗艦店購買一臺客廳柜式空調(diào)。

2023年6月5日，因優(yōu)爾美公司空調(diào)安裝業(yè)務(wù)量增加人手不足，故臨時(shí)聘請?jiān)鴦︿h等四人。優(yōu)爾美公司把西鄉(xiāng)流塘、固戍片區(qū)劃派給曾劍鋒負(fù)責(zé)，曾劍鋒安排周威和羅壯熙一組具體負(fù)責(zé)流塘片區(qū)空調(diào)安裝，四人進(jìn)入優(yōu)爾美公司空調(diào)安裝微信工作群。

2023年6月8日，優(yōu)爾美公司派單員把西鄉(xiāng)街道流塘社區(qū)建安二路豐雅苑B棟1002號的空調(diào)安裝單派發(fā)到公司工作群，周威和羅壯熙便自行到業(yè)主家安裝空調(diào)。

3.事故單位安全管理情況

（1）有關(guān)人員情況

黃國軍，優(yōu)爾美公司總經(jīng)理、實(shí)際負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面管理工作。

曾劍鋒，優(yōu)爾美公司臨時(shí)聘請的班組長，持有高處作業(yè)證，既負(fù)責(zé)周威等3名臨時(shí)聘請人員的日常管理工作，又負(fù)責(zé)優(yōu)爾美公司西鄉(xiāng)固戍片區(qū)的空調(diào)安裝工作。

羅壯熙、周威，優(yōu)爾美公司臨時(shí)聘請員工，兩人均未持有高處作業(yè)證，共同負(fù)責(zé)優(yōu)爾美公司西鄉(xiāng)流塘片區(qū)的空調(diào)安裝工作。

（2）安全管理情況

①相關(guān)安全管理情況

優(yōu)爾美公司僅向調(diào)查組提供了《空調(diào)安裝操作規(guī)范》及安全作業(yè)培訓(xùn)等安全管理文件，其每季度對正式空調(diào)安裝員工進(jìn)行安全作業(yè)培訓(xùn)，未能提供對曾劍鋒等4人臨時(shí)聘請人員的安全教育和培訓(xùn)記錄。

②安全管理不到位情況

優(yōu)爾美公司實(shí)際負(fù)責(zé)人黃國軍未組織實(shí)施對周威等4名臨時(shí)聘請人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)計(jì)劃[[1] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)：組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；]，未核查周威等4名臨時(shí)聘請人員的相關(guān)作業(yè)證[[2] 《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。附件：特種作業(yè)目錄3.2適用于利用專用設(shè)備進(jìn)行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)。]。

優(yōu)爾美公司未對周威等4人開展安全教育和培訓(xùn)，未保證周威具備高處安裝空調(diào)外機(jī)作業(yè)的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程[[3] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，......。

[4] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十五條：生產(chǎn)經(jīng)營單位必須為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用。]，未督促周威等人按照使用規(guī)則使用勞動防護(hù)用品[]。

（二）事故發(fā)生經(jīng)過及現(xiàn)場情況

1. 事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月8日下午，優(yōu)爾美空調(diào)安裝工羅壯熙收到西鄉(xiāng)街道流塘社區(qū)建安二路豐雅苑B棟1002號的空調(diào)安裝單后，羅壯熙和工友周威來到豐雅苑B棟1002號查看安裝環(huán)境。因安全繩長度不足難以從樓頂?shù)跹b空調(diào)外機(jī)（見圖1），周威決定從陽臺處的逃生窗口到空調(diào)外機(jī)放置位上方安裝空調(diào)外機(jī)，并在羅壯熙的協(xié)助下安裝好外機(jī)三角支架。18時(shí)49分許，羅壯熙將安全繩一頭系在外機(jī)上后，另外一頭由其用腳踩住，把空調(diào)外機(jī)搬運(yùn)到逃生窗口，同時(shí)周威在逃生窗外用手拖空調(diào)外機(jī)向空調(diào)外機(jī)安裝位置。18時(shí)51分許，在將空調(diào)外機(jī)搬運(yùn)到外機(jī)三角支架的過程中，周威身體失穩(wěn)連同外機(jī)從十樓摔落至地面。

圖1 空調(diào)外機(jī)安裝位置示意圖

2.事故現(xiàn)場情況

涉事空調(diào)室外機(jī)三角支架已安裝完畢，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)西北側(cè)的三角支架斜撐已斷裂（見圖2）。涉事空調(diào)外機(jī)、安全繩及涉事工人一同墜落至一樓地面（見圖3）。墜落的涉事空調(diào)室外機(jī)已變形，涉事空調(diào)室外機(jī)包裝盒標(biāo)示室外機(jī)的凈質(zhì)量為43kg（見圖4）。

圖2 涉事三角支架斜撐已斷裂

圖3 涉事空調(diào)外機(jī)、安全繩及涉事工人墜落至一樓地面

圖4 墜落的涉事空調(diào)外機(jī)已變形，凈質(zhì)量為43kg

涉事工人頭部倒地位置有一灘血跡，涉事安全繩末端的繩結(jié)未見斷裂。涉事安全繩、安全帶未見斷裂，現(xiàn)場測得涉事安全繩的長度約12.90米。

3.事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故共造成1人死亡。周威，男，34歲，湖南湘鄉(xiāng)市人。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721），事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣120萬元。

二、事故應(yīng)急處置情況

（一）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，羅壯熙立即從十樓乘坐電梯到達(dá)1樓地面并撥打了120急救電話，醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場確認(rèn)周威已無生命跡象。

（二）政府及相關(guān)部門應(yīng)急處置情況

19時(shí)08分，流塘社區(qū)向西鄉(xiāng)街道辦報(bào)送流塘社區(qū)前進(jìn)二路56號豐雅苑有一工人安裝空調(diào)時(shí)從高處墜落的信息。西鄉(xiāng)街道應(yīng)急管理辦、流塘社區(qū)及流塘派出所等有關(guān)部門相繼趕往現(xiàn)場進(jìn)行應(yīng)急處置。19時(shí)24分，西鄉(xiāng)街道辦將該事故情況書面報(bào)送給區(qū)總值班室，區(qū)應(yīng)急管理局立即組織人員到事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處置。

（三）事故善后情況

西鄉(xiāng)街道辦積極組織協(xié)調(diào)善后工作。優(yōu)爾美公司與周威家屬達(dá)成了賠償協(xié)議，善后賠付當(dāng)事人家屬120萬元。本起事故死者家屬情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定的情形。

（四）事故應(yīng)急處置評估

該起事故應(yīng)急處置中，信息報(bào)送及時(shí)、應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未出現(xiàn)政府相關(guān)部門（單位）和工作人員失職、瀆職情況。

三、事故原因分析

通過對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查、對人員進(jìn)行詢問，認(rèn)定事故直接原因是：曾劍鋒在明知空調(diào)安裝會涉及到高處作業(yè)的情況下，仍安排未取得高處作業(yè)證的周威和羅壯熙為一組進(jìn)行空調(diào)安裝。周威安全意識淡薄，在未取得高處作業(yè)證且未正確使用安全帶的情況下，違章冒險(xiǎn)到十樓室外進(jìn)行空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)，在將空調(diào)外機(jī)搬運(yùn)至外機(jī)三角支架的過程中，身體失穩(wěn)連同外機(jī)從十樓墜落至地面，造成本起事故。

（一）直接原因分析

1. 曾劍鋒在明知空調(diào)安裝存在高處墜落的風(fēng)險(xiǎn)隱患且周威和羅壯熙不具備高處作業(yè)專業(yè)知識和操作技能的情況下，仍安排兩人一起進(jìn)行空調(diào)安裝作業(yè)。

2. 周威安全意識淡薄，在未取得高處作業(yè)證、不具備高處作業(yè)專業(yè)知識和操作技能，明知空調(diào)外機(jī)安裝處站立點(diǎn)狹窄，安全帶系掛在空調(diào)外機(jī)三角支架斜撐上，空調(diào)外機(jī)捆綁的安全繩一頭未系掛在可靠的系點(diǎn)上的情況下，仍違章冒險(xiǎn)到十樓室外進(jìn)行高處空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)。

（二）事故相關(guān)檢驗(yàn)檢測和鑒定情況

廣東德方司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》（粵德方司鑒所[2023]病鑒字第85號）鑒定意見：死者周威符合高墜致全身多器官、組織損傷（尤其顱腦及胸腹部損傷）死亡。

（三）間接原因

1. 優(yōu)爾美公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未核實(shí)周威等4名臨時(shí)聘請的員工是否持有高處作業(yè)證的情況下，安排其上崗作業(yè)；未保證周威具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉空調(diào)安裝高處作業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未為周威等人提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的安全繩和安全帶，未監(jiān)督、教育周威等人按照使用規(guī)則佩戴、使用安全繩和安全帶。

2. 優(yōu)爾美公司實(shí)際負(fù)責(zé)人黃國軍履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，將涉及高處墜落危險(xiǎn)作業(yè)的空調(diào)安裝工作安排給未經(jīng)核查是否具有相應(yīng)特種作業(yè)證的臨時(shí)聘請人員；落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，未對周威等4人進(jìn)行教育和培訓(xùn)；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除周威違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

根據(jù)事故調(diào)查情況，調(diào)查組對事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見：

（一）建議免予追究責(zé)任人員

周威安全意識淡薄，在未取得高處作業(yè)證、不具備高處作業(yè)專業(yè)知識和操作技能，明知空調(diào)外機(jī)安裝處站立點(diǎn)狹窄，安全帶未系掛在可靠系掛點(diǎn)的情況下，違章冒險(xiǎn)到十樓室外進(jìn)行高處空調(diào)外機(jī)安裝作業(yè)，應(yīng)對本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其在本起事故中已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理人員

1. 曾劍鋒在明知空調(diào)安裝會涉及到高處作業(yè)的情況下，仍安排未取得高處作業(yè)證的周威和羅壯熙為一組進(jìn)行空調(diào)安裝[[5] 《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。附件：特種作業(yè)目錄3.2適用于利用專用設(shè)備進(jìn)行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)。]，應(yīng)對本起事故負(fù)直接管理責(zé)任，其行為涉嫌觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

2. 優(yōu)爾美公司實(shí)際負(fù)責(zé)人黃國軍履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，將涉及高處墜落危險(xiǎn)作業(yè)的空調(diào)安裝工作安排給未經(jīng)核查是否具有相應(yīng)特種作業(yè)證的臨時(shí)聘請人員[建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)。]；落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃不到位，未對周威等4人進(jìn)行教育和培訓(xùn)[[6] 《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》第五條：特種作業(yè)人員必須經(jīng)專門的安全技術(shù)培訓(xùn)并考核合格，取得《中華人民共和國特種作業(yè)操作證》后，方可上崗作業(yè)。附件：特種作業(yè)目錄3.2適用于利用專用設(shè)備進(jìn)行建筑物內(nèi)外裝飾、清潔、裝修，電力、電信等線路架設(shè)，高處管道架設(shè)，小型空調(diào)高處安裝、維修，各種設(shè)備設(shè)施與戶外廣告設(shè)施的安裝、檢修、維護(hù)以及在高處從事建筑物、設(shè)備設(shè)施拆除作業(yè)。

[7] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（三）項(xiàng)：組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；]；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除周威違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患[[8] 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)：組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；]，應(yīng)對本起事故負(fù)直接管理責(zé)任，其行為涉嫌觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條規(guī)定的重大責(zé)任事故罪，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進(jìn)行處理。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議

優(yōu)爾美公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，未核實(shí)周威等4名臨時(shí)聘請的員工是否持有高處作業(yè)證的情況下，安排其上崗作業(yè)；未保證周威具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉空調(diào)安裝高處作業(yè)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除周威違章冒險(xiǎn)高處安裝空調(diào)外機(jī)作業(yè)的事故隱患，應(yīng)對本起事故負(fù)管理責(zé)任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條第一款、第二十八條第一款、第四十一條第二款的規(guī)定，建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對其進(jìn)行處理。

五、政府安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理情況

政府部門屬地安全監(jiān)管單位為寶安區(qū)西鄉(xiāng)街道辦事處（以下簡稱西鄉(xiāng)街道辦）。

2022年至今，西鄉(xiāng)街道辦涉事轄區(qū)網(wǎng)格員對該小區(qū)共派發(fā)宣傳資料326份，利用微信群累計(jì)推送“安全生產(chǎn)”“消防安全”等資訊980條，面對面宣傳群眾5000人次，累計(jì)巡查上報(bào)涉事小區(qū)“小散工程”“違法建設(shè)”“消防安全”等事件共87宗，其中“消防安全”類事件72宗、“小散工程”類事件12宗、“違法建設(shè)”類事件2宗、“環(huán)境衛(wèi)生”類事件1宗。

六、事故主要教訓(xùn)

企業(yè)及管理人員履行安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，安排未取得相關(guān)特種作業(yè)人員證的員工進(jìn)行特種作業(yè)，未對臨時(shí)聘請人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未及時(shí)消除員工違章冒險(xiǎn)作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患。員工安全意識淡薄，在未取得高處作業(yè)證且未正確使用安全帶的情況下，仍違章冒險(xiǎn)進(jìn)行高處作業(yè)。

七、事故整改和防范措施

（一）優(yōu)爾美公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生，做到如下要求：

1. 加強(qiáng)公司安全生產(chǎn)管理，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，健全公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，完善公司安全生產(chǎn)條件；

2. 對需特種作業(yè)的工作應(yīng)安排持證人員作業(yè)，加強(qiáng)對員工的安全教育和培訓(xùn)，提高員工安全意識，確保員工切實(shí)掌握本崗位的安全防護(hù)知識和技能，督促員工嚴(yán)格遵守公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；

（二）西鄉(xiāng)街道辦及其相關(guān)部門應(yīng)以此為戒，要切實(shí)落實(shí)好屬地監(jiān)管責(zé)任。

加強(qiáng)對小散工程、零星作業(yè)的安全監(jiān)管力度，督促各方嚴(yán)格執(zhí)行安全管理規(guī)定，落實(shí)安全措施，保障生產(chǎn)安全，防范此類事故的再次發(fā)生。

在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，流塘社區(qū)建安二路豐雅苑B棟存在兩個(gè)物業(yè)公司共同管理的情況，但物業(yè)公司職責(zé)不清，西鄉(xiāng)街道辦物業(yè)相關(guān)部門應(yīng)理清豐雅苑物業(yè)管理處職責(zé)，督促其按照《物業(yè)管理?xiàng)l例》履行自身職責(zé)，避免管理出現(xiàn)漏洞。

來源：深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局