甲狀腺功能亢進(jìn)癥（Graves?。?/p>

甲亢指甲狀腺本身的多種病因?qū)е碌腡H分泌過(guò)多引起的臨床綜合征，甲狀腺毒癥是甲狀腺內(nèi)外各種原因?qū)е碌募卓海?/span>病因復(fù)雜，Grave病最常見(jiàn)，又稱毒性彌漫性甲狀腺腫；表現(xiàn)為甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼；

病因：

甲狀腺疾病-毒性彌漫性甲狀腺腫、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、毒性腺瘤、碘甲亢、甲狀腺炎（亞甲炎和慢甲炎）、甲狀腺癌；

垂體疾病-垂體瘤；

副瘤綜合征；

醫(yī)源性-補(bǔ)充過(guò)度；

發(fā)病機(jī)制：

Graves病屬于自身免疫病，可伴發(fā)其他自身免疫病如重癥肌無(wú)力；若并發(fā)1型糖尿病和Addison病就是II型多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征；機(jī)體產(chǎn)生TSH受體的自身抗體TRAb，TRAb分為2種；TSAb與TSH受體結(jié)合后起到與TSH相同的效應(yīng)，導(dǎo)致T3、T4分泌增加，導(dǎo)致甲亢；TBAb與TSH受體結(jié)合后可以阻斷TSH的作用；

橋本甲亢可由于自身免疫性炎癥破壞甲狀腺使激素釋放增多，也有TRAb；

浸潤(rùn)性突眼與細(xì)胞免疫相關(guān)，針對(duì)甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞抗原的T細(xì)胞浸潤(rùn)球后成纖維細(xì)胞和眼外肌，刺激成纖維細(xì)胞增生、合成大量細(xì)胞間質(zhì)，導(dǎo)致球后黏液水腫和眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙；

甲狀腺素的功能：

代謝-升高體溫、升高血糖、降低血膽固醇、負(fù)氮平衡；

心血管系統(tǒng)-提高心率、增強(qiáng)心肌收縮力；

消化系統(tǒng)-增進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)；

CNS-促進(jìn)神經(jīng)組織分化成熟，尤其對(duì)胎兒；

臨床表現(xiàn)：

女性多于男性、20-40歲之間為高發(fā)年齡，大多緩慢起??；典型表現(xiàn)為高代謝癥候群、甲狀腺腫大、突眼；

甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群：

高代謝-怕熱、多汗、乏力、消瘦；

心血管系統(tǒng)-心悸、胸悶、氣短；高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)導(dǎo)致心臟增大、S1增強(qiáng)、收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增加、周圍血管征；嚴(yán)重者發(fā)生甲亢性心臟病（可能導(dǎo)致房顫）；

消化系統(tǒng)-食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)多、含有不消化食物（腸蠕動(dòng)加快）；

神經(jīng)系統(tǒng)-興奮性提高、脾氣急躁、手抖；

甲狀腺腫：對(duì)甲亢最有診斷意義

彌漫性、對(duì)稱性腫大、無(wú)壓痛、甲狀腺大小與病情輕重?zé)o關(guān)；可有震顫；收縮期血管雜音；

眼征：

單純性突眼：

眼球突出；眼裂寬（平視時(shí)可見(jiàn)角膜上緣）；瞬目減少（stellwag）；下視露白（Graefe）；上視無(wú)額紋（Joffroy）；集合運(yùn)動(dòng)不良（Mobius）；病理改變輕微，主要是由于TH使眼外肌和上瞼提肌張力增加；預(yù)后較好

浸潤(rùn)性突眼：

較少見(jiàn)；眶內(nèi)軟組織增生明顯；眼內(nèi)異物感、畏光、流淚、眼痛、眼球突出、復(fù)視、眼裂不能閉合；

輔助檢查：

血清甲狀腺素測(cè)定：

FT3、FT4-直接反映甲狀腺功能狀態(tài)；

TT4-指T4與蛋白結(jié)合的總量，80-90%與甲狀腺素結(jié)合球蛋白TBG結(jié)合；

TT3-指T3與蛋白結(jié)合的總量，大部分與甲狀腺素結(jié)合球蛋白TBG結(jié)合；濃度變化與TT4平行，病變?cè)缙赥T3上升更快，是早期篩查的指標(biāo)；

rT3-是T4的降解產(chǎn)物，與T4變化一致，無(wú)功能；

TSH：

比T3T4能更敏感的反應(yīng)甲狀腺功能，尤其是亞臨床狀態(tài)的甲亢、甲減；

超敏TSH<0.5mU/L可確診為甲亢；

I131攝取率：

??? 甲亢患者攝取增多、峰值前移；孕婦和哺乳者不能用；

T3抑制試驗(yàn)：

正常人和單純性甲狀腺腫的病人服用T3后攝I率降低>50%；甲亢患者<50%；

冠心病、甲亢性心臟病、嚴(yán)重甲亢者禁用；

TRH興奮試驗(yàn)：

甲亢時(shí)T3、T4增加，抑制TSH的分泌；靜脈注射TRH后，如果TSH升高可排除本??；如TSH不增高（被過(guò)多TH抑制），支持本病，但不能確診；應(yīng)用較少；

甲狀腺自身抗體檢測(cè)：

TSAb有早期診斷意義；

診斷：

功能診斷：

T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）增高、TSH降低符合甲亢；

T3（FT3或TT3）增高、T4（FT4或TT4）正常，T3型甲亢；

T3（FT3或TT3）正常、T4（FT4或TT4）增高，T4型甲亢；

單純TSH降低為亞臨床型甲亢；

病因診斷：

GD-甲亢癥狀明顯、眼征、彌漫性甲狀腺腫、TSAb陽(yáng)性、I攝取率高(獨(dú)一份)，高峰前移、T3不被抑制；

多結(jié)節(jié)毒性甲狀腺腫（plummer?。?、毒性腺瘤-甲亢癥狀輕、無(wú)突眼、甲狀腺掃描為熱結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)外攝I率降低；

亞甲炎伴甲亢-甲狀腺疼痛明顯，攝碘率低；

橋本甲狀腺炎-可有典型Grave病征象，彌漫性甲狀腺腫大、TGAb、TPOAb陽(yáng)性、碘攝取率降低；

碘甲亢-過(guò)量攝入碘史（胺碘酮、造影劑）、攝碘率降低、停藥后大多好轉(zhuǎn)；

鑒別診斷：

單純甲狀腺腫-無(wú)甲亢表現(xiàn)，攝碘高但無(wú)高峰前移、T3試驗(yàn)可被抑制攝碘；

甲亢的治療：

抗甲狀腺藥物治療：

一般不導(dǎo)致甲減，療程長(zhǎng)（>1.5年）、停藥后容易復(fù)發(fā)（甲亢完全緩解，停藥半年后又發(fā)作者）；可過(guò)敏和骨髓抑制，少數(shù)病例可能發(fā)生肝損害；

選用順序?yàn)楸祝≒TU）、他巴唑、甲亢平；可以抑制甲狀腺素的合成但不抑制碘的攝入和已經(jīng)合成的激素的釋放，所以用藥后要等已有激素消耗后才見(jiàn)效；

病情輕、病程短、輕中度甲狀腺腫大、老人兒童孕婦、嚴(yán)重突眼者；

用藥后TH、TSH恢復(fù)需要1-2月，但重要的是TRAb的消失，用藥期間避免妊娠，心率快可用心得安；

復(fù)方碘溶液-術(shù)前準(zhǔn)備減少出血和甲狀腺危象；

B受體阻滯劑-術(shù)前準(zhǔn)備、危象搶救、核素治療前后；

甲狀腺片-突眼嚴(yán)重或治療前后甲狀腺腫大者；

放射性131I治療：

利用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力，和131I釋放的β射線對(duì)甲狀腺的毀損效應(yīng)破壞濾泡上皮減少TH生成；也可抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞抗體的生成；觀察半年后可再次治療；

適于對(duì)藥物過(guò)敏者、25歲以上、甲狀腺中度大；

禁忌-年齡<25歲、妊娠、哺乳者、浸潤(rùn)性突眼、嚴(yán)重疾病狀態(tài)（心肝腎功能衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核、白細(xì)胞<3000、粒細(xì)胞<1500、甲亢危象）；

并發(fā)癥-甲減可能性最大（需要TH替代治療），少數(shù)患者突眼惡化；

手術(shù)治療：

甲狀腺次全切除術(shù)；術(shù)前要用藥物控制癥狀HR<80/min、T3、T4正常，術(shù)前7-10日服用復(fù)方碘溶液，減少甲狀腺充血，減少術(shù)中出血；

適于-藥物治療后復(fù)發(fā)者、甲狀腺腫大有壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺、；

禁忌-青少年、妊娠0-3月和6月后、浸潤(rùn)性突眼、年老或有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者、輕癥可藥物治療者、術(shù)后復(fù)發(fā)者；

并發(fā)癥-突眼惡化、甲減、甲旁減；

主要合并癥的治療：

甲亢危象治療：

??? 甲亢未控制的情況下，應(yīng)激導(dǎo)致甲狀腺素大量釋放（感染、應(yīng)激、口服過(guò)量TH制劑、突然停藥、手術(shù)中擠壓甲狀腺等）；發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、消化和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出；

先兆-發(fā)熱<39℃；心率<160/min；惡心、大便增多；煩躁、嗜睡；多汗；

危象-發(fā)熱>39℃；心率>160/min；嘔吐、多次腹瀉、黃疸；意識(shí)障礙；大汗淋漓；

PTU 600mg抑制TH合成，1h后用復(fù)方碘溶液抑制TH釋放，心得安可抑制組織對(duì)甲狀腺素的反應(yīng)，激素可抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化，必要時(shí)透析清除血中TH；

浸潤(rùn)性突眼的治療：

??? 可用甲狀腺素片+抗甲狀腺藥物調(diào)節(jié)下丘腦、垂體、甲狀腺軸；

甲亢性心臟?。?/span>

??? 表現(xiàn)為心臟增大、心律失常、心衰，甲亢控制后可恢復(fù)；

甲亢性周期性麻痹：

雙側(cè)對(duì)稱性肌無(wú)力，雙下肢最容易受累，發(fā)作時(shí)血鉀低、尿鉀正常；

補(bǔ)鉀可緩解；

特殊類型的甲亢：不一定是Graves病的表現(xiàn)

淡漠型甲亢：

多見(jiàn)于老年人，神智淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、消瘦；

長(zhǎng)期誤診易發(fā)生危象；

T3型和T4型甲亢：

T3-癥狀較輕，TT3、FT3升高，TT4、FT4正常；

T4-TT4、FT4升高，TT3、FT3正常；

亞臨床型甲亢：

??? T3、T4正常，TSH降低；

妊娠期甲亢：

妊娠合并甲亢-體重不增、四肢近端肌肉消瘦、休息時(shí)心率>100要考慮本?。?/span>

HCG相關(guān)性甲亢-HCG與TSH的α亞基相同，F(xiàn)T3、FT4升高、TSH降低、TSAb陰性，HCG明顯增高，分娩后可緩解；

禁用放射性治療，可利用藥物治療，首選PTU小劑量維持TH在稍高于正常水平（甲減對(duì)胎兒是不利的），禁止哺乳；

手術(shù)于4-6月進(jìn)行；

脛前黏液水腫：

有時(shí)無(wú)甲亢而單獨(dú)存在；

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