患者 男 25歲

因“惡心、嘔吐伴腹瀉3天，意識(shí)模糊1天”入院。

入院實(shí)驗(yàn)室檢查：

電+腎

血?dú)猓篜H 7.06

無(wú)糖尿病史！發(fā)病前有長(zhǎng)期大量口服碳酸飲料史。

根據(jù)主訴和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（門診沒(méi)有查尿常規(guī)，不知道為什么？），能確診糖尿病酮癥酸中毒。

確診DKA在書(shū)上是這樣寫的：確診DKA相對(duì)簡(jiǎn)單，尿糖及尿酮體陽(yáng)性，合并酸中毒就可以診斷糖尿病酮癥酸中毒。

這個(gè)患者也符合，所以診斷DKA。

診斷明確，診療肯定是小劑量胰島素，加大量補(bǔ)液，如果急診科醫(yī)生弄得專業(yè)的，可能每小時(shí)要求降低血糖5左右，預(yù)防加重休克或者腦水腫的發(fā)生。

問(wèn)題來(lái)了，為什么糖尿病酮癥酸中毒這樣治療沒(méi)有出過(guò)事，高滲高血糖綜合征的患者患者這樣治療就容易出事，為什么搶救成功率低于糖尿病酮癥酸中毒？

前段時(shí)間那個(gè)HHS，在門診醒了昏，昏了醒也是按照這個(gè)方案治療的，為什么？

還有這個(gè)DKA的血糖值高達(dá)66.7mmol/L，明顯高于33.3的值，為什么還是DKA？

這個(gè)病人還有特點(diǎn)，那就是肌酐高、血鉀高？

這些特點(diǎn)不止這一個(gè)DKA患者有？

而HHS的患者一般是血糖高血鈉高，但是肌酐值沒(méi)有那么高，也很少存在酸中毒？

內(nèi)科書(shū)上寫的治療相似，或者說(shuō)都是胰島素加補(bǔ)液，但是實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果很不同，預(yù)后也存在了明顯的差別，這到底是為什么？

因?yàn)檫@些問(wèn)題，我最近查閱了好多資料，資料就是資料，寫的很全，補(bǔ)液都寫了三階段，復(fù)雜，真寫到重點(diǎn)的地方，一句話就過(guò)去了。

比如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，DKA是酸中毒導(dǎo)致的，HHS導(dǎo)致的，那治療方案為什么是這么的相似？

臨床治療時(shí)，到底為什么會(huì)出現(xiàn)結(jié)果不同？

HHS的患者是干瘦干瘦的，DKA的患者白白胖胖。臨床上遇到的大多數(shù)都是這樣，HHS干瘦，DKA白白胖胖。

是不是這個(gè)導(dǎo)致了差別？

回歸糖尿病

內(nèi)科書(shū)上寫的，HHS的失液量占體重的量大于DKA。

這個(gè)胖子和瘦子一比，會(huì)發(fā)現(xiàn)，確實(shí)HHS的失液量占體重的比大于DKA，但是DKA這個(gè)人多胖？

也就是說(shuō)，HHS的液體儲(chǔ)備不足，所以臨床上見(jiàn)到很多HHS的病情變化都是1天醒，不關(guān)注1天就昏迷了，而DKA的患者治療好了，復(fù)昏的很少。

但是繼續(xù)回歸糖尿病

從實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也可以看出很多有意思的差別。

人血糖的升高，理論上細(xì)胞內(nèi)液外滲，從而導(dǎo)致低血鈉，就是DKA的表現(xiàn)。

這個(gè)患者血鈉110，血糖66.7，計(jì)算出來(lái)患者滲透壓286.7，也就是滲透壓是正常的，也就是說(shuō)這個(gè)年輕人代償功能是好的。

血鈉按照每升高5.5血糖，降低1.6計(jì)算，血鈉降低約5mmol/L，血鈉是低的，但是不是很低。

所以這個(gè)患者胖，細(xì)胞內(nèi)有足夠的水去代償液體的丟失，從而保證了滲透壓的穩(wěn)定。

而干瘦的年老患者，血糖升高，細(xì)胞內(nèi)液儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致丟失的水分過(guò)多，而不能通過(guò)細(xì)胞內(nèi)補(bǔ)充，從而導(dǎo)致滲透壓的持續(xù)升高，從而表現(xiàn)為血鈉持續(xù)升高。

所以DKA治療時(shí)要預(yù)防滲透壓降低過(guò)快，而液體回細(xì)胞內(nèi)過(guò)快，引起的細(xì)胞水腫。

而HHS是更重點(diǎn)的是快速恢復(fù)血容量。

就像治療方案，DKA確實(shí)很復(fù)雜。

繼續(xù)！

發(fā)現(xiàn)2

肌酐值DKA高于HHS？

是代表DKA這個(gè)人腎功能損傷的更重時(shí)間更久，查閱了資料，1型糖尿病發(fā)生病發(fā)癥的時(shí)間更早更嚴(yán)重。

回顧這兩個(gè)人的病史會(huì)發(fā)現(xiàn)很有意思的點(diǎn)！

那就是DKA的患者確實(shí)是來(lái)治療DKA的，而HHS的患者不是來(lái)治療HHS的。

為什么這樣表達(dá)，DKA的患者大多是因?yàn)閲I吐昏迷入院，發(fā)現(xiàn)是DKA，而HHS的患者大多是因?yàn)楹喜⒘烁腥?，?lái)治療感染的，所以治療的病因是不一樣的，結(jié)果肯定也不同??！

那DKA的患者不會(huì)是感染誘發(fā)的嗎？我個(gè)人見(jiàn)得確實(shí)少，指南上寫的感染是誘因，少不能代表沒(méi)有，是吧！

繼續(xù)

發(fā)現(xiàn)3

HHS在制定治療方案的時(shí)候，總會(huì)出現(xiàn)胰島素應(yīng)用后，血糖下降很快，根本控制不住每小時(shí)5mmol/L，問(wèn)題在哪里？

我翻閱了資料，寫的原因是HHS的患者胰島素較敏感！

從這兩個(gè)患者看，確實(shí)如此。

好回歸這個(gè)患者的搶救！

立即給予50NS+50胰島素泵入，8ml/小時(shí)，立即給予復(fù)方氯化鈉3000ml靜滴，暫時(shí)不補(bǔ)充鉀和鈉，q1h測(cè)血糖，控制血糖每小時(shí)下降5mmol/L左右，血鉀下降到4.5時(shí)給予鹽水中補(bǔ)鉀，血糖下降至13.9時(shí)給予補(bǔ)充糖加胰島素加氯化鉀。

是不是很標(biāo)準(zhǔn)？

結(jié)果也很標(biāo)準(zhǔn)，患者第二天就醒了，內(nèi)分泌會(huì)診，建議繼續(xù)胰島素泵治療，穩(wěn)定后給予皮下胰島素。

問(wèn)：同樣的方案搶救HHS對(duì)嗎？

我給予的HHS的搶救方案，先給予0.9的鹽水快速靜滴恢復(fù)血容量，降低乳酸值后，第二醫(yī)囑才是胰島素泵，遵照指南血糖值不應(yīng)下降至16，必須以恢復(fù)血容量為目標(biāo)，抗休克更重要，抗感染治療原發(fā)病也很重要，允許性高滲透壓。

“我個(gè)人認(rèn)為這兩個(gè)病雖然都是糖尿病患者的急癥，但是確實(shí)是兩個(gè)疾病。希望此文對(duì)各位老師有用?！?/p>

問(wèn)：

你還發(fā)現(xiàn)HHS和DKA有什么差別？