目前支持手術(shù)治療坐骨神經(jīng)痛的證據(jù)尚不確定，BMJ（IF=105.7）近期發(fā)表的一篇關(guān)于隨機(jī)對照試驗(yàn)meta 分析中，揭露了手術(shù)治療與非手術(shù)治療對腰椎間盤突出引起坐骨神經(jīng)痛患者的有效性或療效和安全性。

Liu C, Ferreira G E, Abdel Shaheed C, Chen Q, Harris I A, Bailey C S et al.?Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.?BMJ 2023; 381 :e070730 doi:10.1136/bmj-2022-070730 [坐骨神經(jīng)痛的手術(shù)與非手術(shù)治療:隨機(jī)對照試驗(yàn)的系統(tǒng)評價和meta分析]

我們一起來詳細(xì)解讀一下這篇國際頂刊meta分析。

研究背景

坐骨神經(jīng)痛是一種常見病，終身患病率高達(dá)43%，在大約85-90%的病例中，椎間盤突出會導(dǎo)致腰神經(jīng)根受壓或炎癥。指南推薦的坐骨神經(jīng)痛采用分步治療模式，從非手術(shù)治療開始，如保持適度活動、使用止痛藥、物理治療和運(yùn)動、家庭護(hù)理和替代療法等。如非手術(shù)治療無效或疼痛嚴(yán)重，可考慮手術(shù)治療，其中椎間盤切除術(shù)是最為常見的手術(shù)治療方法。

目前關(guān)于坐骨神經(jīng)痛的治療綜述在人群、語言、結(jié)局等方面存在一定不足。本系統(tǒng)綜述的目的是探討手術(shù)治療與非手術(shù)治療對腰椎間盤突出引起坐骨神經(jīng)痛患者的有效性或療效和安全性。

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研究方法

數(shù)據(jù)來源：

檢索了Medline, EMBASE, CINAHL, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ClinicalTrials 以及WHO國際臨床試驗(yàn)注冊平臺，時間范圍涵蓋從數(shù)據(jù)庫建立至2022年6月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

根據(jù)PICO原則進(jìn)行梳理：

P(Population)：因椎間盤突出（經(jīng)放射檢查診斷）引起坐骨神經(jīng)痛的18歲以上患者。

I(Intervention)：采用任何方法的任何手術(shù)治療，包括開放、顯微鏡或內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)；離子椎間盤減壓以及化學(xué)髓核溶解術(shù)。

C(Comparison)：任何非手術(shù)治療，包括非藥物、藥物、介入治療（如硬膜外注射）或上述治療的組合。該研究認(rèn)為對照使用安慰劑或假手術(shù)也符合納入條件。

O(Outcome)：主要結(jié)局為腿部疼痛強(qiáng)度和殘疾；次要結(jié)局為背痛強(qiáng)度、健康相關(guān)生活質(zhì)量、不良事件和治療滿意度。

數(shù)據(jù)提取：

由兩位作者獨(dú)立提取數(shù)據(jù)，第三位作者進(jìn)行復(fù)核。研究按照組間差異的層級（即均值差）和95%置信區(qū)間、治療后均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，以及治療前后的組內(nèi)變化分值的優(yōu)先級順序來提取數(shù)據(jù)。研究將隨訪時間分為近期（≤6周）、短期（> 6周≤3個月）、中期（> 3個月且<12個月）和長期（12個月）。對于有多個時間點(diǎn)的研究，提取最接近6周和第3、6和12個月的時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)。

偏倚風(fēng)險與證據(jù)質(zhì)量：

兩位作者使用Cochrane偏倚風(fēng)險工具獨(dú)立評估了納入試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險。使用GRADE（建議評估、發(fā)展和評估分級）框架對每個結(jié)果的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行了評級。

數(shù)據(jù)合并與分析：

①將研究按外科手術(shù)方式進(jìn)行分組，其中椎間盤切除術(shù)為主要的外科手術(shù)。對照組被分為非手術(shù)治療、硬膜外類固醇注射、安慰劑或假手術(shù)。

②將結(jié)局指標(biāo)疼痛和殘疾結(jié)果轉(zhuǎn)換為一個共同的0-100量表（0代表沒有疼痛或殘疾，100代表最嚴(yán)重的疼痛或殘疾）。

③以均數(shù)差和95%置信區(qū)間報告連續(xù)變量結(jié)局，以RR和95%置信區(qū)間報告分類變量結(jié)局。

④所有合并比較均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

亞組分析與meta回歸分析：

研究分別進(jìn)行了事前（pre-planed）與事后（post-hoc）亞組分析

①事前比較亞組分析：平均癥狀持續(xù)時間（< 3個月或>3個月）、椎間盤切除術(shù)方式（微創(chuàng)或開放式）

②事后比較亞組分析：鎮(zhèn)痛藥對對照組的影響（是或否）、小研究效應(yīng)（每組<100人）和不成功的非手術(shù)治療（是或否）

③單因素meta回歸分析：自變量為發(fā)表年份、癥狀持續(xù)時間和樣本量，因變量為腿部疼痛和殘疾。

文獻(xiàn)檢索結(jié)果：

研究共納入24篇隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中23篇為期刊論文，1篇為會議摘要。24項(xiàng)試驗(yàn)采用了不同的手術(shù)方法：椎間盤切除術(shù)（n=12），木瓜凝乳蛋白酶化學(xué)核溶解術(shù)（n=5），木瓜凝乳蛋白酶化學(xué)核溶解術(shù)（n=2），離子椎間盤減壓術(shù)（n=4）和臭氧消融術(shù)（n=1）。對照組分為非手術(shù)治療組（n=14）、硬膜外類固醇注射組（n=4）和安慰劑或假手術(shù)組（n=6）。

24項(xiàng)試驗(yàn)中有21項(xiàng)（88%）至少有一個分類被歸類為高偏倚風(fēng)險。18個研究沒有對參與者和試驗(yàn)人員使用盲法，因此有高的實(shí)施偏倚（performance bias）和檢測偏倚（detection bias）的風(fēng)險。有8項(xiàng)試驗(yàn)失訪人數(shù)較多，被評為隨訪偏倚（attrition bias）風(fēng)險較高。

椎間盤切除術(shù)：

共12項(xiàng)試驗(yàn)（n=1711名受試者）調(diào)查了椎間盤切除術(shù)與非手術(shù)治療（10項(xiàng)）或硬膜外類固醇注射（2項(xiàng)）的療效。椎間盤切除術(shù)可在近期（MD -12.1（-23.6至-0.5））和短期（-11.7（-18.6 至 -4.7）中度減輕腿部疼痛，在中期（-6.5（-11.0 至 -2.1））有小幅減輕，但長期（-2.3（-4.5 至 -0.2）效果可忽略不計（Fig 2，Fig 3）。就殘疾而言，椎間盤切除術(shù)僅在近期、短期和中期產(chǎn)生微小影響，但長期效果可忽略不計（Fig 4，Fig 5）。5項(xiàng)試驗(yàn)報告了12個月后的結(jié)果。在24個月時，與非手術(shù)治療相比，椎間盤切除術(shù)并沒有減輕腿部疼痛（Fig 3）或殘疾（Fig 5）。在36個月、48個月、60個月和96個月也觀察到類似的結(jié)果（Fig 2，Fig 3，Fig 4，Fig 5）。

次要結(jié)局：

①背痛：與非手術(shù)治療相比，椎間盤切除術(shù)在近期（-6.8（-15.3 至 1.6））和長期（-7.0（-15.4 至 1.5））不能減輕背痛，但在短期（-11.0（-19.6至 -2.5））和中期（-10.2（-18.7 至 -1.7））能減輕背痛；

②生活質(zhì)量：除一項(xiàng)短期隨訪試驗(yàn)外，納入的試驗(yàn)在所有時間點(diǎn)上均未發(fā)現(xiàn)組間差異；

③治療滿意度：在治療滿意度方面發(fā)現(xiàn)了相互矛盾的結(jié)果。

椎間盤切除術(shù)與硬膜外類固醇注射：

椎間盤切除術(shù)在所有時間點(diǎn)都減輕了腿部疼痛。近期效果較大，短期（-15.1（-23.5 至 -6.7））和中期（-14.8（-28.3 至 -1.3））效果中等，長期（-7.3（-14.4 至 -0.3））效果較小。與硬膜外類固醇注射相比，椎間盤切除術(shù)對殘疾在短期內(nèi)有適度影響，但在中、長期內(nèi)沒有影響。對背痛而言，短期和中期療效較小，長期療效不明顯。

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其他外科手術(shù)

①離子椎間盤減壓：離子椎間盤減壓術(shù)在近期和遠(yuǎn)期可減輕腿部疼痛（中等效果），但在短期沒有效果；在近期、短期和遠(yuǎn)期可減輕殘疾（中等至較大效果）。與硬膜外類固醇注射相比，離子椎間盤減壓術(shù)在近期、短期和中期對腿部疼痛和殘疾有中度到較大的影響。

②化學(xué)髓核溶解術(shù)：

Condoliase與安慰劑比較：在所有時間點(diǎn)對腿痛的影響中等，對短期和長期殘疾的影響較小。

木瓜凝乳蛋白酶與安慰劑/推拿療法比較：在任何時間點(diǎn)都無法減輕腿痛、殘疾和背痛。

治療安全性：

椎間盤切除術(shù)和非手術(shù)治療的不良事件風(fēng)險在組間無差異。與硬膜外類固醇注射相比，椎間盤切除術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險略高。硬脊膜撕裂和傷口并發(fā)癥是最常見的不良事件。全因死亡率在椎間盤切除術(shù)組和非手術(shù)組之間很少見且相似。離子椎間盤減壓與化學(xué)髓核溶解術(shù)不良事件的風(fēng)險在手術(shù)組和非手術(shù)組之間也相似。

亞組分析與meta回歸分析：

1. 事前比較亞組分析：基線時的平均癥狀持續(xù)時間（小于或大于三個月）和椎間盤切除術(shù)的方法（顯微或開放式）并不影響治療結(jié)局。

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1. 事后比較亞組分析：

①鎮(zhèn)痛藥對對照組的影響：與沒有鎮(zhèn)痛藥的試驗(yàn)相比，接受鎮(zhèn)痛藥的對照組中，椎間盤切除術(shù)對腿部疼痛的影響較小。

②小研究效應(yīng)：手術(shù)治療對于改善殘疾程度的效果，在小樣本量的試驗(yàn)中要大于大樣本量的試驗(yàn)。

③非手術(shù)治療失敗：在沒有要求非手術(shù)治療失敗的試驗(yàn)中，手術(shù)治療對于減輕腿部疼痛和改善殘疾程度的效果要大于只納入非手術(shù)治療失敗的試驗(yàn)。

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討論

主要結(jié)果總結(jié)：

與非手術(shù)治療或硬膜外類固醇注射相比，椎間盤切除術(shù)可以在短期內(nèi)減輕患者的腿部疼痛和殘疾程度，但這種效益隨著時間的推移而減弱，長期效果并無顯著差異。離子椎間盤減壓術(shù)和化學(xué)髓核溶解術(shù)也可以在某些時間點(diǎn)上改善患者的腿部疼痛和殘疾程度，但證據(jù)質(zhì)量較低。研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療與非手術(shù)治療之間在任何不良事件的風(fēng)險上有顯著差異，但由于試驗(yàn)設(shè)計和統(tǒng)計能力的限制（如參與者在兩組之間的高轉(zhuǎn)換率和檢測不良事件的低統(tǒng)計功效），不能排除手術(shù)治療可能導(dǎo)致的一些低發(fā)生率的并發(fā)癥。

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證據(jù)的更新與研究的意義

與最近的綜述相比，該綜述提供了隨機(jī)分組后即刻至5年內(nèi)的腿部疼痛、殘疾、背痛和不良事件的結(jié)果。因此，與先前報道的模棱兩可的效益不同，研究發(fā)現(xiàn)椎間盤切除術(shù)最開始是有益的，但與非手術(shù)治療或硬膜外類固醇注射相比，效果隨著時間的推移而減弱。一般來說，椎間盤切除術(shù)能更快地緩解疼痛和殘疾，但只能持續(xù)12個月。研究還根據(jù)癥狀持續(xù)時間（少于或大于三個月）進(jìn)行亞組分析，研究了坐骨神經(jīng)痛手術(shù)的最佳時機(jī)。據(jù)報道，在癥狀持續(xù)時間少于三個月的患者中，手術(shù)切除術(shù)在近期和中期隨訪時可以更大程度地減少腿部疼痛，但是差異并不顯著。對非手術(shù)治療失敗的事后亞組分析表明，在納入標(biāo)準(zhǔn)中未指定非手術(shù)治療的試驗(yàn)報告在減輕腿痛（近期）和改善殘疾（短期）方面的效果高于只納入非手術(shù)治療失敗的參與者的試驗(yàn)。

研究主要介紹了椎間盤切除術(shù)，是因?yàn)檫@種手術(shù)治療是治療腰椎間盤突出癥最常用的方法。然而，不同國家的外科醫(yī)生選擇手術(shù)治療的方式不同。因此，在該綜述中，我們提出了更廣泛的外科手術(shù)的結(jié)果。與非手術(shù)治療或硬膜外類固醇注射相比，離子椎間盤減壓對腿部疼痛和殘疾的影響中等。同樣，化學(xué)核溶解與Condoliase被證明對腿部疼痛有中等影響，對殘疾有輕微影響。

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對臨床實(shí)踐和政策的影響：

如果患者對綜合非手術(shù)治療無效，國際指南通常建議對腰椎間盤突出癥繼發(fā)的坐骨神經(jīng)痛進(jìn)行手術(shù)治療。該綜述支持這些建議，因?yàn)榉鞘中g(shù)治療在長期隨訪中表現(xiàn)出了與手術(shù)治療相似的結(jié)局。然而，不同人群的坐骨神經(jīng)痛患者可能有不同的效益。有些已經(jīng)嘗試明確哪些坐骨神經(jīng)痛患者更容易從早期椎間盤切除術(shù)中獲益。結(jié)果顯示，腿部疼痛和殘疾程度更嚴(yán)重的患者在12個月后更有可能出現(xiàn)持續(xù)和嚴(yán)重的癥狀。因此，這部分患者可能會從早期椎間盤切除術(shù)中獲益。此外，有證據(jù)表明，在荷蘭醫(yī)療體系中，早期椎間盤切除術(shù)與長期非手術(shù)治療相比具有成本效益。上述發(fā)現(xiàn)對非手術(shù)治療應(yīng)始終作為坐骨神經(jīng)痛一線治療的觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑。如果坐骨神經(jīng)痛患者將快速緩解疼痛作為重要的治療目標(biāo)，并且認(rèn)為椎間盤切除術(shù)的益處大于風(fēng)險和成本，那么椎間盤切除術(shù)可以作為一種早期管理方案。

由于椎間盤切除術(shù)的有創(chuàng)性和高昂的費(fèi)用，研究建議臨床醫(yī)生與患者充分溝通，讓他們了解椎間盤切除術(shù)可以快速緩解腿部疼痛，但是非手術(shù)治療也可以達(dá)到相似的結(jié)果，只是速度較慢，并且如果非手術(shù)治療沒有效果，可能需要延遲手術(shù)。

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優(yōu)點(diǎn)與局限性：

這篇綜述提供了迄今為止關(guān)于坐骨神經(jīng)痛手術(shù)治療的最全面的綜合證據(jù)，包括了更統(tǒng)一的人群、手術(shù)方法、對照組、語言和新的高質(zhì)量的試驗(yàn)。但仍有一些局限性：①雖然納入的試驗(yàn)數(shù)量比以前的文獻(xiàn)綜述更多，但證據(jù)的質(zhì)量從低到非常低不等；②很多試驗(yàn)存在高比例的從非手術(shù)組轉(zhuǎn)移到手術(shù)組的情況，可能低估了手術(shù)對臨床結(jié)果的影響，尤其是在后期的隨訪時間點(diǎn)；③這些試驗(yàn)也沒有足夠的統(tǒng)計功效和合適的設(shè)計來有效地評估不良事件的發(fā)生；④非手術(shù)治療組的報告不充分，大多數(shù)試驗(yàn)沒有描述參與者接受了哪些類型、由誰提供、如何提供和提供了多少的非手術(shù)治療。因此在該綜述中將所有非手術(shù)干預(yù)措施歸為一類，但是這些治療不僅缺乏詳細(xì)描述，而且異質(zhì)性很高。

未來研究方向

雖然椎間盤切除術(shù)被廣泛使用，但支持其使用的證據(jù)質(zhì)量低。所有評估椎間盤切除術(shù)的試驗(yàn)均未采用盲法，并且有高比例的患者從非手術(shù)組轉(zhuǎn)移到手術(shù)組。離子椎間盤減壓和化學(xué)核溶解的證據(jù)受到研究數(shù)量少和樣本量小的限制。因此評估坐骨神經(jīng)痛手術(shù)治療的大型安慰劑對照試驗(yàn)可推動這一領(lǐng)域的發(fā)展。然而，在外科試驗(yàn)中使用安慰劑對照存在一定挑戰(zhàn)。此外，探索哪類坐骨神經(jīng)痛患者可能從早期手術(shù)中受益也是臨床醫(yī)生做出個性化建議的關(guān)鍵。

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結(jié)論

非常低和低質(zhì)量的證據(jù)表明，在減輕有手術(shù)指征的坐骨神經(jīng)痛患者的腿部疼痛和殘疾方面，椎間盤切除術(shù)優(yōu)于非手術(shù)治療或硬膜外類固醇注射，但隨著時間的推移，其益處逐漸減少。作者建議，在考慮手術(shù)治療坐骨神經(jīng)痛時，應(yīng)該權(quán)衡早期改善腿部疼痛或功能障礙的益處與手術(shù)成本和潛在風(fēng)險的代價，并根據(jù)患者的偏好和預(yù)后因素進(jìn)行個體化決策。

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啟示

這篇綜述在選擇納入研究時，采用了比較嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，只納入了人群、干預(yù)措施、對照組和結(jié)果都比較一致的研究，以減少異質(zhì)性的影響。同時，它也沒有忽略其他語言或新近發(fā)表的研究，以增加文獻(xiàn)覆蓋率和時效性。這些都是寫作meta分析時需要考慮的問題，要在保證研究質(zhì)量和可比性的同時，盡可能地擴(kuò)大研究范圍和數(shù)量。

這篇文章雖然納入的試驗(yàn)證據(jù)質(zhì)量低，但它本身的研究方法和報告質(zhì)量都很高，遵循了國際公認(rèn)的指南和標(biāo)準(zhǔn)，提供了詳細(xì)和透明的信息，對結(jié)果進(jìn)行了合理和謹(jǐn)慎的解釋和討論。這些都是高分期刊所看重的寫作品質(zhì)。

這篇文章的研究話題是關(guān)于坐骨神經(jīng)痛的手術(shù)治療，這是一個臨床上非常常見和重要的問題，影響著很多患者的生活質(zhì)量與醫(yī)療資源的使用。這篇文章提供了目前最全面和最新的證據(jù)綜合，對于臨床決策和指南制定有著重要的參考價值。

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