自從2019年，國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)生健康委發(fā)布相關文件，鼓勵有條件的地區(qū)在縣級中醫(yī)醫(yī)院建立共享中藥房，各地縣域醫(yī)共體便陸續(xù)開始探索建設共享中藥房。

近幾年，杭州唐古信息科技有限公司在全國各地參與了100多家縣域醫(yī)共體共享中藥房的建設工作，在此過程中，唐古信息藥事研究團隊對區(qū)域中醫(yī)藥服務的研究也在不斷深入，并且牽頭聯(lián)合北京中醫(yī)藥大學和眾多中醫(yī)院醫(yī)共體共同起草《醫(yī)共體共享中藥房管理技術服務規(guī)范》團體標準，向中華中醫(yī)藥學會提交申請立項。以下，正是我們基于浙江省仙居縣醫(yī)共體共享中藥房項目的實踐，對構建區(qū)域中醫(yī)藥服務體系的思考。

1 政策背景

2019年10月，中共中央國務院頒布的《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》中明確提出，要筑牢基層中醫(yī)藥服務陣地，支持中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療聯(lián)合體。各級中醫(yī)醫(yī)院要加強對基層中醫(yī)藥服務的指導。同年，國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)了《關于在醫(yī)療聯(lián)合體建設中切實加強中醫(yī)藥工作的通知》（以下簡稱《通知》），《通知》指出，鼓勵有條件的地區(qū)在縣級中醫(yī)醫(yī)院建立中藥飲片供應中心和共享中藥房，統(tǒng)一中藥飲片采購、調(diào)配、炮制、煎煮和配送服務。

今年3月，十三屆全國人大四次會議通過的“十四五”規(guī)劃中，除了提到要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極發(fā)展醫(yī)療聯(lián)合體之外，還特別強調(diào)要加快數(shù)字社會建設步伐，聚焦教育、醫(yī)療、養(yǎng)老、撫幼、就業(yè)、文體、助殘等重點領域，推動數(shù)字化服務普惠應用。中醫(yī)藥服務作為醫(yī)療公共服務的重要組成部分，數(shù)字化轉型升級是驅動中醫(yī)藥服務模式高效發(fā)展，提升群眾獲得感的必要措施與保障。

浙江作為中醫(yī)藥大省之一，在遵循國家“十四五”規(guī)劃目標遠景的基礎之上，深入貫徹習近平總書記關于中醫(yī)藥發(fā)展的重要論述精神，頒布了《浙江省中醫(yī)藥發(fā)展“十四五”規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），《規(guī)劃》中提出，要構建中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體，強化縣級中醫(yī)醫(yī)院牽頭的縣域醫(yī)共體內(nèi)涵建設，提高基層中醫(yī)藥服務信息化水平，全面提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)診療信息化系統(tǒng)支撐，重點建設基層中醫(yī)藥服務“云平臺”等內(nèi)容，同時還要推進智慧中醫(yī)院建設，實現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療流程再造和服務迭代升級，推廣“智慧藥房”。鼓勵區(qū)域性中藥煎煮配送、質(zhì)量檢測等中心建設，拉長做寬產(chǎn)業(yè)鏈。

在此基礎上，為貫徹浙江省中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展相關意見，落實省中醫(yī)藥大會精神，加快推動中藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，今年9月，浙江省經(jīng)信廳還聯(lián)合八部門印發(fā)了《關于浙江省中藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）《實施意見》中強調(diào)要探索建立“區(qū)域煎藥中心”“一站式”智能藥事服務及其質(zhì)量追溯體系。支持中藥飲片企業(yè)、大健康服務企業(yè)與醫(yī)療機構共建“智能藥房”，支持“區(qū)域煎藥中心”建設，提供“一站式”智能藥事服務。以共享中藥房為抓手，構建集藥采、養(yǎng)護、審方、調(diào)配、煎煮、配送、藥囑等全環(huán)節(jié)為一體的區(qū)域中醫(yī)藥服務體系，將會起到中心帶動，以點拓面的輻射作用，對于推動區(qū)域中醫(yī)藥服務高質(zhì)量發(fā)展具有積極意義。

2 現(xiàn)狀分析

我國縣域人口眾多，但總體來看，人口分布相對分散，醫(yī)療服務水平與城市相比仍存在較大差距，交通不便導致百姓看病困難，信息不通導致居民就診麻煩的問題客觀存在?？h域基層中醫(yī)醫(yī)療機構主要存在以下八方面問題。

2.1 信息數(shù)據(jù)缺共享

從硬件配置方面來說，由于信息系統(tǒng)的提供廠商存在差異，仙居縣基層醫(yī)療機構的處方數(shù)據(jù)彼此孤立，缺乏共享，因此處方數(shù)據(jù)不能實現(xiàn)高效保真流轉。處方數(shù)據(jù)作為治療思路與用藥方法的直接體現(xiàn)，是鏈接上游供應鏈與下游服務鏈的關鍵一環(huán)，缺乏共享勢必造成產(chǎn)業(yè)數(shù)據(jù)鏈的斷層，阻礙仙居縣中醫(yī)藥服務數(shù)字化發(fā)展。

2.2 藥師能力不夠強

由于理論水平與實踐能力有限，基層中藥師在飲片采購、特征鑒別、中藥養(yǎng)護、用藥審查等方面均存在較大提升空間，無法為基層患者提供用藥安全基本保障。

2.3 代煎服務不規(guī)范

由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院場地、人員、資金所限，規(guī)范化中藥代煎服務也較難落地，患者取藥后只能自行煎煮，不能滿足基層患者日益增長的代煎服務需求。

2.4 飲片采購成本高

由于部分基層醫(yī)院中醫(yī)門診量較小，中藥飲片采購數(shù)量及采購品種也相應較少，繼而導致單家醫(yī)院面對中藥飲片配送企業(yè)時的談判話語權較低，采購成本較高。

2.5 飲片質(zhì)量無保障

基層醫(yī)院中藥飲片用量一般較少，進銷存周期長，再加上倉儲設施落后，導致部分中藥飲片容易出現(xiàn)霉變、走油、蟲蛀等情況，影響中藥飲片質(zhì)量。同時，品種配備不齊導致上級醫(yī)院下派專家進駐基層時開方受限，無法滿足專家遣方用藥的需求。

2.6 飲片信息無追溯

雖然中藥飲片的外包裝上均加印有批次信息，但處方中中藥飲片的調(diào)劑批次卻無法實現(xiàn)溯源，導致患者服藥后出現(xiàn)不良反應，也無法精確定位特定批次飲片信息，很難判斷到底是由藥物自身因素引發(fā)的不良反應，還是由于患者機體因素或臨床用藥因素出現(xiàn)的不良反應，或者多因兼具。

2.7 煎藥流程不透明

由于缺乏數(shù)字化技術支撐，煎藥流程信息不夠公開透明，公眾知情權得不到有效保障，譬如處方煎藥是否已經(jīng)接單，飲片種類是否抓取正確，調(diào)劑劑量是否稱量到位，浸泡環(huán)節(jié)是否符合要求，煎煮時間是否達到標準，先煎后下是否嚴格區(qū)分，藥液包裝是否出現(xiàn)差錯，煎藥快遞是否按時發(fā)出等流程節(jié)點關鍵信息，公眾均無法獲得實時反饋。

2.8 監(jiān)督管理效率低

從監(jiān)管方式來看，由于缺乏區(qū)塊鏈數(shù)字化技術支撐，產(chǎn)業(yè)鏈各環(huán)節(jié)單純依靠線下人工監(jiān)督管理，數(shù)據(jù)真實性存疑且耗時費力，即使個別環(huán)節(jié)初步實現(xiàn)信息化，但監(jiān)測數(shù)據(jù)有如信息孤島，仍然缺乏智治監(jiān)管的高效統(tǒng)一。

3 可行性分析

縣域共享中藥房基于區(qū)塊鏈技術，可實現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)部處方高效保真流轉、中藥合理用藥審查、前置后置雙重審方、中藥處方點評、湯劑服用指南、用藥交代以及中藥飲片代煎追溯監(jiān)管閉環(huán)。例如仙居縣衛(wèi)生健康局作為浙江省中醫(yī)藥數(shù)字化改革的排頭兵，在國家政策以及浙江省數(shù)字化改革推進浪潮的引領下，聯(lián)合社會多方力量，探索構建浙江省首個基于區(qū)塊鏈技術的區(qū)域中醫(yī)藥服務產(chǎn)業(yè)應用，建立健全中醫(yī)藥數(shù)字化運營體系與監(jiān)管體系，完善中醫(yī)藥智治監(jiān)管評價體系，優(yōu)化人民群眾就醫(yī)體驗，保障廣大患者用藥安全。

3.1 打通院內(nèi)院外數(shù)據(jù)壁壘

縣域標準處方流轉平臺基于標準處方流轉體系，與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)對接，以共享中藥房為樞紐，打通鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級龍頭醫(yī)院處方流轉數(shù)據(jù)。通過標準處方流轉平臺，能夠實現(xiàn)基層中醫(yī)處方實時高效保真?zhèn)鬏敗?/p>

3.2 構建區(qū)域雙重審方系統(tǒng)

縣域處方流轉平臺內(nèi)嵌前置合理用藥審方模塊，能夠針對配伍禁忌、聯(lián)用禁忌、超劑量用藥、煎煮方案等近20項指標信息進行分級審查，滿足合理用藥及醫(yī)保審查相關要求。前置審核完畢后，處方通過流轉平臺傳輸至審方中心，經(jīng)審方中心專業(yè)藥師二輪審核通過后，方可進入計價環(huán)節(jié)，從源頭杜絕不規(guī)范處方、用藥不適宜處方以及超常處方，提高藥師工作效率，保障患者用藥安全。

3.3 建立合理用藥云知識庫

縣域標準處方流轉平臺內(nèi)置中醫(yī)臨床藥學與中藥調(diào)劑學知識庫，匯集傳統(tǒng)、前沿合理用藥相關課程、講座、新聞與文獻，多角度，全方位培養(yǎng)提升審方中心藥師專業(yè)水平與職業(yè)素養(yǎng)，確保臨床用藥安全、有效、合理。

3.4 助力中藥處方智能點評

縣域中醫(yī)處方流轉平臺還可基于多維度數(shù)據(jù)分析，實現(xiàn)智能處方點評，滿足《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等政策法規(guī)對于處方點評的相關要求。針對處方藥物使用頻次、藥物性味歸經(jīng)、組方規(guī)律等項目能夠進行統(tǒng)計分析，挖掘處方配伍規(guī)律，幫助藥師深刻理解醫(yī)師用藥思想內(nèi)涵，提升處方點評能力?？h域處方流轉數(shù)據(jù)還可通過可視化監(jiān)測大屏實時呈現(xiàn)，幫助醫(yī)共體中心醫(yī)院統(tǒng)計成員單位處方基本信息。針對區(qū)域各個醫(yī)院對賬需求，處方流轉平臺還可逐一統(tǒng)計成員單位的處方藥品數(shù)據(jù)，方便各家醫(yī)院月度對賬。

3.5 追溯中藥飲片流通信息

經(jīng)數(shù)字化改革后，調(diào)劑人員需預先掃描處方號，再掃描中藥飲片外包裝的追溯條碼，方可實現(xiàn)處方中特定中藥飲片的信息追溯，相關溯源信息包括飲片批號信息、原料采購信息、生產(chǎn)加工信息、成品檢驗信息以及種植采收信息，精確采集不同環(huán)節(jié)不同操作人員的操作記錄以及完成時間節(jié)點，實現(xiàn)中藥飲片流通全程可追溯。同時患者微信查詢處方代煎追溯信息時還可查閱處方中藥功效科普信息，普及合理用藥知識。

3.6 打造陽光煎藥數(shù)據(jù)平臺

縣域代煎追溯監(jiān)管平臺藥房管家系統(tǒng)中將添加視頻播放功能，與煎藥中心視頻監(jiān)控系統(tǒng)建立數(shù)據(jù)連接，支持視頻實時播放和回放功能。同時藥房管家系統(tǒng)支持數(shù)據(jù)驗證功能，可將數(shù)據(jù)與螞蟻金服區(qū)塊鏈聯(lián)盟鏈中的數(shù)據(jù)進行對比，來判斷煎藥流程數(shù)據(jù)是否有被惡意篡改?；颊呖赏ㄟ^微信服務號查詢煎藥流轉環(huán)節(jié)關鍵節(jié)點信息，包括開單時間、配藥時間、復核時間、浸泡時間、開始煎藥時間、頭煎結束時間，二煎結束時間，打包時間等數(shù)據(jù)，相關查詢數(shù)據(jù)均從區(qū)塊鏈中獲取，確保煎藥全程信息公開真實透明，保障公眾知情權。

3.7 實現(xiàn)代煎追溯監(jiān)管閉環(huán)

當處方流轉至共享中藥房后，追溯平臺可將調(diào)劑、復核、浸泡、煎煮、包裝、發(fā)貨、配送等代煎環(huán)節(jié)涉及到的人機料法環(huán)數(shù)據(jù)進行整合串聯(lián)，上鏈保存，實現(xiàn)一切行為有標準、一切行為有監(jiān)控、一切行為有記錄、一切行為可追溯。保證代煎全程監(jiān)管數(shù)據(jù)的真實性與可靠性，提升管理部門監(jiān)管效率，優(yōu)化廣大患者就醫(yī)體驗，保障人民群眾用藥安全。

4 總結

構建區(qū)域中醫(yī)藥服務體系應將國家“十四五”規(guī)劃及省中醫(yī)藥“十四五”規(guī)劃發(fā)展大局作為根本遵循，并以共享中藥房為抓手，充分利用大數(shù)據(jù)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)、區(qū)塊鏈、人工智能等現(xiàn)代技術手段，穩(wěn)步推進中醫(yī)藥服務產(chǎn)業(yè)鏈數(shù)字化改革與發(fā)展，以期完善中醫(yī)藥智治監(jiān)管體系和評價機制，提高人民群眾就診的便捷度與滿意度。區(qū)域中醫(yī)藥的繁榮發(fā)展，對于推進城鄉(xiāng)一體化進程，實現(xiàn)共同富裕也將起到積極推動作用。

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