評價腹腔鏡下修補(bǔ)治療十二指腸球部前壁潰瘍穿孔的臨床應(yīng)用價值。對我院2003年1月至2006年12月收治的75例青年十二指腸潰瘍穿孔病例隨機(jī)分組，40例接受腹腔鏡下修補(bǔ)治療，35例接受傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)。兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥、平均住院時間均有顯著性差異（p<0.05），兩組術(shù)后均無出血、中轉(zhuǎn)開腹、再穿孔等并發(fā)癥。腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔臨床安全可行，應(yīng)該作為首選方法在臨床上推廣應(yīng)用。
　　十二指腸球部潰瘍穿孔是腹部外科常見的急腹癥，尤其好發(fā)于青年，藥物的研究應(yīng)用使得十二指腸潰瘍的治療不再困難，但由于青年不能規(guī)律服藥，生活無節(jié)律，雖然臨床十二指腸潰瘍的治愈率逐步提高，青年十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生率卻并無明顯下降。十二指腸潰瘍穿孔傳統(tǒng)治療接受開腹修補(bǔ)或胃大部切除手術(shù)，由于近年對潰瘍治愈率的提高，青年十二指腸潰瘍穿孔多接受修補(bǔ)術(shù)。本文旨在研究腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔的應(yīng)用價值。
　　1、 臨床資料和方法
　　1.1? 臨床資料
　　2003年1月至2006年12月收治的75例青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔病例隨機(jī)分組，40例接受腹腔鏡下修補(bǔ)治療，35例接受傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)。術(shù)前手術(shù)適應(yīng)癥一致（參照黃志強(qiáng)主編手術(shù)學(xué)全集普通外科卷），術(shù)后潰瘍藥物治療方案相同，禁食期間予以洛賽克靜脈滴注，進(jìn)食后口服制酸藥物，幽門螺旋桿菌陽性病例予以口服根治幽門螺旋桿菌藥物。40例接受腹腔鏡下修補(bǔ)治療組：年齡15－34歲，中位年齡26歲，發(fā)病時間3－23小時，平均10小時，手術(shù)時間35－78分鐘，平均43分鐘，同期35例接受傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)作對比（詳細(xì)資料見表）。術(shù)后肛門排氣時間以患者的第一次肛門排氣時間為準(zhǔn)。術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間：每8小時由專門指定醫(yī)師腹部聽診，發(fā)現(xiàn)腸鳴音在每分鐘3次或3次以上為腸鳴音恢復(fù)，記錄最早時間。
　　1.2? 腹腔鏡十二指腸球部前壁潰瘍穿孔修補(bǔ)方法
　　腹腔鏡操作為全身麻醉下仰臥、頭高腳低位，CO2氣腹，術(shù)中腹內(nèi)壓10mmHg，臍下1cm切口,穿刺置入10mmTrocar，明確為十二指腸球部前壁潰瘍穿孔繼續(xù)手術(shù)，右鎖中線肋緣下與臍水平中點5mmTocar，劍突下左側(cè)穿刺置入5mmTrocar。潰瘍穿孔小于0.5cm（58/75）予以明膠海綿填塞穿孔，醫(yī)用纖維蛋白膠噴灑穿孔表面及其周圍直徑約3cm區(qū)域；大于0.5cm（17/75）穿孔腹腔鏡縫針修補(bǔ)，8字縫合并覆蓋大網(wǎng)膜。手術(shù)結(jié)束前生理鹽水沖洗腹腔，徹底吸凈腹腔積液，術(shù)后放置負(fù)吸球引流。
　　1.3? 隨訪
　　75例患者手術(shù)后定期隨訪，術(shù)后3月胃鏡檢查。
　　1.4? 統(tǒng)計學(xué)處理
　　結(jié)果應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件處理。P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　2、結(jié)果
　　腹腔鏡下修補(bǔ)手術(shù)較傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)手術(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)，術(shù)后肛門排氣，住院時間等方面具有顯著差異（p<0.05），兩組病例平均年齡，病程，手術(shù)時間和住院費用沒有顯著差異（p>0.05）。
　　所有患者術(shù)后隨訪，隨訪時間平均為18月（7－28月），胃鏡檢查未見潰瘍復(fù)發(fā)，術(shù)后無再穿孔，腸粘連，腸梗阻等并發(fā)癥。
　　3、討論
　　3.1? 腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸潰瘍穿孔的依據(jù)
　　1990年首次報道腹腔鏡下行十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以來，多項研究表明這一手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更具有優(yōu)越性。十二指腸潰瘍和胃潰瘍合稱為消化性潰瘍，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，迄今仍未闡明，目前研究認(rèn)為是由于胃酸和胃蛋白酶對胃及十二指腸的腐蝕作用與胃腸道粘膜的防御能力之間的不平衡造成的，幽門螺旋桿菌的感染近年研究認(rèn)為是導(dǎo)致消化性潰瘍的重要原因，其他環(huán)境、精神、個體神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)和因素等與消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。隨著對消化性潰瘍機(jī)制的研究深入，臨床對抑制胃酸分泌和根治幽門螺旋桿菌治療的藥物取得突破性進(jìn)展，質(zhì)子泵抑制劑的問世使?jié)儾〉闹委煵辉俪蔀殡y題，幽門螺旋桿菌的根治更是減少了潰瘍的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，研究報告北京地區(qū)消化性潰瘍的發(fā)病率已呈下降趨勢，因此藥物治愈消化性潰瘍病將成為可能。十二指腸球部潰瘍目前的研究認(rèn)為不會惡變，胃大部切除后并發(fā)癥多，畢氏Ⅰ式雖然對消化道改變少，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高，畢氏Ⅱ式對消化道影響大，而且胃大部切除術(shù)后包括殘胃癌等長期并發(fā)癥也比較多。研究證實十二指腸潰瘍不僅僅是局部疾病，手術(shù)治療也并不是非常理想的治療方案，其本身就具有一定的風(fēng)險且術(shù)后常有并發(fā)癥，仍至潰瘍復(fù)發(fā)[8]。因此青年十二指腸潰瘍穿孔的治療更傾向于單純穿孔修補(bǔ)術(shù)以及后續(xù)藥物治療，十二指腸潰瘍的治愈完全可以依賴藥物治療，外科破壞性手術(shù)不再成為首選。
　　自1989年腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)入臨床，1991年我國開展第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，現(xiàn)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為成熟的外科技術(shù)，腹腔鏡下膽道探查取石術(shù)已成為一種有效而安全的治療手段[9]。近年腹腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，腹腔鏡下可以完成胃癌、胰頭癌、膽總管結(jié)石手術(shù)，所以腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸前壁潰瘍穿孔完全可行，腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸潰瘍穿孔沒有更高的并發(fā)癥發(fā)生率，本組資料及其他研究也證實這一點。
　　3.2? 腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)的體會
　　腹腔鏡下修補(bǔ)治療潰瘍穿孔適應(yīng)癥目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于胃潰瘍有惡變可能，胃大部切除術(shù)后有殘胃癌等多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，十二指腸球部前壁以外部位潰瘍穿孔處理困難，本研究選擇35歲以下青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔病例。對于具體穿孔操作，十二指腸前壁潰瘍穿孔腹腔鏡下手術(shù)操作比較簡單，有填塞、縫合、結(jié)合大網(wǎng)膜覆蓋等。作者體會手術(shù)過程中0.5cm以下穿孔明膠海綿能很好填塞穿孔，不易脫落，輔以醫(yī)用蛋白膠涂灑；0.5cm以上穿孔明膠海綿不能很好填塞穿孔，容易脫落，因此予以縫補(bǔ)穿孔處，并輔以大網(wǎng)膜覆蓋，兩種方法對不同潰瘍穿孔均收到很好效果，術(shù)后沒有再穿孔等并發(fā)癥，近期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。
　　3.3? 腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔手術(shù)的評價
　　腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔具有手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦輕，腹腔干擾小，不改變消化道，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快等顯著優(yōu)點，腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔能達(dá)到微創(chuàng)的目的。本組研究證實這一結(jié)果。因此作者認(rèn)為腹腔鏡下修補(bǔ)治療青年十二指腸球部前壁潰瘍穿孔是一安全有效，能達(dá)到微創(chuàng)的手術(shù)，應(yīng)該作為首選方法在臨床上推廣應(yīng)用。但本組病例樣本小，隨訪時間短，還有待于大量實驗和臨床研究證實。