肝細胞癌

【概述】

肝細胞癌(hepatocellularcarcinoma,HCC)是最常見的肝臟原發(fā)惡性腫瘤，居全球惡性腫瘤發(fā)病率第5位。肝硬化是HCC最重要的高危因素，約80%的HCC發(fā)生于肝硬化，每年也有約2%~8%的肝硬化會進展為HCC。HCC也可不伴有肝硬化,多見于慢性病毒性肝炎及非酒精性脂肪性肝炎。其他高危因素包括酗酒、吸煙、肥胖、糖尿病、遺傳性血色素沉著癥、黃曲霉毒素暴露及家族史等。

【臨床表現(xiàn)】

HCC多見于中老年男性，以40~60歲多見。起病隱匿，其臨床癥狀多出現(xiàn)在腫瘤中晚期，與基礎肝病有關，常表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、消瘦乏力、納差、黃疸、惡心嘔吐、發(fā)熱、腹部腫塊等。甲胎蛋白(AFP)是最常用的診斷血清標志物。AFP升高(>400ng/ml)提示HCC,但也可見于病毒性肝炎活動期；另外，AFP正常(<20ng/ml)并不能除外HCC,對于2cm以下病灶其診斷價值更低。

【病理生理】

HCC的Eggel經(jīng)典分型(巨塊型、結節(jié)型和彌漫型)被廣泛采用并沿用至今,這一分類主要反映了晚期肝癌的類型。全國肝癌病理協(xié)作組在Eggel分類的基礎上提出以下分類標準：

(1)彌漫型；腫瘤直徑0.5-1.0cm,遍布全肝,相互間不融合，常伴肝硬化。

(2)塊狀型；腫瘤直徑超過5cm,超過10cm的稱為巨塊型。單塊狀由單一腫瘤組成；融合塊狀由多個瘤結節(jié)互相融合而成。多塊狀為兩個以上境界清楚，直徑超過5cm的腫瘤。

(3)結節(jié)型；腫瘤直徑超過3cm,小于5cm。呈圓形或橢圓形。常伴有肝硬化。

(4)小肝癌型；單個癌結節(jié)直徑在3cm以下，或2個癌結節(jié)最大直徑之和小于3cm。鏡下,癌細胞呈多角形，胞核大,核膜厚而核仁明顯。癌細胞排列呈梁狀謂梁索型，梁寬窄不一，故有粗梁型和細梁型之分。癌組織內(nèi)間質(zhì)少，多由血竇構成，竇壁有內(nèi)皮細胞或癌細胞所襯。門靜脈可有瘤栓形成。高分化HCC的癌細胞內(nèi)可見到膽汁顆粒,癌細胞間的毛細膽管內(nèi)有膽栓形成。

【影像學表現(xiàn)】

1.CT

(1)平掃：巨塊型和結節(jié)型平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形、類圓形或不規(guī)則形腫塊，呈膨脹性生長,邊緣有假包膜者則腫塊邊緣清楚；彌漫性者結節(jié)分布廣泛，境界不清；腫塊多數(shù)為低密度,少數(shù)可表現(xiàn)為等密度或高密度。巨塊型肝癌可發(fā)生中央壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，合并出血或發(fā)生鈣化則腫塊內(nèi)表現(xiàn)高密度灶；有時腫塊周圍出現(xiàn)小的結節(jié)灶，稱為子灶。

(2)增強：增強掃描動脈期，主要由門靜脈供血的肝實質(zhì)還未出現(xiàn)明顯強化,而主要由肝動脈供血的肝癌，則出現(xiàn)明顯的斑片狀、結節(jié)狀早期強化；在門靜脈期，門靜脈和肝實質(zhì)明顯強化，而腫瘤沒有門靜脈供血則強化程度迅速下降；延遲期，肝實質(zhì)繼續(xù)保持較高程度強化，腫瘤強化程度則繼續(xù)下降呈相對低密度表現(xiàn)。全部增強過程表現(xiàn)為“快進快出”現(xiàn)象。此外，影像學檢查還可以有其他間接征象，如門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈侵犯及癌栓形成，膽道系統(tǒng)侵犯引起膽道擴張,肝門部、腹膜后腫大淋巴結提示淋巴結轉移等。

CT平掃及增強各期表現(xiàn)

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2.MRI

(1)平掃：HCC在T1WI通常呈低信號,少數(shù)呈高信號,這與腫瘤分化程度、脂肪、銅、糖原沉積及繼發(fā)出血有關。HCC在T2WI多呈輕中度高信號,少數(shù)可呈等信號,極少呈低信號,較大的病灶內(nèi)部信號常不均勻,其內(nèi)部高信號區(qū)代表液化壞死、出血或擴張血竇，低信號區(qū)則代表凝固性壞死、纖維化或鈣化。在DWI上，HCC通常因水分子彌散受限而呈高信號、ADC值減低,而良性病變?nèi)缒夷[、血管瘤等其ADC值一般較高。DWI與常規(guī)序列結合可以提高小病灶檢出率。

(2)增強：MRI動態(tài)增強掃描是HCC診斷的重要方法,這是基于肝癌的肝動脈供血理論,即HCC以肝動脈供血為主，而正常肝臟以門靜脈供血為主。典型HCC表現(xiàn)為動脈期顯著強化(wash-in)呈高信號，伴門脈期和/或延遲期對比劑廓清(wash-out)呈低信號，這種“快進快出”強化形式對HCC診斷是高度特異性的。包膜的顯示高度提示HCC,多見于2cm以上病灶。包膜在T1WI及T2WI呈完整或不完整、厚度不一的低信號,增強掃描可提高包膜顯示率,表現(xiàn)為進行性延遲強化、邊緣光整的環(huán)形高信號。近些年來，肝細胞特異性對比劑在肝癌的診斷與鑒別診斷中得到越來越多的應用，以Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA為代表，其可以被肝細胞選擇性攝取并經(jīng)膽道排泄。Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA是雙功能對比劑，既可以靜動脈期圖像來提供血供信息,還能夠行肝膽期成像(前者延遲約60-90分鐘，后者延遲約20~30分鐘)。在肝膽特異期，HCC通常無攝取而成低信號。

T1WI_FS及增強各期影像表現(xiàn)

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【診斷要點】

肝硬化背景下的HCC生成多經(jīng)歷了肝硬化結節(jié)的多步癌變過程，由再生結節(jié)(regenerative nodule,RN)、異型增生結節(jié)(dysplastic nodule,DN)、DN癌變到HCC,因此小肝癌應與肝硬化結節(jié)包括RN和DN相鑒別，通常肝硬化結節(jié)在T1WI圖像多呈高信號，在T2WI常呈等或低信號,以門靜脈供血為主,動脈期無強化，可以攝取Gd-BOPTA和Gd-EOB-DTPA等細胞特異性對比劑。

【鑒別診斷】

部分肝細胞癌病灶需與局灶性結節(jié)增生(FNH)、腺瘤、肝膿腫、膽管細胞癌相鑒別。

局灶性結節(jié)增生(FNH)

部分不典型病灶與肝細胞癌鑒別困難，后者多有肝炎、肝硬化病史。對于診斷困難的病例,肝細胞特異性對比劑(Gd-BOPTA和 Gd-EOB-DTPA)具有重要價值。FNH含有正常功能肝細胞,可以攝取對比劑表現(xiàn)為動脈期強化，但內(nèi)部膽管結構不與膽道交通致排泄受阻，在肝膽期呈高信號，HCC及腺瘤在肝膽期通常為低信號及等信號。

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腺瘤

影像表現(xiàn)有時難與分化較好的肝細胞癌鑒別，HCC 多有肝炎、肝硬化病史，部分患者AFP升高。

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肝膿腫

早期肝膿腫液化未形成,可呈軟組織腫塊，與肝腫瘤鑒別不易，需結合臨床表現(xiàn)、或抗炎治療后是否有吸收作以鑒別，必要時穿刺活檢確診。

膽管細胞癌

影像學檢查膽管細胞癌與乏血供性肝細胞癌有時不易鑒別，病灶邊界不清，增強掃描呈不均勻延遲強化,瘤周膽管擴張、肝葉萎縮、門靜脈分支閉塞，AFP陰性，而 CA19-9陽性者應多考慮肝內(nèi)膽管細胞癌可能。需要強調(diào)的是，不能因肝硬化病史而除外肝內(nèi)膽管細胞癌的可能性，約5%的肝內(nèi)膽管細胞癌發(fā)生于肝硬化，也可出現(xiàn)動脈期強化,但無門脈期及延遲期對比劑廓清。

完

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