瓣膜聽診區(qū)

二尖瓣——心尖部，，左鎖骨中線第五肋間

三尖瓣——胸骨左緣45肋間

主動(dòng)脈——胸骨左緣34肋間，胸骨右緣第二肋間

肺動(dòng)脈——胸骨右緣第二肋間

二尖瓣狹窄

一。病因

風(fēng)濕性損害，先天性畸形。

二。血流動(dòng)力學(xué)

（1）左房血液流入左室受阻，左房壓力升高，長(zhǎng)期血液積聚和壓力升高導(dǎo)致左房增大肥厚。

（2）肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓隨著左房壓力升高而升高，出現(xiàn)淤血、擴(kuò)張和水腫。

（3）肺部長(zhǎng)期淤血水腫，肺小動(dòng)脈異常收縮痙攣、肺血管出現(xiàn)器質(zhì)性阻塞性病變等導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高，加重右心負(fù)荷。

三。臨床癥狀

在二尖瓣中毒狹窄時(shí)（瓣口面積＜1.5平方厘米）出現(xiàn)癥狀。

（1）呼吸困難：最常見的早期癥狀。

（2）咯血

（3）其他：咳嗽，聲音嘶啞，

（4）重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”.

二尖瓣狹窄的心臟體征：

（1）心尖區(qū)可聞及第一心音亢進(jìn)和開瓣音，提示前葉柔順，活動(dòng)度好。如果瓣葉僵硬鈣化，則第一心音減弱，開瓣音消失。

（2）心尖區(qū)有低調(diào)的舒張中晚期隆隆樣雜音，局限，不傳導(dǎo)。

肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征：

（1）當(dāng)肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起相對(duì)肺動(dòng)脈關(guān)閉不全時(shí)，，可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱為格斯雜音。

（2）右心室擴(kuò)大伴相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，在三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音。

四。并發(fā)癥

（1）房顫

（2）急性肺水腫

（3）左心衰

（4）感染性心內(nèi)膜炎

（5）血栓栓塞

（6）肺部感染

五。治療

（1）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)

（2）二尖瓣分離術(shù)

（3）人工瓣膜置換術(shù)

六。超聲表現(xiàn)

（1）M型及二維超聲心動(dòng)圖

二尖瓣狹窄時(shí)，M超的主要表現(xiàn)為前、后葉開放幅度降低，后葉與前葉呈同向運(yùn)，EF斜率減慢。前葉E、A 兩峰間的F點(diǎn)凹陷消失，其活動(dòng)曲線呈平臺(tái)狀，即“城墻”樣改變。

左室長(zhǎng)軸切面上，二尖瓣瓣葉增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉開放受限，瓣口狹窄。當(dāng)瓣體增厚或鈣化不嚴(yán)重，瓣體活動(dòng)尚柔軟時(shí)，前葉可表現(xiàn)為舒張期“圓頂”樣改變；二尖瓣短軸切面上表現(xiàn)為舒張期瓣口面積縮小，呈“魚口”樣改變。病變嚴(yán)重者，腱索及乳頭肌等瓣下結(jié)構(gòu)亦明顯增厚鈣化，此時(shí)瓣葉活動(dòng)僵硬。

左房腔擴(kuò)大，部分患者可并發(fā)左房血栓，多附著于左心耳及左房后側(cè)壁。表現(xiàn)為形態(tài)多樣的稍強(qiáng)或低回聲。病變發(fā)展至晚期，可出現(xiàn)不同程度的肺靜脈擴(kuò)張和右心室擴(kuò)大。

（2）CDFI

舒張期二尖瓣口左心室側(cè)窄帶渦流血流信號(hào)，如合并二尖瓣關(guān)閉不全，收縮期心房側(cè)可出現(xiàn)異常反流血流束。頻譜顯示典型的全舒張期正向雙峰實(shí)填寬帶頻譜，頻譜峰值流速增快。

七。二尖瓣狹窄程度測(cè)定

瓣口面積：

輕度（1.5-2.0），中度（1.0-1.5），重度（＜1.0）

主動(dòng)脈瓣狹窄

三個(gè)半月瓣，右冠瓣（前側(cè)），左冠瓣（近肺動(dòng)脈），無冠瓣（后，近房間隔）。

瓣口面積（2.5-3.5）

一。血流動(dòng)力學(xué)

主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)向主動(dòng)脈射血阻力大，左室壓力負(fù)荷增大，導(dǎo)致左室代償性運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，勢(shì)必順應(yīng)性降低，左室舒張功能降低，導(dǎo)致左房容量負(fù)荷增大、體積增大，肺靜脈增寬、高壓，后期左室功能失代償，左室增大，收縮功能減低。

二。臨床表現(xiàn)

（1）肺靜脈壓增高——肺淤血、肺水腫——呼吸困難

（2）左室向主動(dòng)脈射血少——腦缺血——暈厥，——心肌缺血——心絞痛

三。病因

（1）風(fēng)濕性心臟?。撼：喜⒍獍戟M窄

（2）退行性改變

（3）感染性心內(nèi)膜炎

（4）先天性主動(dòng)脈瓣畸形（二瓣畸形、四瓣畸形）

四。二維超聲

（1）主動(dòng)脈瓣M型曲線見 主動(dòng)脈瓣反射增強(qiáng)，開放幅度減小，主動(dòng)脈壁M型曲線見主波低平，重博波不明顯。

（2）主動(dòng)脈瓣葉不同程度增厚，回聲增強(qiáng)，活動(dòng)受限，開口間距變小。主動(dòng)脈根部短軸切面見瓣葉交界處黏連，瓣口開放面積減小。

（3）主動(dòng)脈根部?jī)?nèi)徑增寬。

（4）左室壁向心性肥厚，厚度≥12mm.

（5）病變?cè)缙谧笫仪淮笮】烧?，左室舒張功能可降低，收縮功能可在正常范圍內(nèi)。晚期左室增大，失代償期左室收縮功能降低。

（6）CDFI：主動(dòng)脈瓣口收縮期出現(xiàn)五彩鑲嵌的高速射流信號(hào)。連續(xù)多普勒于狹窄的主動(dòng)脈瓣口記錄到收縮期高速射流頻譜。

二尖瓣關(guān)閉不全

一。解剖

二尖瓣分前后葉，前葉附著于整個(gè)瓣環(huán) 的1|3，劃分為三個(gè)區(qū)A1A2A3,后葉附著于整個(gè)瓣環(huán)的2\3,劃分為三個(gè)區(qū)P1P2P3.

前葉較后葉活動(dòng)度大，兩葉面積相當(dāng)。

二。病因

（1）風(fēng)濕性心臟?。ǘ嗪喜⒍獍戟M窄）

（2）退行性改變

（3）感染性心內(nèi)膜炎

（4）先天性畸形

（5）繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全

形式：

（1）單純的關(guān)閉不全

（2）二尖瓣脫垂

（3）腱索斷裂

（3）乳頭肌功能不全

（5）瓣葉穿孔

三。血流動(dòng)力學(xué)

二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，收縮期左室內(nèi)部分血液反流進(jìn)入左房，左房容量負(fù)荷增加，左房擴(kuò)大，舒張期肺靜脈入左房的血液合并左室入左房的血液一并進(jìn)入左室，左室容量負(fù)荷增加，致使左室收縮幅度增強(qiáng)，射血分?jǐn)?shù)增加，心排出量正常，長(zhǎng)時(shí)間的左室容量負(fù)荷過重導(dǎo)致左室收縮功能減低，左室增大，左心功能不全。晚期右心衰。

四。二維超聲心動(dòng)圖

（1）病因的不同，二維超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為相應(yīng)的二尖瓣、腱索或者乳頭肌器質(zhì)性病變圖像特征。

二尖瓣環(huán)擴(kuò)大者，收縮期瓣葉對(duì)合不良，可存在明顯間隙。

風(fēng)濕性病變者，瓣膜增厚，回聲增強(qiáng)。

腱索斷裂者，瓣葉呈連枷樣運(yùn)動(dòng)，往往導(dǎo)致重度關(guān)閉不全。

二尖瓣脫垂患者，收縮期瓣葉脫向左房側(cè)，前后兩葉不能正常閉合，可伴有不同程度反流。

感染性心內(nèi)膜炎者，可顯示附著于瓣膜上贅生物回聲。

區(qū)別脫垂和腱索斷裂

脫垂：收縮期部分瓣葉移位至左房超過瓣環(huán)水平（＞2Mm），瓣尖朝向左室。

腱索斷裂：瓣尖朝向左房，嚴(yán)重者呈揮鞭樣或連枷樣運(yùn)動(dòng)。

（2）左房大，左室大。晚期患者右房、右室也大。晚期左心功能有不同程度減低。

（3）M超 ：收縮期二尖瓣前后葉CD段間可見空隙。伴有脫垂時(shí)CD段向后移位，運(yùn)動(dòng)幅度超過CD點(diǎn)連線2-3mm.

(4)CDFI:左室長(zhǎng)軸和心尖四腔心切面上，彩色多普勒顯示收縮期二尖瓣口左房側(cè)出現(xiàn)藍(lán)色為主的五彩鑲嵌血流束信號(hào)。反流束是二尖瓣關(guān)閉不全的特征性表現(xiàn)，是診斷二尖瓣反流的最直接證據(jù)。二尖瓣前葉病變?yōu)橹髡?，反流束為朝向左房后壁走形的偏心血流束；后葉病變?yōu)橹髡?，反流束則朝向左房前側(cè)。頻譜多普勒顯示收縮期二尖瓣口左房側(cè)高速、寬帶湍流頻譜。

二尖瓣脫垂

一。定義

為各種原因?qū)е露獍暄b置損害，二尖瓣一個(gè)或者兩個(gè)瓣葉在收縮中晚期或全收縮期部分或全部脫向左房，超過二尖瓣瓣環(huán)水平，伴有或不伴有二尖瓣反流。

二。M超及二維超聲心動(dòng)圖

M型超聲行動(dòng)圖上，二尖瓣脫垂顯示為收縮中晚期或全收縮期二尖瓣曲線CD段呈吊床樣改變。腱索斷裂導(dǎo)致的二尖瓣脫垂，其瓣葉活動(dòng)度增加，瓣葉曲線明顯向下運(yùn)動(dòng)，伴有明顯的瓣葉、腱索撲動(dòng)。

二維超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮期二尖瓣一個(gè)或兩個(gè)瓣葉部分或全部脫向左房側(cè)，超過瓣環(huán)連線水平2mm以上，伴或不伴有瓣葉增厚，其中瓣葉厚度≥5Mm者稱為典型二尖瓣脫垂，瓣葉厚度＜5mm者為非典型二尖瓣脫垂。

左室長(zhǎng)軸切面時(shí)診斷二尖瓣脫垂的標(biāo)準(zhǔn)切面。

三。CDFI

收縮期二尖瓣口左房側(cè)出現(xiàn)藍(lán)色為主的反流束，前葉脫垂或以前葉脫垂為主的雙瓣葉脫垂反流束沿左房后壁行走，后葉脫垂或以后葉為主的雙瓣葉脫垂，反流束沿左房頂部走形。。以上兩種均為偏心性血流束。

主動(dòng)脈關(guān)閉不全

略