醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間自古以來就是相互促進(jìn)的。不管是在中國還是在西方，在現(xiàn)代科學(xué)興起以前，古代的醫(yī)生往往利用哲學(xué)理論的框架來整理他們積累的越來越多的臨床觀察和干預(yù)的經(jīng)驗(yàn)。正如希波克拉底指出，“醫(yī)學(xué)沒有哲學(xué)的普遍真理不行，哲學(xué)沒有提供給它的醫(yī)學(xué)事實(shí)也不行”[1]。醫(yī)學(xué)和哲學(xué)兩大學(xué)科群之間形成的交接面[簡(jiǎn)稱為界面或接口（interface）]日益擴(kuò)展也促進(jìn)了這兩門古老的學(xué)科群的發(fā)展和應(yīng)用。這種情況其實(shí)也適用于其他的科學(xué)和技術(shù)，筆者在本文中要順便提到。

在醫(yī)學(xué)與哲學(xué)界面的形成和發(fā)展之中，新興的生命科學(xué)和生物技術(shù)在醫(yī)學(xué)中應(yīng)用，尤其是生殖醫(yī)學(xué)、生命維持技術(shù)和新型遺傳學(xué)（即以DNA為基礎(chǔ)的遺傳學(xué)，尤其是研究性和治療性克隆、干細(xì)胞研究和基因編輯等基因干預(yù)技術(shù)）的發(fā)展以及生命倫理學(xué)的誕生和發(fā)展本身提出的要求，形成一系列重要的問題需要解決。例如，生殖醫(yī)學(xué)（包括生育控制和輔助生殖）提出了一系列新的不是醫(yī)學(xué)本身能解決的概念（本體論）和規(guī)范性（倫理學(xué)）問題，如“胎兒是人嗎？”“誰是孩子的父母？”“技術(shù)上能做的都該做嗎？”等等。生命維持技術(shù)提出了“人的死亡的定義、標(biāo)準(zhǔn)和判斷”問題，腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)只能解決什么情況是腦死亡，并沒有解決腦死亡就是人死亡的哲學(xué)問題。新型遺傳學(xué)提出了可以或應(yīng)該將人歸結(jié)為“人的基因組”的基因本質(zhì)主義問題，以及如何看待基因、身體與環(huán)境的相互作用問題?，F(xiàn)今的生物醫(yī)學(xué)或其他科技的研究和應(yīng)用提出了應(yīng)該編輯人類基因組，應(yīng)該編輯生殖系基因組，應(yīng)該為了增強(qiáng)編輯基因組，但怎么防止發(fā)生第二個(gè)賀建奎？艾滋病的防治目前已經(jīng)擁有有效檢測(cè)和治療辦法，而且艾滋病病毒攜帶者一經(jīng)檢測(cè)和治療，就不可能再進(jìn)一步傳播（即“治療就是預(yù)防”），為什么高危人群不去接受檢測(cè)？應(yīng)該或允許未婚女性冷凍卵子嗎？應(yīng)該合成生物嗎？合成生物有內(nèi)在價(jià)值嗎？應(yīng)該使雌性伊蚊（傳播寨卡、瘧疾、登革熱等）不孕，消滅這一物種嗎？應(yīng)該發(fā)展強(qiáng)人工智能或研制智能機(jī)器人嗎？如此等等，等待我們?nèi)パ芯俊⒔鉀Q。

在醫(yī)學(xué)與哲學(xué)界面的形成和發(fā)展之中，社會(huì)的要求是另一重要推動(dòng)力。從《紐倫堡法典》頒布之日起，醫(yī)學(xué)發(fā)生了一個(gè)范式上的轉(zhuǎn)換，這也是生命倫理學(xué)與原來的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)之間一個(gè)核心的差別：到了生命倫理學(xué)階段，醫(yī)學(xué)的中心已經(jīng)從醫(yī)生轉(zhuǎn)移到病人了[1]。自這種轉(zhuǎn)移之日開始，生命倫理學(xué)也由此誕生了?！都~倫堡法典》后經(jīng)過多年發(fā)展，國際組織以及各國法規(guī)和倫理規(guī)范普遍要求實(shí)行知情同意，從研究到臨床，從臨床到公共衛(wèi)生。但在這以前沒有一本醫(yī)學(xué)書籍或一篇醫(yī)學(xué)論文，也沒有一篇哲學(xué)文獻(xiàn)討論過“知情同意”（informed consent）。1982年，當(dāng)中國醫(yī)學(xué)家應(yīng)邀訪問美國疾病預(yù)防和控制中心亞特蘭大總部，并準(zhǔn)備簽訂與中國合作進(jìn)行臨床試驗(yàn)協(xié)議的時(shí)候，中國醫(yī)學(xué)家剛開始拒絕在要求執(zhí)行知情同意的協(xié)議上簽字，因?yàn)椤巴狻保╟onsent）這一術(shù)語對(duì)于中國醫(yī)學(xué)來說完全是外來的、不熟悉的概念。但經(jīng)過充分地討論，最后，中國醫(yī)學(xué)家在知情同意的協(xié)議書上簽了字[2]。他們之所以拒絕就是因?yàn)樗麄冞M(jìn)入了一個(gè)他們不熟悉的界面，而那時(shí)對(duì)這個(gè)界面里的問題還沒有人去研究。知情同意概念的提出以及進(jìn)入法規(guī)和形成倫理規(guī)范，提供了一塊廣闊的問題空間，讓我們的創(chuàng)造性思維能力馳騁。

在臨床決策中貫徹知情同意的倫理要求時(shí)，醫(yī)生會(huì)遇到這樣一個(gè)難題，即在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)生是掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的一方，而且在傳統(tǒng)上醫(yī)生握有自由裁量權(quán)，即處于醫(yī)患關(guān)系中，專業(yè)醫(yī)生有權(quán)利按照自己的專業(yè)知識(shí)做出他認(rèn)為符合病人最佳利益的決策，甚至可以不受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)療管理部門的約束。而病人不掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，他們?nèi)绾文軌蜃龀龇献约鹤罴牙娴臎Q策呢？這樣知情同意與醫(yī)生專業(yè)義務(wù)之間就有可能發(fā)生沖突。醫(yī)生有專業(yè)義務(wù)為病人最佳利益做出決策是對(duì)的。但有一個(gè)問題可能醫(yī)生沒有注意到，就是臨床決策不僅體現(xiàn)了醫(yī)生的價(jià)值，也體現(xiàn)病人的價(jià)值，醫(yī)生的價(jià)值與病人的價(jià)值不一定是一致的，也就是說，什么是病人的最佳利益，其中包含著價(jià)值觀的因素。例如，對(duì)老年癌癥病人的治療，價(jià)值觀的因素更為突出，其中可以有兩種價(jià)值觀：一種價(jià)值觀是認(rèn)為“好死不如賴活”，年輕醫(yī)生可能容易持有這種價(jià)值觀，他就可能建議病人忍受侵入性療法，盡可能延長(zhǎng)病人的生命，能延長(zhǎng)一天就延長(zhǎng)一天；另一種價(jià)值觀則是“賴活不如好死”，長(zhǎng)期遭受疾病痛苦的老年病人可能容易接受這種價(jià)值觀，因而更容易建議醫(yī)生采取姑息療法。因此，醫(yī)生在做出決策時(shí)要考慮到病人的價(jià)值觀，包括病人的意愿和病人對(duì)生活質(zhì)量的看法等。這樣，對(duì)病人治療的判斷中就不僅僅是一個(gè)單純技術(shù)性的醫(yī)學(xué)問題了，其中包括著倫理學(xué)甚至人生觀的問題?？墒牵@樣可能就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患之間各執(zhí)一詞的情況，如何對(duì)病人進(jìn)行雙方都滿意的治療呢？正是在醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的界面，一些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家提出了“共同決策”的概念，要求醫(yī)患之間盡可能進(jìn)行有效溝通達(dá)成一致的臨床決策，不管這個(gè)決策最初由醫(yī)生還是病人提出的，也不管在溝通過程中進(jìn)行了多大修改[3]。但可能有這種情況：經(jīng)過努力溝通之后，醫(yī)患之間仍不能達(dá)成一致，按照西格勒的意見，醫(yī)生和第三方都不能強(qiáng)迫病人放棄決定，即使醫(yī)生認(rèn)為是“糟糕的”決定，這就是“自由的悲劇”，否則我們就會(huì)回到“權(quán)威主義”和“家長(zhǎng)主義”。這一點(diǎn)筆者不敢茍同。在臨床上甚至在公共衛(wèi)生上，有限的家長(zhǎng)主義仍然是可以得到辯護(hù)的。我國有不少案例，病人或病人家屬因無知而拒絕輸血或手術(shù)，在強(qiáng)制輸血或手術(shù)后挽救了病人生命，家屬對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院表示了由衷的感謝。在新冠肺炎大流行的緊急狀態(tài)下，一些經(jīng)過長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)證明有效的疫情防控措施（如戴口罩、保持社交距離、避免聚集性疫情、檢疫和隔離等），就是要強(qiáng)制執(zhí)行的，這就是在特殊情況下的家長(zhǎng)主義。美國目前災(zāi)難性疫情已經(jīng)嚴(yán)重到難以收拾的地步，難道還不足以證明這種“自由的悲劇”已經(jīng)夠了嗎？

六部委的《關(guān)于利用死刑罪犯的遺體或遺體器官的暫行規(guī)定》也是社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)的要求，提出了一系列規(guī)范性問題，這一決策在倫理學(xué)上能否得到辯護(hù)？我們應(yīng)該做什么？這些問題的提出擴(kuò)大了醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間的界面：我國的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和哲學(xué)文獻(xiàn)都沒有討論過這些問題，這就是屬于醫(yī)學(xué)與哲學(xué)界面的典型問題。最后《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志發(fā)表了我國所有醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和哲學(xué)文獻(xiàn)都沒有發(fā)表過的質(zhì)疑這一決策在倫理學(xué)上不可辯護(hù)的文章[4]，對(duì)這一問題的解決做出了貢獻(xiàn)。實(shí)際情況是利用死刑犯器官供移植造成的問題比這篇文章揭示的嚴(yán)重得多，這一決策導(dǎo)致死刑犯死前的強(qiáng)制性同意、變相的器官買賣，以及國際間的器官移植旅游，在我國決策者得知真情后立即禁止這種做法。

不管是先進(jìn)科技應(yīng)用于醫(yī)學(xué)引起的問題，還是社會(huì)要求醫(yī)學(xué)實(shí)施的問題，既是醫(yī)學(xué)中的問題，又是哲學(xué)問題，其中有些是本體論或形而上學(xué)問題，有些是倫理問題，但都是原來的醫(yī)學(xué)和哲學(xué)沒有研究過的問題。因?yàn)檫@些問題是產(chǎn)生于醫(yī)學(xué)與哲學(xué)界面中的問題，這些問題與臨床、基礎(chǔ)研究、公共衛(wèi)生以及新興科技創(chuàng)新、研發(fā)和應(yīng)用的管理、監(jiān)管和治理問題息息相關(guān)。這些問題誘發(fā)并激勵(lì)了醫(yī)生（尤其是受過倫理學(xué)訓(xùn)練的醫(yī)生）、科學(xué)家（包括自然科學(xué)家和社會(huì)科學(xué)家）、哲學(xué)家（包括研究本體論、倫理學(xué)、政治哲學(xué)及對(duì)政策的哲學(xué)和倫理學(xué)研究的哲學(xué)家）一系列的創(chuàng)造性的思維過程，形成并日益擴(kuò)大醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的界面。這個(gè)界面正是醫(yī)學(xué)哲學(xué)家、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家或生命倫理學(xué)家用武之地。在醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的界面中，真正做到幫助醫(yī)生、研究者和公共衛(wèi)生專業(yè)人員做出合適的決策[5]，就要潛心研究設(shè)法解決在這界面中的問題。筆者看到有些作者的文章，游離于這個(gè)界面之外，或者討論純粹醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)技術(shù)或臨床經(jīng)驗(yàn)問題，或者試圖從這界面以外引進(jìn)某個(gè)哲學(xué)理論（或者康德理論或者儒家理論），企圖通過演繹的辦法解決界面中的哲學(xué)和倫理學(xué)問題，結(jié)果往往使人感到不是隔靴搔癢，就是流于空談。