背景 ??淋巴瘤是常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一，病理學(xué)通常被認(rèn)為是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，起到“一錘定音”的作用。我們分享1例2次組織病理學(xué)診斷良性病變（淋巴結(jié)反應(yīng)性增生），PET/CT提出淋巴瘤診斷并指導(dǎo)第3次病理活檢，最終確診外周T細(xì)胞淋巴瘤，助力精準(zhǔn)診療。 病例導(dǎo)讀 患者因淋巴結(jié)腫大就診，先后就診2家醫(yī)院，2次病理學(xué)檢查未能確立淋巴瘤診斷，PET/CT檢查后提示淋巴瘤診斷并建議再次活檢，遂行第3次活檢，病理最終確診外周T細(xì)胞淋巴瘤。 我們分析前2次病理未能確立淋巴瘤診斷可能的原因?yàn)椋孩傥茨芫珳?zhǔn)活檢具有典型病理特征的淋巴結(jié)，部分病灶尚處于惡性誘導(dǎo)階段；②部分惡性腫瘤病理學(xué)特征不明顯（病理學(xué)也有疑難病例）；③標(biāo)本處理不當(dāng)。本例中PET/CT顯示病灶形態(tài)、分布及代謝具有惡性腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)，增強(qiáng)了醫(yī)師和患者再次活檢的信心，并準(zhǔn)確定位活檢病灶，最終獲得精準(zhǔn)診斷和治療。 此外，美國(guó)、歐洲、中國(guó)淋巴瘤診療的指南提出，PET/CT是淋巴瘤分期（指導(dǎo)細(xì)化治療方案）和療效評(píng)價(jià)（評(píng)價(jià)治療是否有效，指導(dǎo)是否繼續(xù)治療、即時(shí)中斷或更換治療方案）的首選檢查。 病例基本信息 主訴及現(xiàn)病史：男性，58歲，因結(jié)節(jié)性紅斑至外院就診發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，行組織病理學(xué)及免疫組化提示（第1次病理）：淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（CD3+，CD20+，CD5+，CD79a+，CD10+，BCL-2+，CD23+，BCL-6+，MUM-1+，CyclinD1-， MPO散在+，KI-67+，CD30散在+，CK-），后續(xù)具體治療不詳。7月后發(fā)現(xiàn)右側(cè)頜下淋巴結(jié)進(jìn)行性增大，伴有鼻塞，無發(fā)熱、盜汗，頭暈、頭痛等不適，近半年體重下降約10kg；行鼻咽部組織病理學(xué)及免疫組化示（第2次病理）：慢性炎癥伴淋巴組織反應(yīng)性增生（PCK上皮+，CD2部分+，CD3部分+，CD5部分+，CD56少數(shù)+，TIA-1少數(shù)+，ALK -，CD30部分+，CD19部分+，CD20部分+，CD21 FDC網(wǎng)+，Ki-67(+,生發(fā)中心約90%)，P63上皮+，EBER部分+）。 為進(jìn)一步診斷，行PET/CT檢查示：雙側(cè)頸部、腋窩、縱隔及腹膜后多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)，考慮為淋巴瘤可能性大，建議復(fù)檢淋巴結(jié)活檢并密切復(fù)查。基于PET/CT診斷，再次行右側(cè)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，病理學(xué)及免疫組化示（第3次病理）：外周T細(xì)胞淋巴瘤（CD3+，CD2+，CD5+，CD20+，CD19+，Pax-5 - ，Bcl-6 -，CD10-，Mum-1+，Bcl-2+，Ki-67（+， 約58%），CD56 -，PCK -，CK5/6 -，P40-，EGFR（5B7）+，TIA-1部分+，EBER（散在+），基因重排：TCRBB、TCRBC、TCRGA、TCRGB克隆性重排為陽性，提示T細(xì)胞克隆重排陽性；血液病FISH：P53/CEP17（17p13），BCL2（18q21），MYC（8q24）均為陰性。 既往史：高血壓病史8年，最高血壓150/110 mmHg，控制可。2型糖尿病病史4年，血糖控制可。2015、2021年冠脈支架植入術(shù)。2021年膽囊切除術(shù)。甲狀腺功能減退，長(zhǎng)期口服優(yōu)甲樂治療。余無特殊。 查體: T:36.6℃，P:76次/分，R:20次/分，Bp:121/78 mmHg，一般情況可，頸部可觸及腫大淋巴結(jié)，大小:2x3 cm，質(zhì)地韌，活動(dòng)度可，與周圍組織無粘連，無壓痛。 輔助檢查及隨訪 實(shí)驗(yàn)室檢查： NEUT 6.52（1.80~6.30）×109/L，LYMPH?19.2（20~50）％，TSH 7.240（0.27~4.20）mIU/L， aTG 243（＜115）IU/mL，TMAb 594（＜34）IU/mL，TG 2.90（0.34~1.7）mmol/L，GLU 7.4（3.9~6.1）mmol/L，BUN 8.8（3.1~8.0）mmol/L，Cr 100（57~97）μmol/L。男性腫瘤標(biāo)志物全套：（-）。 PET/CT檢查：

A為PET/CT MIP圖。B、C、D圖分別為頸部、胸部、中腹部PET/CT冠狀位圖，分別顯示雙側(cè)頸部及腋窩、縱隔、腹膜后多發(fā)高代謝腫大淋巴結(jié)（紅箭頭所示），SUVmax為7.73。 第3次淋巴結(jié)活檢免疫組化檢查：

隨訪：2023年4月10日及5月10日在我院行第1、2階段療程化療，化療方案為CDOP（環(huán)磷酰胺 1.5g d1、脂質(zhì)體多柔比星 50mg d1、長(zhǎng)春新堿 2mg d1、潑尼松100mg d1-5)化療，化療過程順利。2023年6月9日出院，B超及體格檢查顯示頸部淋巴結(jié)明顯縮小，癥狀減輕，提示好轉(zhuǎn)。 討論 外周T細(xì)胞淋巴瘤（PTCL）是一組起源于胸腺后成熟T淋巴細(xì)胞的惡性腫瘤，約占所有非霍奇金淋巴瘤（NHLs）的10%至15%。PTCL包括以下4類亞型：外周T細(xì)胞淋巴瘤-非特指型（PTCL-NOS）、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞瘤（AITL）、間變大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）和腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤（EATL）(1)。該疾病通常具有臨床侵襲性，預(yù)后較差，診斷主要基于病理組織學(xué)和免疫表型，分期以及后續(xù)療效評(píng)估主要依賴于影像檢查，如PET/CT、CT等。 以一例臨床病例為例，患者經(jīng)歷了兩次活檢，但病理結(jié)果均未能確診淋巴瘤。在此情況下，醫(yī)生決定利用PET/CT檢查進(jìn)一步評(píng)估。PET/CT掃描結(jié)果顯示了異常代謝的淋巴結(jié)，進(jìn)一步指導(dǎo)了取樣活檢的位置。最終，活檢結(jié)果確認(rèn)了淋巴瘤的存在，結(jié)合基因重排確診為外周T細(xì)胞淋巴瘤。 病理檢查雖然是多數(shù)疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于取材部位、免疫標(biāo)志物或疾病本身異質(zhì)性，這一檢查結(jié)果仍需要接受客觀的檢驗(yàn)。因此在書寫報(bào)告時(shí)，診斷醫(yī)師不能一味“借鑒”病理結(jié)果，需經(jīng)過認(rèn)真的觀察和細(xì)致的分析與思考后，方能做出最終診斷。 這個(gè)例子展示了PET/CT在淋巴瘤診斷中的關(guān)鍵作用。PET/CT檢查結(jié)合了正電子發(fā)射斷層顯像和計(jì)算機(jī)斷層掃描，可以提供更全面、準(zhǔn)確的影像信息。PET/CT掃描能夠檢測(cè)異常的代謝活動(dòng)，幫助醫(yī)生確定淋巴結(jié)的異常區(qū)域，從而指導(dǎo)下一步的治療決策。 此外，美國(guó)、歐洲、中國(guó)指南(2-4)中提出，PET/CT還可以用于評(píng)估淋巴瘤的分期和疾病進(jìn)展，監(jiān)測(cè)治療效果以及指導(dǎo)治療方案的制定。不僅是淋巴瘤，它在腫瘤學(xué)領(lǐng)域中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的臨床效果(5-7)。 總之，PET/CT在淋巴瘤診斷中扮演了重要的角色，通過提供準(zhǔn)確的影像信息和指導(dǎo)治療決策，為患者的診斷和治療帶來了巨大的益處。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，PET/CT有望在淋巴瘤領(lǐng)域發(fā)揮更大的作用，為患者提供更精準(zhǔn)的診斷和治療方案。 參考文獻(xiàn) 1. Phan A, Veldman R, Lechowicz MJ. T-cell Lymphoma Epidemiology: the Known and Unknown. Curr Hematol Malig Rep 2016;11(6):492-503. doi: 10.1007/s11899-016-0353-y 2. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, Lister TA. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2014;32(27):3059-3068. doi: 10.1200/jco.2013.54.8800 3. Zucca E, Arcaini L, Buske C, Johnson PW, Ponzoni M, Raderer M, Ricardi U, Salar A, Stamatopoulos K, Thieblemont C, Wotherspoon A, Ladetto M, clinicalguidelines@esmo.org EGCEa. Marginal zone lymphomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2020;31(1):17-29. doi: 10.1016/j.annonc.2019.10.010 4. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì). 淋巴瘤18F-FDG PET/CT及PET/MR顯像臨床應(yīng)用指南(2021版). 中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志 2021(03):161-169. doi: 10.3760/cma.j.cn321828-20210129-00018 5. Zhang X, Guan Z. PET/CT in the diagnosis and prognosis of osteosarcoma. Front Biosci (Landmark Ed) 2018;23(11):2157-2165. doi: 10.2741/4696 6. Huang B, Sollee J, Luo YH, Reddy A, Zhong Z, Wu J, Mammarappallil J, Healey T, Cheng G, Azzoli C, Korogodsky D, Zhang P, Feng X, Li J, Yang L, Jiao Z, Bai HX. Prediction of lung malignancy progression and survival with machine learning based on pre-treatment FDG-PET/CT. EBioMedicine 2022;82:104127. doi: 10.1016/j.ebiom.2022.104127 7. Paydary K, Seraj SM, Zadeh MZ, Emamzadehfard S, Shamchi SP, Gholami S, Werner TJ, Alavi A. The Evolving Role of FDG-PET/CT in the Diagnosis, Staging, and Treatment of Breast Cancer. Molecular imaging and biology 2019;21(1):1-10. doi: 10.1007/s11307-018-1181-3 (云南省第一人民醫(yī)院，PET/CT中心；本文撰寫：王思宇 技師；校對(duì)、審閱：李浚利主治醫(yī)師、王紹波主任醫(yī)師)