近日，深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局發(fā)布《關(guān)于大浪街道某項(xiàng)目“6·26”物體打擊死亡事故的調(diào)查報(bào)告》。

調(diào)查報(bào)告顯示：2023年6月26日8時(shí)10分許，大浪街道某項(xiàng)目工地發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約XX萬(wàn)元。

調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢，現(xiàn)將事故調(diào)查報(bào)告公示如下：

一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿使こ谈艣r

　　事故工程為某項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涉事工程”）。項(xiàng)目位于大浪街道，項(xiàng)目用地面積4.37萬(wàn)平方米，總建筑面積9萬(wàn)平方米。項(xiàng)目總投資為8.42億元，為100％政府投資。主要建設(shè)內(nèi)容包括多功能體育館、游泳館、乒乓球館、羽毛球館、真冰館、健身房、舞蹈室、跆拳道館、桌球館、籃球館、足球場(chǎng)、網(wǎng)球場(chǎng)等。設(shè)計(jì)為地下一層，地上三層，建筑總高度23.9米。工程施工內(nèi)容包括但不限于：基坑支護(hù)、主體結(jié)構(gòu)、強(qiáng)電工程、弱電工程、消防工程、給排水工程、通風(fēng)空調(diào)工程、人防工程、抗震支架工程、綠化工程、室外配套工程、泛光照明工程、電力管線遷改工程、室外10KV外線工程、市政污水管線遷改工程。

　　事發(fā)時(shí)，工程主體結(jié)構(gòu)已完工，項(xiàng)目主要進(jìn)行精裝、幕墻、機(jī)電、通風(fēng)空調(diào)防排煙等工程的施工作業(yè)。事故發(fā)生在B5二區(qū)衛(wèi)生間門(mén)口位置（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“涉事衛(wèi)生間”）。

　　（二）事故相關(guān)單位基本情況

　　1.建設(shè)單位：龍華區(qū)建筑工務(wù)署。

　　2.代建單位：深圳某發(fā)展公司，主體類(lèi)型：有限責(zé)任公司；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；住所：深圳市鹽田區(qū)梅沙街道，法定代表人：周某；成立日期：1994年6月30日。

　　3.聯(lián)合體牽頭單位：中建某集團(tuán)公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）；住所：深圳市龍華區(qū)民治街道；法定代表人：蔣某；成立日期：2020年9月11日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2020〕02XXXX；有效期：至2023年11月4日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；資質(zhì)等級(jí)：建筑工程施工總承包一級(jí)、市政公用工程施工總承包二級(jí)、地基基礎(chǔ)工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)、環(huán)保工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)、城市及道路照明工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)。

　　4.聯(lián)合體成員單位：中建某工程公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91420100XXXXXXXXXX；主體類(lèi)型：其他有限責(zé)任公司；住所：武漢市東西湖區(qū)；法定代表人：萬(wàn)某勇；成立日期：2002年12月26日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（鄂）JZ安許證字〔2005〕00XXXX；有效期：至2025年9月2日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：D142XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；資質(zhì)等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)；市政工程施工總承包特級(jí)，可承接建筑、公路、鐵路、市政公用、港口與航道、水利水電各類(lèi)別工程的施工總承包、工程總承包和項(xiàng)目管理業(yè)務(wù)。

　　5.通風(fēng)空調(diào)防排煙及智能化工程分包單位：深圳某工程公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類(lèi)型：股份有限公司；住所：深圳市龍崗區(qū)龍城街道；法定代表人：劉某；成立日期：2021年6月11日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2021〕22XXXX；有效期：至2024年9月30日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：D244XXXXXX；有效期：至2023年12月31日；資質(zhì)等級(jí)：建筑機(jī)電安裝工程專(zhuān)業(yè)承包一級(jí)。

　　6.監(jiān)理單位：深圳某工程管理公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資）；住所：深圳市福田區(qū)梅林街道；法定代表人：顏某城；成立日期：1985年5月3日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：E244XXXXXX；有效期：至2024年5月22日；資質(zhì)等級(jí)：市政公用工程監(jiān)理、乙級(jí)房屋建筑工程監(jiān)理甲級(jí)。

　　7.通風(fēng)空調(diào)防排煙及智能化工程勞務(wù)分包單位：深圳某勞務(wù)公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440300XXXXXXXXXX；主體類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資）；住所：深圳市龍華區(qū)觀瀾街道；法定代表人：周某春；成立日期：2019年1月7日。安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（粵）JZ安許證字〔2022〕02XXXX延；有效期：至2025年7月27日。建筑企業(yè)資質(zhì)證書(shū)編號(hào)：DL34XXXXXX；有效期：至2027年5月25日；資質(zhì)等級(jí)：施工勞務(wù)不分等級(jí)。

　　8.相關(guān)單位關(guān)系情況

　　涉事工程建設(shè)單位為龍華區(qū)建筑工務(wù)署，龍華區(qū)建筑工務(wù)署與深圳某發(fā)展公司簽訂代建合同，由深圳某發(fā)展公司全過(guò)程代建該項(xiàng)目。深圳某發(fā)展公司將涉事工程發(fā)包給由中建某集團(tuán)公司和中建某工程公司組成的聯(lián)合體，中建某集團(tuán)公司與中建某工程公司簽訂聯(lián)合體協(xié)議，雙方約定：中建某集團(tuán)公司負(fù)責(zé)接收及提交投標(biāo)相關(guān)資料、信息或指令，并處理與之相關(guān)事務(wù)，負(fù)責(zé)投標(biāo)文件編制，負(fù)責(zé)合同談判、簽訂及實(shí)施階段的主導(dǎo)、組織和協(xié)調(diào)工作；中建某工程公司負(fù)責(zé)實(shí)施階段的相應(yīng)部分施工、組織、協(xié)調(diào)工作?？偘剑ㄖ薪臣瘓F(tuán)公司和中建某工程公司）將“通風(fēng)空調(diào)防排煙及智能化工程”分包給深圳某工程公司，深圳某工程公司與深圳某勞務(wù)公司簽訂勞務(wù)分包合同，將“地上防排煙工程勞務(wù)”分包給深圳某勞務(wù)公司。

　?。ㄈ┦鹿氏嚓P(guān)人員基本情況

　　1.何某，死者，男，四川達(dá)州人，身份證號(hào)：513021XXXXXXXXXXXX，深圳某勞務(wù)公司防排煙班組工人。居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書(shū)證明其死亡原因?yàn)閲?yán)重顱腦損傷致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡。

　　2.劉某，男，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：441424XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司法定代表人。

　　3.平某男，男，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：142701XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司駐涉事工程負(fù)責(zé)人。

　　4.吳某海，男，廣東深圳人，身份證號(hào)碼：440222XXXXXXXXXXXX，深圳某工程公司駐涉事工程施工員。

　　5.周某春，男，江西樟樹(shù)人，身份證號(hào)碼：362203XXXXXXXXXXXX，深圳某勞務(wù)公司法定代表人。

　　6.黃某，男，重慶榮昌人，身份證號(hào)碼：500226XXXXXXXXXXXX，深圳某勞務(wù)公司駐涉事工程負(fù)責(zé)人。

　　7.熊某江，男，四川宜漢人，身份證號(hào)碼：513022XXXXXXXXXXXX，深圳某勞務(wù)公司員工，防排煙班組帶班。

　　8.周某松，男，四川達(dá)州人，身份證號(hào)碼：513021XXXXXXXXXXXX，深圳某勞務(wù)公司員工，防排煙班組工人。

　　9.孔某，男，貴州威寧彝族回族苗族自治縣人，身份證號(hào)碼：522427XXXXXXXXXXXX，深圳某勞務(wù)公司員工，防排煙班組工人。

　　（四）事故相關(guān)單位安全管理情況

　　1.代建單位安全管理情況

　　深圳某發(fā)展公司與深圳市龍華區(qū)建筑工務(wù)署簽訂某項(xiàng)目代建合同，代建服務(wù)內(nèi)容涵蓋項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中全部管理工作，包括：質(zhì)量、安全、進(jìn)度、投資、風(fēng)險(xiǎn)、文明施工。深圳某發(fā)展公司成立涉事工程項(xiàng)目部，項(xiàng)目部貫徹執(zhí)行《萬(wàn)科集團(tuán)在建項(xiàng)目安全質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》《項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作指引》《南方區(qū)域文明工地管理規(guī)定2021版》《南方區(qū)域安全生產(chǎn)監(jiān)督管理崗位職責(zé)》《南方區(qū)域暴雨、臺(tái)風(fēng)季節(jié)安全生產(chǎn)管理辦法》等安全管理制度。項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，深圳某發(fā)展公司采用公司層級(jí)、項(xiàng)目層級(jí)和委托第三方檢查評(píng)估等方式進(jìn)行安全管控。具體包括：每日組織施工單位、監(jiān)理單位召開(kāi)早會(huì)，督促各方落實(shí)安全隱患的整改；每周組織安全周檢查，并落實(shí)上周安全問(wèn)題的整改閉環(huán)情況；組織第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展大型機(jī)械專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估、線上安全專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估、內(nèi)部安全管理部門(mén)的地下工程專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估、安全交叉檢查評(píng)估、月度全覆蓋檢查等。

　　2.總包方安全管理情況

　　總包方（中建某集團(tuán)公司和中建某工程公司）將涉事工程“通風(fēng)空調(diào)防排煙及智能化工程”分包給有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)分包單位深圳某工程公司，并簽訂施工安全管理協(xié)議，明確雙方的安全管理職責(zé)?？偘匠闪⒘四稠?xiàng)目部，項(xiàng)目部設(shè)置安全生產(chǎn)監(jiān)督部，配備3名專(zhuān)職安全管理人員，所有安全管理人員均持證上崗。項(xiàng)目部編制有《安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度》《安全技術(shù)交底制度》《安全檢查制度》《安全生產(chǎn)費(fèi)用管理制度》《危險(xiǎn)作業(yè)許可制度》《升降平臺(tái)管理制度》等安全管理文件，每月對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核；按工種編制了《通風(fēng)工安全操作規(guī)程》《電動(dòng)葫蘆安全操作規(guī)程》等安全操作規(guī)程；組織新進(jìn)場(chǎng)工人進(jìn)行了三級(jí)安全教育；組織編制通風(fēng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案并對(duì)分包單位及班組人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底；組織開(kāi)展日安全巡查、周安全檢查、月度安全檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題均進(jìn)行了跟蹤整改。

　　項(xiàng)目部組織編制并執(zhí)行《通風(fēng)防排煙工程施工方案》，該方案第五章第5條規(guī)定升降平臺(tái)“嚴(yán)禁進(jìn)出高低跨較大、斜坡、場(chǎng)地狹小等功能房間與部位進(jìn)行作業(yè)”。項(xiàng)目部組織深圳某工程公司管理人員和深圳某勞務(wù)公司防排煙班組人員進(jìn)行了安全技術(shù)交底，包括死者何某。

　　項(xiàng)目部施工安全日志顯示：2023年6月15日巡查發(fā)現(xiàn)“涉事衛(wèi)生間內(nèi)發(fā)現(xiàn)使用升降平臺(tái)作業(yè)，經(jīng)詢(xún)問(wèn)工人了解到升降平臺(tái)為工人違規(guī)使用電動(dòng)葫蘆吊運(yùn)進(jìn)入衛(wèi)生間，葫蘆吊點(diǎn)無(wú)方案依據(jù)，升降平臺(tái)不滿(mǎn)足指導(dǎo)手冊(cè)”，并發(fā)出整改通知要求深圳某工程公司整改。6月17日總包項(xiàng)目部復(fù)查發(fā)現(xiàn)該隱患未整改，提出復(fù)查意見(jiàn)“現(xiàn)場(chǎng)未施工，已要求分包報(bào)送方案，搭設(shè)通道，禁止使用升降平臺(tái)”。6月18日，總包項(xiàng)目部向深圳某工程公司發(fā)出工程聯(lián)絡(luò)函要求整改并附隱患整改示意圖及說(shuō)明。直至事發(fā)時(shí)，深圳某工程公司未整改。

　　3.深圳某工程公司安全管理情況

　　深圳某工程公司與深圳某勞務(wù)公司簽訂《某項(xiàng)目地上防排煙工程勞務(wù)分包合同》和《勞務(wù)分包單位職業(yè)健康安全管理協(xié)議書(shū)》，明確了雙方的安全生產(chǎn)職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。深圳某工程公司成立了某項(xiàng)目部，配置3名專(zhuān)職持證安全管理人員，編制有《項(xiàng)目崗位安全生產(chǎn)責(zé)任制度》《安全生產(chǎn)教育制度》《安全技術(shù)交底制度》《安全檢查制度》《吊裝制度》等施工安全管理文件，每月開(kāi)展責(zé)任制落實(shí)考核；組織班組人員進(jìn)行了三級(jí)安全教育并建立個(gè)人培訓(xùn)檔案；開(kāi)展每日現(xiàn)場(chǎng)安全巡檢；每日召開(kāi)早班會(huì)，記錄齊全。但安全管理工作存在以下問(wèn)題：

　　收到總包單位項(xiàng)目部發(fā)出的關(guān)于涉事衛(wèi)生間升降平臺(tái)采用吊運(yùn)方式轉(zhuǎn)移的隱患，將隱患整改工作安排給勞務(wù)分包單位深圳某勞務(wù)公司的防排煙班組，但未督促落實(shí)總包項(xiàng)目部搭設(shè)升降平臺(tái)轉(zhuǎn)移通道消除事故隱患的整改要求；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止深圳某勞務(wù)公司防排煙班組人員違規(guī)使用吊運(yùn)方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)的行為。

　　4.深圳某工程管理公司安全管理情況

　　深圳某工程管理公司成立了監(jiān)理項(xiàng)目部，任命劉某榮為監(jiān)理總監(jiān)，配置10名持證監(jiān)理人員。監(jiān)理項(xiàng)目部編制了監(jiān)理實(shí)施規(guī)劃和監(jiān)理實(shí)施細(xì)則，設(shè)置安全專(zhuān)監(jiān)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)理。項(xiàng)目實(shí)施后正常開(kāi)展監(jiān)理活動(dòng)，監(jiān)理日志、監(jiān)理見(jiàn)證、監(jiān)理旁站、監(jiān)督檢查、監(jiān)理會(huì)議紀(jì)要等記錄完整；按規(guī)定對(duì)《通風(fēng)防排煙工程施工方案》、防排煙班組特種作業(yè)人員資格證及升降平臺(tái)進(jìn)場(chǎng)等進(jìn)行了審核。

　　5.深圳某勞務(wù)公司安全管理情況

　　深圳某勞務(wù)公司與工人簽訂了勞動(dòng)合同，組織工人參與三級(jí)安全教育和安全技術(shù)交底，配置1名安全員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全管理。但其安全管理中存在以下問(wèn)題：

　　（1）未落實(shí)搭設(shè)涉事衛(wèi)生間升降平臺(tái)轉(zhuǎn)移通道的隱患整改措施。

　　（2）貪圖方便，違規(guī)使用吊運(yùn)的方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)。

　　（3）私下找焊工用鋼板和槽鋼焊接制作“T”型構(gòu)件并用于吊運(yùn)升降平臺(tái)承重掛點(diǎn)。

　?。ㄎ澹┱O(jiān)管部門(mén)履職情況

　　1.自涉事工程開(kāi)工至事故發(fā)生當(dāng)日，龍華區(qū)建筑工務(wù)署領(lǐng)導(dǎo)各部門(mén)負(fù)責(zé)人開(kāi)展安全檢查7次、項(xiàng)目管理人員檢查28次、委托第三方機(jī)構(gòu)檢查32次，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患均已督促相關(guān)單位整改；先后組織代建單位、施工單位、監(jiān)理單位開(kāi)15次安全生產(chǎn)會(huì)議，開(kāi)展14次履約評(píng)價(jià)，其中代建單位6次、監(jiān)理單位4次、施工單位4次，針對(duì)各單位存在的問(wèn)題均給予相應(yīng)的履約扣分處理。

　　2.龍華區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站監(jiān)督組于2021年11月23日進(jìn)行了監(jiān)督告知，針對(duì)項(xiàng)目施工工序提出監(jiān)督要求。自2021年11月至事發(fā)時(shí)，共計(jì)監(jiān)督檢查46次，監(jiān)督頻率為2.4次／月；簽發(fā)責(zé)令整改通知書(shū)39份、責(zé)令停工整改通知書(shū)3份、《廣東省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳房屋市政工程施工質(zhì)量安全違規(guī)行為記分通知書(shū)》3份、紅色警示2份。對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患，均督促相關(guān)責(zé)任單位按要求落實(shí)整改閉環(huán)。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

　　（一）事故經(jīng)過(guò)

　　2023年6月26日7時(shí)30分許，防排煙班組周某松、孔某和何某三人到涉事衛(wèi)生間將升降平臺(tái)轉(zhuǎn)移至別處使用，該衛(wèi)生間地面比門(mén)外樓面低約40厘米。周某松操作升降平臺(tái)，何某與孔某在升降平臺(tái)上將電動(dòng)葫蘆掛在掛點(diǎn)上，并用鋼絲繩把升降平臺(tái)綁扎牢固，之后離開(kāi)平臺(tái)等待周某松操作電動(dòng)葫蘆吊起升降平臺(tái)。此時(shí)，熊某江來(lái)到現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)10分許，周某松吊起升降平臺(tái)超出衛(wèi)生間門(mén)口樓面后停止提升，熊某江與孔某將升降平臺(tái)水平旋轉(zhuǎn)90度后往外拉，何某進(jìn)入衛(wèi)生間內(nèi)幫助往外推升降平臺(tái)。在升降平臺(tái)部分移出衛(wèi)生間時(shí)，電動(dòng)葫蘆掛點(diǎn)構(gòu)件突然斷裂，升降平臺(tái)墜落地面，因衛(wèi)生間門(mén)內(nèi)外存在高度差，升降平臺(tái)失去平衡向衛(wèi)生間里側(cè)傾倒，何某被擠壓到墻上受傷。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)：涉事升降平臺(tái)為某消防裝備公司生產(chǎn)，型號(hào)為XG0XXXXD，重量為2260千克。電動(dòng)葫蘆為上海某機(jī)械設(shè)備公司生產(chǎn)，提升重量為3噸。電動(dòng)葫蘆掛點(diǎn)為鋼板與槽鋼焊接而成的“T”型自制構(gòu)件，事故發(fā)生后，槽鋼掛在電動(dòng)葫蘆掛鉤上，有明顯扭曲變形，鋼板留在衛(wèi)生間門(mén)口上方的梁上。

　?。ǘ┦鹿实膽?yīng)急救援及評(píng)估意見(jiàn)

　　事故發(fā)生后，熊某江、周某松和孔某三人立即呼救，并與趕到現(xiàn)場(chǎng)的附近作業(yè)人員共同將升降平臺(tái)移開(kāi)救出何某，工地管理人員組織車(chē)輛將何某緊急送往附近醫(yī)院救治，后來(lái)又轉(zhuǎn)到深圳市第二人民醫(yī)院搶救。最終何某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　接報(bào)事故信息后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房和建設(shè)局、大浪街道辦事處等部門(mén)組織工作人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展應(yīng)急處置和調(diào)查取證。本起事故應(yīng)急救援及時(shí)，相關(guān)政府單位在事故救援過(guò)程中均正常履職，救援過(guò)程中未發(fā)生次生事故，符合相關(guān)法律法規(guī)及事故處理工作規(guī)范的要求。

　?。ㄈ┦鹿实纳坪筇幚砬闆r

　　事故發(fā)生后，深圳某工程公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，賠償人民幣XX萬(wàn)元整，所有款項(xiàng)均已支付到家屬指定賬戶(hù)。

三、事故原因及性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　防排煙班組熊某江、周某松、孔某和何某等人安全意識(shí)淡薄，未執(zhí)行《通風(fēng)防排煙工程施工方案》施工作業(yè)要求，違規(guī)采用吊運(yùn)的方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)，并使用未經(jīng)檢驗(yàn)的自制“T”型構(gòu)件作為電動(dòng)葫蘆掛點(diǎn)，導(dǎo)致起吊轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)過(guò)程中，“T”型構(gòu)件焊接處斷裂，升降平臺(tái)墜落傾倒，何某被擠壓受傷致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.深圳某工程公司未督促落實(shí)總包項(xiàng)目部要求在涉事衛(wèi)生間門(mén)口搭設(shè)升降平臺(tái)轉(zhuǎn)移通道，消除事故隱患的整改措施；事發(fā)當(dāng)天未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止深圳某勞務(wù)公司防排煙班組人員違規(guī)使用吊運(yùn)方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)的行為。

　　2.深圳某勞務(wù)公司未執(zhí)行《通風(fēng)防排煙工程施工方案》關(guān)于“嚴(yán)禁進(jìn)出高低跨較大、斜坡、場(chǎng)地狹小等功能房間與部位進(jìn)行作業(yè)”的規(guī)定，在接到隱患整改通知后未按整改要求搭設(shè)升降平臺(tái)進(jìn)出通道，消除事故隱患；貪圖方便，違規(guī)使用吊運(yùn)的方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)；私下找焊工用鋼板和槽鋼焊接制作“T”型構(gòu)件并用于吊運(yùn)升降平臺(tái)承重掛點(diǎn)。

　　3.深圳某工程公司法定代表人劉某未督促檢查本單位工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作，及時(shí)落實(shí)隱患整改措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　4.深圳某工程公司駐涉事工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人平某男未組織落實(shí)總包項(xiàng)目部《通風(fēng)防排煙工程施工方案》，未及時(shí)督促落實(shí)事故隱患的整改措施。

　　5.深圳某工程公司駐涉事工程施工員吳某海作為隱患整改負(fù)責(zé)人，未及時(shí)督促防排煙班組落實(shí)隱患整改措施，事發(fā)當(dāng)天未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止防排煙班組違規(guī)使用吊運(yùn)方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)的行為。

　　6.深圳某勞務(wù)公司駐涉事工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人黃某，未組織防排煙班組搭設(shè)涉事衛(wèi)生間升降平臺(tái)進(jìn)出通道，在施工單位提出整改要求后未及時(shí)整改。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　調(diào)查組認(rèn)為，本起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任劃分及處理建議

　　依照相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)本起事故有關(guān)單位和人員責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)如下：

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　1.深圳某工程公司未督促落實(shí)總包項(xiàng)目部要求在涉事衛(wèi)生間門(mén)口搭設(shè)升降平臺(tái)轉(zhuǎn)移通道，事發(fā)當(dāng)天未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止深圳某勞務(wù)公司防排煙班組人員違規(guī)使用吊運(yùn)方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)的行為，消除事故隱患。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條第四款、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生主要責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2.深圳某勞務(wù)公司未執(zhí)行搭設(shè)涉事衛(wèi)生間升降平臺(tái)轉(zhuǎn)移通道隱患整改指令；貪圖方便，違規(guī)使用吊運(yùn)的方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)；私下找焊工用鋼板和槽鋼焊接制作“T”型構(gòu)件并用于吊運(yùn)升降平臺(tái)承重掛點(diǎn)。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十四條第四款、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生直接管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　（二）事故責(zé)任人員

　　1.深圳某工程公司法定代表人劉某未督促檢查本單位工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)工作，及時(shí)落實(shí)隱患整改措施，消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第（五）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2.深圳某工程公司駐涉事工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人平某男未組織落實(shí)總包項(xiàng)目部《通風(fēng)防排煙工程施工方案》，發(fā)現(xiàn)隱患后未及時(shí)督促落實(shí)事故隱患的整改措施。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　3.深圳某工程公司駐涉事工程施工員吳某海作為隱患整改負(fù)責(zé)人，未及時(shí)督促防排煙班組落實(shí)隱患整改措施，事發(fā)當(dāng)天未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止防排煙班組違規(guī)使用吊運(yùn)方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)的行為。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第（六）、（七）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　4.深圳某勞務(wù)公司駐涉事工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人黃某，未組織防排煙班組按《通風(fēng)防排煙工程施工方案》施工作業(yè)要求搭設(shè)涉事衛(wèi)生間升降平臺(tái)進(jìn)出通道，在施工單位提出隱患整改要求后未及時(shí)整改。其行為違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第二十一條第二款和《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五條、第二十五條第（七）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)對(duì)事故的發(fā)生負(fù)管理責(zé)任。建議由龍華區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　5.防排煙班組熊某江、周某松、孔某和何某等人安全意識(shí)淡薄，未執(zhí)行《通風(fēng)防排煙工程施工方案》施工作業(yè)要求，違規(guī)采用吊運(yùn)的方式轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)，并使用未經(jīng)檢驗(yàn)的自制“T”型構(gòu)件作為電動(dòng)葫蘆掛點(diǎn)，導(dǎo)致起吊轉(zhuǎn)移升降平臺(tái)過(guò)程中，“T”型構(gòu)件焊接處斷裂，升降平臺(tái)墜落傾倒，何某被擠壓受傷致死。上述行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第五十七條和五十八條的規(guī)定，鑒于何某已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。熊某江、周某松和孔某建議由深圳某勞務(wù)公司依據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)龍華區(qū)安委辦備案。

　?。ㄈ┱块T(mén)的安全監(jiān)管責(zé)任

　　政府相關(guān)部門(mén)對(duì)事故的發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，由區(qū)監(jiān)察部門(mén)獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。

五、事故防范和整改措施

　?。ㄒ唬┥钲谀彻こ坦疽J(rèn)真吸取本起事故教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)管理。一是全面排查工地施工機(jī)具使用情況，未經(jīng)審查檢驗(yàn)的自制機(jī)具一律停止使用；二是組織項(xiàng)目部所有人員召開(kāi)事故警示會(huì)，汲取教訓(xùn)；三是有效提升員工安全意識(shí)和技能，側(cè)重培訓(xùn)有效性，強(qiáng)調(diào)施工方案和作業(yè)規(guī)程執(zhí)行剛性；四是進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)巡查檢查，重點(diǎn)強(qiáng)化隱患整改措施落實(shí)跟蹤和現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)監(jiān)督管理，防范類(lèi)似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　?。ǘ┥钲谀硠趧?wù)公司應(yīng)加強(qiáng)施工作業(yè)管理，不折不扣執(zhí)行施工項(xiàng)目部安全管理制度和施工方案有關(guān)規(guī)定，禁止使用未經(jīng)審查驗(yàn)收的非標(biāo)施工機(jī)具，尤其是自制工具，動(dòng)態(tài)上報(bào)施工作業(yè)狀態(tài)，接受施工單位安全監(jiān)督，及時(shí)落實(shí)安全隱患整改措施。

　?。ㄈ┲薪臣瘓F(tuán)公司和中建某工程公司做為項(xiàng)目總承包單位應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)分包單位施工作業(yè)管理，橫向到邊、縱向到底，全面深入排查安全隱患，重點(diǎn)排查施工機(jī)具和人員作業(yè)規(guī)范性，針對(duì)發(fā)現(xiàn)隱患制定整改防范措施，并跟蹤整改落實(shí)到位，確保及時(shí)消除事故隱患。

　　（四）深圳某發(fā)展公司應(yīng)組織涉事工程所有參建單位召開(kāi)事故警示會(huì)，深入剖析事故原因，督促相關(guān)單位吸取事故教訓(xùn)；同時(shí)，查找項(xiàng)目管理存在的問(wèn)題，不斷完善和提升項(xiàng)目管理水平，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)施工作業(yè)行為，防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

　?。ㄎ澹﹨^(qū)建筑工務(wù)署應(yīng)進(jìn)一步加大所屬在建工地的監(jiān)督巡查管理，以事故為契機(jī)，以點(diǎn)帶面，舉一反三，全面深入排查所轄工地安全隱患，督促有關(guān)責(zé)任單位不折不扣落實(shí)整改防范措施，防患于未然。

　?。﹨^(qū)住房和建設(shè)局要進(jìn)一步加大宣傳和執(zhí)法力度。一是要通過(guò)警示會(huì)、微信群等途徑在全區(qū)在建項(xiàng)目中開(kāi)展事故警示教育行動(dòng)，做到“事故一起，教育一片”；二是要加大巡查執(zhí)法力度，對(duì)各種施工違法違規(guī)行為零容忍，督促相關(guān)單位切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，提升安全管理水平，消除事故隱患，壓降建筑領(lǐng)域生產(chǎn)安全事故。

大浪街道某項(xiàng)目“6·26”物體打擊

死亡事故調(diào)查組

2023年8月31日

（來(lái)源：深圳市龍華區(qū)應(yīng)急管理局）