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往期鏈接：《重磅！！醫(yī)療行業(yè)投資及估值全梳理—系列文章（一）之中國醫(yī)療行業(yè)概覽》

在上一期，我們從鄭華老師即將出版的《估值投資實戰(zhàn)-一本書看透醫(yī)療行業(yè)》一書中梳理出了系列文章（一）之中國醫(yī)療行業(yè)概覽，得到了小伙伴們的熱烈反響！這一期我們再接再厲，推出該系列文章（二）之中國醫(yī)療機構(gòu)的競爭環(huán)境。

第二部分：中國醫(yī)療機構(gòu)的競爭環(huán)境

從醫(yī)療經(jīng)濟學的角度來看，醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭有助于推動更好的患者護理質(zhì)量以及更好得療效，也具有成本效益。在競爭更激烈的市場，醫(yī)院的平均支出要比較小競爭市場的醫(yī)院要低。對患者和支付方來說，健康的競爭提供一個經(jīng)濟杠桿，為消費者創(chuàng)造了選擇醫(yī)療機構(gòu)的機會。因為醫(yī)療機構(gòu)為了爭奪患者，也會有動力提高醫(yī)療質(zhì)量標準。在沒有健康競爭的環(huán)境下，醫(yī)療機構(gòu)可以肆無忌憚地忽視患者的需求。

哈佛商學院教授波特的五力模型是一種商業(yè)分析模型，經(jīng)常被用來衡量一個行業(yè)或市場的競爭強度、吸引力和盈利能力。這些因素包括：

1)?行業(yè)內(nèi)競爭;

2)?潛在競爭者進入的威脅;?

3)?供應商的議價能力；

4)?客戶的議價能力；

5)?替代產(chǎn)品的威脅。

1.?行業(yè)內(nèi)競爭

此類威脅的重要性在于競爭對手的數(shù)量及其威脅醫(yī)療機構(gòu)的能力。競爭對手的數(shù)量越多，他們提供的同等產(chǎn)品和服務(wù)的數(shù)量越多，醫(yī)療機構(gòu)的力量就越小。當行業(yè)內(nèi)競爭不那么激烈時，醫(yī)療機構(gòu)有更大的空間去做它想要做的事情來實現(xiàn)更高的銷售額和利潤。

但是，完全競爭的市場只存在理論中。在醫(yī)療行業(yè)很難出現(xiàn)完全競爭的市場，這是因為:

1)?醫(yī)療需求的特殊性：不可預知，緊急以及永無止盡；

2)?來自醫(yī)保方面的各種限制妨礙了患者對醫(yī)療機構(gòu)的自由選擇；

3)?各個醫(yī)療機構(gòu)仿若黑箱，其品質(zhì)好壞無法衡量?；颊邔︶t(yī)療機構(gòu)服務(wù)的成本缺乏應有的信息也阻礙了患者對醫(yī)療機構(gòu)的選擇；

4)?一般來說，患者不太會在就醫(yī)上完全貨比三家，事實上也做不到；

5)?公立醫(yī)院的一部分收入來自政府撥款，這也包含醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備，換句話說就是部分市場參與主體可以獲得補貼。

2.?潛在競爭者進入的威脅

一家醫(yī)療機構(gòu)的價值也受到新市場參與者的影響。很多醫(yī)療機構(gòu)認為，由于醫(yī)療行業(yè)有很高的壁壘，有新的競爭者進入市場的機會并不多。他們還有一種觀念認為醫(yī)療行業(yè)比較本地化，但是由于技術(shù)的發(fā)展，新的競爭者不再局限于本地。此外，競爭對手也不見得是嶄新的醫(yī)療機構(gòu)：現(xiàn)在很多醫(yī)療機構(gòu)進行合作，或合并成為一個更大的實體，同時產(chǎn)生了新的競爭格局。一般來說，來自新競爭者的威脅和該行業(yè)的財務(wù)回報有關(guān)。但是，醫(yī)療行業(yè)有一點和許多其他行業(yè)不同，那就是財務(wù)回報，或者說至少是短期財務(wù)回報，不見得是醫(yī)療機構(gòu)所追求的唯一目標。

3.?供應商的議價能力

該能力受某種產(chǎn)品和服務(wù)供應商數(shù)量的影響，同時也受產(chǎn)品和服務(wù)的獨特性以及醫(yī)療機構(gòu)從一個供應商轉(zhuǎn)換到另一個供應商的成本影響。供應商數(shù)量越少，公司對供應商的依賴程度越高，供應商擁有的討價還價能力就越大。為醫(yī)療機構(gòu)提供產(chǎn)品和服務(wù)的供應商很廣很多。從某種意義上來看，醫(yī)生也算是一種類型的供應商；其他供應商則包括醫(yī)療設(shè)備廠商，藥企以及保險公司等等。如果醫(yī)療機構(gòu)愿意為某一商品或服務(wù)付費，那么這一商品或服務(wù)的供應商多半擁有競爭優(yōu)勢。根據(jù)波特的競爭優(yōu)勢模型，供應商獲得競爭優(yōu)勢有三個戰(zhàn)略：

1)?成本領(lǐng)先戰(zhàn)略，通常是通過經(jīng)濟規(guī)模來實現(xiàn)

2)?差異化戰(zhàn)略，意味著供應商在行業(yè)內(nèi)占據(jù)獨一無二、無人取代的地位

3)?通過擴大或收縮這兩項戰(zhàn)略，則形成第三個競爭優(yōu)勢戰(zhàn)略——聚焦集中戰(zhàn)略，意味著供應商成為某一細分市場中的最佳企業(yè)。

然而，供應商的競爭優(yōu)勢或者討價還價的能力往往還受到新技術(shù)，新的行業(yè)標準以及新的監(jiān)管法規(guī)的影響和挑戰(zhàn)。

醫(yī)療機構(gòu)從他們的規(guī)模中獲得巨大的討價還價能力。醫(yī)療機構(gòu)越大，患者越多，議價能力就越強。從這一點來看，小診所就差了許多，這也是為什么醫(yī)療機構(gòu)有合并或者開連鎖的一個重要驅(qū)動力。

新技術(shù)的出現(xiàn)將會設(shè)定新的行業(yè)標準，以及提高醫(yī)療機構(gòu)的效率。這些也會影響供應商討價還價的能力。特別值得一提的是，互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)，以及越來越提倡的以患者為中心的醫(yī)療，對藥企和醫(yī)療設(shè)備供應商的討價還價能力產(chǎn)生了巨大影響。由藥企、醫(yī)療設(shè)備廠商或第三方專業(yè)平臺推出的患者健康教育，將會打破傳統(tǒng)上由醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)壟斷的醫(yī)學知識和信息。消費者或患者可以通過互聯(lián)網(wǎng)平臺更容易地獲得這些知識，這些知識賦予了患者對自身疾病的認識，更重要的是對自己接受何種治療以及吃何種藥有自己的想法。隨著越來越多的新媒體提供由專業(yè)醫(yī)師特地針對消費者和患者而撰寫的醫(yī)學科普，我們相信醫(yī)患之間的信息不對稱的情況將會得到部分緩解。這也是為什么過去幾年，世界主流藥企都在此重點進行布局。國內(nèi)也出現(xiàn)了做患者醫(yī)學教育的互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)。比如丁香園旗下的“丁香醫(yī)生”，醫(yī)庫旗下的“為了家人學點醫(yī)”等平臺，針對大眾對優(yōu)質(zhì)醫(yī)學知識（不同于初級的科普）的需求，以醫(yī)生為生產(chǎn)主力，為患者提供體系化的醫(yī)學課程。

4.?客戶的議價能力

在醫(yī)療行業(yè)，這特指患者降低醫(yī)療機構(gòu)價格的能力。它受醫(yī)療機構(gòu)擁有患者數(shù)量，每個患者的重要程度以及患者從一家醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)換到另一家醫(yī)療機構(gòu)所需成本的影響。由于公立醫(yī)療機構(gòu)的支付方主要為基本醫(yī)療保險（醫(yī)保），所以這里所指的討價還價能力是針對醫(yī)保的議價能力。

在中國，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務(wù)由基本醫(yī)療保險（醫(yī)保）支付。基本醫(yī)療保險的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。三大目錄并不是一成不變的，是隨著社會的發(fā)展和人民群眾生活水平日益提高的而變化調(diào)整提高的。

1)?基本醫(yī)療保險藥品目錄：

是指基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付參保人員藥品費用和強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的政策依據(jù)及標準。

2)?診療項目目錄：

醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，臨床診療，檢查，由價格部門制定了收費標準的診療項目，由此規(guī)范社會基本醫(yī)療保險診療項目。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險診療項目來確定。

3)?醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準：

在提供住院等醫(yī)療服務(wù)過程中，應選擇必需適量的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和環(huán)境作為醫(yī)療保險的給付范圍。在實際操作中，通過制定基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標準來確定。為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準，各省市還制定了相應的辦法，確保參保人員基本醫(yī)療需求。

對照“三個目錄”，參保人員患病發(fā)生的醫(yī)療費用分三類：一類是直接納入報銷范圍的費用；另一類是個人首先自負一定比例后再納入報銷范圍的費用；第三類是醫(yī)療保險不予報銷而由個人全部自負的費用。

• 使用藥品發(fā)生的費用，按《基本醫(yī)療保險藥品目錄》分為甲類、乙類兩種，不在目錄內(nèi)的藥品為自費藥品。甲類藥品直接納入報銷范圍按比例報銷；乙類藥品個人首先承擔費用的10%-30%后，再按規(guī)定比例報銷；自費藥品不報銷。

• 使用診療項目及服務(wù)設(shè)施發(fā)生的費用，按《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》及《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》，分為直接納入報銷范圍按比例報銷的項目、個人首先自負一定比例后再按比例報銷的項目、自費項目三類。直接納入報銷范圍的項目按規(guī)定比例報銷；個人首先自負一定比例后再按比例報銷的項目個人首先自負10%、15%后，再按規(guī)定比例報銷；自費診療或服務(wù)設(shè)施項目不報銷。

2018年5月31日，中華人民共和國國家醫(yī)療保障局正式掛牌。新組建的國家醫(yī)保局，在組織架構(gòu)上，不僅整合了此前人社部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責，國家衛(wèi)計委的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責，民政部的醫(yī)療救助職責，還將國家發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責收入囊中，集中了以前分散在多個部門的職責。這樣一來，就極大地提高了醫(yī)保作為付費方的議價能力。打破了從前醫(yī)保和跟醫(yī)院的談判過程中，不占優(yōu)勢的局面，在醫(yī)保局成立之前，醫(yī)院花多少，醫(yī)保就得付多少錢，主要原因在于，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給方面形成行政壟斷，這種局面在地市醫(yī)療服務(wù)市場尤為突出。新機構(gòu)有利于理順醫(yī)保部門和醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系，調(diào)整催生了一個集中的付費方，并能借此推進醫(yī)保支付方式改革。

5.? 替代產(chǎn)品的威脅

是指競爭對手的替代品可以用于代替醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)，從而構(gòu)成的威脅。比如說，如果患者依賴醫(yī)療機構(gòu)提供的某些服務(wù)可以被其他服務(wù)替代的話，并且這種替代相對容易且成本低，那么醫(yī)療機構(gòu)的能力可能會被削弱。

診所和民營醫(yī)院的興起，將會對傳統(tǒng)公立醫(yī)院構(gòu)成競爭。與此同時，替代醫(yī)療也開始逐漸受到患者的歡迎，在市場上占據(jù)一定的份額。科技的發(fā)展也推動了許多其他行業(yè)新生競爭者的進入，醫(yī)療行業(yè)當然也不例外?；颊呖梢酝ㄟ^互聯(lián)網(wǎng)主動和被動地獲得醫(yī)療咨詢和信息，對自己的病情和治療方案越來越清楚。在某種程度上，藥企也會成為醫(yī)療機構(gòu)的競爭對手，這是因為目前很多藥品可以有效地替代手術(shù)和其他住院醫(yī)療手段，如果價錢合適，就會減少住院留醫(yī)和昂貴的手術(shù)環(huán)節(jié)。人工智能技術(shù)的發(fā)展，相信不久的將來人工智能就可以代替影像科醫(yī)生來給患者讀片，時間更短，準確性也越高。機器人技術(shù)的發(fā)展也提高了醫(yī)生在手術(shù)過程中的可操作性，可見性以及精確度。達芬奇手術(shù)機器人就是微創(chuàng)外科手術(shù)領(lǐng)域的一個重大里程碑。?

連鎖診所和醫(yī)生集團提供更廣的?？品?wù)。這些醫(yī)療機構(gòu)將會對提供類似服務(wù)的個體診所構(gòu)成更大的競爭威脅。他們之間競爭的一個重大因素來自商業(yè)保險公司對他們的區(qū)別對待。在國內(nèi)知名的醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)機構(gòu)獨角獸工作室組織的，關(guān)于“商業(yè)醫(yī)療保險與民營機構(gòu)的創(chuàng)新合作模式”小型沙龍活動里，某國內(nèi)一線保險上海分公司的一位負責人就一針見血地指出：商業(yè)醫(yī)療賠付型保險目前可能只對提供多?？疲B鎖型的大中型診所和醫(yī)療集團感興趣。這樣來看，占全國診所絕大多數(shù)的小型個體診所的未來競爭態(tài)勢不容樂觀。我們預料，或許在不久的將來，許多獨立經(jīng)營的小型個體診所迫于競爭的壓力，抱團取暖，合資組成醫(yī)生集團或被較大型的連鎖診所或醫(yī)院并購。

? 結(jié)論

波特曾經(jīng)說過：“競爭迫使公司向客戶提供越來越高的價值。這個道理亙古不變。這種持續(xù)的質(zhì)量改進和成本的降低的根本動因則是創(chuàng)新。”如果沒有激勵措施來維持醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新，短期的成本節(jié)約很快就會被老百姓不斷增加的可及性和高質(zhì)量的醫(yī)療需求所湮滅。如果我們沒有措施來促進創(chuàng)新，這將不可避免地導致更低的醫(yī)療質(zhì)量以及更高的醫(yī)療成本。這兩樣都不是醫(yī)療體制改革想看到的結(jié)果。

(未完待續(xù)：在下一期文章中，我們將會對不同醫(yī)療機構(gòu)估值方法及融資方式進行梳理，敬請關(guān)注)

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