以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2014年8月7日美國太平洋夏令時(shí)凌晨3:10左右,聯(lián)合太平洋鐵路公司(UP)的LUM41-06次貨物列車駛?cè)肟鲜鲜称饭?Ken's Foods,Inc.)的專用線倉庫,撞毀軌道末端的盡頭線擋車器后與內(nèi)墻相撞.列車由3臺機(jī)車和14輛裝載罐車組成.當(dāng)時(shí)倉庫里有3名肯氏食品公司的員工;萬幸事故無人員傷亡;事故直接經(jīng)濟(jì)損失為18.8萬美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2014年8月6日下午17:45,乘務(wù)員開始在阿爾登貨場執(zhí)勤.在那里,他們更換了列車的罐車,準(zhǔn)備運(yùn)送到肯的食品工廠.他們在凌晨3:00左右到達(dá)肯食品公司的倉庫.當(dāng)列車長坐在靠近列車中間的地面上,而制動員則從倉庫的位置向機(jī)車乘務(wù)員提供移動指令時(shí),機(jī)車乘務(wù)員以推擠的方式操縱列車.事故發(fā)生前,機(jī)組人員在貨場換車時(shí)一直在用無線電交流.沒有無線電問題的報(bào)告

列車在平坦的地面上后退了255ft,進(jìn)入了倉庫.在此過程中,列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示,在設(shè)置空氣制動器的情況下,機(jī)車乘務(wù)員在以1-3mph的速度行駛時(shí),進(jìn)行了幾次振動機(jī)車油門調(diào)整.在典型的機(jī)車運(yùn)行過程中,通常看不到這些振蕩的油門調(diào)整,而且它們會持續(xù)到列車應(yīng)該停止的時(shí)候.下圖顯示了事故發(fā)生前和期間的列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù).振蕩節(jié)流閥調(diào)整是用紅色圈起來的

當(dāng)列車工作人員第一次到達(dá)肯恩食品公司時(shí),他們不得不從2條軌道上各拉出6節(jié)空罐車,以便找到裝載貨物的罐車進(jìn)行卸貨.裝滿貨物的罐車必須按照特定的順序擺放;然而,在發(fā)現(xiàn)裝載了貨物的車廂時(shí),機(jī)車乘務(wù)員未能阻止列車,列車撞上擋車器后撞上了大樓的后內(nèi)壁,導(dǎo)致其中一節(jié)車廂脫軌.這名機(jī)車乘務(wù)員說,在剎車員告訴他4輛車的距離后,他什么都記不起來了,他告訴主管他可能昏過去了.機(jī)車乘務(wù)員有癲癇發(fā)作史

列車?yán)^續(xù)在倉庫內(nèi)行駛,撞上擋車器.記錄儀數(shù)據(jù)顯示,油門被移至關(guān)閉位置,但5s后隨著列車?yán)^續(xù)行駛,功率手柄被移至4檔.罐車行駛了大約30ft,經(jīng)過碰撞柱,撞上了建筑物的墻壁,然后停車

肯氏食品公司的一名員工目睹了這一事故.證人觀察到剎車工通過無線電提供動作指示.證人陳述如下:

…鐵路卷簾門的警報(bào)響了.我出去關(guān)鬧鐘.鐵路服務(wù)將HFCS(高果糖玉米糖漿)車廂放在離墻最近的軌道上.我停下來觀看.那個(gè)看車的人在那里.我聽到他在收音機(jī)里對司機(jī)說,他還有大約1.5個(gè)車長可以停下來減速.看起來他并沒有減速.他開得有:快.當(dāng)他還剩下半輛車的時(shí)候,我聽到那個(gè)人叫他停下來.他沒有停下來.我聽到一聲巨響,看了看,看到吊帶的纜繩在移動,列車仍在向大樓駛來.我開始看到屋頂搖晃,墻壁移動....

調(diào)查

該機(jī)車乘務(wù)員于2003年10月13日入路UP,并于2003年11月4日獲得遙控操作員/指揮員認(rèn)證.他最后一次獲得指揮認(rèn)證是在2012年7月11日.2004年12月16日,他獲得了鐵路機(jī)車車輛駕駛證.他的證書都要在2016年3月13日前更新.

在事故發(fā)生前的12個(gè)月里,該機(jī)車乘務(wù)員被觀察到6次停止測試.其中最后一次測試發(fā)生在2014年7月28日.在他的記錄中沒有任何負(fù)面評論.2014年7月21日,一名UP經(jīng)理和機(jī)車乘務(wù)員一起騎馬,觀察他的表現(xiàn)和遵守規(guī)則的情況.該機(jī)車乘務(wù)員的總分為100%,在該機(jī)車乘務(wù)員的騎行記錄中,也沒有任何負(fù)面評價(jià).在事故發(fā)生前的12個(gè)月里,他還接受了另外3次騎行測試.UP的一名經(jīng)理還查看了2014年3月19日該機(jī)車乘務(wù)員駕駛的一列列車的列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù).審查結(jié)果顯示,該機(jī)車乘務(wù)員在列車運(yùn)行中達(dá)到了所有預(yù)期.

在該機(jī)車乘務(wù)員的工作經(jīng)歷中,有3次違反規(guī)定.2009年6月10日,該機(jī)車乘務(wù)員未能遵守一項(xiàng)安全規(guī)定,即當(dāng)有人必須在車與車之間走動,為車與車的做好連接準(zhǔn)備時(shí),車與車間必須有足夠的間距.不到一周前,也就是2009年6月4日,他因?yàn)闆]有在日記中記錄一份完整的工作簡報(bào)而被傳訊.同樣,在2004年3月18日,他在擔(dān)任列車員期間,因未能按預(yù)定路線將脫軌線排成一列,導(dǎo)致2輛車脫軌而被傳訊.

該機(jī)車乘務(wù)員的工作記錄顯示,在事故發(fā)生前的10天內(nèi),他休息了4天,上了4個(gè)白班.其中有2天他工作了大約12h,有一天工作了2.5h,事故發(fā)生前2天他只工作了30min.事故發(fā)生在凌晨3:10左右,距離他2014年8月6日報(bào)到時(shí)間約9.5h.因此,該機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生時(shí)應(yīng)該處于生理低谷,可能已經(jīng)出現(xiàn)了一些急性疲勞

然而,疲勞并不能充分解釋在列車應(yīng)該停止后,對功率手柄的主動振蕩輸入.事故后對列車3名乘務(wù)人員的毒理學(xué)檢測均為非法藥物和酒精陰性.對牽引UP機(jī)車的司機(jī)室內(nèi)進(jìn)行了空氣質(zhì)量檢測;司機(jī)室內(nèi)未發(fā)現(xiàn)排氣現(xiàn)象.列車的機(jī)械狀況和制動系統(tǒng)也沒有例外.

醫(yī)療問題癲癇由于這名機(jī)車乘務(wù)員在數(shù)完四輛車后不記得有過任何交流,并且有癲癇發(fā)作史,美國國家運(yùn)輸安全委員會(NTSB)對他進(jìn)行了深入的醫(yī)療調(diào)查.該機(jī)車乘務(wù)員首次于2003年9月16日完成了就業(yè)前體檢.當(dāng)時(shí),他報(bào)告了癲癇發(fā)作史和以前使用過抗癲癇藥物,但報(bào)告說他目前沒有服用任何處方藥.由于他的病史,當(dāng)時(shí)的UP醫(yī)療主任要求該機(jī)車乘務(wù)員的私人醫(yī)生進(jìn)行評估在一張日期為2003年10月9日的表格上,這位初級保健醫(yī)生在“是否需要調(diào)整或限制工作?”這一問題上選擇了“否”,并寫道:“很好.”上一次癲癇發(fā)作是7年前,停藥x3年.”機(jī)車乘務(wù)員隨后被聘為一名制車工.

這名機(jī)車乘務(wù)員在受雇時(shí)就被認(rèn)為患有癲癇病.癲癇的定義是在沒有確定的臨時(shí)原因(如藥物攝入)的情況下發(fā)生多次癲癇發(fā)作.因此,癲癇患者很可能再次發(fā)作,但很難預(yù)測何時(shí)或多久發(fā)作一次.UP根據(jù)一位校長的推薦,選擇了聘用這位機(jī)車乘務(wù)員

保健醫(yī)生

2008年11月13日,這名機(jī)車乘務(wù)員在同事目睹他在一個(gè)站場的乘務(wù)員區(qū)發(fā)生強(qiáng)直陣攣發(fā)作后被撤職.”醫(yī)療記錄顯示,雖然這名機(jī)車乘務(wù)員最初被描述為“輕度精神錯(cuò)亂”,但沒有發(fā)現(xiàn)受傷或神經(jīng)功能缺陷.卸貨指示包括:“禁止駕駛或操作機(jī)器.”2008年11月18日,2位神經(jīng)學(xué)家中的第一位對這位機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了評估.UP人員記錄包括一份病史副本和這位神經(jīng)學(xué)家的身體評估,其中寫道:“5天前,他被剝奪了睡眠和食物,并發(fā)生了癲癇大發(fā)作.他失去了知覺.他變得僵硬,咬著自己的舌頭.這持續(xù)了大約2min.”它繼續(xù)提供細(xì)節(jié),目前藥物:無和社會歷史:他是一名鐵路機(jī)車乘務(wù)員/列車長.建議包括禁止駕駛,機(jī)車乘務(wù)員開始使用Keppra.Keppra是一種抗癲癇藥物左乙拉西坦的品牌名稱.它與嗜睡有關(guān),有時(shí)會導(dǎo)致協(xié)調(diào)障礙;患者被警告在獲得足夠的Keppra經(jīng)驗(yàn)前不要駕駛或操作機(jī)器,以評估它是否會對他們駕駛或操作機(jī)器的能力產(chǎn)生不利影響.UP醫(yī)療記錄還包括2008年12月2日對同一神經(jīng)科醫(yī)生的隨訪記錄,報(bào)告稱該機(jī)車乘務(wù)員每天2次使用250mg的Keppra,情況良好并包括一份2009年2月13日該機(jī)車乘務(wù)員的Keppra水平復(fù)印件.

從第一位神經(jīng)科醫(yī)生那里得到的醫(yī)療記錄包含一封日期為2009年2月20日的帶有傳真封面的信件.這封信是UP寫給神經(jīng)科醫(yī)生的,描述了機(jī)車乘務(wù)員工作的安全敏感性.這封傳真信中還包括一份由神經(jīng)科醫(yī)生填寫的工作釋放表,其中寫道:“被釋放到工作安全敏感位置-禁止駕駛-禁止高空作業(yè)-禁止使用危險(xiǎn)機(jī)械-必須每晚睡眠8h.”不要開火車!”然而,沒有證據(jù)表明這份工作釋放表被發(fā)送給了UP,并且它也沒有出現(xiàn)在UP的醫(yī)療記錄中.機(jī)車乘務(wù)員沒有再去看第一個(gè)神經(jīng)科醫(yī)生.UP記錄中的下一個(gè)醫(yī)療信息是2009年3月25日來自第二位神經(jīng)科醫(yī)生的一封信,這封信表明,在2008年癲癇發(fā)作后,機(jī)車乘務(wù)員于2009年2月26日進(jìn)行了初步評估.信中寫道:

我的臨床印象是,他的癲癇發(fā)作是由于嚴(yán)重的睡眠不足和相關(guān)的低血糖結(jié)合造成的……我和病人詳細(xì)討論了調(diào)整他生活方式的方法…避免反復(fù)發(fā)作的魔咒....2009年3月10日患者在隨訪中被發(fā)現(xiàn)時(shí),他已經(jīng)按照前的建議對日?；顒幼龀隽酥卮蟾淖? ...目前,[該機(jī)車乘務(wù)員]能夠在安全敏感的崗位上不受任何限制地返回工作崗位.

在這封信中,沒有評論機(jī)車乘務(wù)員是否使用任何藥物.盡管UP醫(yī)療檔案中包含了第二名神經(jīng)學(xué)家的一封信,其中描述了機(jī)車乘務(wù)員的2次訪問,但神經(jīng)學(xué)家辦公室報(bào)告稱,盡管NTSB發(fā)出了傳票和多次電話,但他們無法找到與機(jī)車乘務(wù)員有關(guān)的任何記錄.

截至2009年4月3日,該機(jī)車乘務(wù)員已經(jīng)接受了UP的復(fù)工體檢評估,并被置于完全不受限制的工作狀態(tài),并繼續(xù)工作,直到這次事故發(fā)生.2014年8月7日事故發(fā)生后,一名調(diào)查主管約談了該機(jī)車乘務(wù)員.以下節(jié)選自他給UP醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的照會:

機(jī)車乘務(wù)員詳細(xì)回憶了所有的動作,除了最后4個(gè)車長的動作,以發(fā)現(xiàn)進(jìn)入建筑物的汽車.他回憶說,他停下來換了一min開關(guān),列車運(yùn)行監(jiān)控證實(shí)了這一:他收到了后退的指令,然后什么都不記得了,直到他撞了過去.撞上了倉庫的混凝土墻.我問他,他不明白為什么在最后255ft的移動中什么都想不起來.我從采訪中得到了以下信息,(另一名主管)也從這名員工那里得到了同樣的信息

他說很難回憶起發(fā)生了什么,因?yàn)樗挥浀昧?他提到了斷片.他休息時(shí)并不累,也沒有睡著.”

事故發(fā)生后的幾周里,這名機(jī)車乘務(wù)員接受了一名心臟病學(xué)家和一名神經(jīng)學(xué)家的評估.心臟病專家沒有確定這一事件的心臟原因.神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行了一系列檢查,包括磁共振成像(MRI)和清醒腦電圖(EEG).然后進(jìn)行了48h的視頻動態(tài)EEG檢查顯示:嗜睡和更深階段的睡眠異常,特別是僅從右側(cè)顳葉發(fā)出的高振幅尖銳和緩慢的短暫性信號

機(jī)車乘務(wù)員被診斷為癲癇發(fā)作障礙,并服用了抗癲癇藥物苯妥英(通常以苯妥英鈉的名稱銷售).NTSB研究者無法根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)證據(jù)確定是否在正確的時(shí)間服用了適當(dāng)劑量的苯妥英鈉

NTSB根據(jù)其反復(fù)發(fā)作的強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(癲癇)病史,事故后腦電圖明確顯示的癲癇發(fā)作障礙,他無法回憶事故期間的事件以及在列車本應(yīng)停車時(shí)仍在繼續(xù)的油門振蕩運(yùn)動,得出結(jié)論,該機(jī)車乘務(wù)員在事故發(fā)生時(shí)經(jīng)歷了癲癇發(fā)作.

利用所有這些信息,UP公司對該機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了事故后的工作適應(yīng)度評估,其中包括由外部神經(jīng)學(xué)家進(jìn)行的記錄審查.UP確定,在該機(jī)車乘務(wù)員至少10年沒有癲癇發(fā)作和停止抗癲癇藥物治療前,他不能獲準(zhǔn)返回機(jī)車機(jī)車乘務(wù)員的工作崗位.UP醫(yī)療主任表示,以前的標(biāo)準(zhǔn)做法是等待6個(gè)月沒有癲癇發(fā)作并需要神經(jīng)科醫(yī)生的許可才能返回工作崗位.在2009年至2014年期間,這一標(biāo)準(zhǔn)做法被改為10年不服藥且沒有癲癇發(fā)作.這一做法與聯(lián)邦汽車運(yùn)輸安全管理局(FMCSA)對商業(yè)司機(jī)的建議是一致的.NTSB的結(jié)論是,在2014年前雇傭的安全敏感職位的癲癇患者可能會增加,他們使用的是不那么嚴(yán)格的癲癇標(biāo)準(zhǔn).因此,NTSB建議UP識別和審查所有在安全敏感崗位上有任何癲癇發(fā)作史的員工的記錄,并確保每個(gè)員工都達(dá)到了目前的健康標(biāo)準(zhǔn).

聯(lián)邦鐵路局要求對從事安全敏感崗位的鐵路員工,包括機(jī)車乘務(wù)員,每3年進(jìn)行一次醫(yī)學(xué)認(rèn)證考試然而,唯一需要進(jìn)行的檢查是視力,色覺和聽力.聯(lián)邦鐵路局不要求這些員工報(bào)告他們的病史,提供處方或非處方藥物的清單,記錄他們的生命體征,或接受體格檢查.所有其他交通方式都要求類似員工的醫(yī)療證明具備所有這些組成部分

其他每種商業(yè)運(yùn)輸方式的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)都確定了一份廣泛的取消操作員資格的具體醫(yī)療條件清單,有這些條件的操作員申請豁免或特別簽發(fā)醫(yī)療證明的方法,以及獲得豁免或特別簽發(fā)必須滿足的標(biāo)準(zhǔn),通常包括對可能惡化的條件進(jìn)行更頻繁的認(rèn)證檢查對于商業(yè)乘務(wù)員,這些標(biāo)準(zhǔn)可在聯(lián)邦法規(guī)(CFR)10.215標(biāo)題46中找到,并在航行和船舶檢查通告(NVIC) 04-08.14中找到,在航空方面,這些標(biāo)準(zhǔn)可在14 CFR 67中找到,并在航空醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)師指南中進(jìn)一步描述.對于商業(yè)司機(jī),這些醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)可在49 CFR 391.41中找到,并在FMCSA醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)師手冊中提出了其他建議.根據(jù)這些參考資料,被查獲的經(jīng)營者在任何其他商業(yè)運(yùn)輸方式中都不合格,但如果他們符合特定標(biāo)準(zhǔn),他們可能有資格獲得豁免,短期證書或特別頒發(fā).

雖然UP鐵路公司要求員工在入職前進(jìn)行身體檢查,但其他鐵路公司可能沒有這一要求,或者可能采用不同的適合工作的標(biāo)準(zhǔn).NTSB得出結(jié)論,聯(lián)邦鐵路局對安全關(guān)鍵崗位員工的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)不像運(yùn)輸部其他模式機(jī)構(gòu)所要求的那樣健全,也不足以確保安全敏感崗位的鐵路員工的健康.美國國家運(yùn)輸安全委員會建議聯(lián)邦鐵路局提高其醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),通過確定一份健康狀況清單,這些健康狀況可能會對鐵路安全產(chǎn)生負(fù)面影響,從而取消員工擔(dān)任安全敏感職位的資格.

藥物的使用

除了這名機(jī)車乘務(wù)員的癲癇,他還接受了慢性頸部和背部疼痛的治療.2010年10月,該機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)《家庭和醫(yī)療休假法》(Family and Medical leave Act,簡稱《家庭和醫(yī)療休假法》)[Title 29 United States Code (USC) Chapter 28, Subchapter I](FMLA)申請了間歇性休假,理由是他“自身的嚴(yán)重健康狀況”.UP要求提供額外信息,該機(jī)車乘務(wù)員的醫(yī)療檔案中包含一份由治療醫(yī)生填寫的表格副本,日期為2010年10月26日.醫(yī)生將這一問題列為脊椎疾病,需要“持續(xù)的藥物管理方案,定期治療,并可能進(jìn)行手術(shù)咨詢.”雖然表格詢問是否開出了藥物,但實(shí)施《FMLA》的法規(guī)禁止雇主詢問作為《FMLA》過程的一部分所使用的藥物的詳細(xì)信息.

從2010年1月1日到2014年9月的醫(yī)療記錄是從機(jī)車乘務(wù)員的疼痛治療醫(yī)生那里獲得的,關(guān)于他的慢性背部和頸部疼痛的護(hù)理.這些記錄內(nèi)容廣泛,記錄了他幾乎每個(gè)月都去疼痛治療中心,以及幾次門診治療.這些醫(yī)療記錄還記錄了這位機(jī)車乘務(wù)員的職業(yè)

記錄顯示,在這段時(shí)間內(nèi),機(jī)車乘務(wù)員經(jīng)常被開大劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物,要么是羥考酮,要么是氫可酮.每次,他都收到112-120片,并指示根據(jù)需要每4-6h服用一片,并有限制,“每天不超過4片”.根據(jù)記錄,該機(jī)車乘務(wù)員在2014年7月30日獲得了新的處方,112片氫可酮,劑量說明相同

羥考酮和氫可酮是處方提供的阿片類鎮(zhèn)痛藥羥考酮和氫可酮都帶有以下警告:“可能損害執(zhí)行潛在危險(xiǎn)任務(wù)所需的精神和/或身體能力(例如,駕駛,操作重型機(jī)械)

NTSB獲得了機(jī)車乘務(wù)員FRA規(guī)定的尿液藥物測試記錄.該機(jī)車乘務(wù)員在2003年進(jìn)行了入職前的藥物測試,10次隨機(jī)測試,1次合理原因測試,以及事故發(fā)生日期的事故后測試.這些尿檢藥檢均為陰性.根據(jù)49 CFR 40.87,鐵路機(jī)車乘務(wù)員所需的常規(guī)隨機(jī)尿液藥物檢測不包括羥考酮或氫考酮的檢測,因此無法確定機(jī)車乘務(wù)員使用這些藥物的情況.FRA規(guī)定事故后需要對安全敏感的鐵路員工進(jìn)行藥物和酒精測試.首先檢測尿樣,如果有任何結(jié)果高于報(bào)告的截止水平,然后檢測血液樣本.機(jī)車乘務(wù)員的尿檢結(jié)果顯示,氫可酮和羥可酮均為陰性.然而,根據(jù)服用藥物的時(shí)間,事故發(fā)生的時(shí)間,獲得樣本的時(shí)間以及尿液樣本的稀釋程度,一個(gè)人在事故發(fā)生時(shí)可能會因這2種藥物中的任何一種而受損,但尿液藥物測試仍然呈陰性.

商業(yè)飛行員,海員和司機(jī)每次獲得醫(yī)療證明時(shí),都需要報(bào)告所有藥物.長期,日常使用阿片類藥物在航空和航海模式中是不合格的.對于商業(yè)司機(jī)來說,長期使用阿片類藥物通常是不合格的,但如果經(jīng)過FMCSA認(rèn)證的法醫(yī)審查,可能是允許的.根據(jù)《CFR》第49條第219.103(a)(1)項(xiàng),處于安全敏感位置的鐵路工作人員可以使用受控物質(zhì),只要負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生或鐵路指定的醫(yī)生已經(jīng)做出了善意的判斷,通知了員工分配的職責(zé),并根據(jù)現(xiàn)有的病史,員工在規(guī)定或授權(quán)的劑量水平上使用該物質(zhì)符合員工安全履行職責(zé)的要求.

然而《FRA條例》允許但不要求鐵路公司讓其員工報(bào)告用藥情況

由于UP公司在3年一次的體檢期間沒有詢問藥物,也無法詢問機(jī)車乘務(wù)員根據(jù)他的FMLA要求開了什么藥,因此UP公司不知道機(jī)車乘務(wù)員在入職前體檢后開了什么藥.NTSB的結(jié)論是,UP無法評估該機(jī)車乘務(wù)員使用受控阿片類藥物的安全危害,因?yàn)樗灰笃鋯T工報(bào)告此類藥物使用情況.因此,NTSB建議UP在每次對員工進(jìn)行醫(yī)療評估時(shí),對處于安全敏感崗位的員工所使用的所有藥物的安全性進(jìn)行評估

如前所述,聯(lián)邦鐵路局不要求鐵路公司獲取醫(yī)療信息(如病史,癥狀或當(dāng)前藥物清單),也不要求對處于安全敏感崗位的員工進(jìn)行檢查,而只是每3年檢查一次他們的視力和聽力(根據(jù)49 CFR 240.121).相比之下,所有其他商業(yè)運(yùn)輸方式都要求運(yùn)營商進(jìn)行全面的醫(yī)療評估,包括對醫(yī)療狀況和癥狀的審查,藥物清單和定期進(jìn)行完整的身體檢查.此外,其他模式規(guī)定了操作人員不得使用的藥物.這起事故中的機(jī)車乘務(wù)員在服用阿片類藥物期間至少獲得了2次醫(yī)學(xué)認(rèn)證(2010年和2013年),但沒有對這些藥物造成的危害進(jìn)行評估,而且UP醫(yī)療系統(tǒng)符合或超過了聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.NTSB的結(jié)論是,目前聯(lián)邦鐵路局的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)不足以保護(hù)鐵路系統(tǒng)免受某些藥物造成的安全危害.因此,NTSB建議聯(lián)邦鐵路局提高醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),列出一份藥物清單,這些藥物的使用可能會對鐵路安全產(chǎn)生負(fù)面影響,導(dǎo)致員工無法勝任安全敏感崗位.

NTSB首次強(qiáng)調(diào),在這起事故發(fā)生前12年多,列車機(jī)組人員缺乏全面的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn).2001年,2列貨物列車在密歇根州克拉克斯頓正面沖突(R-02-24至R-02-26),根據(jù)NTSB的安全建議,聯(lián)邦鐵路局成立了鐵路安全咨詢委員會(RSAC)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)工作組當(dāng)該小組在幾年后無法達(dá)成共識時(shí),就解散了,對醫(yī)療認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)也沒有做出任何改變.NTSB在2011年至2013年期間調(diào)查了另外4起由醫(yī)療條件導(dǎo)致或促成事故的鐵路事故盡管發(fā)生了這些事故,NTSB也提出了多項(xiàng)額外建議但聯(lián)邦鐵路局仍未采取進(jìn)一步行動解決全面的醫(yī)療評估問題.在俄克拉荷馬州古德維爾事故發(fā)生后,一個(gè)關(guān)鍵的可能原因是機(jī)車乘務(wù)員的視力因慢性青光眼而可預(yù)見的惡化,NTSB向聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了以下安全建議:

為安全敏感崗位的員工制定醫(yī)療認(rèn)證規(guī)定,至少包括:(1)完整的病史,包括特定的睡眠障礙篩查,當(dāng)前藥物治療的回顧和全面的身體檢查;(2)全行業(yè)檢測協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化;(3)對未通過初始測試的員工的認(rèn)證決策進(jìn)行集中監(jiān)督;并考慮要求那些在評估與鐵路職業(yè)安全有關(guān)的藥物使用和健康問題方面受過專門培訓(xùn)和認(rèn)證的人進(jìn)行體檢,該建議目前被分類為開放不可接受的反應(yīng)

NTSB的結(jié)論是,如果聯(lián)邦鐵路局根據(jù)NTSB前的建議實(shí)施了更全面的醫(yī)療認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn),則UP將被要求獲得并審查該機(jī)車乘務(wù)員在此次事故中使用的藥物.因此,NTSB向聯(lián)邦鐵路局重申R-13-21建議.最后,NTSB認(rèn)識到,在某些情況下,對于原本可能不合格的醫(yī)療狀況,存在有效的治療方法,而一些原本不合格的藥物可能有效緩解病情,在控制良好的情況下,此類情況不會構(gòu)成重大安全隱患.所有其他運(yùn)輸方式都有標(biāo)準(zhǔn),只要健康狀況得到良好控制,并定期評估藥物使用情況,就允許有不合格條件的操作人員工作

NTSB得出結(jié)論,其他模式下成功的醫(yī)療認(rèn)證系統(tǒng)已經(jīng)證明,有可能制定標(biāo)準(zhǔn),識別因健康狀況而構(gòu)成最大安全風(fēng)險(xiǎn)的員工,同時(shí)仍允許許多處于安全敏感崗位,因其他條件或藥物而不合格的鐵路員工繼續(xù)工作.因此,NTSB建議,一旦確定了不合格的醫(yī)療條件和藥物,聯(lián)邦鐵路局應(yīng)制定具體的標(biāo)準(zhǔn)(如醫(yī)療測試結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)),允許已被取消資格但經(jīng)隨后的個(gè)性化評估確定對鐵路安全沒有增加危險(xiǎn)的員工獲得醫(yī)療證明

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定,事故可能的原因是由于癲癇發(fā)作而喪失行動能力,機(jī)車乘務(wù)員未能在LUM41-06次列車與碰撞柱和大樓內(nèi)壁相撞前阻止列車.事故的原因之一是聯(lián)邦鐵路管理局除了聽力和視力標(biāo)準(zhǔn)外,沒有為在安全敏感崗位上工作的鐵路員工制定醫(yī)療認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下新的安全建議:

致聯(lián)合太平洋鐵路公司:

識別和審查所有在安全敏感崗位上有任何癲癇發(fā)作史的員工的記錄,并確保每個(gè)員工都符合目前的聯(lián)合太平洋鐵路的適任標(biāo)準(zhǔn)

每次對員工進(jìn)行醫(yī)療評估時(shí),評估在安全敏感崗位上員工使用的所有藥物的安全性

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

通過確定一份健康狀況清單來提高你們的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),因?yàn)檫@些健康狀況可能對鐵路安全產(chǎn)生負(fù)面影響,因此不適合從事安全敏感職位的員工

通過列出一份藥物清單來提高你的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn),這些藥物的使用會使員工失去安全敏感崗位的資格,因?yàn)檫@些藥物有可能對鐵路安全產(chǎn)生負(fù)面影響

一旦確定了不合格的醫(yī)療條件和藥物,制定具體的標(biāo)準(zhǔn)(如醫(yī)療檢測結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)),可能允許已被取消資格但經(jīng)后續(xù)的個(gè)性化評估確定不會對鐵路安全造成增加危險(xiǎn)的員工獲得醫(yī)療證明

國家運(yùn)輸安全委員會重申以下安全建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

為安全敏感崗位的員工制定醫(yī)療認(rèn)證規(guī)定,其中至少包括:(1)完整的病史,包括對睡眠障礙的具體篩查,對當(dāng)前藥物的回顧和徹底的身體檢查;(2)對整個(gè)行業(yè)的檢測方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化;(3)對初始測試失敗的員工的認(rèn)證決策進(jìn)行集中監(jiān)督;并考慮要求那些在評估與鐵路職業(yè)安全相關(guān)的藥物使用和健康問題方面接受過專門培訓(xùn)和認(rèn)證的人員進(jìn)行體檢

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:2015年10月28日