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以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢(xún)

事故概況

1972年3月24日星期五早上7:55左右,一輛校車(chē)在紐約州康格斯境內(nèi)通過(guò)吉爾克里斯特路(Gilchrist Road)的一個(gè)無(wú)人看守鐵路道口時(shí)被一輛賓夕法尼亞中央鐵路公司的貨物列車(chē)的撞上.雖然事故現(xiàn)場(chǎng)有一個(gè)停車(chē)標(biāo)志,校車(chē)司機(jī)沒(méi)能在那里停車(chē)也有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的道口提前警告標(biāo)志但這個(gè)道口并沒(méi)有任何有源設(shè)備專(zhuān)門(mén)保護(hù).撞擊后校車(chē)被列車(chē)推到1116ft外的軌道上車(chē)體解體.校車(chē)尾部被扯松落在軌道旁,翻倒在地.從校車(chē)剩余部分被彈射出來(lái)的幾名學(xué)生中有2名學(xué)生穿過(guò)了分開(kāi)的地板部分落在鋼軌間.事故造成5名學(xué)生死亡,校車(chē)司機(jī)和其余44名學(xué)生全部受傷,列車(chē)乘務(wù)人員無(wú)人受傷,構(gòu)成鐵路交通重大事故

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

1972年3月24日星期五早上7:55左右,賓夕法尼亞中央鐵路公司W(wǎng)V-1次貨物列車(chē)正以25mph的速度從南部靠近紐約州康格斯附近的吉爾克里斯特路道口(公布的軌道速度是40mph)當(dāng)機(jī)車(chē)接近道口以南1659ft的欄桿時(shí),機(jī)車(chē)乘務(wù)員開(kāi)始發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)的道口信號(hào).機(jī)車(chē)鈴鐺自動(dòng)鳴響,固定的雙密封車(chē)梁,白色的大燈亮著

當(dāng)列車(chē)到達(dá)道口以南約500ft處時(shí),機(jī)車(chē)上的3名工作人員看到了一輛向東行駛的校車(chē),他們估計(jì)校車(chē)在十字路口以西約480ft處.在他們看來(lái)校車(chē)似乎在以恒定的速度移動(dòng)

那天早上7:30校車(chē)司機(jī)把校車(chē)從車(chē)庫(kù)里開(kāi)出來(lái).接送尼亞克中學(xué)的學(xué)生.在第一次接人前司機(jī)在吉爾克里斯特路遇到了意外的彎路.由于繞道而行,校車(chē)司機(jī)不得不沿著與正常行駛路線相反的路線行駛.因此在那個(gè)特殊的早晨,校車(chē)比平時(shí)晚20min到達(dá)鐵路道口,從相反的方向載有49名乘客而不是6名

當(dāng)校車(chē)行駛到十字路口以西約600ft時(shí)坐在后面的一名學(xué)生聽(tīng)到了機(jī)車(chē)?yán)嚷?看到列車(chē)從吉爾克里斯特路以南的森林地區(qū)駛出,從那時(shí)兩輛車(chē)就保持在彼此的視線內(nèi)了

校車(chē)上的其他乘客也聽(tīng)到并看到了列車(chē)的聲音,因?yàn)樾＼?chē)?yán)^續(xù)接近十字路口.幾個(gè)學(xué)生大聲警告司機(jī),在距離十字路口220ft的地方,校車(chē)暫時(shí)減速但隨后又恢復(fù)了最初的速度.當(dāng)機(jī)車(chē)在道口以南約150ft處時(shí)列車(chē)組認(rèn)為校車(chē)不會(huì)停下來(lái)于是機(jī)車(chē)乘務(wù)員緊急制動(dòng),就在撞擊發(fā)生前司機(jī)踩下了校車(chē)的制動(dòng)踏板

機(jī)車(chē)撞上了校車(chē)右側(cè)的中間.就在撞擊發(fā)生后校車(chē)的尾部從車(chē)身和車(chē)頂?shù)钠溆嗖糠直凰毫?后面的部分學(xué)生們還在里面,在軌道西側(cè)的一個(gè)倒立的位置被發(fā)現(xiàn),在撞擊點(diǎn)以北85ft.校車(chē)的其余部分被推到機(jī)車(chē)前面1116ft的地方

事故現(xiàn)場(chǎng)

這起事故發(fā)生在紐約州康格斯附近的吉爾克里斯特路,在賓夕法尼亞中央鐵路道口,康格斯位于哈德遜河的西側(cè),在喬治·華盛頓大橋西北偏北約21mile處.在吉爾克里斯特路橫跨東西,寬29ft3in.在同一位置鐵路路權(quán)為81ft寬.這條鐵路,標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)南北貫通

吉爾克里斯特路東行的交通由一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)停車(chē)標(biāo)志管理,該標(biāo)志位于南路緣以南5ft,軌道中心以西58.5ft.在這個(gè)標(biāo)志的正下方是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的鐵路道口預(yù)警標(biāo)志.此外在這條路的東行車(chē)道上還用白色油漆寫(xiě)著“停止”.這些字母從上到下7.5ft,位于軌道中心以西33.5ft處

在吉爾克里斯特路南路緣往南6ft鐵軌中央往西16.5ft的地方有根立柱,過(guò)去是用來(lái)支撐鐵路crossbuck的.事故發(fā)生后人們?cè)陔x柱子有一段距離的地方發(fā)現(xiàn)了橫桿

雖然有一個(gè)告示把西行車(chē)輛限制在15mph,但東行車(chē)道上卻沒(méi)有這樣的告示.沒(méi)有張貼的時(shí)候，在條件允許的情況下法定限速為30mph

1972年4月7日至4月11日進(jìn)行的每日交通統(tǒng)計(jì)顯示:平均每天有451輛車(chē)向東行駛,452輛車(chē)向西行駛.然而由于仍有許多觀光客前來(lái)查看事故現(xiàn)場(chǎng),因此這一統(tǒng)計(jì)可能無(wú)效

1972年3月期間鐵路軌道上每天各有8趟貨物列車(chē)在運(yùn)行.每天早上7到8:00-8:00點(diǎn)間都會(huì)有列車(chē)穿過(guò)吉爾克里斯特路

環(huán)境因素

事故發(fā)生的那天早上天空晴朗陽(yáng)光燦爛.道路和軌道表面干燥,氣溫42°F從北方吹來(lái)一陣微風(fēng),太陽(yáng)在地平線以上22°,東南方18°.由于事故校車(chē)行駛方向是正東,所以太陽(yáng)在司機(jī)右側(cè)18°.雖然大巴南面的太陽(yáng)刺眼可能會(huì)讓司機(jī)有點(diǎn)煩但這并不足以干擾他看到一輛向北駛來(lái)的列車(chē).由于校車(chē)擋風(fēng)玻璃頂板的構(gòu)造,太陽(yáng)的垂直角度超過(guò)了校車(chē)司機(jī)的垂直視野角度

在通往十字路口的東行道路的南面有一小片樹(shù)林.由于在事故發(fā)生的當(dāng)天早上,這些樹(shù)木沒(méi)有葉子,因此它們并沒(méi)有明顯阻礙東行司機(jī)的視線

道路上的標(biāo)記

事故發(fā)生后在道口發(fā)現(xiàn)了幾處標(biāo)記.在西軌的西側(cè)有一對(duì)雙胎留下的痕跡,右邊的輪胎印開(kāi)始于鐵軌以西約13ft5in處,繼續(xù)向東延伸約3ft2in.然后向北移動(dòng),左側(cè)輪胎印有1ft,長(zhǎng)與右側(cè)輪胎印的圖案平行

跑道西邊的這3個(gè)輪胎印似乎是輪胎滑動(dòng)造成的,在吉爾克里斯特路南部邊緣以北4ft8in的地方,右側(cè)輪胎打滑并與左側(cè)輪胎的痕跡混合在一起.這些輪胎印一直延伸到人行道的北部邊緣大約18ft的距離然后逐漸消失,在東軌的東側(cè)有一個(gè)單一的輪胎磨損痕跡,這個(gè)標(biāo)志從鐵軌以東13ft6in的地方開(kāi)始,沿著一個(gè)彎曲的圖案一直延伸到吉爾克里斯特路的北部邊緣

應(yīng)急響應(yīng)

克拉克斯頓警察局在早上7:56收到事故通知并通知了當(dāng)?shù)鼐茸o(hù)隊(duì)的中央控制站

機(jī)車(chē)一停,乘務(wù)員就下了車(chē).副司機(jī)到第3臺(tái)重聯(lián)機(jī)車(chē)上用無(wú)線電報(bào)告事故情況.機(jī)車(chē)乘務(wù)員和制動(dòng)員立即跑到校車(chē)上幫助乘客逃生,列車(chē)長(zhǎng)也加入了附近幾名居民的救援行動(dòng)

幾名傷勢(shì)較輕的乘客在沒(méi)有任何幫助的情況下從車(chē)窗開(kāi)口和擋風(fēng)玻璃空間撤離了校車(chē),他們也幫助救出了自己的同學(xué)

司機(jī)的傷勢(shì)使他無(wú)法在急救和疏散程序中發(fā)揮作用.雖然據(jù)報(bào)道司機(jī)沒(méi)有使用可用的安全帶,但他受傷的性質(zhì)和救援時(shí)他在巴士上的位置表明:如果他系了安全帶仍然會(huì)受到致殘的傷害

在7:58第一輛警車(chē)到達(dá)前,幾名旁觀者立即開(kāi)始對(duì)受傷乘客進(jìn)行急救

警官們立即用無(wú)線電呼叫增援人員和救護(hù)車(chē),救護(hù)車(chē)請(qǐng)求被送到康格斯和幾個(gè)鄰近社區(qū)的單位.康格斯消防部門(mén)的設(shè)備和幾輛警車(chē)趕到,碰撞發(fā)生后20min內(nèi)救援工作就開(kāi)始了

緊急醫(yī)療服務(wù)

上午8:00警方將事故通知了尼亞克醫(yī)院.到達(dá)時(shí)夜班人員正在報(bào)告下班,白班人員正在報(bào)告.所有的工作人員都在值班,接待和治療傷員.1名醫(yī)生和3名護(hù)士立即被派往現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施了上月30日排練的醫(yī)院災(zāi)難預(yù)案,同時(shí)通知了外科主任并報(bào)告了醫(yī)院,他監(jiān)督災(zāi)難單位的準(zhǔn)備和所有外科單位的準(zhǔn)備,醫(yī)院立即騰出一間空房供受害者使用

被派往事故現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)生進(jìn)行了初步分類(lèi)(醫(yī)療評(píng)估)并就傷亡人數(shù),傷害的性質(zhì)和嚴(yán)重程度向醫(yī)院提出了建議.其他醫(yī)生也趕到現(xiàn)場(chǎng)協(xié)助救援,治療和疏散傷者.許多受輕傷的學(xué)生是乘坐警車(chē)前往醫(yī)院的,最后一名學(xué)生大約在碰撞發(fā)生55min后被從現(xiàn)場(chǎng)轉(zhuǎn)移

校車(chē)殘骸處理

一輛帶挖掘機(jī)被用來(lái)解救被卡在車(chē)頭和校車(chē)外墻間的學(xué)生.救援結(jié)束后一輛消防車(chē)在校車(chē)前部噴灑泡沫以防止燃油著火,校車(chē)底盤(pán)在大約中心處被割開(kāi),然后被挖掘機(jī)從軌道上拉了出來(lái).校車(chē)身的后部和所有座椅以及較小的部件都裝進(jìn)了一輛自卸車(chē).其余的底盤(pán)和前車(chē)身部分被裝載到一輛半掛車(chē)上.這輛校車(chē)的所有零部件隨后被轉(zhuǎn)移到附近的紐約州交通部設(shè)施

車(chē)輛及車(chē)內(nèi)人員信息

校車(chē)

這起事故涉及的校車(chē)是一輛載有66名乘客的1967年卡朋特(Carpenter)校車(chē),安裝在1968年款通用汽車(chē)(General Motors)的車(chē)架上

校車(chē)司機(jī)約瑟夫·拉金(Joseph Larkin)為男性,37歲,身高5ft10in.體重185lbs.他的主要工作是在紐約市消防局消防員,他的職責(zé)并不包括駕駛?cè)魏尾块T(mén)車(chē)輛

自1966年以來(lái),拉金一直在同一條路線上為羅克蘭巴士公司駕駛校車(chē).他的駕駛行為乘客(包括事故當(dāng)天在場(chǎng)的人和沒(méi)有參與事故的人)描述為“一般”到“不可接受”.他在紐約州的駕駛記錄包括駕駛校車(chē)時(shí)發(fā)生的兩次財(cái)產(chǎn)損失事故但沒(méi)有違反交通規(guī)則

拉金的病史未知,盡管紐約州教育局要求校車(chē)司機(jī)每年進(jìn)行一次體檢,而且羅克蘭公交公司也為此選定了一名醫(yī)生但在NTSB的調(diào)查期間沒(méi)有發(fā)現(xiàn)對(duì)該司機(jī)進(jìn)行體檢的記錄.巴士公司聲稱(chēng)他們找不到任何這樣的記錄

拉金通常在早上7:30—8:25左右回來(lái).然后他開(kāi)車(chē)去了紐約市的一個(gè)消防站,距離公交車(chē)庫(kù)30mile.事故發(fā)生當(dāng)天他在消防部門(mén)的值班計(jì)劃于上午9:00開(kāi)始

拉金遵照律師的建議,拒絕討論事故的細(xì)節(jié).由于一名醫(yī)生的健康受損聲明他獲準(zhǔn)不作為證人出席委員會(huì)的公開(kāi)聽(tīng)證會(huì),他隨后被紐約州指控五項(xiàng)過(guò)失犯罪.由于這些指控的懸而未決,該校車(chē)司機(jī)拒絕回答NTSB聽(tīng)證會(huì)后提交給他的一系列問(wèn)題,1973年3月8日這名司機(jī)因交通肇事被判所有罪名成立

貨物列車(chē)

賓夕法尼亞中央鐵路公司W(wǎng)V-1次貨物列車(chē)由3臺(tái)機(jī)車(chē)重聯(lián)牽引,編組83輛,總重4230噸

本務(wù)機(jī)車(chē)是通用電氣的U25B型2653號(hào)機(jī)車(chē),有一個(gè)固定的雙密封光束,白色大燈安裝在駕駛室頂部附近并配備了空氣制動(dòng)和高音風(fēng)笛以及鈴鐺.2個(gè)喇叭1個(gè)朝前1個(gè)朝后

機(jī)車(chē)被漆成不倫瑞克綠,是一種看起來(lái)幾乎是黑色的顏色.機(jī)車(chē)上沒(méi)有速度記錄裝置,速度表也失靈了,關(guān)于該機(jī)車(chē)的更完整的描述可以在附錄中找到

列車(chē)上的全體人員機(jī)組人員包括1名機(jī)車(chē)乘務(wù)員,1名副司機(jī)和1名制動(dòng)員,他們都坐在機(jī)車(chē)司機(jī)室里,1名列車(chē)長(zhǎng)和1名旗手坐在列尾守車(chē)?yán)?所有機(jī)組人員都符合賓夕法尼亞中央鐵路公司的規(guī)定并符合聯(lián)邦鐵路管理局服務(wù)時(shí)間規(guī)定的要求.在這次碰撞中沒(méi)有乘務(wù)員受傷

損毀情況

1972年2月16日事故發(fā)生前,校車(chē)最后一次接受檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)狀況良好.根據(jù)紐約州的要求,雖然校車(chē)被毀,但對(duì)安全運(yùn)行至關(guān)重要的部件進(jìn)行機(jī)械檢查是可能的

事故發(fā)生后的第二天沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)械缺陷,從照片,目擊者的陳述和車(chē)禍后對(duì)校車(chē)的檢查中可以確定大部分事故造成的損壞,損害情況如下:

底盤(pán)框架被彎曲并扣向左側(cè)(從后面面對(duì)公共汽車(chē)的前面)右側(cè)的鋼軌在3個(gè)不同的位置被彎曲了(在司機(jī)室附近,在被機(jī)車(chē)撞到的地方,在后軸的后面)車(chē)頂與左側(cè)側(cè)壁分離,從左到右被剝開(kāi)作為一個(gè)單元并包裹在機(jī)車(chē)前部

所有左邊窗戶(hù)的柱子都在屋頂上分開(kāi),右邊的幾根柱子也是這樣.最后4排座位組成的車(chē)身后部102in長(zhǎng),通過(guò)后輪上方的鉚接接頭與車(chē)身其余部分分離.后側(cè)墻和地板完好無(wú)損但車(chē)頂被扯掉了.車(chē)窗上的柱子幾乎塌到了座椅靠背的頂部,后部是分開(kāi)的底盤(pán)框架在身體安裝.在校車(chē)的其余前部,所有外部金屬板側(cè)板都被損壞

整個(gè)校車(chē)的地板都彎曲了.支撐第六排座位的面板與支撐第七排座位的面板分開(kāi),留下了一個(gè)缺口.大部分座椅錨固與地面分離或部分分離.雖然其中一些座椅可能在救援行動(dòng)中被移走了但目擊者表示:大多數(shù)座椅是在撞車(chē)時(shí)從地板上被扯下來(lái)的.在大多數(shù)分離中,安裝螺栓頭穿過(guò)地板,螺栓不剪切

左右兩側(cè)的內(nèi)側(cè)壁板都嚴(yán)重變形,右側(cè)側(cè)板正好在車(chē)門(mén)后部和第5和第6排座位間的接合處分開(kāi).這兩點(diǎn)間的地板部分與側(cè)板分離,所有側(cè)窗玻璃都碎了或碎了,擋風(fēng)玻璃與墊片完全分離

貨物列車(chē)

上午6:59,乘務(wù)員進(jìn)行了出行前檢查,發(fā)現(xiàn)設(shè)備沒(méi)有故障或缺陷.事故發(fā)生數(shù)小時(shí)后對(duì)列車(chē)進(jìn)行的檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)械缺陷,本務(wù)機(jī)車(chē)的外部損傷相對(duì)較小,機(jī)車(chē)內(nèi)部部件無(wú)一造成損壞

在路口的意外及執(zhí)法經(jīng)驗(yàn)

沒(méi)有任何官方記錄表明吉爾克里斯特公路道口以前發(fā)生過(guò)任何公路/鐵路事故,此外克拉克鎮(zhèn)警察局沒(méi)有對(duì)違反吉爾克里斯特道口停車(chē)標(biāo)志的行為采取任何執(zhí)法行動(dòng)的記錄.一名經(jīng)常在該地區(qū)巡邏的鎮(zhèn)警察表示他不記得在事故現(xiàn)場(chǎng)的任何一個(gè)停車(chē)標(biāo)志處觀察到任何違規(guī)行為

然而乘客的證詞顯示,這起事故涉及的司機(jī)有時(shí)沒(méi)有按規(guī)定停車(chē),而且不止偶爾只是敷衍地停車(chē).司機(jī)沒(méi)能完全停車(chē)的情況并非個(gè)例,就在事故發(fā)生幾天后NTSB調(diào)查人員多次看到,在穿越軌道的兩個(gè)方向上都有一些車(chē)輛未能按要求停車(chē)

NTSB以前曾注意到,在由主動(dòng)裝置(如欄桿,警示燈,警鈴或看守員)特別保護(hù)的道口缺乏充分的執(zhí)法雖然關(guān)于只安裝了停車(chē)標(biāo)志的道口執(zhí)法數(shù)據(jù)有限但這些道口的執(zhí)法很可能同樣松懈

瞳孔交通系統(tǒng)

紐約州每天有近210萬(wàn)名學(xué)生(占學(xué)生總數(shù)的48%)乘坐公共汽車(chē)往返學(xué)校.學(xué)生的這種流動(dòng)涉及755個(gè)學(xué)區(qū),其中60%運(yùn)營(yíng)自己的系統(tǒng),40%使用巴士承包商

國(guó)家教育部特殊教育管理服務(wù)局對(duì)運(yùn)送學(xué)生負(fù)有主要行政責(zé)任.該局對(duì)地區(qū)學(xué)生接送計(jì)劃實(shí)行廣泛的一般控制并通過(guò)兩名全職工作人員提供最低限度的服務(wù),每個(gè)地區(qū)管理自己的系統(tǒng)

這起事故涉及的校車(chē)是在4號(hào)聯(lián)盟免費(fèi)學(xué)區(qū)的授權(quán)下運(yùn)行的,目的是接送學(xué)生往返于紐約州尼亞克的尼亞克高中(該學(xué)區(qū)和其他7個(gè)類(lèi)似的學(xué)區(qū)組成了洛克蘭縣的公共教育系統(tǒng))在1971-1972學(xué)年,該學(xué)區(qū)3700名學(xué)生中每天有2100人乘坐巴士往返

建筑,場(chǎng)地和交通監(jiān)督(以下稱(chēng)為地區(qū)交通監(jiān)督)被授予監(jiān)督區(qū)內(nèi)學(xué)生交通的主要職責(zé).他已擔(dān)任該職位約8年

地區(qū)交通主管的職責(zé)包括選擇校車(chē)路線,安排校車(chē),分配學(xué)生到校車(chē)上以及與學(xué)校聯(lián)絡(luò)

總線承包商

他與這些職能有關(guān)的主要決定須經(jīng)地區(qū)業(yè)務(wù)經(jīng)理和學(xué)校監(jiān)督的協(xié)商和評(píng)估.他25%的值班時(shí)間都花在了運(yùn)送學(xué)生的工作上,地區(qū)交通主管沒(méi)有接受過(guò)學(xué)生交通方面的正式培訓(xùn)也沒(méi)有為這項(xiàng)職責(zé)完成任何正式的學(xué)術(shù)準(zhǔn)備

校車(chē)路線的選擇

學(xué)區(qū)沒(méi)有頒布書(shū)面標(biāo)準(zhǔn)或程序來(lái)指導(dǎo)交通主管設(shè)計(jì)校車(chē)路線.他通常通過(guò)調(diào)查當(dāng)?shù)氐牡貓D并依靠自己對(duì)所服務(wù)地區(qū)特點(diǎn)的了解來(lái)選擇路線

一般來(lái)說(shuō)每輛車(chē)分配的最大學(xué)生人數(shù)是55人.這個(gè)數(shù)字不考慮學(xué)生的年級(jí)水平或身體狀況,在這次事故中,共有55名高中生被分配到校車(chē)上.就在事故發(fā)生前有42名學(xué)生占據(jù)了座位,7名學(xué)生站在過(guò)道上

校車(chē)司機(jī)的選拔

承包商雇傭了大約66名司機(jī),這些司機(jī)由公交線路總經(jīng)理挑選聘用并聘為兼職員工.很多人還是其他職業(yè)的全職員工.雖然承建商知道這次事故涉及的司機(jī)是全職消防員,但除了確定他是否能在規(guī)定時(shí)間駕駛巴士外并沒(méi)有任何跡象表明司機(jī)在該職位上的工作時(shí)間被考慮在內(nèi)

紐約州教育局長(zhǎng)規(guī)定的校車(chē)司機(jī)資格,在該區(qū)與承建商雙方簽訂的合同中均有重申,合同中明確規(guī)定:承包商應(yīng)向?qū)W校監(jiān)督官“獲取并提交”信息以表明所有司機(jī)都符合州的所有要求.據(jù)報(bào)道,通過(guò)提交完整的承包商就業(yè)申請(qǐng)來(lái)滿(mǎn)足這一規(guī)定該地區(qū)

具體來(lái)說(shuō)信息將被征求有關(guān)道德品質(zhì),機(jī)智,違反法律,定罪和節(jié)制(合同規(guī)范5(a)(4))由于沒(méi)有要求提供可以證明申請(qǐng)人品格的人的姓名,本次事故中涉及的司機(jī)使用的就業(yè)申請(qǐng)表不符合規(guī)范5(a)(4)承包商通過(guò)當(dāng)?shù)鼐旌图~約州機(jī)動(dòng)車(chē)輛管理局檢查申請(qǐng)司機(jī)的道德品質(zhì)和駕駛背景.推薦信通常也會(huì)發(fā)送給申請(qǐng)人的全職雇主,盡管沒(méi)有這樣的信發(fā)送給紐約消防部門(mén)關(guān)于這起事故的司機(jī).對(duì)申請(qǐng)人進(jìn)行指紋采集并不是篩選過(guò)程的一部分

發(fā)放校車(chē)司機(jī)駕駛證

紐約州法律要求校車(chē)司機(jī)持有二級(jí)駕駛證.為了有資格參加路考,候選人必須成功完成職前培訓(xùn)課程.該課程可能由候選人的雇主進(jìn)行,應(yīng)包括6h的課堂教學(xué)和40h的道路培訓(xùn).建議參加美國(guó)教育部概述的20h課堂教學(xué)基礎(chǔ)課程,但不是強(qiáng)制性課程,路考也可能由候選人的雇主管理.成功完成這部分許可程序由考官(在這種情況下是承包商的總經(jīng)理)在官方國(guó)家表格上證明.收到此表格后,州機(jī)動(dòng)車(chē)輛管理局頒發(fā)二級(jí)司機(jī)執(zhí)照給候選人.這些許可證規(guī)定在1966年生效,當(dāng)時(shí)司機(jī)獲得了二級(jí)司機(jī)執(zhí)照.該司機(jī)在事故發(fā)生時(shí)持有的執(zhí)照是1969年頒發(fā)的續(xù)證

校車(chē)司機(jī)在職培訓(xùn).雖然法律沒(méi)有規(guī)定但承包商定期為所有司機(jī)進(jìn)行在職培訓(xùn),司機(jī)們預(yù)計(jì)會(huì)參加;但是出勤記錄沒(méi)有保存.沒(méi)有證據(jù)表明這起事故的司機(jī)參加了任何一次培訓(xùn)

培訓(xùn)課程通常由視覺(jué)演示和安全講座組成,這個(gè)培訓(xùn)計(jì)劃以及一個(gè)職前培訓(xùn),是由承包商管理,沒(méi)有任何學(xué)校官員的參與

在事故發(fā)生前一天舉行的一次在職培訓(xùn)中討論了該公司關(guān)于所有鐵路道口的不成文政策.該政策要求司機(jī)在所有道口停車(chē)時(shí),必須停在不小于15ft.不大于50ft的地方并在通過(guò)交叉路口前打開(kāi)車(chē)門(mén)以確定是否有軌道間隙

監(jiān)督校車(chē)司機(jī)

承包商使用母公司安全主管的服務(wù)來(lái)評(píng)估校車(chē)司機(jī)的在職駕駛行為,這項(xiàng)工作是通過(guò)使用一輛沒(méi)有標(biāo)記的汽車(chē)定期但不定期地完成的.沒(méi)有證據(jù)表明這起事故中的司機(jī)曾在路上接受過(guò)安全主管的評(píng)估

除了這種類(lèi)型的安全監(jiān)督,總經(jīng)理偶爾也會(huì)在司機(jī)實(shí)際從事客運(yùn)時(shí)與他們一起乘坐校車(chē),總經(jīng)理表示,他曾與這名司機(jī)共乘過(guò)車(chē),沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何不良駕駛行為

運(yùn)輸主管沒(méi)有參與安全監(jiān)督

處理有關(guān)校車(chē)司機(jī)的投訴.雖然涉及這次事故的校車(chē)上至少有一名經(jīng)常乘客的家長(zhǎng)向一名地區(qū)行政人員投訴司機(jī)以不安全的方式駕駛的事件,但沒(méi)有記錄表明由于該投訴而采取了什么行動(dòng),如果有的話(huà).承包商和學(xué)區(qū)都沒(méi)有正式的投訴報(bào)告和審查系統(tǒng)來(lái)記錄這些信息

紐約車(chē)輛和交通法規(guī)

《紐約州車(chē)輛和交通法規(guī)》第1685條規(guī)定:地方公路和州公路部門(mén)有權(quán)在其各自管轄范圍內(nèi)的公路/鐵路平交道口設(shè)置停車(chē)標(biāo)志

紐約的交通控制設(shè)備位于符合紐約州交通控制設(shè)備手冊(cè),手冊(cè)不禁止在停車(chē)標(biāo)志下方放置鐵路預(yù)警標(biāo)志.不過(guò)手冊(cè)確實(shí)建議將這種警告標(biāo)志放置在道口前300ft處

《車(chē)輛和交通法》第1171(a)條規(guī)定校車(chē)在道口的行駛要求司機(jī):“…在通過(guò)鐵路的任何一條或多條軌道前,車(chē)輛應(yīng)停在離該鐵路最近的軌道50英尺但不少于15ft的范圍內(nèi),當(dāng)車(chē)輛停在那里時(shí)應(yīng)在這條軌道的兩個(gè)方向上傾聽(tīng)并觀察任何駛來(lái)的列車(chē)…”

《車(chē)輛和交通法》第160(b)條規(guī)定:每輛校車(chē)在駕駛員位置上都應(yīng)配備安全帶,第383(a)(4)條要求校車(chē)司機(jī)使用安全帶

紐約學(xué)生交通條例

州教育部被授權(quán)采取合理的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)管理全州學(xué)生交通系統(tǒng)的管理和運(yùn)作,紐約學(xué)校董事會(huì)協(xié)會(huì)向所有學(xué)區(qū)分發(fā)了一份題為《學(xué)校董事會(huì)教育法律手冊(cè)》的出版物.這本小冊(cè)子中有一章是關(guān)于交通的,其中解釋了許多與學(xué)生交通安全有關(guān)的法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)

原因分析

校車(chē)的運(yùn)作

由于校車(chē)上沒(méi)有發(fā)現(xiàn)機(jī)械故障,因此需要分析的問(wèn)題是校車(chē)為何會(huì)撞上駛來(lái)的列車(chē),司機(jī)的視野是暢通無(wú)阻的而且綽綽有余校車(chē)上的幾名乘客在離十字路口600ft遠(yuǎn)的地方看到了列車(chē).然而司機(jī)在任何時(shí)候都沒(méi)有做任何明顯的動(dòng)作,這可以解釋為他在到達(dá)軌道附近之前觀察到

校車(chē)駛近道口時(shí)車(chē)上的幾名乘客和十字路口附近的一名目擊者都清楚地聽(tīng)到了機(jī)車(chē)?yán)嚷?這一事實(shí)證明了這一點(diǎn).校車(chē)司機(jī)方面沒(méi)有任何行動(dòng)表明他沒(méi)有聽(tīng)到喇叭聲或者他聽(tīng)到喇叭聲而選擇不予理睬.由于缺乏反應(yīng)必須考慮身體或精神喪失能力的可能性

目前還沒(méi)有證據(jù)可以證明這位公交車(chē)司機(jī)的聽(tīng)力.然而這位司機(jī)一直在做消防員(一個(gè)需要足夠身體條件的職位)這表明他的聽(tīng)力沒(méi)有缺陷.有可能他沒(méi)有把號(hào)角看作是一個(gè)警告,根據(jù)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn),這種失敗可能是由于預(yù)期在這個(gè)十字路口不會(huì)遇到列車(chē)而導(dǎo)致的

雖然校車(chē)在到達(dá)停車(chē)標(biāo)志前的一段距離有過(guò)短暫的減速但這種減速并沒(méi)有使校車(chē)在停車(chē)標(biāo)志前停車(chē).幾乎立即恢復(fù)速度的一種解釋可能是司機(jī)觀察到了列車(chē)并決定繼續(xù)前進(jìn),期望安全通過(guò)它的前面.這一決定可能是基于對(duì)列車(chē)的速度和距離的誤解以及司機(jī)意識(shí)到由于繞道而行,如果他必須等待列車(chē)通過(guò)道口,他顯然會(huì)遲到到他的主要工作地點(diǎn).在撞擊發(fā)生前制動(dòng)有可能是司機(jī)在事后才意識(shí)到危險(xiǎn)

回顧一下這位司機(jī)的日常工作,我們發(fā)現(xiàn)他通常在早上8:25回到公交車(chē)庫(kù).在他當(dāng)消防員的日子里,他會(huì)在交通高峰時(shí)段開(kāi)車(chē)30mile去消防站.在車(chē)庫(kù)和消防站之間進(jìn)行的試車(chē),測(cè)試司機(jī)遵守所有交通規(guī)則并遵循最佳可用路線,表明最短行駛時(shí)間為1小時(shí)5min.因此校車(chē)司機(jī)在他駕駛校車(chē)的任何一天都不可能在上午9:00到達(dá)消防站

當(dāng)時(shí)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn),規(guī)則或規(guī)定要求紐約的雇主檢查校車(chē)司機(jī)的主要工作時(shí)間以確定他們的時(shí)間表在多大程度上可能導(dǎo)致他們匆忙完成路線或在任何其他方面影響他們的安全表現(xiàn).這名司機(jī)的工作時(shí)間表沒(méi)有被承包商或?qū)W校管理人員考慮

道路標(biāo)志的效果

雖然這是校車(chē)司機(jī)第一次從東邊而不是西邊靠近軌道但他對(duì)這個(gè)地區(qū)相當(dāng)熟悉.他在這附近開(kāi)了6年的校車(chē),知道這條跑道的位置.如果提前警告的標(biāo)志張貼得更恰當(dāng),如果橫桿安裝到位司機(jī)的視覺(jué)注意力可能會(huì)在他接近十字路口的3個(gè)不同位置被吸引.此外這種手勢(shì)也可以作為一個(gè)警告提醒司機(jī),如果他選擇忽略危險(xiǎn)信息,他的乘客會(huì)意識(shí)到他沒(méi)有注意到危險(xiǎn)信息

關(guān)于在道口使用公路停車(chē)標(biāo)志代替其他保護(hù)裝置的有效性存在相當(dāng)大的爭(zhēng)議.支持放置此類(lèi)標(biāo)志的人通常表示:

司機(jī)們更熟悉公路上的停車(chē)標(biāo)志而不是道口的保護(hù)裝置;經(jīng)驗(yàn)使他們習(xí)慣于不停下來(lái)的危險(xiǎn).停車(chē)標(biāo)志鼓勵(lì)司機(jī)在接近道口時(shí)始終保持謹(jǐn)慎.只有當(dāng)列車(chē)靠近或在道口時(shí)保護(hù)裝置才會(huì)提醒他們潛在的危險(xiǎn)

另一方面最常提出的兩個(gè)反對(duì)意見(jiàn)是:司機(jī)在鐵路道口比在公路路口更容易違反停車(chē)標(biāo)志.當(dāng)有遵守時(shí)通常只是車(chē)輛的滾動(dòng)停車(chē)或減速.偶爾司機(jī)會(huì)因?yàn)樵诤苌偈褂玫氖致房谟龅酵＼?chē)標(biāo)志而產(chǎn)生對(duì)停車(chē)標(biāo)志的蔑視且不自覺(jué)地在高速公路十字路口不停車(chē)從而延續(xù)了這種蔑視

列車(chē)運(yùn)行

當(dāng)機(jī)組人員第一次注意到校車(chē)接近道口時(shí)列車(chē)正以大約(25mph)的速度行駛.盡管校車(chē)還在視線范圍內(nèi)但列車(chē)的速度并沒(méi)有降低.只有當(dāng)乘務(wù)人員清楚地看到巴士可能不會(huì)停在軌道上時(shí)機(jī)車(chē)乘務(wù)員才緊急制動(dòng)

雖然剎車(chē)的確切位置不知道但在估計(jì)的位置附近(距離十字路口150ft)剎車(chē)對(duì)這樣的列車(chē)不會(huì)產(chǎn)生明顯的減速效果.有效剎車(chē)所需的距離遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這列火車(chē)的可用距離,這可以從列車(chē)撞擊后行駛的距離中得到證明.機(jī)車(chē)的深色可能會(huì)使它融入類(lèi)似顏色的背景中

撞車(chē)事件

沖擊力足以阻止校車(chē)向東行駛的勢(shì)頭并將校車(chē)加速到與列車(chē)相同的速度

本務(wù)機(jī)車(chē)的車(chē)鉤立即穿透了校車(chē)的外墻接觸到底板,底板在沖擊力的作用下發(fā)生了彎曲開(kāi)始分離.隨后客車(chē)右側(cè)開(kāi)始向上抬起,底板壓過(guò)了車(chē)鉤,這樣的定位使得機(jī)車(chē)可以支撐校車(chē)的一部分重量而車(chē)鉤則可以進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)滲透.在車(chē)鉤與右側(cè)底盤(pán)構(gòu)件接觸后,客車(chē)被扣成“U”形并纏繞在機(jī)車(chē)上,實(shí)際上是被鎖在了列車(chē)上

由此產(chǎn)生的總線橫向運(yùn)動(dòng)阻力的降低可能阻止了機(jī)車(chē)從總線的中部切開(kāi).校車(chē)中間的彎曲吸收了部分能量并在車(chē)輛的前后部分產(chǎn)生了相對(duì)較小的加速度.如果這些事件沒(méi)有發(fā)生,傷勢(shì)可能會(huì)嚴(yán)重得多

然而更有可能的是,如果校車(chē)在撞擊后不久就發(fā)生了偏轉(zhuǎn),而不是經(jīng)歷了1116ft的橫向震蕩，結(jié)構(gòu)解體就不會(huì)這么嚴(yán)重

對(duì)于在干線上運(yùn)行的機(jī)車(chē)來(lái)說(shuō)突出的車(chē)鉤是不必要的.雖然聯(lián)軸器在堆場(chǎng)作業(yè)中很重要但在干線作業(yè)中只是偶爾方便一下.有實(shí)際的方法覆蓋該車(chē)鉤以呈現(xiàn)具有更大偏轉(zhuǎn)質(zhì)量的配置.未來(lái)的機(jī)車(chē)設(shè)計(jì)可以通過(guò)凹前端車(chē)鉤來(lái)減少碰撞損傷的一個(gè)來(lái)源,就像旅客列車(chē)機(jī)車(chē)所提供的那樣.事實(shí)上這是美國(guó)聯(lián)邦鐵路管理局響應(yīng)NTSB的建議開(kāi)始了一項(xiàng)研究項(xiàng)目以調(diào)查機(jī)車(chē)沖擊衰減裝置的可行性

就在撞擊發(fā)生前許多乘客試圖站起來(lái)向校車(chē)的后面,左邊或前面移動(dòng)以避免接觸區(qū)域.因此許多學(xué)生休息的地方離他們?cè)瓉?lái)的位置有好幾排.許多受訪者可以將他們的身體動(dòng)作描述為“一遍又一遍”,“旋轉(zhuǎn)”和“像飛了一秒鐘”兩輛車(chē)碰撞前的行駛方向和一些明確的傷害接觸點(diǎn)表明,車(chē)內(nèi)人員向前和向右移動(dòng)

幾名乘客撞到了他們前面的座位和側(cè)板.許多座椅錨固處在撞擊時(shí)失效,幾個(gè)留在前面車(chē)廂的學(xué)生被擠在車(chē)廂里

當(dāng)時(shí)站在巴士后部過(guò)道上的五名乘客向后移動(dòng)走向應(yīng)急門(mén)以逃離事故.這一動(dòng)作幾乎發(fā)生在校車(chē)進(jìn)入道口前

在撞擊點(diǎn)以北34ft處與地面接觸后分離的后部部分向北滑動(dòng)了大約50ft.然后右側(cè)前角的一塊扭曲的金屬嵌在泥土中導(dǎo)致部分向前,傾斜翻轉(zhuǎn),落在仍然完好的窗柱上,然后倒塌

當(dāng)它與巴士的其余部分分離時(shí),大約有23名乘客位于后部.據(jù)估計(jì)這些乘客中有5-6人可能離隔離區(qū)最近,被彈射到軌道西側(cè)的軌床上.有幾名乘客清楚地記得這樣的動(dòng)作,其余的乘客待在后面的部分直到它停下來(lái)

后面部分的窗柱在頂部倒塌后倒塌,造成擠壓和擠壓型傷害.當(dāng)校車(chē)加速到列車(chē)的速度后,前面的部分仍然鎖在機(jī)車(chē)上開(kāi)始解體.校車(chē)的斷裂導(dǎo)致了受傷的嚴(yán)重程度

帶扣地板部分的分離留下了一個(gè)大開(kāi)口,2個(gè)學(xué)生從這個(gè)洞口掉到了線路上,掉進(jìn)了軌道上.從彈射點(diǎn)以北670ft處開(kāi)始的血液和組織轉(zhuǎn)移可以看出可能的彈射點(diǎn),另外2名乘客也被甩出了前段.被釘在校車(chē)的外部(靠近前門(mén))和機(jī)車(chē)的右前角間.當(dāng)校車(chē)的前部在軌道上晃動(dòng)時(shí)他們可能已經(jīng)設(shè)法走出了門(mén).其中1人只受輕傷,另1人傷勢(shì)嚴(yán)重,3天后死亡;以下為人員傷亡名單:

在校車(chē)?yán)?這些學(xué)生就在機(jī)車(chē)與校車(chē)接觸的地方還有2名乘客被截肢

安全委員會(huì)長(zhǎng)期以來(lái)一直以正式的安全建議的形式,尋求改善校車(chē)車(chē)身結(jié)構(gòu)的完整性.此外全國(guó)校車(chē)運(yùn)輸會(huì)議(National Conference on Schoolbus Transportation)發(fā)布了標(biāo)準(zhǔn),車(chē)輛設(shè)備安全委員會(huì)(Vehicle Equipment Safety Commission)發(fā)布了有關(guān)校車(chē)結(jié)構(gòu)和安全小學(xué)生運(yùn)輸所需設(shè)備的規(guī)范(VESC-6)這些規(guī)范已被12個(gè)州全部或部分采用

美國(guó)國(guó)家公路交通安全管理局(National Highway Traffic Safety administration,NHTSA)在其關(guān)于科羅拉多州Monarch Pass校車(chē)事故的報(bào)告中引用了NTSB和其他機(jī)構(gòu)之前已經(jīng)解決的校車(chē)車(chē)身缺陷問(wèn)題.NHTSA的報(bào)告指出”造成傷害嚴(yán)重程度增加的一個(gè)明確因素是校車(chē)頂部和側(cè)壁區(qū)域缺乏結(jié)構(gòu)完整性.”其他可能造成傷害的因素包括“座椅附件…設(shè)計(jì)不當(dāng)“對(duì)局部穿透缺乏抵抗力”以及“內(nèi)部頂板分離”這次事故的事實(shí)揭示了基本相同的情況

傷害-保護(hù)分析

由于校車(chē)遭受了極大的損壞除了少數(shù)情況外,不可能將乘員的傷害與接觸點(diǎn)精確地聯(lián)系起來(lái).然而受傷是在巴士?jī)?nèi)部產(chǎn)生的,最有可能發(fā)生在乘客撞擊以下情況時(shí):

暴露的座椅框架軌道斷裂的座椅無(wú)墊抓軌

分開(kāi)的側(cè)板邊緣鋒利,窗框破碎,玻璃飛濺

大部分撕裂傷可能是由窗框桿和分離的車(chē)身板等外露的尖銳金屬邊緣造成的.顯然分離的嵌板越多,出現(xiàn)撕裂型傷害的概率就越大.改良的扣件可以減少這種類(lèi)型的傷害

頭部受傷最多.這些受傷的原因可以歸結(jié)為乘客在相互撞擊和撞擊巴士?jī)?nèi)部部件時(shí)的翻滾運(yùn)動(dòng).下圖顯示了可能導(dǎo)致頭部受傷的暴露的座椅框架軌道.此外,在碰撞情況下坐墊會(huì)脫落,暴露出額外的金屬框架區(qū)域.這種情況不僅增加了頭部受傷的幾率而且當(dāng)這些損傷與框架糾纏在一起時(shí),還會(huì)導(dǎo)致手臂和腿部骨折.一個(gè)高應(yīng)力,高墊,高靠背的座椅可以保留坐墊并與地板固定,這樣可以防止大量的此類(lèi)損傷.這種保護(hù),特別是對(duì)兒童來(lái)說(shuō)是很重要的,因?yàn)闅莸念^部和面部疤痕會(huì)對(duì)他們年輕時(shí)的個(gè)性發(fā)展產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響

安全帶,安全帶與改進(jìn)設(shè)計(jì)的加墊高靠背座椅相結(jié)合的可用性本可以在以下方面降低損傷的嚴(yán)重程度:

安全帶本可以防止這次事故中的彈射.安全帶會(huì)阻止乘客在撞擊后的運(yùn)動(dòng)

這一點(diǎn)尤其體現(xiàn)在后部部分,它會(huì)靠在頂部

可以說(shuō),如果坐在前段(主要在撞擊區(qū)域)的乘客被綁上安全帶,他們將無(wú)法逃脫機(jī)車(chē)的碾壓作用.因此出現(xiàn)了這樣一種可能性,即這些學(xué)生如果系上了安全帶可能會(huì)受到更嚴(yán)重的傷害

然而總的來(lái)說(shuō),除非在碰撞區(qū)域內(nèi)未系安全帶的乘客有足夠的時(shí)間得到即將發(fā)生碰撞的警告以逃生,否則他們很可能無(wú)論如何都會(huì)受到嚴(yán)重傷害.此外使用安全帶顯然對(duì)大多數(shù)(位于直接影響區(qū)域之外的)校車(chē)乘客是有用的

在校車(chē)上使用安全帶作為約束系統(tǒng)一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題.NHTSA曾公開(kāi)反對(duì)在校車(chē)上安裝安全帶,原因包括:

(1)在現(xiàn)有的座椅上,孩子的頭很可能會(huì)撞到堅(jiān)固的座椅框架

(2)為不同的學(xué)生配備安全帶的問(wèn)題

(3)每個(gè)座椅安裝安全帶的數(shù)量;

(4)現(xiàn)有的座位不足以承受可能導(dǎo)致乘客系安全帶的力量

(5)未知的學(xué)科問(wèn)題

(6)學(xué)生系安全帶的意愿,這些問(wèn)題必須得到解決

站著的乘客車(chē)上的7名站立者中有2人死亡,剩下的5人都有不同程度的頭部受傷.盡管紐約州教育部沒(méi)有禁止站在校車(chē)上但它強(qiáng)烈建議校方盡一切努力為每個(gè)學(xué)生提供一個(gè)座位這輛巴士的66名乘客容量可能表明:事故發(fā)生時(shí)車(chē)上的49名乘客有足夠的座位.然而,當(dāng)一輛校車(chē)運(yùn)送高中生時(shí)這種乘客座位容量評(píng)級(jí)是不現(xiàn)實(shí)的.這輛校車(chē)的平均座位寬度分配為每個(gè)乘客13in.足夠3個(gè)小學(xué)生坐在每個(gè)座位上但對(duì)于一個(gè)中等身材的高中生來(lái)說(shuō)有點(diǎn)局促.校車(chē)上的座位有38in寬,可容納2個(gè)成年人.因此將55名高中生分配到這樣一輛車(chē)上,可能會(huì)導(dǎo)致一定數(shù)量的乘客選擇站在過(guò)道上

撞車(chē)造成的活動(dòng)

盡管當(dāng)?shù)鼐用窈土熊?chē)乘務(wù)人員立即對(duì)傷員進(jìn)行治療,然后由現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療,避免了更大的生命損失但尼亞克醫(yī)院制定了一項(xiàng)可行的災(zāi)難計(jì)劃并有效地執(zhí)行了該計(jì)劃,這是有效護(hù)理傷員的最重要的單一因素

Pupil-Transportation系統(tǒng)

校車(chē)路線的選擇.盡管并非所有未經(jīng)保護(hù)的穿越都能避免,必須盡一切努力做到這一點(diǎn).如果這種穿越無(wú)法避免,學(xué)校和其他地方官員應(yīng)該盡一切努力用有源設(shè)備保護(hù)他們

學(xué)校行政人員應(yīng)制訂及實(shí)施有關(guān)校車(chē)路線選擇的書(shū)面政策指引.這些指導(dǎo)方針必須包括對(duì)預(yù)期路線進(jìn)行實(shí)地考察的要求以及與當(dāng)?shù)毓泛途飚?dāng)局進(jìn)行有意義的協(xié)商

校車(chē)司機(jī)的選擇.校車(chē)司機(jī)是小學(xué)生交通系統(tǒng)運(yùn)行階段最重要的單一安全因素.在紐約校車(chē)司機(jī)的執(zhí)照資格不符合美國(guó)政府規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)

Pupil-Transportation系統(tǒng)

校車(chē)路線的選擇.盡管并非所有未經(jīng)保護(hù)的穿越都能避免,必須盡一切努力做到這一點(diǎn).如果這種穿越無(wú)法避免,學(xué)校和其他地方官員應(yīng)該盡一切努力用有源設(shè)備保護(hù)他們

學(xué)校行政人員應(yīng)制訂及實(shí)施有關(guān)校車(chē)路線選擇的書(shū)面政策指引.這些指導(dǎo)方針必須包括對(duì)預(yù)期路線進(jìn)行實(shí)地考察的要求以及與當(dāng)?shù)毓泛途飚?dāng)局進(jìn)行有意義的協(xié)商

校車(chē)司機(jī)的選擇.校車(chē)司機(jī)是學(xué)生接送系統(tǒng)運(yùn)行階段最重要的單一安全因素.在紐約校車(chē)司機(jī)的執(zhí)照資格不符合聯(lián)邦政府為州際商業(yè)司機(jī)設(shè)定的最低標(biāo)準(zhǔn)

在那些存在適當(dāng)?shù)男＼?chē)司機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的情況下這些標(biāo)準(zhǔn)并不總是得到遵守.本調(diào)查在人品檢查和年度體檢兩個(gè)重要方面揭示了此類(lèi)情況

司機(jī)申請(qǐng)人的背景信息有助于確定可能影響駕駛行為的態(tài)度和性格特征以及在校車(chē)環(huán)境中與兒童保持融洽關(guān)系的能力.盡管紐約的規(guī)定要求提供個(gè)人證明以便確定這些特征但證據(jù)表明承包商和學(xué)區(qū)都沒(méi)有遵守這一要求.在缺乏這名司機(jī)的資料的情況下他的態(tài)度和性格特征(與這次事故有關(guān))無(wú)法確定

顯而易見(jiàn),校車(chē)司機(jī)的身體狀況是至關(guān)重要的.只有通過(guò)醫(yī)生的定期評(píng)估才能確定駕駛員沒(méi)有可能影響安全駕駛的器質(zhì)性或功能性疾病.根據(jù)紐約的規(guī)定,每年都需要進(jìn)行這樣的檢查但承包商未能證明1971-1972學(xué)年的司機(jī)滿(mǎn)足了這一要求.然而更重要的是,該州沒(méi)有任何規(guī)定要求審查兼職校車(chē)司機(jī)的主要就業(yè)情況.這一要求的重要性在這次事故中得到了證明

培訓(xùn)校車(chē)司機(jī).校車(chē)司機(jī)的職前和在職培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)于維持高標(biāo)準(zhǔn)的安全至關(guān)重要.這些課程應(yīng)該是連續(xù)的并規(guī)定必須參加.在那些存在適當(dāng)?shù)男＼?chē)司機(jī)標(biāo)準(zhǔn)情況下,這些標(biāo)準(zhǔn)并不總是得到遵守.這項(xiàng)調(diào)查在兩個(gè)重要方面揭示了這樣的情況,即性格背景檢查和年度體檢

司機(jī)申請(qǐng)人的背景信息有助于確定可能影響駕駛行為的態(tài)度和性格特征以及在校車(chē)環(huán)境中與兒童保持融洽關(guān)系的能力.雖然紐約條例要求通過(guò)個(gè)人證明來(lái)確定這些特征但證據(jù)表明承包商和地區(qū)都沒(méi)有遵守這一要求.由于缺乏這名司機(jī)的個(gè)人資料,他的態(tài)度和性格特征(與這起事故有關(guān))就無(wú)法確定

由于顯而易見(jiàn)的原因,校車(chē)司機(jī)的身體狀況是至關(guān)重要的.只有通過(guò)醫(yī)生的定期評(píng)估,才能確定司機(jī)沒(méi)有可能影響安全駕駛的器質(zhì)性或功能性疾病.紐約法規(guī)要求每年進(jìn)行這樣的檢查但承包商未能證明司機(jī)在1971-1972學(xué)年達(dá)到了這一要求.然而更重要的是,該州沒(méi)有任何規(guī)定要求對(duì)兼職校車(chē)司機(jī)的初級(jí)就業(yè)進(jìn)行審查.這一要求的重要性在這次事故中得到了證明

校車(chē)司機(jī)的培訓(xùn).校車(chē)司機(jī)的職前和在職培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)于維持高標(biāo)準(zhǔn)的安全至關(guān)重要,這些培訓(xùn)項(xiàng)目應(yīng)該是連續(xù)的并規(guī)定強(qiáng)制出勤

在聯(lián)邦援助和非聯(lián)邦援助公路系統(tǒng)中各級(jí)政府和行業(yè)專(zhuān)門(mén)用于改善道口安全的資金最少的記錄.因此道口所帶來(lái)的危險(xiǎn)仍然是交通系統(tǒng)問(wèn)題的一個(gè)重要和不可分割的部分

紐約交通運(yùn)輸部(NYDOT)報(bào)告說(shuō)該州共有4300個(gè)公路/鐵路過(guò)境點(diǎn),1170個(gè)在聯(lián)邦援助公路上，3130個(gè)在非聯(lián)邦公路上.在非聯(lián)邦公路上大約63%的人沒(méi)有得到特別保護(hù)而在聯(lián)邦公路上,大約30%的人沒(méi)有得到特別保護(hù)(在全國(guó)范圍內(nèi)聯(lián)邦援助公路上約56%的公路/鐵路過(guò)境點(diǎn)和非聯(lián)邦援助公路上約85%的公路/鐵路過(guò)境點(diǎn)沒(méi)有受到特別保護(hù))

1971年NYDOT完成了30個(gè)新的關(guān)卡保護(hù)裝置.共計(jì)106 000美元用于聯(lián)邦援助公路,378 000美元用于非聯(lián)邦援助公路.1971財(cái)政年度全國(guó)范圍內(nèi)用于消除十字路口(246個(gè)項(xiàng)目)重建(40個(gè)項(xiàng)目)和安裝主動(dòng)防護(hù)(178個(gè)項(xiàng)目)的聯(lián)邦支出共計(jì)1.3億美元

根據(jù)《聯(lián)邦鐵路破產(chǎn)法》(Federal Railroad破產(chǎn)法)對(duì)紐約境內(nèi)運(yùn)營(yíng)的一條大型鐵路進(jìn)行重組，使融資成本的分配變得復(fù)雜.其他各州也在經(jīng)歷同樣的問(wèn)題

1972年11月13日美國(guó)交通運(yùn)輸部部長(zhǎng)宣布了一項(xiàng)新政策,為這個(gè)問(wèn)題提供了一個(gè)解決方案.通過(guò)增加聯(lián)邦和減少鐵路在此類(lèi)項(xiàng)目中的成本份額,將有更大份額的聯(lián)邦資金提供給各州，用于鐵路/公路平交道口改善項(xiàng)目

通過(guò)有選擇地使用專(zhuān)門(mén)為此目的分配的資金可以在鐵路道口安全方面取得實(shí)質(zhì)性的改善。交通運(yùn)輸部最近向國(guó)會(huì)提交的一份關(guān)于鐵路/公路安全的報(bào)告稱(chēng)”如果為15000個(gè)過(guò)境點(diǎn)提供更好的保護(hù),事故成本將減少近三倍的安裝和維護(hù)費(fèi)用的改進(jìn).在決定聯(lián)邦公路基金支出的優(yōu)先次序時(shí),不應(yīng)忽視這一價(jià)值

NTSB已經(jīng)在之前的兩份鐵路/公路事故報(bào)告中提到了這個(gè)問(wèn)題在這兩份報(bào)告中,委員會(huì)建議聯(lián)邦資金用于改善非聯(lián)邦援助公路和聯(lián)邦援助公路系統(tǒng)的鐵路道口安全;國(guó)會(huì)和交通部認(rèn)為,各州在道口安全保護(hù)方面使用聯(lián)邦資金的比例最低,因?yàn)楦髦蒿@然更愿意將這些資金用于一般的公路擴(kuò)建或改進(jìn)

調(diào)查結(jié)果

1. 校車(chē)司機(jī)和列車(chē)乘務(wù)人員在距離道口500ft以?xún)?nèi)時(shí)可以暢通無(wú)阻地看到車(chē)輛間的情況

2. 在碰撞發(fā)生前的一段時(shí)間里,車(chē)上的幾名乘客以及道口附近的目擊者都能聽(tīng)到機(jī)車(chē)?yán)嚷?目前尚不清楚校車(chē)司機(jī)是否聽(tīng)到機(jī)車(chē)?yán)嚷?/p>

3.機(jī)車(chē)的深色增加了機(jī)車(chē)融入周?chē)h(huán)境的可能性,然而當(dāng)校車(chē)距離軌道仍在安全停車(chē)距離內(nèi)時(shí)這一因素并不顯著

4. 校車(chē)司機(jī)沒(méi)有在道口的停車(chē)標(biāo)志前停車(chē).由于事故對(duì)司機(jī)提出了刑事指控,他對(duì)沒(méi)有停車(chē)的解釋沒(méi)有提供給董事會(huì)

5. 校車(chē)司機(jī)在開(kāi)早班車(chē)的日子里肯定無(wú)法在早上9:00報(bào)到.事故發(fā)生時(shí)由于繞路,他已經(jīng)落后于正常的行程安排.如果他中途停下來(lái)趕火車(chē),他的行程還會(huì)被進(jìn)一步延誤

6. 校車(chē)司機(jī)有必要接受審查,因?yàn)樗麄兊钠渌ぷ饕笏麄冇袝r(shí)必須在場(chǎng)而這些工作可能會(huì)對(duì)他們的駕駛行為產(chǎn)生不利影響

7. 校車(chē)和列車(chē)的機(jī)械狀況都不是造成這次事故的原因

8. 道路,軌道和道口的幾何形狀和狀況不是造成本次事故的原因

9. 列車(chē)及其人員遵守了所有適用的規(guī)章制度

10. 校車(chē)的路線本可以在不影響經(jīng)濟(jì)或系統(tǒng)的情況下消除吉爾克里斯特鐵路道口

11. 紐約州教育部有必要擴(kuò)大其接送學(xué)生的活動(dòng)以協(xié)助地方一級(jí)的培訓(xùn),監(jiān)督和管理

12. 尼亞克學(xué)區(qū)學(xué)生接送系統(tǒng)的行政和管理在很大程度上是非正式的.除了少數(shù)例外沒(méi)有書(shū)面的政策和程序,紐約州提供的規(guī)則并不總是完全遵循的

13. 如果道口有欄桿和/或警示燈保護(hù),這場(chǎng)事故可能就可以避免了.在非聯(lián)邦援助公路的道口安裝這種主動(dòng)保護(hù)裝置,在州和地方政府以及鐵路行業(yè)的現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)條件下是有限的

14. 正常的道口標(biāo)志不見(jiàn)了,提前警告標(biāo)志放置得太靠近十字路口,無(wú)法起到提前警告作用

15. 司機(jī)從熟悉現(xiàn)有十字路口的行進(jìn)方向出發(fā),通常遵循在完成校車(chē)的路線.目前尚不清楚,如果有的話(huà)他對(duì)道口周邊的熟悉是從事故當(dāng)天的接近方向來(lái)的

16. 列車(chē)前表面速度在25mph左右時(shí)對(duì)校車(chē)產(chǎn)生的碰撞僅足以對(duì)直接受撞擊區(qū)域內(nèi)的乘客造成直接傷害

17. 一些乘客的死亡是由于校車(chē)結(jié)構(gòu)解體時(shí)發(fā)生的異常動(dòng)力和接觸造成的

18. 5名死者中至少有2人是由于樓層分離以及校車(chē)上沒(méi)有提供和使用乘員約束系統(tǒng)而被彈射出來(lái)的

19. 關(guān)于在校車(chē)上安裝主動(dòng)乘員約束系統(tǒng)的可行性的爭(zhēng)議表明,需要進(jìn)行一個(gè)示范項(xiàng)目以獲得可用于解決該問(wèn)題的數(shù)據(jù)

20.校車(chē)的結(jié)構(gòu)解體顯示了許多用相對(duì)較少的緊固件組裝的接頭故障的例子;這樣的施工是當(dāng)前校車(chē)施工實(shí)踐的典型

21. 幾名乘客因校車(chē)車(chē)身結(jié)構(gòu)部件分離而暴露出尖銳的金屬邊緣而嚴(yán)重受傷

22. 用于運(yùn)送高中生的校車(chē)的載客量評(píng)級(jí)并不總是準(zhǔn)確反映校車(chē)的實(shí)際載客量

23. 由于校車(chē)司機(jī)運(yùn)送無(wú)辜乘客的特殊身份在許多情況下,司機(jī)的資格要求必須高于目前的要求.在適用的情況下該資格至少應(yīng)與聯(lián)邦公路管理局《汽車(chē)運(yùn)輸安全條例》(49 CFR 391)中規(guī)定的州際汽車(chē)運(yùn)輸司機(jī)的資格相同

24. 停車(chē)標(biāo)志的預(yù)期效果尚不清楚,因?yàn)槿魏螘r(shí)候停車(chē)的要求都已被廢除,因?yàn)闆](méi)有任何地方強(qiáng)制執(zhí)行的歷史

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這起事故的原因是校車(chē)司機(jī)未能在道口沒(méi)有在道口停車(chē)標(biāo)志前停車(chē),造成這一失誤的原因無(wú)法確定

造成死亡人數(shù)和受傷嚴(yán)重程度的原因有:

(1)校車(chē)車(chē)身結(jié)構(gòu)不完整

(2)校車(chē)中沒(méi)有高背墊座和乘員約束系統(tǒng)

(3)校車(chē)中有站立的學(xué)生

(4)本務(wù)機(jī)車(chē)車(chē)鉤作用導(dǎo)致碰撞力集中在校車(chē)上

整改措施

1972年9月22日NTSB就這起事故向國(guó)家公路交通安全管理局提出了建議:

1. 運(yùn)輸部尋求立法以擴(kuò)大聯(lián)邦基金的使用范圍,目前可用于聯(lián)邦公路系統(tǒng)的道口安全和改善,包括非聯(lián)邦援助公路上的鐵路道口

2. 國(guó)家公路交通安全管理局在其修訂的《聯(lián)邦公路安全項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》中繼續(xù)要求校車(chē)司機(jī)必須“具備聯(lián)邦公路管理局《汽車(chē)運(yùn)輸安全條例》規(guī)定的資格.如果他或他的雇主受這些規(guī)定的約束”并將該規(guī)定(關(guān)于司機(jī)的年齡除外)擴(kuò)大到包括所有校車(chē)司機(jī),無(wú)論他們或他們的雇主是否受這些規(guī)定的約束

3.美國(guó)國(guó)家公路交通安全管理局在其修訂的《聯(lián)邦公路安全項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)》中,列入了一項(xiàng)名為《Pup運(yùn)輸安全》的條款,要求那些負(fù)責(zé)雇用和監(jiān)督校車(chē)司機(jī)的人員進(jìn)行就業(yè)前調(diào)查并繼續(xù)監(jiān)督以確保校車(chē)司機(jī)的其他就業(yè)要求不會(huì)對(duì)他們的校車(chē)駕駛產(chǎn)生不利影響

4. 紐約州和所有其他州采用并實(shí)施現(xiàn)行《公路安全計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)》第17號(hào)《學(xué)生交通安全》的所有條款,其中特別強(qiáng)調(diào)有關(guān)人員的選擇和培訓(xùn)校車(chē)的安全路線以及消除校車(chē)上的站立者

5. 紐約州教育部擴(kuò)大其學(xué)生運(yùn)輸安全活動(dòng)以便在地方一級(jí)提供聯(lián)絡(luò),管理咨詢(xún)和監(jiān)督以確保其政策和程序得到遵守.國(guó)家在地方一級(jí)的參與還應(yīng)包括更積極地協(xié)助培訓(xùn)學(xué)生運(yùn)輸人員

6. 美國(guó)國(guó)家公路交通安全管理局通過(guò)一個(gè)示范項(xiàng)目評(píng)估了校車(chē)安全帶使用中涉及的人為因素。該項(xiàng)目應(yīng)包括一些校車(chē),配備安全帶和高靠背,墊座從事學(xué)生運(yùn)輸(該項(xiàng)目的研究結(jié)果將有助于評(píng)估擬議中的電機(jī)車(chē)輛的安全標(biāo)準(zhǔn),校車(chē)乘客座位和碰撞保護(hù)中的規(guī)定

7. 國(guó)際警察局長(zhǎng)協(xié)會(huì)利用其影響力和資源,將執(zhí)法機(jī)構(gòu)的注意力轉(zhuǎn)向統(tǒng)一執(zhí)行與鐵路/公路平交道口有關(guān)的交通法的必要性(1963年IACP決議F-18,警察行政人員的公路安全政策)這種執(zhí)法應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)那些只有停車(chē)標(biāo)志保護(hù)的道口

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1973年3月21日