以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2019年4月13日,當(dāng)?shù)貢r間下午17:40,1輛CSX鐵路公司的調(diào)車車列被遙控機(jī)車(Remote Control Locomotive,RCL)撞死,該機(jī)車在田納西州查塔努加的沃哈奇編組站的一個遙控區(qū)(Remote Control Zone,RCZ)運(yùn)行,當(dāng)時在站場北端進(jìn)行調(diào)車作業(yè).事故發(fā)生時肇事機(jī)車乘務(wù)員正步行穿過區(qū)域內(nèi)的干線

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

調(diào)車機(jī)車控制員于當(dāng)?shù)貢r間2019年4月13日下午15:00開始執(zhí)勤并被分配到查塔努加沃哈奇鐵路站場的Y292-13次貨車上工作.RCO負(fù)責(zé)RCL并告訴NTSB的調(diào)查人員:他目測確認(rèn)人員和障礙物沒有占用主要軌道并建立了RCZ

此時由2名工人開始執(zhí)勤.事故檢車員監(jiān)督他們被分配的任務(wù)并在場長的指示下工作和檢查7號和11號軌道上的列車

事故站長負(fù)責(zé)控制站場內(nèi)的機(jī)車車輛.在完成這些軌道的工作后,肇事機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)入了1輛停在11和12道間的皮卡車并開車穿過一個非公共道口,來到北部干線附近的公園.與此同時RCO正試圖從14道向北拉到北線上,這時皮卡車在機(jī)車前面穿過.RCO突然停下來讓車輛通過道口,在通過道口后停在了靠近干線的地方

皮卡車通過后RCO繼續(xù)向北移動.機(jī)車乘務(wù)員隨后下了車走到11道(穿過北線)拆除了11道北線之間的藍(lán)色信號.NTSB調(diào)查人員查看的監(jiān)控錄像顯示:在拆除信號后機(jī)車乘務(wù)員轉(zhuǎn)向11號道岔并拆除了一個聯(lián)鎖后向北走,背對著駛來的調(diào)車車列,穿過了北邊的線路

RCO沿著北邊的線路向11道的道岔前進(jìn),速度為9mph當(dāng)時,此時機(jī)車乘務(wù)員背對著車頭徒步穿越股道被調(diào)車車列撞倒后當(dāng)場死亡

列車信息

Y292-13次貨車由2臺機(jī)車組成,都是RCL,2臺RCL連接在一起前端相對.當(dāng)列車向北運(yùn)行時,本務(wù)RCL的后端位于列車的前部,列車有一個遙控操作員(RCO)他坐在列車的第3輛車后面

機(jī)車車輛檢查

NTSB審查了RCL完成的日常機(jī)械檢查記錄,沒有發(fā)現(xiàn)任何異常情況.合格人員進(jìn)行了所有規(guī)定的試驗,試驗在適當(dāng)?shù)牡攸c進(jìn)行并保存了所需的文件.事故發(fā)生前對設(shè)備的維護(hù)未發(fā)現(xiàn)異常

事故后檢查

2019年4月16日,NTSB調(diào)查人員在沃哈奇貨場會面CSX提供了一名RCO對此次事故涉及的設(shè)備進(jìn)行每日啟動測試.在此過程中對通信,緊急制動應(yīng)用,鈴鐺功能,人員下降功能以及功率手柄和制動的應(yīng)用和緩解進(jìn)行了測試.該小組隨后檢查了2臺RCL和3輛貨車.機(jī)車上的制動裝置無一例外地發(fā)生了作用和緩解,制動部件整體磨損情況正常.事故后對設(shè)備的檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何可歸因于事故的缺陷狀況

根據(jù)RCO在CSX的職業(yè)醫(yī)療記錄,他于2011年7月接受了一次錄取后檢查,其中包括一系列關(guān)于先前診斷的醫(yī)療狀況,最近藥物使用情況的審查,生命體征評估,聽力和視力測試,力量和體能測試,糖和蛋白質(zhì)尿浸測試以及身體檢查.未發(fā)現(xiàn)慢性疾病,常規(guī)藥物使用或身體異常

2014年3月RCL操作員因與工作無關(guān)的右小腿骨折康復(fù)后,于2014年7月被發(fā)現(xiàn)具有醫(yī)療資格可以重返工作崗位.2017年5月的聽力和視力測試被標(biāo)記為“年度”RCO符合《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第240.121條的要求，并被宣布體檢合格,無任何限制/全職.沃哈奇貨場是RCO的主終點站;他在意外當(dāng)日報到前領(lǐng)取超過法定休班時間,聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)在事故后對RCO進(jìn)行的血液酒精和尿液藥物測試均為陰性

醫(yī)療記錄

事故根據(jù)CSX的職業(yè)醫(yī)療記錄顯示:該職工在1994年9月接受了一次錄用后檢查,其中包括一系列關(guān)于先前診斷的醫(yī)療狀況,最近藥物使用情況的審查,生命體征評估,聽力和視力測試,力量和體能測試,糖和蛋白質(zhì)尿浸測試以及身體檢查.除了佩戴隱形眼鏡外沒有發(fā)現(xiàn)慢性疾病,定期用藥或身體異常.他每年接受聽力測試,多次呼吸器適應(yīng)測試以及幾次視力測試.作為CSX工作的一部分,用于重返工作崗位或其他篩查如聽力保護(hù)計劃.該男子通過了所有體檢被認(rèn)為在醫(yī)學(xué)上有資格履行其職責(zé)

該男子最近的醫(yī)療評估是在2017年6月進(jìn)行的適合上班/返回工作的評估.這名男子在一次不當(dāng)班的摔倒后經(jīng)歷了頸部,背部,肩膀和手的疼痛已經(jīng)休息了大約18個月.在2017年6月的評估中他在痛風(fēng),戴眼鏡/隱形眼鏡和高血壓的醫(yī)療系統(tǒng)審查中給出了肯定的回答.在調(diào)查問卷中他否認(rèn)過度飲酒并否認(rèn)酒精或其他藥物曾給他的生活帶來任何問題.他說藥物包括別嘌呤醇(用于治療痛風(fēng),一種由關(guān)節(jié)尿酸沉積引起的關(guān)節(jié)炎)埃索美拉唑(用于治療胃反流的處方或非處方藥物)以及賴諾普利和氨氯地平(均用于治療高血壓)這些藥物都不被認(rèn)為是有害的.這名機(jī)車乘務(wù)員身高6ft3in.重265磅,視力,聽力均矯正.尿檢,體格檢查均無異常.經(jīng)檢查該名男子的身體狀況合格可以返回工作崗位,但限制他在執(zhí)勤時必須佩戴矯正鏡片/眼鏡駕駛機(jī)車

CSX首席醫(yī)療官表示,該員工在1994年9月的入職后檢查和2017年6月的重返工作崗位檢查中的藥物檢測均為陰性,員工援助計劃文件中也沒有關(guān)于參與任何藥物濫用計劃的報告

在個人車輛中發(fā)現(xiàn)的藥物包括他在2017年6月重返工作崗位評估中報告的三種處方藥:別嘌呤醇,埃索美拉唑和賴諾普利.此外還發(fā)現(xiàn)了用于緩解急性痛風(fēng)發(fā)作的非損害性處方藥:強(qiáng)的松,秋水仙堿,非甾體抗炎藥物消炎痛和布洛芬

毒理學(xué)信息

事故毒理學(xué)事故后毒理學(xué)測試由聯(lián)邦航空管理局(FAA)法醫(yī)科學(xué)實驗室進(jìn)行;沒有血液可用于檢測測試在大腦(0.172g/Hg)肝臟(0.054g/Hg)(0.138g/Hg)和肺(0.100g/汞Hg)中檢測到乙醇FRA事故后對卡門玻璃體液的毒理學(xué)測試對所測試的藥物呈陰性,對乙醇呈陽性(0.218g/dl或0.22%)乙醇是一種社會藥物,通常存在于啤酒,葡萄酒和烈酒中作為樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑.乙醇吸收后迅速均勻地分布在身體組織和液體中,與每個器官的含水量和血供平行.因此由于其較高的含水量,玻璃體的乙醇含量將比血液多12%左右.雖然乙醇也可以在人死后通過微生物活動在體內(nèi)產(chǎn)生但玻璃體不太容易受到死后變化的影響

與許多其他物質(zhì)不同,乙醇以相當(dāng)恒定的速度從體內(nèi)排出.該比率因飲酒的規(guī)律和個人是否進(jìn)食而異,從空腹不常飲酒的0.010g/dl/h到有進(jìn)食的重度飲酒者高達(dá)0.035g/dl/h.在適度飲酒者中0.015g/dl/h是血液中酒精的合理平均排除率

雖然乙醇的作用取決于個人的使用頻率和耐受性但一般來說,血液乙醇濃度低至0.02g/dl時會使人放松并喪失一些判斷力而在0.05g/dl時,判斷力,精神運(yùn)動功能和警覺性會進(jìn)一步下降.在所有50個州濃度在0.08gm/dl或以上的人被認(rèn)為在法律上有駕駛機(jī)動車的缺陷.當(dāng)血液乙醇濃度超過0.10g/dl時反應(yīng)時間延長,對環(huán)境的感知改變,缺乏協(xié)調(diào)性,思維遲緩,情緒和行為改變.高于0.15g/dl,個體可能會嚴(yán)重喪失肌肉控制能力和平衡感.除了運(yùn)動協(xié)調(diào)能力惡化和定向障礙外當(dāng)濃度高于0.20 gm/dl時個體可能會出現(xiàn)失憶,昏厥和復(fù)視的情況

這名男子之前的飲酒史未知但看起來他可能已經(jīng)對酒精產(chǎn)生了耐受性.當(dāng)大腦適應(yīng)酒精對行為和身體功能的影響時人類就會產(chǎn)生耐受性,耐受性包括持續(xù)使用相同劑量后效果減弱.許多外在和明顯的中毒癥狀可能不會表現(xiàn)出來,對所有癥狀的耐受性也不會以相同的速度發(fā)展

考慮到酒精濃度計算出的血液酒精濃度(BAC)約為0.182g/dl對于一個像他這樣體重的人來說.如果在死前1h內(nèi)喝完所有的酒,那么BAC最大值約為0.20g/dl這相當(dāng)于喝了520毫升(17.5液體盎司)40%酒精含量(ABV)的波旁威士忌或黑麥威士忌,酒精濃度為0.182g/dl.在事故發(fā)生時這名男子已經(jīng)合法醉酒.在這個BAC下一個人將被認(rèn)為嚴(yán)重受損.無法駕駛機(jī)動車并會經(jīng)歷反應(yīng)時間延長,對環(huán)境的感知改變,思維變慢,運(yùn)動協(xié)調(diào)能力惡化.在這種情況下盡管他的血液酒精濃度并完成了他的幾個重點任務(wù),但他似乎忽視了鐵路調(diào)車場的安全操作沒有保持一般的態(tài)勢感知

隨機(jī)藥物檢測

聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了一份名為"酒精和藥物使用管制:機(jī)械雇員的涵蓋范圍及雜項修訂為響應(yīng)國會在《促進(jìn)阿片類藥物恢復(fù)和治療患者和社區(qū)法案》(《支持患者和社區(qū)法案》)中提出的要求,聯(lián)邦鐵路局?jǐn)M議的規(guī)則將在一定程度上擴(kuò)大聯(lián)邦法規(guī)第49篇(CFR)第219部分中酒精和藥物監(jiān)管的范圍以涵蓋測試或檢查鐵路滾動設(shè)備的機(jī)械員工.在對NPRM的回應(yīng)中NTSB表示,它認(rèn)為擬議的規(guī)則將機(jī)械員工納入聯(lián)邦鐵路局強(qiáng)制的酒精和藥物測試計劃是朝著正確方向邁出的一步.在這次事故中,機(jī)車乘務(wù)員將受到聯(lián)邦鐵路局?jǐn)U大條例中提出的酒精和毒品條例的要求.NTSB認(rèn)為:擴(kuò)大對汽車司機(jī)等安全敏感崗位上的機(jī)械員工進(jìn)行藥物和酒精測試的要求,將防止鐵路運(yùn)營中因員工酒精或藥物損傷而導(dǎo)致的事故和人員傷亡

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB確定CSX鐵路公司職工在沃哈奇站場死亡的可能原因是:由于酒精的醉酒作用,司機(jī)無法在遠(yuǎn)程控制區(qū)內(nèi)保持態(tài)勢感知

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通過時間:2021年6月28日