【定義】

·關(guān)鍵詞：慢性氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性、可逆氣流受限、隨病程延長出現(xiàn)氣道重構(gòu)。

·臨床癥狀：反復(fù)發(fā)作——喘、氣急/胸悶咳嗽；夜間凌晨發(fā)作；可自行緩解

【流行病學(xué)】

患病率：發(fā)達(dá)國家>發(fā)展中國家；城市>農(nóng)村；兒童＞青壯年

【病因】

1.內(nèi)因：哮喘易感基因，多基因遺傳傾向，家庭集聚——問診時(shí)關(guān)注家族史。

2.外因：環(huán)境因素

1）變應(yīng)原因素：

（1）吸入物：塵螨、恒溫動(dòng)物皮屑毛發(fā)、蜚蠊、蠶絲、花粉、真菌、香煙、油煙、汽油油漆、噴霧、化妝品

（2）感染：病毒（鼻病毒、流感、呼吸道合胞、冠狀病毒）

（3）食物：蛋白質(zhì)類（魚蝦蛋奶）

2）非變應(yīng)原因素：

（1）氣候：冷空氣、秋冬交替

（2）運(yùn)動(dòng)

（3）情緒波動(dòng)

【發(fā)病機(jī)制】

1.氣道免疫-炎癥機(jī)制

1）氣道炎癥形成機(jī)制：

（1）炎癥細(xì)胞：變應(yīng)原激活T細(xì)胞；B細(xì)胞合成特異性IgE；

（2）炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子：肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞產(chǎn)生組胺、白三烯、前列腺素等。

（3）變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間分類：①早發(fā)型②遲發(fā)型③雙相型

2）氣道高反應(yīng)性：

氣道受到變應(yīng)原刺激→炎性細(xì)胞釋放炎癥因子→氣道上皮損害、神經(jīng)末梢暴露→氣道高反應(yīng)性

3）慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性的關(guān)系：

（1）支氣管哮喘的本質(zhì)：氣道慢性炎癥；

（2）哮喘病人都存在氣道炎癥，而氣道高反應(yīng)性者并非都是哮喘患者。

2.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制

1）β腎上腺素受體功能低下；

2）膽堿能神經(jīng)張力增加。

【病理】

1.氣道慢性炎癥：炎性細(xì)胞浸潤（肥大細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞為主）

2.長期發(fā)作：氣道重構(gòu)

【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀

1）典型癥狀：伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難；夜間或凌晨發(fā)作加重。

2）咳嗽變異性哮喘CVA：以咳嗽為唯一癥狀

3）胸悶變異性哮喘CTVA：以胸悶為唯一癥狀

2.體征

1）典型體征：雙肺廣泛以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣音延長。

2）危重：哮鳴音減弱甚至消失——“沉默肺”

3）非發(fā)作期：無哮鳴音。

附：問診注意事項(xiàng)

1）喘息十天：問既往史（尤其是歲數(shù)大的患者）

2）主要癥狀：咳嗽咳痰，有無發(fā)燒？

3）誘因：花粉、冷空氣

4）鑒別：心源性哮喘的可能（晚上厲害，夜間能不能平臥，粉紅色泡沫痰）

5）診治歷史：家庭用藥、外院用藥

6）慢性病：高血壓、冠心病

7）詢問家族過敏史

【輔助檢查】

1.血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞增高、WBC增高，中性粒細(xì)胞比例增高。

2.痰：嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量>2.5%

3.肺功能檢查：阻塞性呼吸困難（以流速降低為主）

1）通氣功能檢測：FEV1下降、最高呼氣流量PEF下降；氣流受限的標(biāo)準(zhǔn)（FEV1/FVC<70%或FEV1<正常預(yù)計(jì)值80%）

2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)

3）峰呼吸流量PEF測定：晝夜變異率＞10%或周變異率>20%——?dú)獾揽赡嫘?/p>

4.血?dú)夥治?/p>

1）嚴(yán)重：過度通氣，呼吸性堿中毒，低氧血癥

2）危重：呼吸性酸中毒，Ⅱ型呼吸衰竭

5.胸部影像學(xué)：

1）X線：

（1）發(fā)作期：兩肺過度通氣，透亮度增加；

（2）緩解期：無異常。

2）CT：支氣管壁增厚，黏液阻塞。

6.特異性變應(yīng)原檢測：外周血特異性IgE

7.呼出氣一氧化氮：描述氣道Th2過敏性炎癥的標(biāo)志物

【診斷】

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1）典型哮喘

（1）反復(fù)性：喘息氣急，胸悶咳嗽；夜間及早晨多發(fā)；雙肺散在呼氣性哮鳴音；

（2）可逆性：可緩解；

（3）可變氣流受限的客觀檢查：①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(+)②支氣管激發(fā)試驗(yàn)(+)③PEF晝夜變異率>10%或PEF周變異率>20%.

※符合（1）、（2）且同時(shí)具備（3）的任何一條，除外其他疾病引起的喘息即可診斷。

2）咳嗽變異性哮喘

（1）咳嗽為唯一癥狀，無典型哮喘癥狀；

（2）可變氣流受限的客觀檢查任意一條

2.分期：

1）急性發(fā)作期：癥狀突發(fā)或加重

2）慢性持續(xù)期：無急性發(fā)作，較長時(shí)間內(nèi)有喘息等癥狀。

慢性哮喘嚴(yán)重性評估的方法：哮喘控制水平的評估

（1）臨床控制評估

（2）未來風(fēng)險(xiǎn)評估：

未來不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的因素：①臨床控制不佳②過去一年頻繁發(fā)作③住院治療④FEV1低⑤煙草暴⑥高劑量藥物治療

（3）臨床緩解期：無癥狀維持1年以上。

【鑒別診斷】

1.心源性哮喘：差異點(diǎn)在：

1）既往病史：高血壓、心臟病

2）痰液：粉紅色泡沫痰

3）心臟體征：左心界擴(kuò)大，心尖奔馬律；X線心臟增大

※難以鑒別者，先用支氣管擴(kuò)張劑緩解癥狀；禁用腎上腺素和嗎啡。

2.COPD：

1）流行病學(xué)：中老年人多見；秋冬季多發(fā)

2）既往史：長期吸煙，慢性咳嗽史

3）肺部聽診：呼吸音下降，雙肺濕啰音。

4）實(shí)驗(yàn)室診斷：中性粒細(xì)胞增高。

5）治療性試驗(yàn)：支氣管擴(kuò)張劑vs吸入激素鑒別。

3.上氣道阻塞：肺癌、結(jié)核、異物

1）吸氣性呼吸困難

2）痰或細(xì)菌學(xué)檢查

3）影像學(xué)CT

4.支氣管肺曲菌?。?/p>

痰液：棕褐色黏稠痰、樹枝狀支氣管管型；培養(yǎng)出曲菌。

【并發(fā)癥】

1.呼氣性呼吸困難——肺內(nèi)殘余氣體增加：肺大皰、肺氣腫、氣胸、支氣管擴(kuò)張；

2.長期反復(fù)發(fā)作——慢阻肺；

3.慢性缺氧——缺氧致肺血管收縮，肺泡變大引發(fā)肺血管受壓。以上兩項(xiàng)引起肺動(dòng)脈高壓，右心擴(kuò)張：肺心病。

【治療】

不能根治，治療可控。

1.確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸：脫離并長期避免接觸危險(xiǎn)因素

2.教育與管理：指導(dǎo)患者記錄哮喘日記、掌握峰流速儀的使用方法、學(xué)習(xí)使用正確的吸入藥物方法。

3.藥物治療：

1）藥物分類：

（1）糖皮質(zhì)激素：控制哮喘最有效的藥物。

①作用機(jī)制：抑制嗜酸性粒細(xì)胞、增強(qiáng)β2受體反應(yīng)性

②用藥方式

（2）β2受體激動(dòng)劑：

①作用機(jī)制：激動(dòng)支氣管平滑肌β2受體，舒張支氣管，緩解癥狀。

②分類：

（3）白三烯調(diào)節(jié)劑

①作用機(jī)制：抗炎

②除ICS外唯一可以單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物：阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、過敏性鼻炎哮喘

③常用藥物：扎魯斯特

（4）茶堿類：氨茶堿、緩釋茶堿

①作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶

②用藥方式：

③不良反應(yīng)：安全有效濃度6-15mg/L

（5）抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)張力舒張支氣管

（6）抗IgE抗體：用于經(jīng)吸人 ICS 和 LABA 聯(lián)合治療后癥狀仍未控制，且血清IgE 水平增高的重癥哮喘病人。

（7）抗IL-5治療

2）急性發(fā)作期治療：解痙、糾正低氧

（1）輕度：定量氣霧劑（MDI）吸入SABA（間斷霧化）。可加緩釋茶堿；

（2）中度：霧化吸入SABA（第一小時(shí)可持續(xù)霧化）?？蛇B合吸入SAMA、ICS。

（3）重度、危重：持續(xù)霧化SABA，聯(lián)合SAMA、ICS，靜脈茶堿，吸氧。盡早靜脈激素治療，可機(jī)械通氣。

3）慢性持續(xù)期治療：

（1）持續(xù)性哮喘初始治療：從第2級開始

（2）嚴(yán)重未控制哮喘：第3級開始

（3）升級方案：某一級方案不能控制時(shí)，升級到能控制為止。

（4）降級方案：控制之后能夠維持至少3個(gè)月以上，降級。低劑量聯(lián)合治療時(shí)，改為每日一次用藥或但用ICS（停LABA）

4）免疫療法

5）非典型哮喘治療：吸入低劑量ICS+LABA/白三烯調(diào)節(jié)劑/緩釋茶堿

6）重癥哮喘：一年內(nèi)大于50%的時(shí)間需要高劑量ICS聯(lián)合LABA等才能控制。

參考：內(nèi)科學(xué)（第九版）-人民衛(wèi)生出版社