7.24

今日工作第一天，早早到值班室換衣服，一下子看到護(hù)士長為我騰出的新柜子，還貼心的寫了標(biāo)簽，感動。

被分到了科室副主任主管的樓層，本以為是按照亞專業(yè)分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組里什么疾病都有，值得好好學(xué)習(xí)！

距離九月獨(dú)立值班還有五周半，接下來需要熟悉工作流程，加快獨(dú)立的腳步！

1.急性缺血性腦卒中合并房顫患者何時(shí)啟動抗凝治療

既往研究顯示，在未抗凝治療情況下，14天內(nèi)再發(fā)房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)為0.5-1.3%。盡管早期卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，但是早期抗凝增加出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，對于房顫相關(guān)缺血性卒中究竟何時(shí)啟動抗凝治療？

2018年歐洲NOAC實(shí)踐指南推薦采用1-3-6-12法則啟動抗凝治療：

短暫性腦缺血TIA患者當(dāng)天啟動抗凝；

輕度神經(jīng)功能障礙NIHSS＜8分，無臨床癥狀惡化，第三天啟動抗凝；

中度神經(jīng)功能障礙NIHSS8-15分，第六天影像學(xué)評估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟動抗凝；

重度神經(jīng)功能障礙NIHSS＞16分，第十二天影像學(xué)評估未見出血轉(zhuǎn)化時(shí)，啟動抗凝。

新研究（2023年6月ELAN研究）：

按照腦梗死病灶部位和大小，把腦梗死分為輕型卒中、中度卒中和嚴(yán)重卒中。輕型卒中為前循環(huán)或后循環(huán)的病灶直徑≤1.5cm，多發(fā)的點(diǎn)狀新發(fā)IS也為輕型；中度卒中為病灶位于MCA一個皮層分支分布區(qū)、或MCA深穿支分布區(qū)、或分水嶺區(qū)分布區(qū)、或PCA一個皮層分布區(qū)、或ACA一個皮層分布區(qū)。兩個小的輕型卒中病灶=中度卒中；嚴(yán)重卒中為病灶位于MCA、或PCA、或ACA整個血管分布區(qū)，或位于MCA兩個皮層分布區(qū)，或MCA一個皮層+一個深穿支分布區(qū)，或病灶同時(shí)累積MCA和ACA，或腦干/小腦病灶直徑≥1.5cm。兩個中度卒中病灶=嚴(yán)重卒中。

規(guī)定早期抗凝組：輕型和中度在48h內(nèi)開始抗凝，嚴(yán)重卒中在6-7天抗凝；晚期抗凝組：輕型卒中在3-4天，中度卒中在12-13天，嚴(yán)重卒中在14天開始抗凝。

結(jié)論：觀察終點(diǎn)事件（30天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)、系統(tǒng)性栓塞、癥狀性顱內(nèi)出血、血管性死亡）早期組2.9%與晚期組4.1%，臨床差別不大。

疑問：本研究以梗死部位和病灶大小分組，感覺梗死大小和NIHSS評分存在不匹配？？

注：NOAC如何使用？

注：溶栓禁忌癥 口服抗凝劑INR大于1.7或PT大于15s

2.急性腦梗死靜脈溶栓病理生理學(xué)意義

急性缺血性腦卒中，在發(fā)病初始腦動脈血流中斷持續(xù)5分鐘，阻塞血管供應(yīng)區(qū)域的腦細(xì)胞就會出現(xiàn)不可逆損害，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)言語含糊、偏癱、昏迷等癥狀。急性IS發(fā)生后在壞死腦細(xì)胞也就是梗死核心周圍，可能存在處于缺血狀態(tài)還沒有完全壞死的腦細(xì)胞即缺血半暗帶，隨著時(shí)間推移，腦細(xì)胞繼續(xù)以每分鐘190萬速度面臨死亡，導(dǎo)致梗死核心區(qū)域增大，缺血半暗帶流失?；诖?，在急性腦梗死發(fā)生后的3-4.5h內(nèi)，經(jīng)過嚴(yán)格篩選檢查，可以選擇靜脈溶栓治療，嘗試溶解血栓，開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶 改善腦血流，從而達(dá)到改善腦梗死所致的癱瘓、失語等癥狀，降低致殘率和致死率。

注：復(fù)習(xí)靜脈溶栓 適應(yīng)癥及禁忌癥。

3.CIDP

4.快速眼動期睡眠行為異常RBD

·是一種發(fā)生在快速眼動睡眠期的睡眠異常，在快速眼動期軀體肌張力失遲緩，并出現(xiàn)與夢境相關(guān)的暴力或攻擊行為。

·分類：

特發(fā)性：無相關(guān)神經(jīng)疾病或誘發(fā)因素

繼發(fā)性：由于藥物引起或與其他神經(jīng)退行性疾病、自身免疫性疾病、腦干疾病相關(guān)

·在老年人中，男性更常見。

·臨床表現(xiàn)：

多夢，噩夢，尤其是帶有暴力和攻擊色彩的夢境內(nèi)容；

常伴隨與夢境相關(guān)的暴力行為，從簡單的肌肉抽動到復(fù)雜的行為動作（如大喊大叫、拳打腳踢、墜床），造成自傷或者他傷。

·危害：

被認(rèn)為是α-突觸核蛋白病的前驅(qū)期，80%原發(fā)性RBD將在10年或更長時(shí)間內(nèi)發(fā)展為PD、路易體癡呆或MSA等突觸核蛋白病；

除與上述α-突觸核蛋白病外，還與AD、PSP、HD以及ALS等非突觸核蛋白病相關(guān)。

·治療：

氯硝西泮

褪黑素

普拉克索、帕羅西汀

保護(hù)措施

5.帕金森綜合征 病因