以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1995年5月2日凌晨2:35左右,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)81次銀星號(hào)旅客列車(紐約-坦帕)運(yùn)行至南卡羅來納西克莫爾以北約1mile處的一個(gè)鄉(xiāng)村道口時(shí)與一輛在道口熄火的重型半掛牽引車相撞.事故造成33人輕傷,2臺(tái)機(jī)車與機(jī)后1-14位客車脫軌,半掛車嚴(yán)重受損但沒有發(fā)生火災(zāi),兩車合計(jì)損失超過100萬美元

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1995年5月1日上午7:00左右,南卡羅來納斯蒂爾市奧高登運(yùn)輸公司(O&J)的一名貨車司機(jī)報(bào)到上班.白天他在當(dāng)?shù)嘏芰撕脦滋诉\(yùn)木頭.下午17:00左右,司機(jī)的雇主用雙向無線電給他打電話派他去南卡羅來納州的沃爾特伯勒,在那里他要去取一輛低平板掛車去拖一些伐木設(shè)備。

卡車司機(jī)說,一到沃爾特博勒他就把牽引車連接在掛車上,把掛車的起落架完全擰起來直到鎖上.按照指示他隨后將一臺(tái)伐木機(jī)械(Timberjack)裝到半掛車上并于晚上21:00左右抵達(dá)南卡羅來納州的斯蒂德曼.他說在斯蒂德曼卸下機(jī)器后,他開車去了南卡羅來納州的列克星敦,在那里他要再取另外一輛Timberjack把它和掛車一起送回沃爾特伯勒

司機(jī)說他晚上23:00左右到達(dá)列克星敦.他說他試圖把Timberjack裝到半掛車上,但Timberjack的引擎無法啟動(dòng).大約午夜時(shí)分,他決定回到75mile外的西卡莫爾附近的住所去睡一會(huì)兒.他說他沒有考慮住在列克星敦,因?yàn)樗麤]有錢住汽車旅館.他說他決定不解開掛車,把它留在列克星敦,因?yàn)樗J(rèn)為拖車在那里不安全

司機(jī)沿I-26號(hào)公路東南方向行駛至321國道.然后向南駛向西卡莫爾.他說他在南卡羅來納的尼塞斯(Neeses)停了一會(huì)兒,打了個(gè)盹.大約凌晨2:00他從321國道右轉(zhuǎn)進(jìn)入通往他住所的未鋪設(shè)路面的道路.他說在轉(zhuǎn)彎后,他以一檔行駛了大約100ft到達(dá)了一個(gè)沒有照明的,被動(dòng)的,駝峰狀隆起的鐵路道口.該道口位于他住所以東約300ft,在西克莫爾以北約1mile處

司機(jī)說,當(dāng)他到達(dá)鐵路道口時(shí)他停了下來,在過道口前向兩邊看了看.他說他繼續(xù)沿著線路往前走,從后視鏡里看著半掛車的側(cè)邊標(biāo)志燈.直到他聽到有什么刮擦聲,感覺車突然停了下來.他試圖倒車但就是不動(dòng),他說他下了牽引車,看到掛車有大約2-3in的離地間隙.他沒有注意到掛車的起落架.它突出在掛車的框架欄桿下面,已經(jīng)嵌入了道口的瀝青表面

他回到牽引車上,再次試圖將半掛車向前或向后駛離道口但沒有成功.他說他啟動(dòng)了后軸差速器,為4個(gè)后輪提供動(dòng)力但車輪只是旋轉(zhuǎn)并沒有移動(dòng),由于無法移動(dòng),司機(jī)說他試圖將半掛車分開但沒有成功

司機(jī)說,雖然他不知道的列車時(shí)刻表但他擔(dān)心列車撞上會(huì)脫軌.事實(shí)上在凌晨2:14左右,當(dāng)司機(jī)試圖移動(dòng)卡住的車輛時(shí),載有16輛客車和279名乘客的Amtrak 81次旅客列車從南卡羅來納州的丹麥站出發(fā)沿著CSX線路向南行駛,前往被封鎖的鐵路道口.司機(jī)說他試圖用他的雙向無線電聯(lián)系承運(yùn)人的辦公室;然而辦公室關(guān)門了,沒有人回應(yīng).此外他還表示在前一天,他曾多次嘗試使用牽引車上的移動(dòng)電話但每次電話都顯示超出了服務(wù)范圍無法接通

卡車司機(jī)趕緊來到距離道口約200ft的地方把他哥哥叫醒請(qǐng)他幫忙.司機(jī)的哥哥開著他的皮卡從他家開到道口.在那里,兄弟二人試圖用把半掛車從軌道上拉下來但還是沒有成功

大約凌晨2:30這對(duì)兄弟的一個(gè)表親住在離鐵路道口大約100ft的地方,他被他的狗叫聲給吵醒了.他說他在鐵路道口看到了卡車,穿好衣服后當(dāng)他走出去看發(fā)生了什么事時(shí),他看到他的表弟試圖把車救出來.他說就在他走出房子不到2min就看到列車的前燈從北面開過來,他就向司機(jī)大喊:"火車來了!!!"司機(jī)說他向表弟要了手電筒,這樣他就可以在卡車?yán)飳ふ曳瓷淙切?他說他打算把這些三角警示牌放在軌道上間隔10到20ft以便讓列車停下來.但找不到三角警示牌的位置又聽到了機(jī)車的喇叭聲,他開始揮舞手臂沿著軌道中央向列車跑去.司機(jī)的哥哥說,他聽到了表弟的喊叫就跑過公路到安全的地方以躲避事故

據(jù)事故發(fā)生前駕駛列車的副司機(jī)說,Amtrak 81次客車正以大約79mph的速度接近西克莫爾,機(jī)車頭燈處于明亮位置,標(biāo)志燈也亮著.副司機(jī)說當(dāng)列車駛近哨桿(距鐵路道口約1335ft)時(shí)他按響了喇叭警示列車接近

副司機(jī)說,然后他注意到有人在揮舞手臂并看到前面的線路上有一輛半掛車.他將自閥手柄置于緊急制動(dòng)位并繼續(xù)按喇叭直到發(fā)生碰撞.沖擊力把他撞倒在地

坐在機(jī)車司機(jī)室對(duì)面的機(jī)車乘務(wù)員說,他也看到了那輛半掛車擋住了軌道.他說在副司機(jī)讓列車進(jìn)入緊急制動(dòng)狀態(tài)的同時(shí)他拉動(dòng)了發(fā)動(dòng)機(jī)艙右側(cè)的緊急制動(dòng)手柄;然后他趴到地板上為即將到來的沖擊做準(zhǔn)備

列車上的列車長和副列車長說,當(dāng)他們聽到并感覺到列車緊急制動(dòng)時(shí),他們正在餐車?yán)?/p>

機(jī)組人員在臥鋪車廂里,列車長說撞擊發(fā)生時(shí)他注意到時(shí)間是凌晨2:35

Amtrak 81次客車撞上了半掛車的右側(cè).撞擊導(dǎo)致2臺(tái)機(jī)車和機(jī)后14輛客車脫軌,機(jī)車車頭在距離撞擊點(diǎn)1200ft的軌道西側(cè)停了下來.牽引車和掛車分離,牽引車順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約260°停在十字路口西南約19ft處.掛車逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約285°停在十字路口東南約43ft處,沒有發(fā)生火災(zāi)

應(yīng)急響應(yīng)

碰撞發(fā)生后機(jī)車乘務(wù)員下了車頭,去評(píng)估列車的損毀情況.他說他注意到了脫軌列車后面的里程碑并指示副司機(jī)將事故通知CSX的調(diào)度員.據(jù)副司機(jī)說,他切換到CSX緊急頻道,幾秒鐘內(nèi)調(diào)度員就做出了反應(yīng).這名副司機(jī)說,他轉(zhuǎn)達(dá)了列車的位置并表示他的列車需要幫助

凌晨2:35附近的一名居民打電話給911報(bào)告了這起事故.打電話的人說在西克莫爾以北1mile處發(fā)生了一起事故:一列旅客列車撞上了一輛穿越軌道的半掛車,可能會(huì)有人員傷亡.根據(jù)阿連代爾縣中央調(diào)度記錄:凌晨2:35一名阿連代爾縣副警長被派往現(xiàn)場,大約在凌晨2:59到達(dá).當(dāng)副警長到達(dá)時(shí)他看到牽引車司機(jī)沒有受傷,他幾乎沒有注意到列車.他告訴調(diào)度員牽引車司機(jī)沒有受傷,應(yīng)該將脫軌通知CSX

調(diào)度員問這名警官是否需要緊急醫(yī)療服務(wù)時(shí),他的回答是“不需要”

凌晨3:05一名被派遣的南卡羅來納州高速巡警(SCHP)抵達(dá)現(xiàn)場.他說他詢問了副警長和牽引車司機(jī),當(dāng)他看到道床上有白色床單時(shí),他得出結(jié)論:列車可能有受傷的乘客.他聯(lián)系了SCHP調(diào)度員,在凌晨3:17調(diào)度員打電話給艾倫代爾縣調(diào)度員要求救護(hù)車.凌晨3:25.SCHP騎警要求調(diào)度員派消防部門用梯子幫助乘客從翻車中逃生,在凌晨2:35至3:17間沒有請(qǐng)求或派遣緊急救援

阿連代爾縣緊急行動(dòng)計(jì)劃于凌晨3:43由阿連代爾縣第一位急救人員啟動(dòng).凌晨3:45一名急救主管在事故現(xiàn)場建立了指揮中心.要求鄰近縣的救護(hù)車和消防部隊(duì)相互幫助,三家地區(qū)醫(yī)院接到通知他們可能會(huì)接收事故中的病人.47人被送往3家醫(yī)院.校車被用來運(yùn)送未受傷的乘客到避難所.到凌晨4:00救援人員已經(jīng)疏散了81次客車上的所有乘客.到早上6:19最后一名乘客已被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.上午7:00左右,身為事故指揮官的艾倫代爾縣消防隊(duì)長將現(xiàn)場移交給了CSX

損毀情況

牽引車組合單元,2臺(tái)機(jī)車,3輛郵政車,臥鋪車,2輛行李車,餐車以及6輛硬座車在事故中受損.損壞線路690ft.O&J估計(jì)牽引車和掛車的維修費(fèi)用為6萬美元.Amtrak鐵路公司估計(jì)列車的損失為1018,500美元.CSX估計(jì)軌道損失為5萬美元,清理工作額外花費(fèi)15.4萬美元.因此這次事故的總損失估計(jì)約為$1,282,500

牽引車——牽引車的發(fā)動(dòng)機(jī)艙玻璃纖維罩在碰撞過程中向上傾斜.右轉(zhuǎn)向軸輪胎,左驅(qū)動(dòng)橋外側(cè)輪胎和右后驅(qū)動(dòng)橋外側(cè)輪胎漏氣.2個(gè)車架軌道都移到了左邊導(dǎo)致前后驅(qū)動(dòng)軸沒有對(duì)準(zhǔn),司機(jī)室保護(hù)架與牽引車分離.在撞擊過程中低平板掛車在第5個(gè)輪子上與牽引車分離,而第5個(gè)輪子仍然附著在掛車上.掛車的右側(cè)向內(nèi)彎曲,最大位移為40in.左起落架腿向后彎曲,右起落架腳向上旋轉(zhuǎn)到垂直位置

旅客列車——本務(wù)機(jī)車的排障器和右側(cè)云登車梯受損,后面的轉(zhuǎn)向架脫軌,重聯(lián)機(jī)車脫軌,機(jī)車內(nèi)部都沒有損壞.機(jī)后3輛郵政車脫軌但仍保持直立;第4-7位客車脫軌,顛覆或右側(cè)不同程度傾斜;第8-14位客車脫軌但仍保持直立并與軌道平行;第15和第16位仍在軌道上.撞擊后的檢查顯示宿營車和幾輛客車的應(yīng)急窗戶被拆除;本務(wù)機(jī)車上的兩個(gè)自閥手柄均處于緊急制動(dòng)位;單閥手柄處于完全打開的位置,頭燈是暗的;輔助燈熄滅了

牽引車信息

這輛卡車由一輛1986年的福萊納三軸傳統(tǒng)拖拉機(jī)和一輛1994年的伊萬斯雙軸半掛車組成.拖拉機(jī)屬于O&J;該半掛車為先鋒機(jī)械公司(Pioneer)所有.這臺(tái)牽引車配有一臺(tái)柴油發(fā)動(dòng)機(jī)和一個(gè)11檔手動(dòng)變速箱.在事故發(fā)生時(shí)牽引車的里程表顯示為511,250mile

低床或低間隙車輛的物理特性差異很大,主要是因?yàn)榇蠖鄶?shù)半掛車是為特殊的操作條件定制的.低平板車輛的典型軸距范圍為25-40ft,離地間隙可低至3英寸,先鋒半掛車大約48ft長.它在水平表面上有12in的空載離地間隙,所有牽引車和半掛車的車軸都配備了標(biāo)準(zhǔn)的s形凸輪空氣機(jī)械制動(dòng).這輛半掛車的總長度約為61ft

1995年SCHP對(duì)牽引車進(jìn)行了一次商業(yè)檢查發(fā)現(xiàn)有幾次違反了服務(wù)規(guī)定.事故后對(duì)半掛車起落架的檢查顯示:起落架部分縮回,在掛車底部以下突出約3in.起落架在撞擊過程中受損但沒有證據(jù)表明之前就存在問題.牽引車和掛車上的燈都被拆除并送往NTSB的材料實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行進(jìn)一步檢查(具體結(jié)果結(jié)果請(qǐng)見“測試和研究”部分)

列車信息

Amtrak 81次"銀星"號(hào)列車是一列圖定從紐約站開往佛羅里達(dá)州坦帕站的旅客列車.事故當(dāng)天列車由2臺(tái)機(jī)車,3輛郵政車,2輛行李車,2輛臥鋪車,一個(gè)Amlounge II型客車,1輛餐車和7輛硬座車組成.機(jī)車單元由通用汽車電力動(dòng)力部門制造,裝備有3000HP柴油機(jī)和2組轉(zhuǎn)向架.機(jī)車配備了97頻道無線電,空氣制動(dòng)設(shè)備和脈沖“沖刺5”列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).臥鋪車廂由Heritage制造,其余8輛客車為Amtrak Amfleet II型客車

人員信息

牽引車司機(jī)

該牽引車司機(jī)現(xiàn)年40歲,持有有效的南卡羅來納州商業(yè)駕駛執(zhí)照.他說他已經(jīng)開了大約14年的卡車.他說他開過各種農(nóng)用車,渣土車,攪拌車和瀝青車.他說他還開過原木半掛車和木屑半掛車.1992年2月他在參加了CDL課程后獲得了CDL證書.這名司機(jī)的駕駛記錄顯示:自1988年以來他已經(jīng)收到了6次超速駕駛罰單,一次因未支付罰單而被吊銷駕照.一次因無有效駕駛證而被吊銷.在此期間他被報(bào)道卷入了3起事故.其中2起被傳訊而所有3宗意外均發(fā)生在駕駛一輛商用車輛時(shí).他在被扣分后參加了一個(gè)防御性駕駛課程.在事故發(fā)生后的6個(gè)月內(nèi)該名司機(jī)因超速被傳喚2次并因未繳付先前在商業(yè)車輛檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)罰款而被停職.兩起超速事故均發(fā)生在駕駛商用車輛時(shí).在事故發(fā)生時(shí)他沒有必要獲得醫(yī)療證明,盡管他后來取得了

1994年2月他被診斷患有非胰島素依賴型糖尿病.他的病情通過飲食和藥物得到了控制”他每天吃一片藥,事故發(fā)生那天早上他就是這么做的.他的私人醫(yī)生在接受安全委員會(huì)調(diào)查人員采訪時(shí)表示:他沒有發(fā)現(xiàn)也沒有司機(jī)抱怨藥物有任何副作用.司機(jī)沒有被要求接受身體檢查.無論是為了他的CDL還是作為他在O&J工作的條件

該司機(jī)自1995年3月以來一直受雇于O&J.自1994年11月以來一直在該公司兼職.司機(jī)說他拿了美元,每英里40美元.但只在他的卡車裝好貨的時(shí)候;他空車不領(lǐng)工資,每周他都會(huì)向雇主提供一份工作表,上面寫著行駛的里程數(shù),貨物(通常是日志)在哪里獲得的,貨物在哪里交付的,貨物的重量以及送貨單號(hào)碼.由于司機(jī)不是按小時(shí)計(jì)酬,他和他的雇主都沒有記錄他每天值勤的小時(shí)數(shù)

司機(jī)說“大約在一兩年前”他拉了他的第一輛低平板半掛車.他說從那時(shí)起他為包括O&J在內(nèi)的幾家公司拉過低平板半掛車,從來沒有被卡住過.他說他之前曾幾次拉過先鋒號(hào)的事故半掛車,但都沒有越過事故道口.他說他知道這輛車比O&J的半掛車更長,而且它的末端坡道也不同

這名司機(jī)承認(rèn),他在牽引掛車時(shí)偶爾會(huì)“陷入困境”但他說在需要幫助的時(shí)候,總是有設(shè)備和人可以幫助他.他說他聽說過有半掛車在過鐵路道口時(shí)遇到困難但他還沒有聽說過有半掛車真的被困在十字路口

由于他的工作地點(diǎn)不同,司機(jī)說他每周下班后會(huì)把卡車開回家2到3次.把它停在他哥哥的房子前面那里比較安全.他說他在其他場合開過同樣的鐵路道口.無論是拉原木還是租給O&J的低平板半掛車都比事故車有更高的離地間隙

該卡車司機(jī)在4月29日和30日休假.5月1日他說自己在早上6:00-6:30間醒來,7點(diǎn)去上班.在事故發(fā)生時(shí)他已經(jīng)清醒了20h值班約19.5h.他報(bào)告說他在執(zhí)勤期間沒有遇到任何機(jī)械問題.根據(jù)他關(guān)于回家路上的時(shí)間和距離的陳述,NTSB估計(jì)司機(jī)在前往凱西摩爾的途中在尼塞斯境內(nèi)休息了大約半小時(shí)

Amtrak 81次客車

81次客車由1名機(jī)車乘務(wù)員,1名副司機(jī),1名列車長和兩名助理列車長組成.OBS機(jī)組由一名乘務(wù)和8名乘務(wù)員組成.Amtrak鐵路公司的人事記錄表明:每個(gè)操作機(jī)組成員都有資格在CSX杰克遜維爾分部操作

操作人員駐扎在佛羅里達(dá)州的杰克遜維爾.該列車于5月1日凌晨4:35分準(zhǔn)時(shí)抵達(dá)北卡羅來納州的南派恩站.他們于5月1日晚21:33乘坐81次客車報(bào)到并于晚上22:00左右登上返回佛羅里達(dá)的列車.機(jī)班二人在機(jī)車司機(jī)室內(nèi)

機(jī)車乘務(wù)員——他于1975年3月晉升為機(jī)車乘務(wù)員并于1987年3月11日入路Amtrak鐵路公司.他最近一次體檢是在1994年8月26日,他說他的健康狀況良好.他戴著眼鏡,事故發(fā)生時(shí)也戴著.他的鐵路機(jī)車車輛駕駛證于1994年4月15日頒發(fā),截止日期為1997年4月15日.他在1994年10月24日通過了最近一次規(guī)則考試

副司機(jī)——副司機(jī)于1978年7月17日晉升為機(jī)車乘務(wù)員并于1988年12月21日入路Amtrak鐵路公司.他最近一次體檢是在1995年4月27日,他表示他身體很好.他的鐵路機(jī)車車輛駕駛證于1994年3月9日頒發(fā),有效期至1997年3月9日.他在1995年4月27日通過了最近一次規(guī)則考試

指列車長和助理列車長——列車長于1986年8月20日入路.他最近一次體檢是1993年5月4日,最近一次規(guī)則檢查是1995年4月27日.一名1986年8月20日入職的助理列車長最近一次體檢是1993年4月28日,最近一次規(guī)則體檢是1995年4月21日.另一位助理列車長于1987年5月2日入職,最近一次體檢是在1994年9月1日,最近一次規(guī)則檢查是在1995年4月27日

毒理學(xué)測試

這名卡車司機(jī)沒有接受酒精或非法毒品測試.聯(lián)邦公路管理局(FHWA)要求在事故后進(jìn)行藥物和酒精測試的規(guī)定(49 CFR 382.303)不適用于本案,因?yàn)槭鹿蕸]有導(dǎo)致死亡或傳票

盡管如此NTSB的調(diào)查人員還是致電阿連代爾縣警長部門要求司機(jī)自愿提供血液和尿液樣本以便在事故發(fā)生后進(jìn)行檢測.調(diào)查官員從未收到這一請(qǐng)求;但是與肇事司機(jī)相識(shí)的調(diào)查人員在事故發(fā)生35-40min后對(duì)肇事司機(jī)進(jìn)行了面談.他說他沒有發(fā)現(xiàn)酒精的氣味,雖然司機(jī)表現(xiàn)得很緊張和非常擔(dān)心但他沒有表現(xiàn)出任何會(huì)讓警官懷疑他受到損害的行為

事故發(fā)生后,Amtrak鐵路公司沒有對(duì)列車的操作人員進(jìn)行毒理學(xué)測試,因?yàn)槁?lián)邦法規(guī)第49號(hào)(CFR)219.201(b)規(guī)定:“在鐵路道口,鐵路機(jī)車車輛與機(jī)動(dòng)車或其他公路運(yùn)輸工具發(fā)生碰撞的情況下不需要乘務(wù)員進(jìn)行毒理學(xué)測試”

事故現(xiàn)場資料

道路和道口——事故道口位于一條未命名的未鋪設(shè)的道路上,當(dāng)?shù)厝朔Q之為Boogaloo路.這條公路提供了穿過CSX的通行權(quán)并從美國321國道向西延伸到一條未鋪設(shè)的縣道.它的寬度從10-16ft不等并向公眾開放.從321國道的西側(cè)開始,西行的道路在上升到路口前有一個(gè)輕微的垂直凹陷.東行的入口也上升到軌道,通往東軌的111ft長的西行路段的平均升水等級(jí)為52.8‰.在距離東軌30ft處入口上升了2.87ft,平均上升高度為99.7‰通往西軌的30ft長的東行路段上升了1.06ft平均上升幅度為35‰

道路上沒有任何限速標(biāo)志.在321國道路口的Boogaloo路東行入口設(shè)置了一個(gè)停車標(biāo)志,沒有任何標(biāo)志警告駕駛低地面間隙車輛的司機(jī)駝峰路口也不需要這樣的標(biāo)志

鐵路道口路面由瀝青和橫木板組成,線路兩側(cè)各鋪設(shè)了一塊4in厚,10in寬的交叉板,軌道中央和鐵軌外側(cè)的瀝青材料延伸到交叉板外15ft

CSXT的通行權(quán)一般延伸至主干道中心線兩側(cè)50ft,該道口于1993年2月由CSX重新捆綁并重新鋪設(shè).美國交通部/美國鐵路協(xié)會(huì)(DOT/AAR)國家鐵路/公路道口清單將布加洛公路平交道口指定為634810U.自20世紀(jì)70年代中期以來,該過境點(diǎn)已作為公共過境點(diǎn)列入DOT/AAR清單.然而阿連代爾縣的縣工程師表示,他并不知道被稱為Boogaloo路的東西交通干道曾被考慮或維持為縣公路.NTSB的調(diào)查人員研究了縣文件,沒有發(fā)現(xiàn)與這條道路有關(guān)的記錄也沒有發(fā)現(xiàn)與穿越有關(guān)的路權(quán)協(xié)議.雖然DOT/AAR的庫存顯示布加洛道口的平均每日交通流量估計(jì)為25輛但阿連代爾縣和南卡羅來納州交通部(SCDOT)都沒有該交叉口的交通流量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),南卡羅來納州公共安全部也沒有布加洛的事故記錄

事故發(fā)生后對(duì)道路的檢查顯示:在軌道的西邊有兩個(gè)輪胎印

這些痕跡是由猛烈的橫向運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的輪胎痕跡的特征.輪胎印向西延伸了大約4 1/2ft另一個(gè)輪胎印延伸到公路北部軌道以西約16 1/2ft從那個(gè)輪胎點(diǎn)開始輪胎印向東南方向延伸

事故路口以南約1/2mile處是另一個(gè)被動(dòng)道口,事故路口以南約1mile處是一個(gè)安裝了主動(dòng)預(yù)警裝置的十字路口

事故路口以北約1/2mile處是另一個(gè)被動(dòng)道口.所有這些十字路口都在同一條CSX干線上但只有布加洛路道口是駝峰式道口

美國州公路和運(yùn)輸官員協(xié)會(huì)(AASHTO)發(fā)布了適用于新建道口的鐵路道口的道路垂直剖面標(biāo)準(zhǔn).這些標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)方針在本報(bào)告“駝峰過境點(diǎn)”的其他信息部分進(jìn)行了討論.NTSB不知道有任何適用于現(xiàn)有十字路口的標(biāo)準(zhǔn)

軌道,路邊和十字路口信號(hào)——道口位于鐵路英里標(biāo)處:CSX杰克遜維爾鐵路局哥倫比亞分局429.6號(hào).CSX一直保持軌道達(dá)到或超過聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)軌道安全標(biāo)準(zhǔn)的4級(jí).旅客列車被授權(quán)以79mph的最高限速在這條線路上運(yùn)行

在事故區(qū)域軌道為連續(xù)焊接鋼軌,鋪設(shè)在14in的雙肩聯(lián)結(jié)板上.聯(lián)結(jié)板鋪設(shè)在長8ft6in寬7in厚9in的雜酚油處理木材聯(lián)結(jié)板上,枕木放在12in高的4號(hào)花崗巖道床上

事故道口在每個(gè)路口的入口都有反射式鐵路十字路口(crossbuck)標(biāo)志.布加洛路,321國道和鄰近的縣道上都沒有鐵路預(yù)警標(biāo)志

運(yùn)輸公司信息

O&J高登運(yùn)輸由Mr. and Mrs. (Orin and Justine)高登擁有和經(jīng)營.O&J擁有2輛牽引車和3輛掛車,其中包括一輛低平板掛車

自1990年以來,該公司一直從事原木,木屑,伐木機(jī)械和相關(guān)設(shè)備的租賃運(yùn)輸.高登先生擁有有效的醫(yī)療證明,他說他經(jīng)常駕駛該公司的一輛牽引車.而事故司機(jī)自1994年11月以來一直駕駛另一輛牽引車.O&J通常將其汽車運(yùn)輸業(yè)務(wù)限制在其主要業(yè)務(wù)地點(diǎn)方圓100mile的范圍內(nèi).高登先生報(bào)告說,他對(duì)O&J的車輛進(jìn)行了大部分的檢查和維護(hù)操作,他在公司辦公室有事故拖拉機(jī)的檢查和維護(hù)記錄

高登先生和這個(gè)司機(jī)已經(jīng)認(rèn)識(shí)有好幾年了,以前還在高登伐木公司和他一起工作過.他說他知道司機(jī)的身體狀況但他沒有試圖確定司機(jī)在受雇時(shí)是否有有效的醫(yī)療證明

高登說,事故發(fā)生前他曾與肇事司機(jī)簡要討論過先鋒半掛車的操作限制.他還說給了司機(jī)一張信用卡用來加油.他還表示他相信如果事故司機(jī)的車拋錨了,他在沒有事先征得高登同意的情況下是不會(huì)叫拖車的

事故發(fā)生時(shí)O&J正在為先鋒執(zhí)行合同工作,該公司在列克星敦設(shè)有總部，在Walterboro設(shè)有分支機(jī)構(gòu).先鋒在Walterboro的管理人員報(bào)告說O&J偶爾為公司提供運(yùn)輸服務(wù)使用先鋒的低床半掛車在Walterboro和列克星敦間將先鋒的伐木機(jī)械和設(shè)備運(yùn)輸給公司的客戶

事故司機(jī)和汽車承運(yùn)人從事州際和州內(nèi)貿(mào)易,因此受到聯(lián)邦和州汽車承運(yùn)人安全法規(guī)的約束.作為從事州際貿(mào)易的汽車承運(yùn)人O&J必須遵守《聯(lián)邦汽車承運(yùn)人安全條例》(FMCSR)包括:第391.45條,要求對(duì)司機(jī)進(jìn)行體檢并證明其身體具備駕駛商業(yè)機(jī)動(dòng)車的資格;

第391.51條要求雇用的汽車承運(yùn)人在其主要營業(yè)地點(diǎn)為每名使用的司機(jī)保留一份資格檔案;

第395.3條禁止汽車運(yùn)輸公司要求或允許司機(jī)駕駛,離他上次8小時(shí)或更長時(shí)間的休假已經(jīng)超過10h了,在最近8h或以上的休息時(shí)間后他已經(jīng)當(dāng)班15h或在過去連續(xù)7天當(dāng)值超過60h;而且第385.8條要求汽車運(yùn)輸公司確保其司機(jī)準(zhǔn)備并提交一份值班狀態(tài)記錄.第395.1(e)條規(guī)定在正常工作報(bào)告地點(diǎn)空中100mile半徑范圍內(nèi)駕駛的司機(jī)不受此要求的約束

司機(jī)的當(dāng)值時(shí)間不超過12h,其后最少連續(xù)8h不當(dāng)值,在任何12小時(shí)的值勤行程中司機(jī)的駕駛時(shí)間不超過10h

汽車運(yùn)輸公司保留6個(gè)月的記錄顯示司機(jī)每天上班的時(shí)間,司機(jī)下班的時(shí)間以及司機(jī)每天值班的總小時(shí)數(shù)

1993年6月O&J公司接受了美國運(yùn)輸部的安全審查并獲得了“令人滿意”的合規(guī)評(píng)級(jí).由于這次事故1995年5月5日,FHWA的汽車運(yùn)輸辦公室與南卡羅來納州合作對(duì)O&J汽車運(yùn)輸業(yè)務(wù)進(jìn)行合規(guī)審查.這篇評(píng)論披露了幾項(xiàng)違反FMCSR的行為,包括未能使用適當(dāng)合格的司機(jī)未能讓所有司機(jī)進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬餃y試,未能準(zhǔn)確記錄司機(jī)的值班狀態(tài)和車輛維護(hù)和檢查,未能確保車輛得到系統(tǒng)的維護(hù)和維修.結(jié)果O&J被評(píng)為“不滿意”

南卡羅來納州已經(jīng)通過了FMCSR.除了保險(xiǎn)要求和服務(wù)時(shí)間規(guī)定外該規(guī)定適用于州內(nèi)汽車運(yùn)輸公司.南卡羅來納州修改了法律,禁止南卡羅來納州州內(nèi)商業(yè)車輛經(jīng)營者駕駛:

連續(xù)8h休息后超過12h

在連續(xù)8h不當(dāng)值后的16h后的任何一段時(shí)間;連續(xù)7天工作滿70h;或者連續(xù)8天超過80h

1995年4月3日,在O&J公司從喬治亞州薩凡納前往南卡羅來納的途中,事故司機(jī)和另一輛半掛車成為南卡羅來納公共安全部門的駕駛車輛檢查的對(duì)象,該部門發(fā)現(xiàn)了許多車輛違規(guī)行為:包括喇叭,轉(zhuǎn)向燈,停車燈和側(cè)面標(biāo)志燈失效

發(fā)動(dòng)機(jī)和動(dòng)力轉(zhuǎn)向裝置漏油;車架橫梁和第五輪開裂;剎車系統(tǒng)空氣管路開裂或泄漏.結(jié)果該車被停止使用,司機(jī)因違反南卡羅來納州的車輛法規(guī)而收到傳票

CSXT運(yùn)營——經(jīng)過西卡摩爾的單軌CSXT主線每天大約有兩列貨運(yùn)列車和兩列圖定的Amtrak旅客列車,附近的居民應(yīng)該知道這些列車經(jīng)常在夜間運(yùn)行.CSX使用了一個(gè)集中的交通控制信號(hào)系統(tǒng)來控制列車在這條軌道上的運(yùn)動(dòng).81次客車在清晰的信號(hào)下駛近事故路口,這表明該區(qū)間沒有軌道交通所有的道岔全部排好.該列車被授權(quán)以79mph的最高速度行駛

在CSX軌道上運(yùn)行時(shí),Amtrak鐵路公司的工作人員必須遵守美國鐵路公司的《運(yùn)輸部員工指導(dǎo)手冊(cè)》和CSXT的操作規(guī)則,時(shí)間表和慣例.事故發(fā)生當(dāng)天,杰克遜維爾分局的CSX時(shí)間表對(duì)MP 429.6處區(qū)域沒有特別限制

Amtrak運(yùn)營-Amtrak每天運(yùn)營大約200列客運(yùn)列車,每天有6列Amtrak旅客列車(3列上行和3列下行)在此運(yùn)行

華盛頓-佛羅里達(dá)線

美國鐵路公司每年的客運(yùn)量約為2200萬人次。美國鐵路公司主要通道的年度客流量數(shù)據(jù)如下:

東北走廊(NEC): 1050萬

華盛頓特區(qū)-佛羅里達(dá)州:80萬

紐約-水牛城(帝國走廊):90萬

除了東北和帝國走廊客專外,Amtrak在大部分運(yùn)營區(qū)域的速度通常被限制在79moh.列車在帝國走廊的時(shí)速可達(dá)110mph,在東北走廊的時(shí)速可達(dá)125mph

Amtrak線路上私人道口的總數(shù)無法通過DOT/AAR庫存或美鐵來源的數(shù)據(jù)輕易確定.最近一份關(guān)于高速客運(yùn)運(yùn)營的報(bào)告提供了一些關(guān)于Amtrak鐵路公司在華盛頓特區(qū)和佛羅里達(dá)之間的交叉路口數(shù)量的信息;然而這些信息可能并不能反映每一個(gè)私人過境點(diǎn).這份報(bào)告表明在華盛頓至里士滿段有64個(gè)道口(每英里0.59個(gè)道口);在羅利至夏洛特路段有260個(gè)平交道口(每英里1.5個(gè));在西棕櫚灘至邁阿密路段有73個(gè)道口(每英里1.03個(gè))相比之下,東北走廊的道口為零,帝國走廊為37個(gè)道口(每英里0.22個(gè))該報(bào)告還計(jì)算出,在鐵路道口,機(jī)動(dòng)車與列車相撞的幾率約為每630萬個(gè)道口發(fā)生一次

CSX代表表示,他們的記錄顯示在貫穿南卡羅來納州的CSX干線上共有202個(gè)道口,其中90個(gè)設(shè)有主動(dòng)警報(bào)裝置,112個(gè)設(shè)有被動(dòng)警報(bào)裝置.這些記錄還顯示在這條主線上共有50個(gè)私人道口

81次客車是Amtrak每天從紐約市出發(fā),終點(diǎn)站為佛羅里達(dá)州坦帕市的圖定班次旅客列車.Amtrak鐵路公司的操作人員會(huì)收到有關(guān)影響列車運(yùn)行的事件的特別通知,公告或信息但1995年5月2日81次列車的工作人員沒有收到任何關(guān)于MP 429.6附近區(qū)域的特別通知

氣象信息

阿連代爾縣的警察在事故發(fā)生的早上趕到現(xiàn)場,報(bào)告說天氣溫和干燥且為陰天.雖然沒有環(huán)境照明但沿著賽道的能見度是不受限制的.阿連代爾縣的一名警官報(bào)告說,1995年5月3日NTSB進(jìn)行測試時(shí)的天氣情況與事故發(fā)生時(shí)的情況類似,沒有環(huán)境照明也沒有限制能見度的情況

生存方面

47名列車乘客被送往三家地區(qū)醫(yī)院接受治療.3名有既往史的乘客:1名89歲的肺炎乘客,1名51歲的哮喘乘客以及1名82歲的慢性貧血乘客已被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院收治

29名乘客和4名OBS機(jī)組人員因肌肉拉傷,挫傷和擦傷等輕傷接受了治療.所有33名傷者都得到了醫(yī)院急診室工作人員的治療現(xiàn)已出院

NTSB向47名乘客發(fā)送了書面調(diào)查,他們被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院.調(diào)查要求這些人回憶事故前后不久發(fā)生的事情,在接受調(diào)查的人中有13人做出了回應(yīng).他們中的大多數(shù)人說當(dāng)列車脫軌時(shí),他們正在睡覺,他們被撞擊的震動(dòng)或汽車脫軌的聲音吵醒了.大多數(shù)乘客表示他們是在被甩出座位并撞到其他座位,地板,墻壁或室內(nèi)家具時(shí)受傷的.答復(fù)者說列車員和應(yīng)急人員協(xié)助乘客下車走到大客車上,找到個(gè)人物品并找到臨時(shí)避難所

艾倫代爾縣警長部門的首席副警長說,他的部門對(duì)于像卡西摩爾事故這樣的事件有一個(gè)長期的,盡管不成文的政策

他說該政策要求代表們?cè)诹熊嚸撥壍那闆r下毫不猶豫地呼叫應(yīng)急人員.他說在事故發(fā)生時(shí),這一政策是有效的.但他承認(rèn)對(duì)事故做出反應(yīng)的副警長沒有及時(shí)做出適當(dāng)?shù)臎Q定

測試和研究

列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng)

牽引機(jī)車和牽引機(jī)車都配備了脈沖MTR 48H8C-5事件記錄儀.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)車頭事件記錄儀上的封條被切斷躺在機(jī)器上.CSX的一名線路工長告訴NTSB的調(diào)查人員,他無意中打破了封條但他沒有打擾媒體.在聯(lián)邦鐵路局,Amtrak和CSX代表的監(jiān)督下NTSB拆除了拖尾機(jī)車事件記錄儀上的封條.這兩盤磁帶都被拆除并送往位于華盛頓特區(qū)的NTSB車輛性能部門實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行讀取和評(píng)估.雖然拖尾機(jī)車脫軌了但用于記錄事件的軸向發(fā)電機(jī)位于牽引機(jī)車的前轉(zhuǎn)向架上而前轉(zhuǎn)向架仍在軌道上

實(shí)驗(yàn)室人員根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控確定,本務(wù)機(jī)車的功率手柄位于8號(hào)位置(最大)緊急制動(dòng)時(shí)列車正以80-81mph的速度行駛.聯(lián)邦鐵路局法規(guī)49 CFR 229,第117(1)條要求1980年12月31日以后建造的機(jī)車配備速度指示器.在10-30mph的速度下精確到3mph.在超過30mph的速度下精確到+ 5mph.副司機(jī)表示他和機(jī)車乘務(wù)員在前往卡西摩爾的途中根據(jù)軌道旁的缺陷檢測器檢查了機(jī)車速度指示器并注意到機(jī)車速度指示器的讀數(shù)比缺陷檢測器的讀數(shù)快2mph

實(shí)驗(yàn)室人員能夠從事件記錄儀的磁帶中確定,從第一次實(shí)施緊急制動(dòng)到列車完全停止的26s內(nèi)列車行駛了至少1651ft最多2229ft

列車停靠距離——NTSB調(diào)查人員計(jì)算了一列配置類似于81次客車時(shí)速在79-81mph間的列車可以合理地?？康木嚯x,根據(jù)列車長度為1388ft,制動(dòng)管道長度為1504ft的計(jì)算結(jié)果顯示:制動(dòng)減速率可能為每秒4.08ft.停車距離在2015-2111ft間(15%)

軌道——軌道的水平,軌距和線路都經(jīng)過檢查,所有都符合FRA 4級(jí)軌道的要求標(biāo)準(zhǔn)

附加列車測試——應(yīng)NTSB的要,聯(lián)邦鐵路局對(duì)列車進(jìn)行了空氣制動(dòng)系統(tǒng)和安全裝置測試:在機(jī)車和4輛未損壞的客車上沒有發(fā)現(xiàn)漏氣.由于其余乘客,行李和郵政車的制動(dòng)系統(tǒng)嚴(yán)重受損,因此沒有對(duì)這些車廂進(jìn)行測試.NTSB對(duì)應(yīng)急頻道無線電進(jìn)行了測試未發(fā)現(xiàn)異常

視距——NTSB調(diào)查人員進(jìn)行了3次現(xiàn)場測試:以確定Amtrak運(yùn)營人員能夠在事故道口發(fā)現(xiàn)大型物體的距離.試驗(yàn)于1995年5月3日凌晨3:00進(jìn)行.機(jī)車的頭燈亮著,兩側(cè)的標(biāo)志燈燈在閃爍.與事故車輛相似的牽引-低底半掛車組合(測試低底半掛車為黃色;出事的半掛車是深綠色的)停在道口上,牽引車前燈和雙閃都關(guān)閉了

在第一次測試中機(jī)車從道口向北倒退,在距離道口1479ft的地方,機(jī)車乘務(wù)員可以看到測試車輛但他無法識(shí)別它是一輛半掛牽引車

在第二次測試中機(jī)車被進(jìn)一步向北移動(dòng),在距離十字路口1953ft的地方,機(jī)車處于11‰坡度的底部,機(jī)車乘務(wù)員根本看不到測試車輛

在第三個(gè)測試中機(jī)車向南移動(dòng)到鐵路道口以確定機(jī)車乘務(wù)員能看到揮手的人的距離.這個(gè)距離被證明是686ft

牽引車車燈檢查——事故車上的燈有不同的說法.司機(jī)說當(dāng)他試圖把車開走時(shí),牽引車大燈是亮著的,警告閃光燈是亮著的.司機(jī)的表弟證實(shí)了司機(jī)關(guān)于車頭燈的陳述但他說他沒有看到四向閃光燈被激活.列車運(yùn)行人員說,他們?cè)谑鹿受囕v上根本沒有看到任何燈光

然而由于卡車的方向在鐵路道口,在任何情況下燈光可能是看不到的

由于說法不一,NTSB的調(diào)查人員決定檢查事故卡車上的燈試圖確定它們?cè)谧矒魰r(shí)是否被打開.事故牽引車拆卸了三盞前大燈和四盞尾燈/警告閃光燈,事故半掛車拆卸了五盞琥珀色側(cè)邊標(biāo)記燈.所有這些都經(jīng)過了NTSB材料實(shí)驗(yàn)室的檢查.檢查顯示雖然一些側(cè)邊標(biāo)志燈的燈絲斷裂但沒有任何跡象表明當(dāng)照明燈受沖擊時(shí),通常會(huì)發(fā)生熱拉伸或變形.雖然沒有定論但這些檢查表明事故半掛車的側(cè)面標(biāo)志燈碰撞時(shí)沒有點(diǎn)亮

緊急通知時(shí)間——NTSB重新計(jì)算了阿連代爾縣公民通過當(dāng)?shù)貞?yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)通知CSXT有關(guān)官員有關(guān)車輛在CSXT軌道上熄火/滯留的時(shí)間.根據(jù)阿連代爾縣中央調(diào)度中心的記錄,911接線員將來電者轉(zhuǎn)到阿連代爾縣中央調(diào)度中心通常需要不到1min的時(shí)間.阿連代爾縣的調(diào)度員擁有與CSXT聯(lián)系的適當(dāng)電話號(hào)碼,應(yīng)該能夠在2min內(nèi)到達(dá)鐵路.因此一個(gè)典型的電話到達(dá)適當(dāng)?shù)腃SX官員所需的總時(shí)間估計(jì)不超過3min

安全委員會(huì)還聯(lián)系了CSX的官員,詢問CSX調(diào)度員在接到軌道上有車輛熄火/滯留的通知后與列車操作人員聯(lián)系并讓他們停止列車所需的平均時(shí)間.他們建議說列車平均需要1min才能到達(dá)機(jī)組人員并指示他們停車.因此從911報(bào)警電話到CSX官員以及官員攔下列車所需的總時(shí)間估計(jì)不超過3-4min

其他信息

NTSB長期以來的目標(biāo)是提高鐵路道口的安全性.自1976年以來NTSB已經(jīng)調(diào)查了300多起平交道口事故并把重點(diǎn)放在鐵路道口涉及的許多安全問題上.該委員會(huì)已經(jīng)向聯(lián)邦和州機(jī)構(gòu),鐵路和安全組織發(fā)布了大約190條安全建議以糾正缺陷.雖然道口事故和死亡人數(shù)已大幅減少但道口事故仍然是鐵路事故最大的傷亡原因

駝峰道口

NTSB調(diào)查人員搜索了聯(lián)邦鐵路管理局的事故數(shù)據(jù)庫以確定像西卡摩爾事故這樣的事故在全國范圍內(nèi)發(fā)生的頻率.聯(lián)邦鐵路局道口事故/事件數(shù)據(jù)庫載有1984年至1994年10年間發(fā)生的大約65,000次列車與公路車輛碰撞的資料

雖然聯(lián)邦鐵路局事故數(shù)據(jù)庫沒有明確指出這些事故中哪些發(fā)生在駝峰道口但可能的駝峰道口事故包括:貨車或掛車在道口上停車或熄火,司機(jī)不在車內(nèi)以及車輛被列車撞擊

NTSB的調(diào)查人員搜索了聯(lián)邦鐵鐵局的數(shù)據(jù)庫,發(fā)現(xiàn)1984年至1994年間發(fā)生的大約1900起撞車事故符合上述標(biāo)準(zhǔn).在這些事故中36起涉及脫軌,56起涉及至少1人受傷,8起涉及至少1人死亡.Amtrak涉及其中141起事故.在這141起事故中有11起涉及脫軌,其中4起造成至少1人受傷,2起造成至少1人死亡

自1983年以來,該委員會(huì)調(diào)查了至少16起低底盤車輛卡在道口上并被列車撞擊的事故.16起事故中有2起發(fā)生在此次事故的調(diào)查和報(bào)告準(zhǔn)備過程中,這16起事故均非致命,累計(jì)造成296人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失超過1900萬美元

標(biāo)準(zhǔn)和指南——美國鐵路工程協(xié)會(huì)(AREA)指南和1990版AASHTO鐵路道口公路垂直剖面標(biāo)準(zhǔn),部分內(nèi)容如下:

為防止低間隙車輛的司機(jī)被困在軌道上可接受的幾何形狀將提供與軌道頂部在同一平面上的交叉面,距離軌道外2ft.公路的表面也不應(yīng)超過3in也不高于6in在距離最近的軌道頂部30ft處低于軌道頂部,除非軌道超高度另有規(guī)定

警告標(biāo)志——1986年作為對(duì)道口事故研究的結(jié)果,NTSB發(fā)布了安全建議R-86-50要求FHWA要求在駝峰路口安裝警告標(biāo)志.FHW A回應(yīng)說在他們看來,當(dāng)時(shí)對(duì)《統(tǒng)一交通控制設(shè)備手冊(cè)》(MUTCD)的修改是不合理的.基于這一回應(yīng)NTSB將安全建議歸類為“開放—不可接受的行為”

在1988年對(duì)189起重型卡車事故的研究中NTSB重申了這一建議,促使FHWA回應(yīng)說由于在何時(shí)何地設(shè)置此類標(biāo)志方面仍然存在問題,因此建議的要求“如果不是不可行的話也是不成熟的”基于這一回應(yīng),NTSB于1991年5月22日將安全建議R-86-50重新歸類為“封閉—不可接受的行為”

1995年6月12日FHWA發(fā)布了一份對(duì)MUTCD的建議修正案(NPA)的通知,要求對(duì)其他變化提出意見,其中包括在鐵路交叉處“不合格垂直剖面”的建議警告標(biāo)志.請(qǐng)求II-120(c)“鐵路道口不符合標(biāo)準(zhǔn)垂直輪廓的標(biāo)準(zhǔn)警告標(biāo)志”指出MUTCD國家委員會(huì)提出了一個(gè)名為“駝峰道口”的新章節(jié),FHWA進(jìn)一步建議將其包括在MUTCD的下一版中.NPA中沒有包含擬議標(biāo)志的圖表請(qǐng)求二接著說北卡羅來納州統(tǒng)一交通控制設(shè)備委員會(huì)也在開發(fā)一個(gè)標(biāo)志

該請(qǐng)求稱當(dāng)該標(biāo)志完成后,“FHWA將在未來的規(guī)則制定建議通知中包括文本和標(biāo)志"美國卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì)(ATA)對(duì)規(guī)則制定做出了回應(yīng)并同意“需要一個(gè)適當(dāng)?shù)臉?biāo)志”1995年9月15日FHWA將該NPA的評(píng)議期延長至1996年3月11日

美國交通部鐵路-公路平交道口手冊(cè)規(guī)定:

低間隙車輛的駕駛員可以被警告道口的輪廓不足以滿足一定的軸距和間隙不足的組合

然而目前還沒有國家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn),程序或簽署來實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)

有6個(gè)州被確定有某種形式的駝峰穿越警告標(biāo)志.佛羅里達(dá)州和北卡羅來納州在各自的州都安裝了標(biāo)識(shí),但這兩個(gè)州都沒有記錄顯示目前安裝的標(biāo)識(shí)數(shù)量.這兩個(gè)國家都沒有對(duì)這些標(biāo)志的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)

美國DOTIAAR目錄——DOT/AAR國家鐵路道口目錄是一個(gè)計(jì)算機(jī)化的數(shù)據(jù)庫,旨在對(duì)全國所有鐵路公共道口,立交橋,私人道口和行人道口進(jìn)行分類.清單包括四個(gè)數(shù)據(jù)部分:第一部分列出了過境點(diǎn)的地理位置;第二部分提供有關(guān)公共車輛過境點(diǎn)的信息,包括列車運(yùn)行情況;第三部分包含關(guān)于每個(gè)路口的物理數(shù)據(jù);第四部分題為“公路部門信息”,涉及分類和交通量.道口的垂直對(duì)齊數(shù)據(jù)不包括在清單的任何部分中也不包括在安全委員會(huì)已知的任何其他數(shù)據(jù)庫中

聯(lián)邦鐵路局是庫存數(shù)據(jù)的保管人,這些數(shù)據(jù)是由各州和鐵路公司自愿更新的.聯(lián)邦鐵路局要求制定一套系統(tǒng)和統(tǒng)一的程序以協(xié)助它處理數(shù)據(jù)。根據(jù)目前的更新程序,各州和鐵路公司使用規(guī)定的格式將更改輸入計(jì)算機(jī).1994年美國交通部鐵路道口安全行動(dòng)計(jì)劃在其摘要中指出“[有效數(shù)據(jù)的接入是良好決策的關(guān)鍵”為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),該行動(dòng)計(jì)劃建議促進(jìn)“更系統(tǒng)地更新美國DOT/AAR國家鐵路道口清單”

公共實(shí)體和鐵路之間的關(guān)系——通過與道口負(fù)責(zé)各方的調(diào)查和聯(lián)絡(luò)活動(dòng)NTSB已經(jīng)意識(shí)到,這些各方之間的溝通和協(xié)調(diào)通常是不明確的,在某些情況下幾乎不存在.當(dāng)?shù)卣賳T抱怨說在道口進(jìn)行軌道維護(hù)時(shí)他們沒有得到任何通知.有人說當(dāng)發(fā)出通知時(shí),通常是因?yàn)橐M(jìn)行的維修工作涉及幾個(gè)可能需要封閉的過境點(diǎn).CSX的一名鐵路管理人員在接受安全委員會(huì)調(diào)查人員采訪時(shí)表示,當(dāng)?shù)貙?shí)體在鋪設(shè)通往該公司軌道的公共路權(quán)時(shí)也存在同樣的溝通不足

1995年12月,NTSB的調(diào)查人員在北卡羅來納州的羅利采訪了幾位參加交通部鐵路道口工作組會(huì)議的交通和公路工程師.工程師們被要求對(duì)官方鐵路通信和與公路管轄部門合作的程度發(fā)表評(píng)論,工程師們向NTSB建議:在涉及大量規(guī)劃,資金和工作安排的新建設(shè)項(xiàng)目中他們通常會(huì)得到鐵路官員的出色支持和合作;然而對(duì)于道口的日常和一般維護(hù),溝通和合作通常是不夠的.他們說鐵路官員有時(shí)會(huì)通知他們即將進(jìn)行的維修但這種通知通常是籠統(tǒng)的,沒有具體的地點(diǎn),日期和時(shí)間信息.他們說公路官員通常是通過收到市民的投訴才知道道口維修工作的

如前所述,阿連戴爾縣的工程師表示他不知道布加洛路是否是縣里的公路.在未能找到一份涵蓋事故路口的通行權(quán)協(xié)議后該工程師承認(rèn),盡管沒有保存記錄但縣政府偶爾會(huì)對(duì)道路進(jìn)行小規(guī)模維護(hù).事故發(fā)生后不久CSX在十字路口設(shè)置了路障實(shí)際上是禁止機(jī)動(dòng)車通行

在接受NTSB調(diào)查人員的詢問時(shí)CSX官員表示,他們已經(jīng)與南卡羅來納州哥倫比亞市的交通部代表達(dá)成了關(guān)閉協(xié)議.縣里的工程師說沒有征求他的意見但他表示不擔(dān)心道口被關(guān)閉,他補(bǔ)充說,他的辦公室沒有與橫貫阿連戴爾縣的鐵路公司建立關(guān)系的協(xié)議或其他機(jī)制.事故通道隨后重新開放.美國交通部鐵路道口手冊(cè)在“確定替代方案”一章中提到了這種情況,書中寫道:

鐵路和公路主管部門之間應(yīng)建立適當(dāng)?shù)穆?lián)系以便協(xié)調(diào)工作計(jì)劃和調(diào)度,以避免在公路或鐵路上規(guī)劃或執(zhí)行的工作可能對(duì)另一方的線路造成不利的影響

鐵路和公路的養(yǎng)護(hù)應(yīng)由鐵路和公路機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào),通過這種方式可以保持十字路口的方法,以呈現(xiàn)到道口的平穩(wěn)過渡

緊急通知——事故路口沒有任何標(biāo)志,告訴公眾該采取什么措施也沒有在路口出現(xiàn)問題時(shí)撥打什么電話.沒有任何跡象表明是哪條鐵路負(fù)責(zé)這個(gè)十字路口也沒有任何獨(dú)特的名稱或數(shù)字,讓任何報(bào)告問題的人都能輕易地向運(yùn)營的鐵路識(shí)別這個(gè)特定的鐵路道口

道口缺乏緊急情況信息是一個(gè)嚴(yán)重的安全問題.NTSB在其關(guān)于道口安全的研究中提到了這一問題,作為研究的結(jié)果,NTSB分別向聯(lián)邦鐵路局和聯(lián)邦hwa發(fā)布了安全建議R-86-48和-55要求這些機(jī)構(gòu)共同努力開發(fā)并要求在每個(gè)州實(shí)施類似于德克薩斯州公共免費(fèi)1-800系統(tǒng)的鐵路道口緊急通知系統(tǒng)

根據(jù)聯(lián)邦鐵路局1990年9月4日和聯(lián)邦HWA?1991年2月22日的答復(fù),這些安全建議被分類為“封閉-可接受的替代行動(dòng)”聯(lián)邦鐵路局答復(fù)說該機(jī)構(gòu)已經(jīng)采取了一些行動(dòng)來處理類似德克薩斯州系統(tǒng)的緊急通知系統(tǒng).例如該機(jī)構(gòu)對(duì)德克薩斯州的系統(tǒng)進(jìn)行了研究并給予了積極的評(píng)價(jià)聯(lián)邦鐵路局表示,它將在推廣這一概念方面發(fā)揮積極作用并指出,一些州已經(jīng)采用或正在考慮德克薩斯州制度的各種變化.聯(lián)邦鐵路局表示它將支持這些國家實(shí)施1-800系統(tǒng)的倡議

聯(lián)邦公路管理局答復(fù)說,它已經(jīng)將聯(lián)邦鐵路局對(duì)德州公路系統(tǒng)的評(píng)估報(bào)告分發(fā)給了它的外地辦事處和州公路機(jī)構(gòu).聯(lián)邦HWA表示,它支持這一概念并將與聯(lián)邦鐵路局密切合作以促進(jìn)某種形式的公共免費(fèi)收費(fèi)系統(tǒng)

除了德克薩斯州的系統(tǒng),NTSB還審查了目前在其他兩個(gè)州和加拿大運(yùn)行的免費(fèi)緊急通知系統(tǒng).該系統(tǒng)允許公眾報(bào)告道口的問題,此外NTSB還審查了5條國內(nèi)鐵路和2條國外鐵路,這些鐵路都在運(yùn)行緊急通知系統(tǒng).這些系統(tǒng)的主要細(xì)節(jié)如下:

德克薩斯州——德克薩斯州的系統(tǒng)適用于所有配備了列車警報(bào)裝置并位于州或縣維護(hù)的公路上的公路/鐵路交叉路口.法律要求每個(gè)這樣的十字路口都張貼標(biāo)志表明道口唯一的DOT/AAA庫存編號(hào)并提供1-800號(hào)碼,用于報(bào)告十字路口的問題.電話打給州公共安全部的接線員,如果合適的話他們會(huì)把信息傳遞給鐵路公司.該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)目的是報(bào)告主動(dòng)十字路口警告裝置的故障，但它已成為與平交道口任何類型的問題有關(guān)的電話信息的24h交換中心.工作人員說他們每天都會(huì)接到三四個(gè)電話,報(bào)告過境點(diǎn)被封鎖。雖然其中大多數(shù)是列車堵塞了道口.但也有一些電話報(bào)告了高速公路車輛堵塞的情況,該州18000個(gè)道口中約有4600個(gè)張貼了1-800的數(shù)字

特拉華州——1988年特拉華州交通部與聯(lián)合鐵路公司(Conrail)達(dá)成協(xié)議,啟動(dòng)了一項(xiàng)計(jì)劃，根據(jù)該計(jì)劃,CR將在公共鐵路道口建立并維持一個(gè)免費(fèi)電話號(hào)碼供公眾和當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)使用.以報(bào)告道口的問題.電話打到CR公司位于俄亥俄州哥倫布市的通信和信號(hào)故障臺(tái).該方案由國家資助直到1993年;從那時(shí)起,該項(xiàng)目就得到了康瑞公司的資助.特拉華州交通和鐵路官員報(bào)告說,他們希望在州一級(jí)重新啟動(dòng)該計(jì)劃并將其擴(kuò)大到包括在該州運(yùn)營的其他五條鐵路.在該州的451個(gè)公共鐵路道口中有183個(gè)(41%)張貼了1-800號(hào)

康涅狄格州——1990年,康涅狄格州頒布了一項(xiàng)法律要求運(yùn)營時(shí)速超過25mph的列車的鐵路公司在所有有大門或信號(hào)的道口豎立緊急通知標(biāo)志.這些標(biāo)志是建議公眾使用911緊急電話報(bào)告故障的大門或信號(hào).911接線員將報(bào)告轉(zhuǎn)發(fā)給當(dāng)?shù)鼐?警察再通知鐵路公司.每家鐵路公司必須向當(dāng)?shù)厥姓?dāng)局報(bào)告由于這些呼叫而采取的所有行動(dòng),該州530個(gè)鐵路道口中約有150個(gè)(28%)安裝了標(biāo)志

加拿大——1994年,加拿大國家鐵路總公司在其安大略南部地區(qū)開發(fā)并實(shí)施了一個(gè)24小時(shí)1-800緊急通知系統(tǒng).該地區(qū)所有主動(dòng)和被動(dòng)的公共十字路口都張貼了提供緊急號(hào)碼和十字路口位置的標(biāo)志,電話打給鐵道警察,他們?cè)诒匾獣r(shí)傳遞信息.加拿大國家鐵路總公司正在進(jìn)行各個(gè)地區(qū)的合并和改革,鐵路官員表示他們希望所有的新地區(qū)都能實(shí)施1-800系統(tǒng)

諾?？四戏焦尽?994年,諾福克南方公司(NS)實(shí)施了1-800道口熱線計(jì)劃以方便通知道口信號(hào)故障.電話打給NS警察,他們將信息傳遞給調(diào)度員.NS官員報(bào)告說在7000個(gè)安裝了主動(dòng)警告裝置的NS平交道口都有標(biāo)志.由于這些標(biāo)志主要用于報(bào)告信號(hào)故障,該公司沒有在被動(dòng)平交道口上簽名.該公司報(bào)告稱,該系統(tǒng)已經(jīng)在幾個(gè)實(shí)例中有效地安全阻止了列車,NS鐵路道口安全經(jīng)理正在研究該程序在被動(dòng)道口位置的應(yīng)用

圣塔菲鐵路公司——圣塔菲鐵路在1991年建立了1-800緊急電話系統(tǒng).官員們報(bào)告說,大約有3000個(gè)平交道口簽署了鐵路名稱,街道地址,公里標(biāo)位置,DOT/AAR庫存編號(hào)和1-800號(hào)碼.這些標(biāo)志不僅對(duì)公眾可見而且對(duì)過往列車上可能需要報(bào)告平交道口問題的工作人員也可見,電話打給鐵路警察.圣塔菲官員報(bào)告說由于使用該系統(tǒng)及時(shí)報(bào)告,他們避免了一些事故

CSX——1995年7月12日,NTSB工作人員會(huì)見了CSX的官員,他們報(bào)告說該公司正在建立一個(gè)1-800緊急電話號(hào)碼供公眾使用.電話熱線系統(tǒng)于1996年2月開始運(yùn)作.CSX代表表示,他們目前不打算在系統(tǒng)上的所有路口安裝適當(dāng)?shù)臉?biāo)志但他們計(jì)劃公布通知電話號(hào)碼

美國其他鐵路公司——伯靈頓北方鐵路公司和聯(lián)合太平洋鐵路公司有1-800個(gè)緊急通知系統(tǒng),僅對(duì)這些鐵路服務(wù)地區(qū)的執(zhí)法人員和其他公職人員開放

外國鐵路——法國國家鐵路緊急通知系統(tǒng)在全國11300個(gè)道口中的9400個(gè)(83%)安裝了電話亭.鐵路公司報(bào)告說雖然沒有記錄該系統(tǒng)接到的呼叫,但曾有緊急列車因此類呼叫而?？?/p>

日本的緊急通知系統(tǒng)包括位于該國許多平交道口的緊急按鈕.這個(gè)按鈕是為駕車者在車輛阻塞十字路口時(shí)使用的,這個(gè)按鈕會(huì)激活一個(gè)路邊信號(hào)系統(tǒng),在鐵路道口出現(xiàn)問題時(shí)向列車操作員發(fā)出警報(bào)

商業(yè)司機(jī)培訓(xùn)和教育——根據(jù)對(duì)1983年Amtrak旅客列車與一輛卡在北卡羅來納州羅蘭駝峰道口的貨車相撞事件的調(diào)查結(jié)果,NTSB發(fā)布了安全建議H-84-66:要求FHWA發(fā)布“警惕”公告,提醒汽車運(yùn)輸公司并警告卡車司機(jī)駕駛駝峰路口的危險(xiǎn).FHWA在1984年和1989年遵守了這一建議.當(dāng)時(shí)安全委員會(huì)重申了這一建議,作為強(qiáng)調(diào)駝峰穿越的持續(xù)危險(xiǎn)的努力的一部分

道口安全——根據(jù)美國總會(huì)計(jì)辦公室的數(shù)據(jù),自1974年以來國會(huì)已撥款約49億美元用于鐵路-公路平交道口項(xiàng)目(《美國公路安全法》第130條)的改善

該計(jì)劃向同意對(duì)可能需要改進(jìn)的道口進(jìn)行調(diào)查并維持調(diào)查的各州提供贈(zèng)款,建立并實(shí)施安全改進(jìn)項(xiàng)目時(shí)間表并根據(jù)國家優(yōu)先事項(xiàng)清單進(jìn)行道口改進(jìn)

從1974年財(cái)政年度到1994年財(cái)政年度期間,將近30億美元的聯(lián)邦資金撥給了29 500個(gè)跨年級(jí)改善項(xiàng)目.大部分資金(約56%)被用于在道口安裝主動(dòng)預(yù)警裝置.其他資金用于消除道口安全隱患工程等.根據(jù)聯(lián)邦鐵鐵局的數(shù)據(jù).在1995財(cái)政年度,大約有1.495億美元被撥給了這個(gè)項(xiàng)目

國家對(duì)道口安全的責(zé)任由美國交通部負(fù)責(zé).4個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)道口安全,聯(lián)邦鐵路局,FHW A,國家公路交通安全管理局(NHTSA)和聯(lián)邦運(yùn)輸管理局(FTA)在國家一級(jí)道口安全的責(zé)任通常分布在各種機(jī)構(gòu),包括國家監(jiān)管機(jī)構(gòu)和國家交通部門.例如一些州的公共服務(wù)或公用事業(yè)委員會(huì)有這種責(zé)任.在其他州一些安全決策是留給當(dāng)?shù)卣?/p>

美國交通部認(rèn)識(shí)到道口安全需要一個(gè)指導(dǎo)性文件,發(fā)布了1994年鐵路道口安全行動(dòng)計(jì)劃,其中包括55項(xiàng)建議.這項(xiàng)計(jì)劃并沒有特別針對(duì)客運(yùn)或通勤列車路線的安全改進(jìn)

1995年10月,運(yùn)輸部部長成立了一個(gè)道口安全工作組,對(duì)全國鐵路道口的設(shè)計(jì)和施工安全對(duì)策進(jìn)行審查.工作隊(duì)的目的是補(bǔ)充行動(dòng)計(jì)劃正在進(jìn)行的工作并進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)DOT的目標(biāo),處理行動(dòng)計(jì)劃范圍之外的問題

通過工作組交通部調(diào)查和評(píng)估了與鐵路道口的規(guī)劃,設(shè)計(jì),施工,維護(hù),運(yùn)營和檢查有關(guān)的決策,協(xié)調(diào)過程和安全方面.工作組提出了建議并將其提交給交通部長.這些建議于1996年3月4日向公眾公布

原因分析

在接下來的分析中NTSB將確定那些造成事故情景的因素排除那些沒有影響事故結(jié)果的因素，并確定哪些因素確實(shí)影響或促成了事故.討論將具體集中在為什么卡車司機(jī)被困在道口以及為什么他在被困后采取了他所做的行動(dòng).其中涉及的問題包括司機(jī)疲勞,培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)以及事故發(fā)生過程中汽車承運(yùn)人的參與

該卡車司機(jī)的行為將在NTSB調(diào)查的其他類似事故的背景下進(jìn)行評(píng)估.最后分析將討論為防止今后發(fā)生類似事故而可能采取的措施

除外責(zé)任

鐵路公司的工作人員有資格履行他們的職責(zé)適合執(zhí)勤.列車工作人員遵守了工作時(shí)間的要求,列車是按照CSX和Amtrak的運(yùn)營慣例運(yùn)行的,NTSB調(diào)查人員排除了導(dǎo)致這次事故的因素:軌道狀況,路邊信號(hào)的運(yùn)行,列車的機(jī)械狀況和天氣

81次客車在清晰的信號(hào)下駛近事故道口.根據(jù)列車運(yùn)行監(jiān)控的數(shù)據(jù):在實(shí)施緊急制動(dòng)后列車行駛了1651-2229ft.根據(jù)NTSB的計(jì)算,時(shí)速在79-81mph間列車的停車距離在2015-2111ft間

盡管事故記錄儀的數(shù)據(jù)在一定范圍內(nèi)反映了81次客車在事故期間的實(shí)際停車距離但這些距離并不能代表非事故情況下預(yù)期的停車距離.在撞擊過程中,旅客列車撞上了半掛車導(dǎo)致機(jī)車和機(jī)后14輛客車脫軌.撞擊和脫軌對(duì)列車造成了巨大的阻力縮短了?？烤嚯x.此外列車運(yùn)行監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)是基于每2-3s一次的采樣率生成的,這可能會(huì)在26s制動(dòng)序列記錄的距離中引入一定程度的誤差.NTSB根據(jù)業(yè)界公認(rèn)的列車制動(dòng)工程公式計(jì)算出的制動(dòng)距離代表了非事故情況下所需的制動(dòng)距離計(jì)算出的2015到2111ft的停車距離比事件記錄儀顯示的距離更適合于確定操作人員需要及時(shí)停車以避免碰撞的距離

NTSB調(diào)查人員估計(jì)列車副司機(jī)至少需要1.5-2s的時(shí)間才能意識(shí)到危險(xiǎn)并做出反應(yīng),按下列車緊急制動(dòng).因此在最佳條件下副司機(jī)必須在距離道口2191-2346ft的地方看到貨車或其他障礙物才能有機(jī)會(huì)及時(shí)停下來避免事故

然而需要指出的是,為了避免乘客受傷和對(duì)列車車輛造成不必要的損壞,機(jī)車乘務(wù)員通常不會(huì)在出現(xiàn)潛在危險(xiǎn)的第一個(gè)跡象時(shí)啟動(dòng)緊急制動(dòng);相反他們會(huì)等待直到他們有合理的把握,危險(xiǎn)是真實(shí)的,例如牽引車不會(huì)離開道口.這種延遲可以使最佳反應(yīng)時(shí)間增加幾秒.在這次事故中由于環(huán)境光線較弱,在乘務(wù)員第一次看到半掛車4s后才實(shí)施制動(dòng).因此考慮到反應(yīng)時(shí)間,機(jī)車乘務(wù)員需要2484-2580ft才能察覺到半掛車,意識(shí)到這是一個(gè)危險(xiǎn)并讓列車在道口停下來

NTSB進(jìn)行的視線距離測試顯示,線路的幾何形狀使列車工作人員在夜間無法看到超過1953ft(約合954m)的道口.此外盡管機(jī)車乘務(wù)員可以在1479ft的道口看到什么東西,但他無法區(qū)分那是一輛貨車.由于這兩個(gè)距離都遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于NTSB確定的乘務(wù)員感知,意識(shí)到并應(yīng)對(duì)危險(xiǎn)所需的最低2484ft.NTSB得出結(jié)論,即使列車操作人員在第一時(shí)間看到了道口的半掛車他們也不會(huì)有足夠的距離讓列車停下來并避免碰撞

上述分析與列車組關(guān)于事故交叉路口視距的說法是一致的.在事故發(fā)生的過程中列車組在距離十字路口1335ft(靠近鳴笛標(biāo))的地方第一次發(fā)現(xiàn)了危險(xiǎn),當(dāng)時(shí)他們看到司機(jī)在軌道上揮舞著手臂奔跑.幾乎就在這時(shí)他們看到了被卡的半掛車但為時(shí)已晚無法避免碰撞

貨車司機(jī)有駕駛卡車的資格.他持有有效的機(jī)動(dòng)車牌照并曾駕駛商用車輛約14年以及低底盤車輛2年.雖然他從事州際業(yè)務(wù)因此必須遵守聯(lián)邦和州的某些汽車運(yùn)輸要求,但他沒有醫(yī)療證明也沒有所有適用行程的每日日志

當(dāng)牽引車停在鐵路道口時(shí)他已經(jīng)值勤了大約19.5h.超過了聯(lián)邦和州服務(wù)時(shí)間規(guī)定所允許的小時(shí)數(shù)(牽引車司機(jī)疲勞的問題將在后面的分析中更詳細(xì)地討論)

另一方面盡管牽引車司機(jī)沒有醫(yī)療證明而且是一名非胰島素依賴型糖尿病患者,但他的身體狀況并沒有使他喪失駕駛商用車輛的資格.事實(shí)上在事故發(fā)生后不久,他就拿到了醫(yī)療證明.司機(jī)對(duì)道路,鐵路道口和他操作的設(shè)備非常熟悉.因此如果牽引車司機(jī)符合醫(yī)療和駕駛?cè)罩镜囊?他就極不可能采取任何不同的措施來改變這次事故的結(jié)果

牽引車司機(jī)表示在事故發(fā)生前,他的車沒有遇到任何機(jī)械問題.雖然1995年4月發(fā)生了幾起違反車輛規(guī)定的事件但沒有一件違例事件會(huì)導(dǎo)致車輛故障.此外對(duì)牽引車的碰撞后檢查也沒有發(fā)現(xiàn)任何先前存在的機(jī)械問題,這些問題會(huì)導(dǎo)致車輛失速或無法繼續(xù)運(yùn)行.實(shí)物證據(jù)確實(shí)表明在撞擊發(fā)生之前,半掛車的起落架在半掛車框架軌道下突出約3in.嵌在十字路口的瀝青表面.雖然起落架在撞擊中受損但沒有任何跡象表明它有缺陷或發(fā)生故障

事故后沒有對(duì)牽引車司機(jī)或機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行毒理學(xué)測試.因?yàn)樵谶@起事故的情況下,州和聯(lián)邦法律沒有要求進(jìn)行此類測試

事故發(fā)生后應(yīng)急響應(yīng)人員對(duì)司機(jī)和列車乘員行為的現(xiàn)場觀察顯示,任何操作人員都沒有吸毒或酗酒的行為

因此NTSB得出結(jié)論:沒有證據(jù)表明司機(jī)或Amtrak機(jī)車乘務(wù)員因酒精或其他藥物而受損

本次事故

事故車由于牽引車的配置和事故交叉的幾何形狀而卡住,事故牽引車的5個(gè)軸間的最大跨度是從拖拉機(jī)串聯(lián)軸的中心到半掛車第一軸的中心約36ft.半掛車的框架軌道的最小離地間隙約為12in.起落架的最小離地間隙約為9in

通往十字路口的西行路線上升了約100‰的坡度.AASHTO的道路垂直剖面標(biāo)準(zhǔn)建議公路表面的上升坡度不超過軌道30ft外的20‰.這意味著事故穿越坡度幾乎是建議允許值的5倍,考慮到這一情況和事故車的配置,NTSB的調(diào)查人員計(jì)算出半掛車需要至少16in的離地間隙才能成功通過事故鐵路道口

因此即使起落架沒有首先撞上交叉的瀝青路面半掛車也會(huì)被卡住.因此NTSB得出結(jié)論:由于十字路口的幾何特征不符合標(biāo)準(zhǔn),因此按照配置半掛車無法安全地通過鐵路道口

牽引車司機(jī)的問題

疲勞駕駛——事故發(fā)生時(shí)司機(jī)在19.5h的工作時(shí)間里一直處于清醒狀態(tài),因此他有可能是由于睡眠不足而疲勞.為了評(píng)估疲勞是否影響了司機(jī)的行為,在他的牽引車被困在鐵路道口前前或之后NTSB的調(diào)查人員檢查了司機(jī)的睡眠/清醒周期以及他的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)

在NTSB最近的《影響重型卡車事故疲勞的安全研究因素》(NTSB/SS-95/01)中確定了三個(gè)關(guān)鍵措施作為疲勞相關(guān)事故的預(yù)測因素.其中一項(xiàng)衡量指標(biāo)是司機(jī)在過去24h內(nèi)獲得的睡眠時(shí)間,這表明司機(jī)可能會(huì)疲勞.調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),在與疲勞有關(guān)的事故中司機(jī)在事故發(fā)生前24h的平均睡眠時(shí)間為6.9h.相比之下這起事故中的司機(jī)在事故發(fā)生前24h內(nèi)只睡了3.5-4h.這遠(yuǎn)低于研究的平均水平,如此有限的睡眠時(shí)間和長時(shí)間表明司機(jī)可能已經(jīng)出現(xiàn)疲勞

此外牽引車司機(jī)開車的時(shí)間是晚上(他被困的時(shí)候大約是凌晨2:00)而平時(shí)他應(yīng)該睡著了.這可能會(huì)擾亂他的個(gè)人晝夜周期從而導(dǎo)致疲勞.如果把司機(jī)睡眠/清醒周期的這兩個(gè)方面綜合起來看,本次事故發(fā)生時(shí)他很可能是疲勞的

司機(jī)自己也提供了一些疲勞的跡象:他報(bào)告說他在列克星敦?zé)o法啟動(dòng)伐木設(shè)備時(shí),他想回家睡一會(huì)兒.事故發(fā)生后不到1h,在回家的路上司機(jī)在卡車?yán)镄∷税胄r(shí),這進(jìn)一步表明他很疲勞

NTSB認(rèn)識(shí)到疲勞的影響范圍從相對(duì)輕微的損傷到明顯的喪失行動(dòng)能力.這名司機(jī)在打盹前落在了連續(xù)區(qū)間的哪個(gè)位置我們不得而知.我們所知道的是打盹可以有效地對(duì)抗疲勞,提高警覺性和提高表現(xiàn).美國國家航空航天局(NASA)最近對(duì)飛行中小睡的有效性進(jìn)行了一項(xiàng)研究,結(jié)果表明與這位司機(jī)小睡時(shí)間相似的小睡“被證明是有效的急性疲勞對(duì)策”因此,盡管司機(jī)可能由于缺乏睡眠而感到疲勞但司機(jī)所受疲勞的影響可能比他清醒的小時(shí)數(shù)所暗示的要少

駕駛員培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)——為了進(jìn)一步確定司機(jī)疲勞在這起事故中可能扮演的角色,調(diào)查人員有必要根據(jù)他在道口和低床拖車兼容性方面的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)來評(píng)估他的行為.司機(jī)沒有接受過關(guān)于駝峰通道和低床拖車兼容性的正式培訓(xùn);他的大部分知識(shí)都來自于工作經(jīng)驗(yàn).他的雇主報(bào)告說,他已經(jīng)和司機(jī)談過在伐木區(qū)和高速公路上操作低床拖車的困.雇主建議司機(jī)在任何時(shí)候覺得自己可能被困在樹林或道口時(shí)尋找另一條路線

然而在這種情況下,司機(jī)非常熟悉事故道口和它的駝峰輪廓,因?yàn)樗簧写蟛糠謺r(shí)間都住在附近.在此之前他駕駛著各種各樣的車輛無數(shù)次順利地過了道口.他不僅在這個(gè)道口或任何一個(gè)道口都沒有遇到過問題,他具體也不知道還有誰在這個(gè)道口上遇到過麻煩

在事故發(fā)生前的5個(gè)月里,當(dāng)他和父親住在離十字路口100碼的地方時(shí)司機(jī)每周有機(jī)會(huì)駕駛事故拖拉機(jī)和他定期分配的原木拖車在十字路口往返2-3次.從來沒有遇到過任何困難.此外他乘坐雇主的低底拖車通過了道口.這款拖車的離地間隙為24 3/4in沒有任何問題.他沒有把事故拖車開過事故道口但他毫不費(fèi)力地把它開過了西卡莫爾的另一個(gè)道口.因此司機(jī)在穿越這個(gè)和其他道口的經(jīng)驗(yàn)使他沒有理由擔(dān)心會(huì)被困住

不幸的是大多數(shù)司機(jī)牽引掛車的經(jīng)驗(yàn)與事故拖車有很大的不同,特別是在離地間隙方面.在事故發(fā)生前的3個(gè)月里他拉了大約15次低平板掛車.他經(jīng)常拉的低床拖車是租給O&J的,盡管他之前也拉過3-4次事故車.但他可能沒有意識(shí)到由于事故低床拖車比O&J拖車更長,更低,它更容易在駝峰道口上被卡住

司機(jī)經(jīng)驗(yàn)的另一個(gè)相關(guān)方面涉及他經(jīng)常操作低床拖車的物理環(huán)境.司機(jī)的工作要求他只有在需要在越野伐木地點(diǎn)運(yùn)送或取走伐木車時(shí)才會(huì)拉低床拖車,這樣的越野地點(diǎn)尤其是在樹林里大大增加了卡車被卡住的可能性.事實(shí)上，司機(jī)報(bào)告說他偶爾會(huì)在樹林里“陷入困境”但那里總是有設(shè)備把他的牽引車/低平板掛車?yán)鋈魏握系K物.再一次像司機(jī)的其他經(jīng)歷一樣,越野方面讓他沒有理由擔(dān)心被低平板掛車?yán)ё?/p>

根據(jù)司機(jī)的相關(guān)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)他幾乎沒有理由相信事故拖車和穿越駝峰是不相容的.因此即使他得到了充分的休息他也不會(huì)擔(dān)心穿越它.因此雖然司機(jī)很可能是由于缺乏睡眠而疲勞但他試圖穿越道口的行為完全符合他的經(jīng)驗(yàn)

司機(jī)在故障后的行為——事實(shí)上司機(jī)在他的車拋錨后沒有通知任何權(quán)威人士,這也是他的訓(xùn)練,經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境的作用而不是疲勞的表現(xiàn).在他被困住后他的注意力完全集中在移走牽引車上而不是阻止列車通過.由于他沒有接受過被困時(shí)該怎么做的培訓(xùn).而且鐵路道口附近也沒有張貼緊急通知信息,建議他聯(lián)系鐵路部門.因此他根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)讓他的兄弟試著用一輛小卡車把他拉出事故道口.在事故發(fā)生后的采訪中這名司機(jī)說,他沒有想到應(yīng)該打電話給警察或任何其他權(quán)威機(jī)構(gòu)通知他們自己的情況.即使他想到打電話給別人,他也不會(huì)試圖打電話給鐵路公司讓列車停下來,因?yàn)樗恢肋@是可以做到的

很明顯司機(jī)的經(jīng)驗(yàn)只給他提供了一個(gè)解決問題的方法那就是移動(dòng)事故車.事實(shí)上從司機(jī)意識(shí)到他無法完成列克星敦的指定工作到他的牽引車被旅客列車撞到,他所做的一切都完全符合他的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn).因此NTSB的結(jié)論是,盡管司機(jī)在卡車卡在十字路口時(shí)可能已經(jīng)疲勞但疲勞并沒有影響他在牽引車卡在鐵路道口前后所做的決定或采取的行動(dòng)

這名司機(jī)在被困后的行為并不罕見,而是其他司機(jī)在類似事故中所做的典型.在NTSB調(diào)查的16起低平板掛車與列車碰撞事故中,有12起事故的司機(jī)在碰撞發(fā)生前沒有試圖聯(lián)系有關(guān)部門.在6起事故中,貨車在碰撞發(fā)生前平均滯留了大約15min.因此NTSB的結(jié)論是與許多卡車司機(jī)一樣,這名司機(jī)沒有接受過鐵路道口安全和緊急通知程序方面的培訓(xùn),因此沒有準(zhǔn)備對(duì)這種情況作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)

在1995年10月就這一事故舉行的一次會(huì)議上,業(yè)界代表指出司機(jī)在被困在道口后,應(yīng)將潛在危險(xiǎn)通知當(dāng)局并著手移走車輛.美國卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì)的手冊(cè)中重申了這一立場,該手冊(cè)指出駕駛低平板掛車的司機(jī)應(yīng)該避開駝峰道口等地方——那里的道路坡度有重大變化.手冊(cè)還建議如果司機(jī)被困在鐵路道口,他應(yīng)該打電話給當(dāng)局給出鐵路道口的位置并通知鐵路部門做好相應(yīng)措施

NTSB認(rèn)為司機(jī)在入住后應(yīng)該立即聯(lián)系當(dāng)?shù)鼐?雖然他的牽引車上似乎沒有可用的電話,但他可以走到附近他兄弟或堂兄家然后使用那里的電話.如果他聯(lián)系了當(dāng)?shù)鼐交驌艽?11,鐵路部門就會(huì)得到通知并做出相應(yīng)的處理

由于當(dāng)車輛在鐵路道口滯留時(shí)時(shí)間至關(guān)重要.因此必須盡快通知鐵路部門以便他們有最大的機(jī)會(huì)通知前往被堵塞的道口的任何列車.在這次事故中從車輛拋錨到列車到達(dá)鐵路道口間隔了30-35min.NTSB重新計(jì)算了從撥打911到CSX以及從CSX調(diào)度員到聯(lián)系列車工作人員可能需要的時(shí)間.重建結(jié)果顯示:整個(gè)過程不會(huì)超過4min.這段時(shí)間足以讓列車在事故道口前停下.因此NTSB得出結(jié)論,如果司機(jī)采取了適當(dāng)?shù)男袆?dòng)并在被困后不久通知當(dāng)局這起事故可能就不會(huì)發(fā)生

有可能如果緊急通知信息張貼在十字路口的顯著位置司機(jī)就會(huì)看到并做出不同的反應(yīng).如果司機(jī)看到了這樣的信息他就會(huì)立即知道,他應(yīng)該在他入住后通知某人有危險(xiǎn).他也會(huì)知道該通知誰.因此NTSB的結(jié)論是,如果在事故路口張貼了緊急通知信息,牽引車司機(jī)可能會(huì)用它通知鐵路從而避免本次事故發(fā)生

汽車承運(yùn)人參與

從這次事故中可以看出,該公司沒有妥善管理司機(jī)在正常營業(yè)時(shí)間以外的工作任務(wù)活動(dòng).運(yùn)營商派司機(jī)去做一項(xiàng)工作卻不知道具體的工作內(nèi)容也不知道司機(jī)完成這項(xiàng)工作需要多長時(shí)間,這使得公司很難確保司機(jī)的工作時(shí)間符合適用的服務(wù)規(guī)定.讓問題更加復(fù)雜的是,司機(jī)在正常工作時(shí)間后很難聯(lián)系到運(yùn)營商:運(yùn)營商的辦公室里沒有人而司機(jī)的手機(jī)在偏遠(yuǎn)地區(qū)只能提供有限的服務(wù).此外承運(yùn)人沒有適當(dāng)?shù)膽?yīng)急計(jì)劃來處理司機(jī)的緊急情況;事實(shí)上,直到事故發(fā)生4h后汽車承運(yùn)人才意識(shí)到這一事故.承運(yùn)人沒有向事故司機(jī)提供任何正式或非正式的關(guān)于在緊急情況下該如何做的培訓(xùn),因此NTSB得出結(jié)論:承運(yùn)人沒有在正常營業(yè)時(shí)間后妥善管理司機(jī)的工作分配,也沒有為緊急情況提供任何的培訓(xùn)

道口安全

雖然這起事故引發(fā)了涉及旅客列車安全的重要問題但涉及貨運(yùn)列車的類似事故也對(duì)公共安全構(gòu)成了重大威脅.因此本分析將討論適用于所有服務(wù)模式的鐵路道口安全的對(duì)策

駝峰道口——NTSB研究了幾種可能的應(yīng)對(duì)措施以提高司機(jī)對(duì)道口的安全意識(shí)并可能降低列車與低平板半掛車相撞的可能性.將來完全有效防止駝峰穿越事故的唯一對(duì)策是永久關(guān)閉,糾正或消除(通過平改立建設(shè)立交橋或隧道等方式)所有駝峰穿越點(diǎn)

不幸的是,這種對(duì)策并不總是可行的,這意味著必須考慮其他更現(xiàn)實(shí)或更容易實(shí)現(xiàn)的減少駝峰穿越事故的措施例如:

在駝峰路口安裝適當(dāng)?shù)臉?biāo)志提醒低底車輛操作人員注意潛在危險(xiǎn);

教育低底車輛操作人員和其他駕駛?cè)俗屗麄兞私庠隈劮迓房谛旭偟奈ｋU(xiǎn)并建議他們?cè)谲囕v卡住/熄火時(shí)應(yīng)采取的措施;而且實(shí)施緊急通知制度.目前還沒有全國性的數(shù)據(jù)庫來確定駝峰過境點(diǎn).對(duì)道口DOT/AAR庫存的審查顯示,它不包括垂直剖面信息,任何其他現(xiàn)有數(shù)據(jù)庫中也沒有記錄這一信息.NTSB認(rèn)為DOT/AAR庫存可以以經(jīng)濟(jì)有效的方式擴(kuò)大,包括垂直剖面數(shù)據(jù)

目前收集州級(jí)交點(diǎn)數(shù)據(jù)以納入DOT/AAR清單的調(diào)查團(tuán)隊(duì)可以很容易地接受培訓(xùn),進(jìn)行垂直剖面測量并記錄這些信息.這將允許識(shí)別不符合AASHTO公路垂直剖面標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)有的鐵路道口.因此NTSB認(rèn)為DOT/AAR庫存應(yīng)該升級(jí)到包括垂直剖面數(shù)據(jù),這將允許各州和地方機(jī)構(gòu)隨時(shí)識(shí)別潛在的危險(xiǎn)過境點(diǎn)

如果一個(gè)鐵路道口的垂直輪廓很高而當(dāng)局又沒有立即關(guān)閉或修正該平交道口的計(jì)劃,則在有永久解決方案前應(yīng)采取警告標(biāo)志作為臨時(shí)措施.任何警示標(biāo)志的目的根據(jù)MUTCD的C部分是“警告交通在公路或街道上或鄰近的現(xiàn)有或潛在的危險(xiǎn)狀況,警告標(biāo)志要求車輛操作人員保持謹(jǐn)慎并可能要求為其自身,其他車輛操作人員和行人的安全減慢速度或采取機(jī)動(dòng)措施”

1995年6月12日,在NTSB發(fā)布安全建議R-86-50要求FHWA要求在駝峰道口安裝警告標(biāo)志的9年后,FHWA發(fā)布了一份對(duì)MUTCD的擬議修正案的通知,要求對(duì)鐵路交叉點(diǎn)上不符合標(biāo)準(zhǔn)的垂直曲線的警告標(biāo)志提出意見.鑒于這一問題自第一次提交給FHWA以來已經(jīng)過去了很長時(shí)間而且在駝峰路口有效警告的需求并沒有減少.NTSB認(rèn)為對(duì)MUTCD提出的修改包括駝峰路口的警告標(biāo)志,應(yīng)該立即實(shí)施

NTSB最近進(jìn)行的采訪和之前的事故調(diào)查顯示:鐵路和公共實(shí)體之間關(guān)于平交道口活動(dòng)的溝通和合作程度差異很大.鐵路部門和政府官員傾向于就主動(dòng)道口的資金建設(shè),主動(dòng)預(yù)警裝置的安裝和維護(hù)或可能引發(fā)公眾投訴的活動(dòng)進(jìn)行更多溝通.當(dāng)涉及到其他道口維護(hù)活動(dòng)時(shí),不存在相同水平的溝通.特別是當(dāng)它們涉及被動(dòng)道口時(shí),CSX運(yùn)營著超過2萬mile的軌道執(zhí)行交叉輪廓維護(hù)以確保軌道垂直和水平的對(duì)齊和足夠的排水,而國家和地方有時(shí)是私人實(shí)體負(fù)責(zé)維護(hù)交叉路徑的對(duì)齊.在執(zhí)行交叉維護(hù)時(shí)CSX并不總是將這些活動(dòng)通知各自的實(shí)體.出于同樣的原因在某些情況下,地方實(shí)體在沒有通知鐵路的情況下進(jìn)行了重新調(diào)整道口的工作

因此NTSB得出結(jié)論:鐵路和公共實(shí)體沒有定期就鐵路道口維護(hù)活動(dòng)進(jìn)行溝通

這是一個(gè)重要的問題,因?yàn)镹TSB認(rèn)為當(dāng)軌道和/或道路入口重新排列時(shí),相鄰的道路和/或軌道也應(yīng)相應(yīng)地重新排列(提高);否則就會(huì)形成一個(gè)駝峰.NTSB認(rèn)為鐵路和公共實(shí)體應(yīng)該在交叉路口維護(hù)活動(dòng)上更緊密地合作以防止形成駝峰鐵路道口.當(dāng)發(fā)現(xiàn)問題道口時(shí)鐵路和公路實(shí)體應(yīng)協(xié)調(diào)努力關(guān)閉或采取適當(dāng)?shù)募m正措施以消除這些安全隱患.在此之前這些實(shí)體應(yīng)在所有駝峰道口張貼警示標(biāo)志并提供緊急信息.此外他們應(yīng)該考慮使用其他替代方案如教育項(xiàng)目從而提高商用車司機(jī)和其他駕駛者的駝峰穿越意識(shí)

緊急通知——1986年NTSB發(fā)布了安全建議R-86-48和-55,要求聯(lián)邦鐵路局和聯(lián)邦公路局共同努力,在每個(gè)州建立一個(gè)類似于德克薩斯州免費(fèi)緊急通知系統(tǒng)的系統(tǒng).5年后NTSB將這些建議歸類為“封閉-可接受的替代行動(dòng)”.承認(rèn)這兩個(gè)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了一些宣傳活動(dòng).但不幸的是緊急通知系統(tǒng)的實(shí)施一直很緩慢;在過去的9年里只有另外兩個(gè)州(特拉華州和康涅狄格州)引入了鐵路道口緊急通知系統(tǒng).NTSB指出一些鐵路公司已經(jīng)認(rèn)識(shí)到免費(fèi)緊急通知系統(tǒng)的價(jià)值,所有公共系統(tǒng)最引人注目的方面是公眾對(duì)它們表示歡迎并樂于使用這些系統(tǒng)報(bào)告平交道口的問題。因此NTSB認(rèn)為現(xiàn)有的緊急通知系統(tǒng)已經(jīng)證明了其價(jià)值,應(yīng)該在全國范圍內(nèi)實(shí)施.每個(gè)新系統(tǒng)至少應(yīng)該包含以下內(nèi)容:

免費(fèi)電話號(hào)碼:接通列車運(yùn)行期間隨時(shí)都有人員配備的通訊中心的免費(fèi)電話號(hào)碼;

永久張貼在每個(gè)鐵路道口的標(biāo)志,提供鐵路信息,免費(fèi)的電話號(hào)碼,鐵路道口DOT/AAR庫存編號(hào)以及道口所在的道路或街道名稱;而且向適當(dāng)?shù)膱?zhí)法機(jī)構(gòu)和應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)通報(bào)該系統(tǒng)的可用性并就其使用向他們提供建議的程序

大多數(shù)現(xiàn)有的系統(tǒng)服務(wù)于活躍的鐵路道口.其理論是:(1)活躍的鐵路道口人流,車流量更大(2)公共通知系統(tǒng)的主要目的是允許及時(shí)報(bào)告故障信號(hào).然而事實(shí)是堵塞的鐵路道口所代表的危險(xiǎn)完全等同于信號(hào)故障.此外在主動(dòng)交叉路口和被動(dòng)交叉路口都可能發(fā)生交叉堵塞或類似問題,在傷害和財(cái)產(chǎn)損失方面它們代表著類似的潛在風(fēng)險(xiǎn).因此NTSB認(rèn)為緊急通知系統(tǒng)應(yīng)服務(wù)于被動(dòng)和主動(dòng)鐵路道口

為了在盡可能短的時(shí)間內(nèi)采取有效的應(yīng)對(duì)措施,NTSB認(rèn)為所有I類鐵路和鐵路系統(tǒng)都應(yīng)在所有交叉路口開發(fā)并實(shí)施緊急通知系統(tǒng).NTSB也認(rèn)識(shí)到類似的系統(tǒng)可能適用于一些較小的鐵路和運(yùn)輸系統(tǒng)并認(rèn)為代表這些實(shí)體的協(xié)會(huì)如美國短線鐵路協(xié)會(huì)和美國公共交通協(xié)會(huì),應(yīng)該鼓勵(lì)其成員開發(fā)和實(shí)施類似的通知系統(tǒng)

此外“拯救行動(dòng)”項(xiàng)目應(yīng)與一級(jí)鐵路和鐵路系統(tǒng)以及較小的鐵路和運(yùn)輸系統(tǒng)合作,從而提高公眾對(duì)這些系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)(包括運(yùn)輸集團(tuán)的認(rèn)識(shí))并向執(zhí)法部門和適用的應(yīng)急響應(yīng)社區(qū)提供相關(guān)的緊急電話號(hào)碼

商業(yè)用車司機(jī)培訓(xùn),教育和測試——一些行業(yè)培訓(xùn)手冊(cè)和咨詢項(xiàng)目涉及駝峰穿越.具體來說ATA和TTMA在他們的培訓(xùn)手冊(cè)和技術(shù)公報(bào)中發(fā)布了一些信息為駝峰穿越提供了一些指導(dǎo).為了響應(yīng)安全委員會(huì)的建議,FHWA在1986年和1989年分別出版和散發(fā)了“警戒”公告提醒卡車司機(jī)注意高架平交道口的問題.雖然這些材料可能在積極參與國家行業(yè)組織的大型汽車運(yùn)輸公司中廣泛傳播但這些信息不太可能在像O&J這樣從事州際和州內(nèi)業(yè)務(wù)但不是這些組織成員的小型本地運(yùn)輸公司中廣泛傳播.因此許多小型貨車司機(jī)可能沒有意識(shí)到駕駛低離地間隙車輛通過駝峰路口的后果

全國至少有16.8萬個(gè)公共道口和10.8萬個(gè)私人平交道口,大型商業(yè)車輛經(jīng)常使用這些十字路口進(jìn)行業(yè)務(wù).顯然,所有司機(jī)都應(yīng)該接受關(guān)于道口尤其是駝峰道口危險(xiǎn)性的教育.他們需要了解如何避開這些路口以及在發(fā)生緊急情況時(shí)如何通知警察和/或鐵路官員.實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的一種方法是通過CDL計(jì)劃,該計(jì)劃將覆蓋所有新司機(jī).所有大型貨車(車輛總重量超過26,000磅)的商業(yè)經(jīng)營者必須通過考試獲得國家頒發(fā)的駕駛許可證，以測試他們?cè)跈C(jī)動(dòng)運(yùn)輸車操作和安全方面的知識(shí)和技能.CDL手冊(cè)確實(shí)包含了一些關(guān)于駝峰穿越的信息;然而目前由各州管理的CDL測試并沒有提出關(guān)于平交道口安全的問題

NTSB認(rèn)為應(yīng)擴(kuò)大CDL手冊(cè),以包括關(guān)于低床車輛在駝峰交叉點(diǎn)上運(yùn)行的更具體信息,包括回避技術(shù)并應(yīng)提供當(dāng)商業(yè)車輛在交叉點(diǎn)上熄火或滯留時(shí)向警察和鐵路官員發(fā)出緊急通知的信息

此外NTSB認(rèn)為各州管理的CDL測試應(yīng)包括測試卡車司機(jī)對(duì)鐵路道口安全的一般知識(shí),對(duì)駝峰道口危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)以及對(duì)有關(guān)緊急情況通知程序的了解的問題

“拯救行動(dòng)”計(jì)劃成功地教育了公眾關(guān)于平交道口安全的知識(shí).最近OL官員對(duì)貨運(yùn)集團(tuán)給予了極大關(guān)注.OL的代表表示他們將在卡車項(xiàng)目中加入對(duì)駝峰交叉口的意識(shí).NTSB贊揚(yáng)OL的努力并認(rèn)為它不僅應(yīng)該擴(kuò)大其教育計(jì)劃,包括對(duì)過馬路的意識(shí)而且應(yīng)該將擴(kuò)大的計(jì)劃針對(duì)那些沒有接觸過行業(yè)計(jì)劃的群體.NTSB進(jìn)一步認(rèn)為OL應(yīng)擴(kuò)大北卡羅萊納州和南卡羅來納州的倡議,為緊急救援人員提供鐵路行業(yè)電話號(hào)碼以便在車輛在鐵路道口滯留或停滯時(shí)使用

NTSB進(jìn)一步認(rèn)為.ATA可以在加強(qiáng)方面發(fā)揮重要作用,通過在ATA在職培訓(xùn)計(jì)劃中強(qiáng)調(diào)駝峰路口的危險(xiǎn).為所有司機(jī)提供道口安全保障.這種在職培訓(xùn)還應(yīng)涉及在發(fā)生道口緊急情況時(shí)使用的緊急通知程序,被困在鐵路道口的司機(jī)應(yīng)被指示先查看張貼的緊急通知信息.如果沒有此類信息,應(yīng)建議這些司機(jī)撥打911或聯(lián)系當(dāng)?shù)鼐讲⒁笸ㄖF路部門

應(yīng)急響應(yīng)

艾倫代爾縣副警長是第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場的官員.他詢問了牽引車司機(jī)對(duì)列車進(jìn)行了很少的觀察并建議調(diào)度員不需要緊急醫(yī)療援助.后來一名南卡羅來納高速公路巡警趕到現(xiàn)場看到道床上有被褥就打電話請(qǐng)求醫(yī)療援助.從報(bào)告事故的911電話到第一次請(qǐng)求醫(yī)療幫助之間大約42min.如果列車上有人受了重傷,他們的結(jié)果可能會(huì)因這次延誤而受到不利影響

當(dāng)?shù)揽诎l(fā)生意外特別是涉及旅客列車發(fā)生脫軌時(shí),執(zhí)法人員應(yīng)立即詳細(xì)觀察及查詢可能受傷的乘客.這是執(zhí)法機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)程序,雖然安全委員會(huì)發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)情況下都遵循了這一程序,但在這起事故中情況并非如此.如果最初反應(yīng)的警察對(duì)事故的嚴(yán)重性和受傷的可能性作出了適當(dāng)?shù)脑u(píng)估,他就會(huì)立即確定需要醫(yī)療幫助.因此NTSB的結(jié)論是,最初反應(yīng)的警察在通知調(diào)度員不需要醫(yī)療援助前沒有努力評(píng)估列車乘客和機(jī)組人員的可能受傷情況

阿連代爾縣警長部門有一項(xiàng)長期的政策,要求代表們?cè)诎l(fā)生列車脫軌等事故時(shí)立即要求派遣適當(dāng)?shù)膽?yīng)急響應(yīng)小組.雖然在這次事故中沒有遵守這一政策但阿連代爾縣警長部門已經(jīng)向安全委員會(huì)的調(diào)查人員保證,在未來涉及潛在大規(guī)模傷亡的事件中將遵守這一政策

在得到通知后阿連代爾消防部門和縣緊急服務(wù)部門作出了適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),迅速對(duì)受傷人員進(jìn)行了醫(yī)療救治并及時(shí)疏散了列車上的乘客

調(diào)查結(jié)果

1.牽引車司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員是合格的,沒有任何相關(guān)醫(yī)療問題也沒有證據(jù)表明他們?cè)谑鹿拾l(fā)生時(shí)受到酒精或其他藥物的影響

2.軌道的狀況,信號(hào)的運(yùn)行牽引車和列車的機(jī)械狀況以及天氣都不是造成這次事故的因素

3.最初反應(yīng)的警察在通知調(diào)度員不需要醫(yī)療援助之前,沒有努力評(píng)估列車乘客和機(jī)組人員的可能受傷情況

4.阿連代爾消防部門和縣緊急服務(wù)部門作出了適當(dāng)?shù)姆磻?yīng),迅速對(duì)受傷人員進(jìn)行了醫(yī)療救治并有效地疏散了列車的乘客

5. 即使機(jī)車乘務(wù)員第一時(shí)間在鐵路道口看到了牽引車,他們也沒有足夠的距離讓列車停下來從而避免相撞

6.由于鐵路道口的幾何特征不符合標(biāo)準(zhǔn),按照配置牽引車無法安全地通過道口

7. 盡管司機(jī)在他的車卡在道口時(shí)可能已經(jīng)疲勞但疲勞并不影響他在牽引車卡在道口前或之后所做的決定或采取的行動(dòng)

8.與許多司機(jī)一樣,這名司機(jī)沒有接受過鐵路道口安全和緊急通知程序方面的培訓(xùn),因此沒有準(zhǔn)備對(duì)這種情況作出適當(dāng)反應(yīng)

9.如果司機(jī)采取了適當(dāng)?shù)拇胧┎⒃谕＼嚭蟛痪猛ㄖ?dāng)局,這起事故可能就不會(huì)發(fā)生

10.如果在道口張貼了緊急通知信息,司機(jī)可能會(huì)用它通知鐵路從而避免事故發(fā)生

11. 承運(yùn)人沒有妥善管理司機(jī)在正常工作時(shí)間外的工作分配,也沒有為緊急情況提供任何培訓(xùn)

12. 鐵路和公共實(shí)體間沒有定期就道口維護(hù)活動(dòng)進(jìn)行溝通

可能的原因

NTSB確定,這起事故的可能原因是汽車承運(yùn)人未能向駕駛員提供適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)以應(yīng)對(duì)緊急情況.這導(dǎo)致牽引車司機(jī)既不了解鐵路道口的不符合標(biāo)準(zhǔn)的輪廓與他駕駛的卡車不兼容也沒有通知有關(guān)鐵路和應(yīng)急人員道口被堵塞.造成事故的另一原因是司機(jī)沒有提供緊急通知信息,而司機(jī)可能是用這些信息通知鐵路部門道口堵塞的

整改措施

NTSB根據(jù)本次事故提出以下建議:

致交通部長:

修訂交通部/美國鐵路協(xié)會(huì)道口庫存數(shù)據(jù)庫,以包括美國所有鐵路道口的垂直剖面信息

鼓勵(lì)和協(xié)調(diào)鐵路行業(yè)與國家和地方公路運(yùn)輸官員之間的努力,以確定不符合標(biāo)準(zhǔn)的道口輪廓(駝峰道口)并關(guān)閉或采取適當(dāng)?shù)募m正措施以消除它們的隱患

鼓勵(lì)各州在高輪廓對(duì)公路車輛構(gòu)成潛在危險(xiǎn)且這種危險(xiǎn)輪廓不能及時(shí)糾正的駝峰路口張貼警告通知

制定程序和程序以促進(jìn)鐵路行業(yè)與州和地方公路運(yùn)輸官員之間在渡口維修活動(dòng)方面加強(qiáng)溝通和協(xié)調(diào)以防止形成駝峰道口

致美國聯(lián)邦公路管理局:

采納在《統(tǒng)一交通管制設(shè)備手冊(cè)》擬議修訂公告中公布的有關(guān)在鐵路平交道口垂直輪廓不合標(biāo)準(zhǔn)的警告標(biāo)志的修訂建議

致美國公共交通協(xié)會(huì):

鼓勵(lì)會(huì)員從速發(fā)展和推行24h免費(fèi)緊急通知電話系統(tǒng),讓市民在所有會(huì)員的鐵路道口(包括主動(dòng)和被動(dòng))及時(shí)報(bào)告緊急情況并在每個(gè)道口提供信息,讓市民了解24h電話系統(tǒng)

致美國機(jī)動(dòng)車管理協(xié)會(huì):

修訂商業(yè)駕照手冊(cè),納入駝峰路口的具體信息并確保對(duì)卡車司機(jī)進(jìn)行鐵路道口安全知識(shí)測試,特別強(qiáng)調(diào)駝峰道口

修訂商業(yè)駕駛執(zhí)照手冊(cè),納入關(guān)于平交道口緊急通知程序的信息并確保對(duì)卡車司機(jī)進(jìn)行這些程序知識(shí)的測試

致美國卡車運(yùn)輸協(xié)會(huì):

告知您的會(huì)員這次事故的情況并在所有司機(jī)的在職培訓(xùn)期間,強(qiáng)調(diào)在駝峰道口移動(dòng)低床拖車的潛在危險(xiǎn).包括在緊急情況或危險(xiǎn)情況下通知當(dāng)局的具體說明

致美國短線鐵路協(xié)會(huì):

鼓勵(lì)會(huì)員盡快發(fā)展和實(shí)施24h免費(fèi)緊急通知電話系統(tǒng),以便市民在會(huì)員的鐵路道口(包括主動(dòng)和被動(dòng))及時(shí)報(bào)告緊急情況并在每個(gè)道口提供信息,讓市民了解24h電話系統(tǒng)

致拯救行動(dòng)公司:

與相應(yīng)的卡車運(yùn)輸行業(yè)組織合作,擴(kuò)大現(xiàn)有項(xiàng)目,對(duì)未接觸過行業(yè)項(xiàng)目的卡車司機(jī)進(jìn)行駝峰道口危險(xiǎn)教育

通過與一級(jí)鐵路,鐵路系統(tǒng),美國短線鐵路協(xié)會(huì)和美國公共交通協(xié)會(huì)合作,擴(kuò)大現(xiàn)有項(xiàng)目向公眾,執(zhí)法部門和應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)通報(bào)各自州的鐵路道口緊急通知項(xiàng)目

第一類鐵路和鐵路系統(tǒng):

在所有鐵路道口(包括主動(dòng)和被動(dòng))建立和實(shí)施24h的免費(fèi)緊急通報(bào)電話系統(tǒng)供市民及時(shí)報(bào)告緊急情況并在每個(gè)道口提供信息,讓市民了解24h電話系統(tǒng)

致O&J戈登貨運(yùn)公司:

建立一個(gè)確保司機(jī)符合工作時(shí)間和醫(yī)療證明要求的程序.制定應(yīng)急計(jì)劃,處理道路上的緊急情況并為司機(jī)提供處理潛在危險(xiǎn)情況的指導(dǎo),例如車輛失速或卡在鐵路道口上

事故調(diào)查人員

通過日期:1996年3月11日