事故相關(guān)視頻

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2009年7月14日,美國中部夏令時凌晨2:08左右,南行的達科塔-明尼蘇達州和東部鐵路公司B61-13次貨物列車由于道岔進路錯誤進入衣阿華州貝登多夫的貝登多夫站貨場,撞上了19輛?？康能嚵?事故造成機車乘務(wù)員和列車長當(dāng)場死亡.當(dāng)時沒有任何路邊信號或其他裝置能夠充分提前傳達通北場干線上手動道岔的位置,讓駛來的列車停車.當(dāng)時列車正以25mph的授權(quán)速度行駛并在有效的軌道許可授權(quán)下運行.路票是由調(diào)度員簽發(fā)的,允許列車在一定時間內(nèi)占用某段區(qū)間的授權(quán).路票授權(quán)是通過乘務(wù)員和調(diào)度員間的溝通獲得和發(fā)放的

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

2009年7月13日星期一,由一名機車乘務(wù)員,一名列車長和一名制動員組成的BNSF乘務(wù)組于下午15:30在伊利諾伊州格拉斯堡執(zhí)勤并被運送到伊利諾伊州巴斯托,在貝登多夫運營BNSF當(dāng)?shù)亓熊囉谕砩?0:05左右離開巴斯托,列車由2臺機車重聯(lián)牽引,編組137輛

列車在向北(時間表方向)進入DME鐵路前啟動了80輛貨車,其余57輛將開往貝登多夫場的北端.在經(jīng)過車場北端后,2009年7月14日凌晨24:15左右,列車長排上了北場手動道岔進入貨場.這個道岔是通往貝登多夫貨場北端的唯一通道.在BNSF本地列車到達貝登多夫貨場前區(qū)2,3道和北側(cè)都是空的

事故發(fā)生在DME達文波特分局.里程MP?187.8在衣阿華州貝登多夫列車運行是由位于南達科他州蘇福爾斯的DME列車調(diào)度員簽發(fā)的路票授權(quán)的,貝登多夫地區(qū)干線的最高授權(quán)速度是25mph.當(dāng)時沒有信號系統(tǒng)來控制列車運行也沒有傳遞關(guān)于北車場手動道岔位置的信息

相撞事故發(fā)生在黑暗中天氣很好,溫度約為73℉事故沒有造成火災(zāi)或人員疏散.據(jù)估計事故造成的直接經(jīng)濟損失約150萬美元

大約凌晨1:39,BNSF當(dāng)?shù)氐墓ぷ魅藛T將20輛貨車安置在2道,19輛貨車安置在3道.隨后DME調(diào)度員指示BNSF當(dāng)?shù)貦C車乘務(wù)員將列車的其余部分清理出干線以便DME列車到達,BNSF當(dāng)?shù)貦C車乘務(wù)員請求允許在北側(cè)開通進路.DME調(diào)度程序授權(quán)了請求,BNSF當(dāng)?shù)氐?8輛貨車向北移動了約350ft通過了遙控的北側(cè)線開關(guān)和第31街十字道口.機車乘務(wù)員成功地在遠程控制的北軌道岔上對齊并將列車倒向北軌

在BNSF當(dāng)?shù)赝瓿闪讼虮眰?cè)的移動后,遠程控制的北側(cè)道岔自動回到干線.然而北站場手動道岔仍然朝著3道方向排列.根據(jù)《操作規(guī)則通用規(guī)范》(GCOR)5.9.2規(guī)則,BNSF當(dāng)?shù)貦C車乘務(wù)員關(guān)閉了機車的前燈以避免對迎面駛來的DME列車乘員的視力產(chǎn)生不利影響

BNSF當(dāng)?shù)亓熊噯T走到車頭前面,在車頭處遇到制動員并登上了機車.凌晨1:54,BNSF當(dāng)?shù)氐牧熊囬L向DME調(diào)度員發(fā)布了其路票,在等待DME列車通過11min的時候BNSF的當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T進行了一次工作簡報,討論了剩余的工作.BNSF機車乘務(wù)員和列車長都沒有討論過使用過的北場手動道岔,他們也沒有在自己之間或與DME調(diào)度員間軌道或確認道岔的位置

DME通用訂單號a -14是GCOR的DME補充,包括規(guī)則1.48,8.3和14.7.1.這一命令在事故發(fā)生時生效,要求至少要有工作簡報并明確要做的工作和如何做工作,識別潛在的危險,列出負責(zé)每項任務(wù)的員工以及包括后續(xù)工作簡報以確定工作的所有要求任務(wù)都已完成.工作簡報的要求在性質(zhì)上是一般性的,不涉及乘務(wù)員與調(diào)度員間的溝通.BNSF規(guī)則要求乘務(wù)員和調(diào)度員間進行這種通信,以確認在BNSF軌道上運行的列車的道岔位置.這些規(guī)則不適用于DME軌道.BNSF的規(guī)則確實要求其機組人員在BNSF和其他鐵路上保持開關(guān)位置感知表(SPAF)”列車長在發(fā)布路票前沒有完成SPAF.然而機組人員不需要與其他鐵路上的調(diào)度員確認轉(zhuǎn)換位置

BNSF的當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T清理了北側(cè)的干線,就在北側(cè)轉(zhuǎn)彎處.此時BNSF的當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T有足夠的機會進行徹底的工作簡報,以跟進早期的任務(wù),包括驗證北場手動道岔的位置并在釋放軌道授權(quán)之前提供一個糾正道岔位置的機會

NTSB的結(jié)論是,如果要求BNSF本地列車的機組人員與DME調(diào)度員舉行工作簡報確認所有適用的主軌道開關(guān)的位置,在發(fā)放路票前很可能不會將北場區(qū)手動開關(guān)留在3道上

DME B61-13次貨車由2臺機車重聯(lián)牽引,編組83輛(42滿載和41空)本務(wù)機車GP40 4003,重聯(lián)機車GP40 4001.列車從衣阿華州克林頓發(fā)車,開往衣阿華州達文波特的納罕特站.當(dāng)碰撞發(fā)生在貝登多夫時它移動了約30英里

事故發(fā)生前不久,DME調(diào)度員聯(lián)系了DME列車并簽發(fā)了從MP 185.0列車位置到MP 195.7 Nahant(貝登多夫 Yard以南)的路票.該路票于凌晨1點57分生效.列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示:DME列車幾乎立即開始向南行駛,根據(jù)DME運營規(guī)則,路票給DME列車唯一的干線占用權(quán),保證所有道岔都被排列并鎖定以便列車以最大授權(quán)速度運行,在獲得許可后機車乘務(wù)員輸入了一個無線電代碼,要求確認貝滕多夫的遙控北側(cè)開關(guān)處于正確的位置,遙控北側(cè)開關(guān)啟動了與DME機車乘務(wù)員的音頻通信并顯示綠色開關(guān)位置指示燈,表明它已被鋪好并鎖定以便運行

在MP 187.68處,道岔位置指示燈顯示遙控北側(cè)道岔位置,事故后視力測試顯示開關(guān)位置指示燈為綠色,從MP 187.2首次可見,盡管從33街可以看到北場手動道岔位置反射器目標的紅色反射但直到31街才容易識別出北院手動道岔的目標,在MP 187.7北院的手動道岔被錯誤地排列到院子里,DME列車進入站場行駛了168ft,撞上了3道上的19輛貨車

NTSB的結(jié)論是,北場手動道岔的位置反射器目標沒有在足夠的距離內(nèi)充分警告即將駛來的列車鋪設(shè)錯誤的干線道岔,使列車及時停止以防止事故發(fā)生

在事故發(fā)生前1mile,DME列車在接近貝登多夫貨場時經(jīng)過了一系列彎道.駛出最后一個彎道后列車在直線軌道上繼續(xù)向南行駛了約2600ft,然后通過了貝登多夫貨場遙控北側(cè)道岔的位置指示燈.DME機車乘務(wù)員在接近事故地點時沒有改變速度.下圖顯示了北車場手動道岔和遙控電動道岔的地面視圖

DME列車通過遠程控制的北側(cè)線道岔,該道岔排在干線移動的正確位置.幾乎是在同一時間,列車從干線轉(zhuǎn)向了錯誤的北站場手動道岔處.BNSF當(dāng)?shù)氐闹崎l員告訴調(diào)查人員:當(dāng)二甲醚列車接近貝登多夫車場時,他觀察到二甲醚列車的頭燈在接近31街時亮著,31街位于北場錯誤排列的道岔以北約210ft處.該道岔配備了一個反射目標

NTSB調(diào)查人員審查了列車運行監(jiān)控數(shù)據(jù).數(shù)據(jù)顯示當(dāng)DME列車的機車乘務(wù)員啟動緊急制動時,DME列車正以授權(quán)的25mph的速度運行.撞擊時列車減速到21mph.這時運行監(jiān)控停止記錄.NTSB的結(jié)論是DME列車機組人員的行為是適當(dāng)?shù)牟⑶以谑鹿拾l(fā)生時符合軌道許可授權(quán)和軌道速度限制.撞擊造成2臺機車和9輛貨車脫軌,撞擊嚴重損毀的DME 4003號機車的司機室并將其從頂板上剪切下來.3道上19輛貨車中距離最近的4輛也脫軌了

應(yīng)急響應(yīng)

大約凌晨2:08,碰撞發(fā)生后BNSF當(dāng)?shù)氐臋C組人員立即用無線電向DME調(diào)度員發(fā)出緊急情況:建議DME列車在北站按下開關(guān)并要求DME調(diào)度員呼叫救護車,凌晨2:18貝滕多夫應(yīng)急人員和警察趕到現(xiàn)場,他們確保了該地區(qū)的安全并幫助搜尋被困在受損車頭內(nèi)的列車機組人員.然而機車的損壞限制了救援人員救出被困機組人員的能力,救援人員發(fā)現(xiàn)遇難船員被困在破碎的殘骸中.二甲醚列車受損的車頭上發(fā)生了一次小的燃油泄漏,沒有火災(zāi)也沒有疏散.事故發(fā)生在貝滕多夫市中心附近只在事故現(xiàn)場附近造成了輕微的交通延誤,貝滕多夫警察局和貝滕多夫消防部門負責(zé)該地區(qū)的治安并為車輛在該市的通行提供便利.NTSB的結(jié)論是:對這起事故的應(yīng)急反應(yīng)是及時和適當(dāng)?shù)?/p>

規(guī)則與監(jiān)督

操作規(guī)則和合規(guī)性

DME擁有,管理和運營事故發(fā)生的鐵路.BNSF與DME有運營協(xié)議.通過該協(xié)議BNSF列車在DME軌道上運營

DME達文波特分局處于無信號區(qū),通過軌道上的遙控道岔裝有“位置指示器”,只傳達道岔位置不傳達軌道占用情況.列車運行由DME調(diào)度員簽發(fā)的軌道許可證授權(quán).GCOR規(guī)則2.14要求在非信號區(qū)域(如貝滕多夫車場所在區(qū)域)使用調(diào)度命令.該規(guī)則還包含了旨在確保列車員理解指令的程序.收到強制指令的員工必須按照操作規(guī)則中列出的格式將指令以書面形式復(fù)制,在強制指令執(zhí)行前列車長和機車乘務(wù)員必須各有一份書面副本,每個機組人員必須閱讀并理解它

DME的操作規(guī)則1.4815還要求所有主軌道開關(guān)都要鋪線并鎖定以便干線運動

當(dāng)下列任何工作活動適用于他們時工作人員應(yīng)共同負責(zé)相互之間進行口頭溝通并確認正確理解:開關(guān)已正確排列和/或鎖定,在報告軌道釋放前視覺確認使用的路線

此外DME規(guī)則8.3和14.7要求,在釋放軌道授權(quán)前,所有道岔都必須內(nèi)襯并鎖定主軌道移動.根據(jù)GCOR規(guī)則8.3:“干線道岔的正常位置是用于干線移動且必須在該位置上襯里并鎖定.”根據(jù)GCOR規(guī)則14.7和GCOR規(guī)則14.7.1“此外在側(cè)線或其他軌道上的列車清場前必須符合規(guī)則8.3中概述的要求.”換句話說在BNSF當(dāng)?shù)亓熊嚬ぷ魅藛T發(fā)布軌道許可授權(quán)并報告列車駛離干線前,通往貝滕多夫貨場的北場手動道岔應(yīng)該已經(jīng)為干線移動做好了準備

BNSF當(dāng)?shù)貦C組人員未能遵守這一關(guān)鍵操作規(guī)則.列車長,機車乘務(wù)員和制動員說,他們進行了一次工作簡報;然而,他們在這次簡報中討論了未來的工作但未能解決北院手動開關(guān)的重新布線問題.BNSF當(dāng)?shù)氐墓ぷ魅藛T向DME調(diào)度員發(fā)布了軌道授權(quán),而沒有對干線道岔進行連接和鎖定,從而允許不知道北車場手動開關(guān)位置的DME調(diào)度員向DME列車發(fā)放路票

盡管DME的機車乘務(wù)員在列車運行至排列錯誤的北場手動道岔附近施加了緊急制動,但列車仍繼續(xù)走行了約240ft(約合448m)然后在3道上與?？康能嚵邢嘧?列車運行監(jiān)控顯示:DME機車乘務(wù)員已將列車置于緊急制動狀態(tài)并已完全使用機車單閥制動器.事故后檢查時,調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)北場手動道岔仍為3道排列,開關(guān)鎖仍未上鎖.開關(guān)鎖掛在鎖扣上

NTSB的結(jié)論是,如果BNSF當(dāng)?shù)亓熊嚨墓ぷ魅藛T在發(fā)放路票前,按照操作規(guī)則的要求重新調(diào)整了北場的手動道岔以便干線軌道移動,那么本次事故就不會發(fā)生

BNSF芝加哥分局總經(jīng)理告訴調(diào)查人員:在BNSF軌道上運行的列車機組人員在無信號區(qū)域運行時,手動和遠程控制的道岔位置,發(fā)布路票時必須相互進行工作簡報并與BNSF調(diào)頻員進行工作簡報.這一要求在2008年7月16日被放在一個系統(tǒng)特別指令中,現(xiàn)在在GCOR第六版的BNSF補充的14.10規(guī)則中被發(fā)現(xiàn),2010年4月7日生效

在無信號區(qū)域或雙軌自動線路閉塞信號區(qū)域(限制范圍或車場限制范圍外)工作人員將向列車調(diào)度員簡要說明干線道岔的位置并將運行的道岔鎖定在釋放的限制范圍內(nèi),參考道岔位置表的完成情況或說明不需要輸入

DME負責(zé)運營的執(zhí)行副總裁告訴NTSB調(diào)查人員:DME不需要SPAF.此外當(dāng)在DME軌道上的遙控側(cè)邊開關(guān)中報告列車乘員離開主軌道時,DME規(guī)則或聯(lián)邦鐵路局(FRA)法規(guī)均不要求乘員與DME調(diào)度員進行工作簡報而在手動道岔上釋放軌道權(quán)限時則要求乘員進行工作簡報

根據(jù)DME執(zhí)行運營副總裁的說法,DME不僅使用了GCOR操作規(guī)則且還使用了GCOR規(guī)則第五版的額外DME補充.本文件(稱為DME補充)于2009年6月13日發(fā)布

DME GCOR補充規(guī)則與聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定相一致,該規(guī)定要求在無信號區(qū)域的工作人員,除非調(diào)度員特別指示,報告用于從主軌道上清除列車的手動開關(guān)(但不包括遠程控制道岔)已恢復(fù)到正確位置并鎖定(見標題49《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第218.105(d)條)這份報告只供提交

在乘務(wù)員和調(diào)度員進行了工作簡報后,分配器必須向機組人員重復(fù)報告的手動開關(guān)位置并要求乘務(wù)員確認信息正確

因為BNSF的當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T用遙控裝置把列車從主軌道上清除了.道岔由DME調(diào)度員確認位置,要求不適用于遠程控制的北側(cè)道岔.據(jù)負責(zé)達文波特分部的DME主管說“他們沒有清理手動道岔所以不需要說他們在哪個岔路口開了干線.他們會這樣告訴他,在貝滕多夫的側(cè)線上是安全的”

聯(lián)邦和運營商監(jiān)管

根據(jù)CFR第49條,某些關(guān)鍵任務(wù)需要進行工作簡報218.103(b)(1):

(1)在工程開始前

(2)每次工程計劃改變時

(3)在工程開始時完成工作

這樣的工作簡報可以確保船員們一起工作,了解他們打算執(zhí)行的任務(wù)以及對他們和他們的同事的期望的同事.在49 CFR 218.105(c)和(d)中發(fā)現(xiàn)了以下額外要求:

(c)手動主軌道開關(guān)所需的額外工作簡報

(一)在列車或者列車員離開有手動主干道的地點前道岔已打開,所有機組人員應(yīng)進行口頭溝通確認道岔位置

(2)在根據(jù)第214.321條設(shè)立的獨占軌道占用權(quán)的情況下,違規(guī)時間低于214.323美元或列車協(xié)調(diào)低于214.325美元,當(dāng)一個線路工人具有操作手動干線道岔資格的,經(jīng)道路管理人員許可占用或者以其他方式使用專用軌道占用范圍的,獲準占用工作范圍的人員應(yīng)當(dāng)報告

在權(quán)限到期時操作的任何此類道岔的位置僅限于工人負責(zé)或向指定的中介人員輸送切換位置給負責(zé)的線路工人

(d)解除權(quán)力限制.在非信號區(qū)域在員工發(fā)布要求前:

采用主軌道權(quán)限限位和手動開關(guān)進行限位清除干線,并且在離開道岔位置前要求:

(1)解除限位的員工在按照本部分進行工作簡報后,應(yīng)向列車調(diào)度員報告手動主軌道開關(guān)已恢復(fù)到正常[正確]位置并鎖定,除非列車調(diào)度員

指示手動主軌道開關(guān)左對齊并鎖定在反向

位置和提供必要的保護[自動開關(guān)免除手動道岔規(guī)則

(2)如果報岔位置正確,列車調(diào)度員應(yīng)將報岔位置信息向放行人員重復(fù)一遍并詢問是否正確

(3)放行限位的員工應(yīng)向列車調(diào)度員確認該信息正確無誤

2008年2月13日,FRA在聯(lián)邦公報(FR)上公布了《鐵路運營規(guī)則:運行試驗和檢查程序》和《鐵路運營慣例:裝卸設(shè)備,開關(guān)和固定脫軌》(73 FR 8442-8505,修訂了49《聯(lián)邦鐵路管理局》第217和218部分)在這些出版物中包含了以下摘要

人為因素是造成火車事故的主要原因,占2005年事故總數(shù)的38%.人為因素也是造成員工受傷的原因之一.本最終規(guī)則規(guī)定,鐵路管理部門對鐵路運行測試和檢查項目的管理負有更大的問責(zé)制,鐵路監(jiān)督員和員工對遵守鐵路運行規(guī)則負有更大的問責(zé)制,大約一半的與人為因素有關(guān)的鐵路事故都是由這些操作規(guī)則造成的.此外本最終規(guī)則將取代第24號緊急命令,該命令要求在非信號區(qū)域內(nèi)對有關(guān)手動主軌道開關(guān)的鐵路運行規(guī)則進行特殊處理,指導(dǎo)和測試

FRA定期審計鐵路運營規(guī)則的效率測試程序.DME和BNSF都有指導(dǎo),培訓(xùn)和考試計劃以確保機組人員了解鐵路運營規(guī)則,安全規(guī)則和特殊指示.工作人員每年都要接受測試以確保他們理解鐵路運營和安全規(guī)則的意圖并具有安全工作的資格.為了監(jiān)測操作和安全規(guī)則的遵守情況,DME和BNSF進行操作測試.此外他們還進行初始和定期的規(guī)則培訓(xùn)和考試.在事故發(fā)生前的6個月里BNSF的當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T在BNSF的鐵路上進行了139次多次操作規(guī)則的測試.在對BNSF機組人員進行的操作測試中有10次測試是為了清除軌道.5次測試是為了完成SPAF,3次測試是為了操作主軌道手動道岔,這些測試沒有報告任何異常情況.在同一時期DME乘員在DME鐵路上進行了71次運行試驗.在對DME乘員進行的操作測試中有10項測試用于工作簡報,11項測試用于操作干線手動道岔以及1項測試用于向列車調(diào)度員發(fā)放軌道授權(quán).由于這些測試沒有出現(xiàn)任何異常報告

沒有記錄表明BNSF和DME在事故發(fā)生前對BNSF在DME財產(chǎn)上運行的列車機組進行了任何聯(lián)合操作測試.然而BNSF和DME現(xiàn)在正在對DME屬性進行聯(lián)合測試,包括對適用的交換機規(guī)則的測試

NTSB此前曾調(diào)查過在無信號軌道上錯誤放置道岔導(dǎo)致災(zāi)難性后果的事故.2005年1月6日諾福克南方鐵路公司的一列貨物列車在南卡羅來納州的格蘭特維爾遇到了一個錯誤排列的手動道岔,原因是當(dāng)?shù)氐牧熊嚬ぷ魅藛T在無信號區(qū)域的一側(cè)下了車,未能將主軌道的手動道岔對齊.”事故中釋放了大量極其危險的氯氣造成9人中毒死亡.作為對事故和其他類似事故的回應(yīng),聯(lián)邦鐵路局于2005年1月10日發(fā)布了2005-01年度安全報告警告鐵路公司:由于手動開關(guān)無心放置錯誤導(dǎo)致列車無意中進入側(cè)線引發(fā)事故.該報告指出如果這類事故的數(shù)量沒有減少,聯(lián)邦鐵路局將被要求采取額外的行動來解決這一問題

2005年9月15日,另一起事故發(fā)生在德克薩斯州的謝菲爾德,乘務(wù)員不小心把一個手動道岔放在了錯誤的進路造成了事故引發(fā)人員傷亡并泄漏出易燃物質(zhì)

2005年11月29日NTSB采納了南卡羅來納州格蘭特維爾事故的報告在該報告中NTSB表示:在其看來需要更多的SPAFs和規(guī)則改變來防止類似格蘭特維爾和謝潑德的事故再次發(fā)生

雖然任何旨在加強安全的操作規(guī)則變化都是受歡迎的.但NTSB認為規(guī)則變化或使用表格不足以防止格蘭尼特維爾事故的再次發(fā)生.NTSB指出,就在格蘭特維爾事故發(fā)生2天后,BNSF的一列貨物列車意外地轉(zhuǎn)向加州的一處專用線,撞上了2輛滿載的貨車并脫軌.這起事故發(fā)生在BNSF實施聯(lián)邦鐵路局咨詢中提到的規(guī)則不到3個月后,該規(guī)則類似于聯(lián)邦鐵路局敦促其他鐵路采用的規(guī)則,以及事故發(fā)生后諾?？四戏借F路(NS)采用的規(guī)則。安全委員會進一步指出,聯(lián)合太平洋鐵路公司(聯(lián)合太平洋鐵路)在發(fā)布咨詢之前也采取了這樣的規(guī)則,但這并沒有阻止2005年9月15日在德克薩斯州謝菲爾德市一輛南下的貨運列車與一輛站立的當(dāng)?shù)亓熊囅嘧?導(dǎo)致死亡和多人受傷

在格蘭特維爾,負責(zé)鋪設(shè)道岔的工作人員說,當(dāng)他離開現(xiàn)場時他相信一切都是正確的,沒有理由相信即使在他匆忙返回終端時他也會故意讓開關(guān)鋪設(shè)不當(dāng).雖然有可能與調(diào)度員專門討論開關(guān)問題會使他仔細考慮自己的行為并記住自己忽視了道岔,但也有可能在這樣的討論中只是確認了自己的信念,即他離開現(xiàn)場時已妥善保護.他當(dāng)然知道當(dāng)他向調(diào)度員澄清了路票時他是在證明這一點

這條干線已經(jīng)準備好供其他列車使用.如果他懷疑自己是如何離開線路的,他就不太可能這么做.最后在正常情況下,列車長會向調(diào)度員澄清軌道許可.他很可能會認為是制動員重新接通了道岔并相應(yīng)地向調(diào)度員報告,特別是如果制動員已經(jīng)離開了

同樣地使用各種形式,如道岔位置意識形式在預(yù)防鐵路事故方面并沒有表現(xiàn)出特別有效的效果.例如一些鐵路為了減少交通控制信號被乘務(wù)員錯過或誤解的可能性,要求列車員記錄在途中遇到的信號指示.但NTSB已經(jīng)調(diào)查了一些事故.在這些事故中盡管需要并使用了這種形式但未能防止機組人員錯過信號并引發(fā)事故

聯(lián)邦鐵路局第24號緊急命令

2005年10月19日為了應(yīng)對格蘭特維爾和謝菲爾德的鐵路事故,聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了第24號緊急命令(EO 24)以解決在無信號區(qū)域使用手動主軌道開關(guān)的問題.這項命令部分規(guī)定如下:

在釋放主軌道[授權(quán)]權(quán)限前,釋放限制的員工必須向列車調(diào)度員報告,所有操作的手動干線道岔已恢復(fù)到正常位置,除非列車調(diào)度員另有指示.在清除權(quán)限限制前調(diào)度員必須與釋放[軌道權(quán)證權(quán)限]限制的員工確認轉(zhuǎn)換位置

以下內(nèi)容:2005年11月18日美國聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了EO 24.22的更新

一些鐵路公司要求取消列車調(diào)度員必須確認列車長和工程師都在SPAF上簽字的要求.美國聯(lián)邦鐵路局拒絕了這一要求,因為其保留的強烈安全理由....調(diào)度員的確認提供了一種額外級別的溝通以便釋放列車[軌道保證]權(quán)限的工作人員確保工程師和列車長都在SPAF上正確記錄了所有開關(guān)的操作位置,并且工作人員對這些開關(guān)的對齊沒有混淆

然而在2005年11月29日關(guān)于格蘭特維爾事故的報告中NTSB指出,第24號條例沒有提供足夠的指導(dǎo)以確保預(yù)防未來的事故

聯(lián)邦鐵路局本身承認安全咨詢意見(聯(lián)邦鐵路局安全咨詢意見2005-01231)無效.2005年10月,美國聯(lián)邦鐵路局發(fā)布了第24號緊急命令以應(yīng)對在該咨詢意見發(fā)布后發(fā)生的一系列涉及線路不當(dāng)?shù)牡啦硎鹿?雖然安全委員會承認聯(lián)邦鐵路局及時解決了這一安全問題,但NTSB對緊急命令在預(yù)防未來事故方面的有效性表示關(guān)切.NTSB主要關(guān)切的是緊急命令在很大程度上需要以前的安全咨詢所建議的內(nèi)容,而這些建議的有效性已被證明是值得懷疑的

2008年1月29日FRA發(fā)布了一項最終規(guī)則,取代了EO第24.24條.最終規(guī)則的序言包括:

[最終]規(guī)則保留了《EO》第24條的要求，即在無信號區(qū)域釋放主軌道[授權(quán)]權(quán)限的雇員應(yīng)與列車調(diào)度員溝通,告知所有手動操作的干線道岔已恢復(fù)到正常位置.除非列車調(diào)度員另行指示,但僅限于開關(guān)處于釋放限制的位置.隨著SPAF[要求]的取消,員工將很難回憶起任何特定的手動主軌道開關(guān)的運行狀況,員工可能會認為他或她將所有這些道岔放在適當(dāng)?shù)奈恢?而沒有太多機會重新檢查[sic]當(dāng)時那些遙遠的開關(guān)的狀況

因此FRA法規(guī)和DME規(guī)則不需要DME調(diào)度員和BNSF當(dāng)?shù)爻藛T之間進行討論,當(dāng)BNSF列車在遙控北站側(cè)線開關(guān)上釋放其主軌道的軌道許可權(quán)限時

在最終規(guī)則的序言中FRA引用了EO 24的序言語言,稱”在沒有聯(lián)邦執(zhí)法機制的情況下僅依賴員工遵守與非信號地區(qū)手動主軌道開關(guān)操作有關(guān)的鐵路運營規(guī)則,不足以保護公共安全”

貝當(dāng)多夫事故的情況表明,目前的FRA法規(guī)可以允許在無信號地區(qū)出現(xiàn)這樣的情況.即列車調(diào)度員授予軌道授權(quán)而無需與列車乘務(wù)人員確認,以前在軌道授權(quán)范圍內(nèi)使用的所有開關(guān)都恢復(fù)到正確的位置.NTSB的結(jié)論是FRA決定停止《EO》第24條的要求,即員工向列車調(diào)制員發(fā)布軌道授權(quán)報告,說明所有手動主軌道開關(guān)已經(jīng)恢復(fù),這降低了無信號主軌道上列車運行的安全性

先前的NTSB建議

根據(jù)對南卡羅來納州格蘭特維爾事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB向聯(lián)邦鐵路局提出了以下安全建議:要求在無信號區(qū)域的主要線路上.鐵路安裝一個自動激活的裝置,該裝置獨立于開關(guān)橫幅,以視覺或電子方式引人注目地吸引參與開關(guān)操作的員工的注意力并清楚地傳達開關(guān)在白天和黑暗中的狀態(tài)

安全建議R-05-14目前被歸類為“開放可接受的替代應(yīng)答”.盡管FRA迄今沒有采取任何監(jiān)管行動但它促進了幾項舉措,鼓勵鐵路在無信號鐵路線上部署手動開關(guān)技術(shù).此外2010年9月23日,FRA向其鐵路安全咨詢委員會(RSAC)發(fā)布了一項新任務(wù),根據(jù)2008年《鐵路安全改進法》第406條的要求,為非信號地區(qū)鐵路安全技術(shù)的開發(fā),使用和實施制定標準,指導(dǎo),法規(guī)或命令25.RSAC接受了這項任務(wù),正在研究這一問題并將向FRA提出建議.雖然NTSB贊賞FRA責(zé)成RSAC在這一領(lǐng)域制定指導(dǎo)方針.但人們擔(dān)心,除非迅速采取行動否則在無信號地區(qū)涉及錯位道岔的事故將繼續(xù)發(fā)生.因此NTSB將安全建議R-05-14重新分類為”已被所取代”旨在進一步降低這一風(fēng)險

安全性建議

由于2005年1月6日發(fā)生在南卡羅來納州格蘭特維爾的事故,NTSB于2005年11月29日向FRA提出了以下安全建議:

要求在無信號區(qū)域以及沒有開關(guān)位置指示燈或其他自動系統(tǒng)提前通知列車人員開關(guān)位置的情況下以允許列車在開關(guān)錯位前安全停車的速度運行列車

針對R-05-15安全建議,FRA署長在2006年6月30日的一封信中陳述如下:

然而我非常擔(dān)心的是,建議R-05-15提出了一個不切實際的概念,它要求我們將列車在無信號區(qū)域的運行速度限制在允許它們在錯位道岔前安全停車的速度.該建議過于寬泛,因為它顯然適用于所有列車,無論載貨情況如何它可能會帶來不利的安全權(quán)衡,因為它會加劇機車乘務(wù)員處理列車的挑戰(zhàn).此外這一建議沒有考慮到中斷列車運營對國家多式聯(lián)運系統(tǒng)運力的影響.雖然FRA通常期待就無法立即實施的建議進行持續(xù)的對話但主題建議與FRA可以合理采取的任何行動相距甚遠,因此這將是我們對其的最終回應(yīng).因此出于附件所述的原因,FRA要求將這一建議歸類為“封閉-重新考慮”

NTSB對FRA沒有充分認識到這一問題表示失望并在2007年6月7日的一封信中作出了如下回應(yīng)

FRA指出,由于業(yè)務(wù)和經(jīng)濟原因這一建議不可行,認為它可能會增加風(fēng)險并要求撤回該建議.NTSB感到關(guān)切的是,FRA沒有充分承認存在需要解決的問題也沒有提供替代行動方案.然而鑒于FRA的聲明...主題建議與FRA可以合理采取的任何行動相距甚遠,因此這將是我們對它的最后回應(yīng)”NTSB認為,關(guān)于這個問題的進一步對話將是徒勞的.很明顯FRA和NTSB將不得不同意不同意見.因此安全建議R-05-15被歸類為“封閉的,不可接受的行動”

事故發(fā)生后采取的DME措施

2010年2月18日,DME發(fā)布總命令C-21要求在操作北場手動道岔后,在離開貝登多夫場位置前，機組人員必須向列車調(diào)度員報告北場手動開關(guān)已經(jīng)恢復(fù)到正確位置.安裝,鎖定和檢查北場手動開關(guān)的船員還必須向DME調(diào)度員提供他或她的員工身份號碼和姓氏并口頭確認開關(guān)的位置.總命令C-21僅適用于貝登多夫場北場手動道岔.DME沒有將這一要求適用于其鐵路上的所有類似道岔地點

安全問題

如果乘務(wù)員在無信號區(qū)域的遙控道岔位置將列車從干線上清除并聯(lián)系調(diào)度員發(fā)放路票,DME操作規(guī)則或FRA法規(guī)均不要求調(diào)度員與乘務(wù)人員進行工作簡報,討論適用道岔的位置.NTSB總結(jié)說,從南卡羅來納州格蘭尼特維爾吸取的教訓(xùn);現(xiàn)在衣阿華州貝滕多夫的事故凸顯了采取措施確保安全冗余的必要性,這些措施要比現(xiàn)行規(guī)則或法規(guī)提供的更多.列車調(diào)度員必須確保在非信號區(qū)域列車運行前的軌道上沒有其他列車或設(shè)備并在向列車發(fā)出軌道許可授權(quán)前道岔處于正確的位置.因此NTSB建議FRA要求在沒有信號的地區(qū),沒有安裝列車正面控制系統(tǒng)的主要線路沿線,安裝適當(dāng)?shù)募夹g(shù)以充分提前警告正在靠近的列車,有鋪設(shè)錯誤的干線道岔以便停車.由于本建議擴展并強化了安全建議R-05-14的意圖,因此該建議被重新分類

NTSB還建議聯(lián)邦鐵路局修訂49 CFR 218.105(d)(1)要求在未配備正向列車控制的非信號區(qū)域的主軌道開關(guān)安裝適當(dāng)?shù)拈_關(guān)位置技術(shù)前向調(diào)度員釋放軌道權(quán)限的乘務(wù)員必須與調(diào)度員舉行工作簡報并清楚地傳達在釋放軌道權(quán)證權(quán)限之前使用的所有干線道岔的位置

NTSB進一步建議聯(lián)邦鐵路局要求,在干線道岔安裝適當(dāng)?shù)奈恢镁婕夹g(shù)(在沒有信號的區(qū)域，沒有安裝列車正面控制裝置)前,當(dāng)一個主軌道開關(guān)被報告為一條主軌道時,下一列通過該位置的列車將以限制速度接近道岔位置.在列車被允許以最高授權(quán)速度運行前,列車乘務(wù)人員應(yīng)該向調(diào)度員報告干線道岔已經(jīng)正確對齊

NTSB建議,CP要求列車調(diào)度員和列車乘務(wù)人員記錄開關(guān)位置并舉行工作簡報會,以確保在沒有信號的地區(qū)的所有主要軌道開關(guān)在釋放軌道授權(quán)之前正確排列.最后NTSB建議CP要求,在干線道岔安裝適當(dāng)?shù)拈_關(guān)位置警告技術(shù)(在沒有信號的區(qū)域,沒有安裝列車正面控制系統(tǒng))前,當(dāng)一個主軌道開關(guān)被報告為一條主軌道時,下一列通過該位置的列車將以限制速度接近開關(guān)位置.在列車被允許以最高授權(quán)速度運行前,該列車乘員應(yīng)向調(diào)度員報告主軌道的開關(guān)已正確對齊

調(diào)查結(jié)果

1. 這次事故的應(yīng)急響應(yīng)是及時和恰當(dāng)?shù)?/p>

2. 達科塔-明尼蘇達和東部鐵路B61-13次貨車乘務(wù)員的行動是適當(dāng)?shù)?符合事故發(fā)生時的軌道授權(quán)和軌道速度限制

3.如果BNSF RCHI4274-131次的機組人員按照操作規(guī)則的要求,在發(fā)放路票前重新調(diào)整北場手動道岔,那么事故就不會發(fā)生

4. 如果BNSF RCHI4274-13I次貨車的機組人員被要求與達科塔-明尼蘇達和東部鐵路調(diào)度員舉行工作簡報會,確認所有適用的主軌道開關(guān)位置,然后釋放軌道授權(quán),很可能北場手動道岔就不會被留在3號場區(qū)軌道上

5. 聯(lián)邦鐵路管理局決定不再執(zhí)行緊急命令第24號,要求釋放軌道授權(quán)的雇員向列車調(diào)度員報告所有手動干線道岔已恢復(fù),這降低了列車在無信號上運行的安全性

6. 北場手動道岔的反射器目標沒有在足夠的距離向駛來的列車充分警告鋪設(shè)錯誤的干線道岔使列車及時停車,防止事故發(fā)生

7. 從南卡羅來納州格蘭特維爾吸取的教訓(xùn);牧羊人,德州;以及現(xiàn)在愛荷華州的貝滕多夫,這些事故凸顯了采取措施確保安全冗余的必要性,這些措施要比現(xiàn)行法規(guī)提供的安全冗余更大

可能的原因

NTSB認為,事故的可能原因是BNSF RCHI4274-13I次貨車機車乘務(wù)員在將北場手動道岔返回正確位置前釋放了軌道授權(quán).達科塔-明尼蘇達和東部(DME)鐵路公司的調(diào)度員在沒有舉行工作簡報的情況下批準DME B61-13次貨車的進路,最終導(dǎo)致了事故的發(fā)生.工作簡報將確認所有適用的干線道岔準確位置.造成事故的另一個原因是B61-13次貨車的機組人員無法在足夠的距離上觀察到手動道岔位置反射器目標以使列車停車從而避免事故

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下安全建議:

致美國聯(lián)邦鐵路管理局:

要求鐵路在非信號區(qū)域的主要線路上安裝適當(dāng)?shù)募夹g(shù),提前充分警告即將駛來的列車偏離軌道,允許列車?？?/p>

修訂聯(lián)邦法規(guī)第49篇第218.105節(jié)(d)(1)要求在未配備列車正向控制的非信號區(qū)域的干線道岔安裝適當(dāng)?shù)奈恢眉夹g(shù)前,向調(diào)度員釋放軌道權(quán)限的列車乘員必須與調(diào)度員舉行工作簡報并清楚地傳達在釋放軌道權(quán)證權(quán)限之前使用的所有主軌道開關(guān)的位置

要求在干線道岔上安裝適當(dāng)?shù)牡啦砦恢镁婕夹g(shù)之前(在未配備列車正向控制的非信號區(qū)域)當(dāng)干線道岔已報告為主軌道重新布線時,下一列通過該位置的列車將以限制速度接近開關(guān)位置.然后乘務(wù)員應(yīng)向調(diào)度員報告主軌道的岔道已正確對齊,然后列車才能以授權(quán)的最高速度運行

致加拿大太平洋鐵路公司:

要求列車調(diào)度員和列車員在發(fā)布軌道許可授權(quán)前記錄所有無信號區(qū)域的干線道岔位置并舉行工作簡報以確保所有道岔都正確排列

要求在干線道岔上安裝適當(dāng)?shù)倪M路位置警告技術(shù)前(在未配備列車正向控制的非信號區(qū)域)當(dāng)干線道岔已報告為主軌道重新布線時,下一列通過該位置的列車將以限制速度接近開關(guān)位置.然后乘務(wù)員應(yīng)向調(diào)度員報告干線道岔已正確對齊,然后列車才能以授權(quán)的最高速度運行

本報告中重新分類的先前發(fā)布的建議

2005年1月6日,在南卡羅來納州格蘭特維爾的諾?？四戏借F路公司發(fā)生了一起類似的事故,當(dāng)時列車在一個手動道岔處沖出了干線

NTSB提出了以下安全建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

要求在非信號區(qū)域的主要線路上,鐵路安裝一個獨立于開關(guān)橫幅的自動激活裝置,該裝置將在視覺上或電子上引人注目地吸引參與開關(guān)操作的員工的注意力并清楚地傳達道岔的狀態(tài)

無論是在白天還是在黑夜

安全性建議R-05-14以前被分類為“開放可接受的替代應(yīng)答”,現(xiàn)在被重新分類為“已關(guān)閉的被安全性建議取代”

事故調(diào)查人員

通過時間:2012年4月30日