JAMA綜述：總結(jié)孤獨(dú)癥最近10年研究進(jìn)展
孤獨(dú)癥（自閉癥）譜系障礙（Autism Spectrum Disorder, ASD）是以社會(huì)交流受損、行為或興趣重復(fù)、刻板為特征的神經(jīng)發(fā)育障礙，是一系列不同病因的相關(guān)障礙的集合，既可能包含智力、語言能力受限的個(gè)體，又可能包含智力、語言能力高于平均但存在社交障礙的個(gè)體；除此之外，癲癇、睡眠問題、焦慮抑郁也經(jīng)常出現(xiàn)在自閉癥個(gè)體報(bào)告中。
Hirota等人檢索了PubMed過去十年ASD流行病學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、診斷(篩查和評(píng)估)和治療方面的英文研究及相關(guān)索引，最終篩選出46篇研究（涵蓋隨機(jī)臨床試驗(yàn)、縱向研究、系統(tǒng)性綜述和元分析）進(jìn)行分析，并從流行病學(xué)、病理生理學(xué)、診斷和臨床管理方面對(duì)自閉癥相關(guān)問題進(jìn)行總結(jié)闡述。
1、流行病學(xué)方面
08年至18年，美國(guó)8歲及以下兒童中的ASD發(fā)生率從1.1%上漲至2.3%（由于方法限制，實(shí)際數(shù)字可能被低估），這種變化與診斷標(biāo)準(zhǔn)、篩查與診斷工具的改進(jìn)、公眾意識(shí)提高以及不斷拓寬的自閉癥譜系邊界有關(guān)。
性別方面，男性略高于女性（美國(guó)11州的結(jié)果為3.7%：0.9%；更嚴(yán)格的個(gè)案研究報(bào)告中男女比例為3.7%：1.5%）。由于女性的社會(huì)交流困難等癥狀可能更不明顯（臨床上稱之為“偽裝（camouflaging）”），目前的診斷程式可能對(duì)女性更不敏感。
此外，跨性別者、多元性別者較之順性別者ASD比例更高。黑人兒童比白人兒童較晚的確診年齡及更高的智力障礙概率暗示了醫(yī)療可及性存在種族差異。自閉癥兒童同胞的患病率也較高，弟弟的確診率（14%）高于妹妹（5%）。
2、病因及病理生理學(xué)方面
目前發(fā)現(xiàn)的遺傳因素比環(huán)境因素影響更大。目前研究發(fā)現(xiàn)，至少有100種風(fēng)險(xiǎn)基因與自閉癥癥狀相關(guān)以及上千種基因亞型在某些程度影響自閉癥的發(fā)生，但尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)ASD診斷的有效生物標(biāo)記。
許多風(fēng)險(xiǎn)基因會(huì)影響基因表達(dá)調(diào)節(jié)、神經(jīng)發(fā)生、染色質(zhì)修飾和突觸功能，而雌激素可能會(huì)降低這種影響。母親妊娠期間的高血壓等健康問題、父親的高齡程度、藥物使用等都被發(fā)現(xiàn)會(huì)增加ASD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
3、臨床癥狀方面
不同年齡、語言水平（從失語到非常流利）、認(rèn)知能力、性別下自閉癥癥狀表觀存在差異。
ASD早期（兩歲以前）跡象包括對(duì)眼神注視的回避、9個(gè)月時(shí)對(duì)名字沒有反應(yīng)、不使用或很少使用手勢(shì)等社會(huì)互動(dòng)關(guān)鍵的發(fā)展特征的缺失，以及詞語重復(fù)使用、對(duì)特定物體持續(xù)保持興趣、對(duì)感官刺激反應(yīng)不尋常等異常、重復(fù)行為的出現(xiàn)，還有對(duì)語言技能或交際手勢(shì)習(xí)得不佳、衰退、甚至未能習(xí)得或使用。
隨著患兒發(fā)展，行為或認(rèn)知僵化、社交興趣缺乏、興趣狹窄、想象游戲缺乏會(huì)愈發(fā)明顯，并且在視力/聽力障礙、智力障礙、唐氏綜合癥、X染色體易損綜合征等特殊人群中發(fā)病率更高。
ASD患者還更可能并發(fā)注意缺失多動(dòng)障礙（ADHD）、焦慮抑郁、智力障礙等發(fā)育及精神問題，以及癲癇、動(dòng)作協(xié)調(diào)、喂養(yǎng)困難、睡眠障礙、胃腸道問題等特定疾病，需要在診斷和用藥時(shí)給予更多重視。
雖然廣受媒體關(guān)注，但是僅有29%的自閉癥個(gè)體可能會(huì)出現(xiàn)學(xué)者綜合征（在記憶、藝術(shù)、心算、日歷計(jì)算等方面表現(xiàn)優(yōu)于常人），受限的興趣、重復(fù)的行為或許使他們更加集中于技能的練習(xí)，從而更為優(yōu)越。
4、診斷方面
4.1 篩查
在廣泛篩查方面還沒有被廣泛推薦的工具，M-CHAT-R（Modified-Checklist for Autism in Toddlers, Revised）量表包含20個(gè)題項(xiàng)，常用于16~30個(gè)月兒童的ASD風(fēng)險(xiǎn)篩查，若存在風(fēng)險(xiǎn)則需要專業(yè)人員隨訪、進(jìn)一步評(píng)估、制訂早期干預(yù)方案等；AQ-10(Autism Spectrum Quotient)經(jīng)常用于對(duì)中度/重度智力障礙的成人進(jìn)行初步篩查，不過針對(duì)成人尤其是無癥狀者的篩查工具幾乎沒有。
4.2 診斷性評(píng)價(jià)
常用的自閉癥診斷工具包括對(duì)父母半結(jié)構(gòu)化訪談的ADI-R（Autism Diagnostic Interview, Revised）和對(duì)兒童行為半結(jié)構(gòu)化觀察的ADOS-2（Autism Diagnostic Observation Schedule, Second Edition）。通過綜合診斷工具結(jié)果和DSM（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）和ICD（International Classification of Diseases）中定義，參與評(píng)估的多學(xué)科專業(yè)人員根據(jù)診斷印象和發(fā)現(xiàn)給出最終診斷結(jié)果。
在自閉癥診斷工具基礎(chǔ)上，建議結(jié)合語言、智力、感知覺及運(yùn)動(dòng)等能力測(cè)評(píng)以及考慮其他潛在共病來確定治療方案。此外，對(duì)確診人員進(jìn)行基因檢測(cè)有助于確定ASD的遺傳病因，可以為患者、家屬和臨床醫(yī)生提供有關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后的信息，并幫助引導(dǎo)患者和家屬獲得針對(duì)遺傳條件的支持和資源。此外，建議確診個(gè)體接受全面體檢以關(guān)注胃腸道、皮膚等問題，但是不建議將腦電圖作為ASD評(píng)估的一部分。
4.3 干預(yù)
一般來說，干預(yù)療法對(duì)改善ASD相關(guān)癥狀（如有效使用語言）比對(duì)ASD特征（如社會(huì)交流障礙和重復(fù)性、限制性行為模式）更為有效?；诔墒煨袨榉治龅脑缙诟深A(yù)可以幫助ASD獲得特定的技能以解決問題行為。
自然發(fā)展行為干預(yù)（NDBI）則可以讓兒童發(fā)展更多自然情景下的適應(yīng)性技能（如游戲、日?；顒?dòng)等）。父母介導(dǎo)干預(yù)正在成為一種潛在的治療方法，它包括共同注意療法（重點(diǎn)提高與他人共同關(guān)注一個(gè)物體或區(qū)域的技能，如用手指指著某物，在分享經(jīng)驗(yàn)時(shí)與他人進(jìn)行眼神交流），社會(huì)交流療法和行為療法。
此外，ASD學(xué)齡兒童通?？梢栽趯W(xué)校環(huán)境中獲得行為、語言、融合和物理治療。比如采用視覺支持策略（視覺提示，如兒童將毛衣放在教室入口處的衣鉤上的圖片，或社會(huì)腳本，如概述兒童在看醫(yī)生時(shí)可以期待什么的短文）來提示和加強(qiáng)積極的社會(huì)行為，可以促進(jìn)ASD兒童適應(yīng)性行為。
認(rèn)知行為療法（CBT）是治療ASD患者這些癥狀的一線療法。適合ASD的CBT在減少焦慮癥狀方面優(yōu)于常規(guī)治療（即非CBT服務(wù)）。而團(tuán)體形式的社交技能訓(xùn)練，對(duì)ASD社會(huì)能力增強(qiáng)影響不大。未來需要有效的治療方法來幫助ASD患者在中學(xué)以后教育和工作環(huán)境中取得成功。
目前尚無對(duì)ASD核心癥狀有效的藥物，盡管可以對(duì)并發(fā)的行為/情緒障礙、攻擊行為、多動(dòng)、睡眠障礙等癥狀針對(duì)性用藥，進(jìn)行替代治療，但仍需注意藥物帶來的其他不良癥狀。
4.4 就診
ASD成人更可能去急診、精神科和外科就醫(yī)，醫(yī)患溝通滿意率更低。相關(guān)機(jī)構(gòu)建議改善檢查環(huán)境、安排更久的預(yù)約時(shí)長(zhǎng)、改進(jìn)兒科至成人的醫(yī)保過渡服務(wù)。
結(jié) 論
最后，在社會(huì)化及心理生理健康方面，患有ASD的成人獨(dú)立生活率偏低、失業(yè)率更高、更多地尋求精神衛(wèi)生服務(wù)，過早死亡率約為正常發(fā)育群體的2倍，神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如癲癇）和精神/行為障礙（如情緒障礙）的并發(fā)使得死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。試圖自殺的比例也相對(duì)更高?？偟脕碚f，自閉癥譜系障礙對(duì)兒童發(fā)育的影響需要更多的關(guān)注，其病理、干預(yù)、社會(huì)保障等問題也需要更深入的研究。
原文鏈接：
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2800182
參考文獻(xiàn)：
Hirota T, King BH. Autism Spectrum Disorder: A Review. JAMA. 2023 Jan 10;329(2):157-168. doi: 10.1001/jama.2022.23661. PMID: 36625807.
編譯作者：有事請(qǐng)嗯鈴（brainnews創(chuàng)作團(tuán)隊(duì)）
校審：Wang XY（brainnews編輯部）
