局部解剖學(xué)重點(diǎn)
局部解剖學(xué)
1
局部解剖學(xué)
第一周：上、下肢淺層結(jié)構(gòu)
第二周：股前內(nèi)側(cè)區(qū)
第三周：臀區(qū)、股后區(qū)、腘窩
第四周：腋腔
第五周：國(guó)慶
第六周：臂前區(qū)、肘前區(qū)、前臂前區(qū)
第七周：手
第八周：頸前區(qū)
第九周：頸前區(qū)、頸側(cè)區(qū)、頸根部
第十周：手、甲狀腺的應(yīng)用解剖（理論大課）
第十一周：胸部
第十二周：腹前外側(cè)壁
第十三周：腹股溝區(qū)
第十四周：腹股溝區(qū)的應(yīng)用解剖（理論大課）
第十五周：上腹部第十六周：中下腹部
第十七周：肝胃的應(yīng)用解剖（理論大課）
第十八周：中下腹部的應(yīng)用解剖（理論大課）
上、下肢淺層結(jié)構(gòu)的小結(jié)
1．大隱靜脈的起止，走行及表面投影、高位屬支、穿通支、靜脈瓣及伴行結(jié)構(gòu)的位置。
大隱靜脈(great saphenous)：為人體最長(zhǎng)、最粗的淺靜脈，始于足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)端。
①走行及表面投影：關(guān)鍵在以下幾點(diǎn)：
A. 行經(jīng)內(nèi)踝尖前方1.5cm；最重要，因位置固定、表淺，臨床常用于靜脈切開；
B. 髕骨內(nèi)側(cè)緣四橫指；
C. 恥骨結(jié)節(jié)下外3-4cm處，穿隱靜脈裂孔注入股靜脈。
以上三點(diǎn)的連線即為大隱靜脈的表面投影。
②高位屬支：
A． 定義：匯入大隱靜脈最后的分支，即隱股交界前5-7cm段。
B． 大隱靜脈的五種高位屬支是：腹壁淺靜脈，旋髂淺靜脈，陰部外靜脈，股內(nèi)側(cè)淺靜脈，股外側(cè)淺靜脈。
C．
型式多變：包括 數(shù)量多變，共5種屬支，但并非5條（每種屬支可為1條，有時(shí)不止1條）
匯合型式多變：尤其是前三條不僅可分別匯入，也可先以不同型式聯(lián)合后再匯入；
D． 行向是辨認(rèn)的依據(jù)其中前三種有同名淺動(dòng)脈伴行（源于股動(dòng)脈）。
E． 前三條淺靜脈均有由股動(dòng)脈發(fā)出的三條細(xì)小同名動(dòng)脈伴行。（不要求操作，因太細(xì)）?？扇≡撎幤ぐ曛?。
注意：上述高位屬支之間有側(cè)支吻合，故在下肢靜脈曲張作大隱靜脈高位結(jié)扎時(shí)，必須分別結(jié)扎屬支，以防術(shù)后復(fù)發(fā)。
③穿通支：溝通淺、深靜脈的交通支。
特點(diǎn)：A.穿深筋膜；B.規(guī)則地沿著肌間隔行走；C.多出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)上、下10cm及小腿中下1/3交界平面三處出現(xiàn)。穿通支出現(xiàn)的平面有兩個(gè)在小腿，故穿通支病變時(shí)小腿淺靜脈曲張，蟠曲怒張。
④靜脈瓣：靜脈瓣配布于淺靜脈穿深筋膜之前以及穿通支匯入深靜脈之前，遠(yuǎn)側(cè)段較多。其中以穿篩筋膜之前以及大隱靜脈末端注入股靜脈處兩對(duì)瓣膜最為重要。
靜脈瓣的作用：正常大隱靜脈內(nèi)的靜脈血應(yīng)由下至上，由淺至深的流向，而能保證血液不倒流的主要控制裝置是靜脈瓣，因此，這些瓣膜對(duì)促進(jìn)淺靜脈血回流至深靜脈起重要作用。
靜脈曲張：當(dāng)股V近端的靜脈瓣病變時(shí)，血液倒流→大隱V曲張，故首先結(jié)扎大隱V根部，同時(shí)結(jié)扎高位屬支，一一結(jié)扎。穿通支瓣膜功能不全時(shí)也可導(dǎo)致V曲張，臨床上通過(guò)幾個(gè)試驗(yàn)來(lái)鑒別。
大隱V是一組很好的移植材料，身體某部位A病變時(shí)，可取相同直徑的大隱V倒轉(zhuǎn)吻合（因V有V瓣）以代替病變的A。
⑤伴行結(jié)構(gòu)：行徑中在小腿段有隱神經(jīng)，膝段有膝降動(dòng)脈隱支，股段有股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與之伴行。
2. 腹股溝淺淋巴結(jié)：位于腹股溝韌帶下方、淺筋膜內(nèi)。
縱群(下群)：4-5個(gè)，沿大隱靜脈上端縱行排列，引流足、小腿內(nèi)側(cè)及大腿的淺淋巴。
橫（斜）群(上群)：5-7個(gè)，沿腹股溝韌帶下方排列，引流腹前壁下部、臀部、會(huì)陰部（睪丸除外）及外生殖器的淺淋巴。
3.有關(guān)臨床應(yīng)用
（1）當(dāng)需要急救或大量輸血、輸液時(shí)，既可在內(nèi)踝前方也可在恥骨結(jié)節(jié)下外方3－4cm處做靜脈切開，其中以前者位置最恒定、最表淺、最方便，故常在此處行靜脈切開。當(dāng)在內(nèi)踝前行靜脈切開時(shí)，不慎可將緊挨著的隱神經(jīng)一并結(jié)扎，此時(shí)患者會(huì)感到難以忍受的疼痛。
（2）大隱靜脈曲張（Varicosity of great saphenous vein） 為一常見病
①曲張的解剖基礎(chǔ)：
A.行程長(zhǎng)，距心臟遠(yuǎn)，要克服很大的重力作用；
B.管壁簿，易于擴(kuò)張；
C.因位于淺筋膜，缺乏肌肉收縮的支持作用及動(dòng)脈搏動(dòng)的擠壓作用；
D.某些人呈先天瓣膜發(fā)育不全。
在上述原因基礎(chǔ)上，再加上某些誘因，如：長(zhǎng)期站立；腹壓增高（如慢支炎、肺心病、長(zhǎng)期便秘等）、較近側(cè)的靜脈發(fā)生阻塞或受壓，也可繼發(fā)引起曲張（如骨盆內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫近側(cè)血管）。在上述情況下造成靜脈回流遲緩→靜脈內(nèi)壓力增高→血液回流障礙引起靜脈擴(kuò)張→逐漸使靜脈伸長(zhǎng)且彎曲→產(chǎn)生曲張。
②治療原則：
嚴(yán)重的大隱靜脈曲張，只要深靜脈沒有阻塞和瓣膜機(jī)能完好，一般可用手術(shù)方法治療，即將大隱靜脈高位結(jié)扎（包括高位屬支）或抽剝方法。若深靜脈有阻塞和瓣膜機(jī)能不好，則不能手術(shù)，故手術(shù)前要做相應(yīng)的檢查。
股前內(nèi)側(cè)區(qū)小結(jié)
★股前內(nèi)側(cè)區(qū)的層次結(jié)構(gòu)
一．皮膚
二．淺筋膜：大隱V股段＋高位屬支、淺A、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腹股溝淺LN
三．深筋膜（闊筋膜）：
闊筋膜的三個(gè)形成物：隱靜脈裂孔、篩筋膜、髂脛束， 該膜包縫匠肌。
四．肌室：股前肌群（由股N支配）＋股內(nèi)側(cè)肌群（由閉孔N支配）
1．重要構(gòu)成 邊界 內(nèi)容物
A．股三角
B．收肌管
2．股三角內(nèi)側(cè)底后方的結(jié)構(gòu)
為閉孔血管神經(jīng)，閉孔神經(jīng)、血管有前后支，分別位于短收肌的前、后面。
一．股三角的中心結(jié)構(gòu)――血管神經(jīng)
（一）股神經(jīng)：
1．行程：為腰叢分支，沿腰磊肌外側(cè)緣下行，于腹股溝韌帶后方，在髂腰肌筋膜的深面，經(jīng)肌腔隙入股三角，位于股鞘外側(cè)；
2．分支：入股部后不久，立即呈馬尾狀分支，支配股前肌群及皮膚，其中有一最長(zhǎng)的分支叫隱神經(jīng)，與股A、股V伴行入收肌管，經(jīng)前口出收肌管，于縫匠肌和股薄肌之間突出，分布于小腿和足內(nèi)側(cè)的皮膚。
（二）股動(dòng)脈
1．為下肢A的主干，由髂外A延續(xù)而來(lái)；
2．經(jīng)血管腔隙入股三角，位于股鞘外側(cè)格，繼續(xù)下行至股三角尖進(jìn)入收肌管，出收肌管后至腘窩改名為腘動(dòng)脈
3．股動(dòng)脈的分支：
A．在腹股溝韌帶下方發(fā)出與淺靜脈伴行的同名3條淺A，即旋髂淺A、腹壁淺A、陰部外A
B．在腹股溝韌帶下方3-5cm處，由股A的后外側(cè)壁發(fā)出較粗的股深A(yù)，股深A(yù)的本干在長(zhǎng)收肌和大收肌之間下降，沿途發(fā)出3-4支穿A，分別在不同高度緊貼股骨，穿過(guò)大收肌止點(diǎn)至股后部
C．股深A(yù)在起始處附近發(fā)出2個(gè)分支，即旋股內(nèi)側(cè)A和旋股外側(cè)A
旋股外側(cè)A：較粗大，向外跨髂腰肌表面，在股直肌深面，分為升、降、橫三支，分布至股后、外側(cè)肌肉，并參與髖關(guān)節(jié)吻合網(wǎng)；
旋股內(nèi)側(cè)A：較細(xì)，從髂腰肌和恥骨肌夾縫中穿向后方，供應(yīng)內(nèi)側(cè)肌群，也參與髖關(guān)節(jié)吻合網(wǎng)。
穿A：緊貼股骨內(nèi)向后穿大收肌
4．臨床要點(diǎn)：
A．股A在腹股中點(diǎn)（髂前上棘至恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)）搏動(dòng)，下肢外傷出血時(shí)，可在此處壓迫股A進(jìn)行暫時(shí)止血；
B．在股三角內(nèi)的股A起始段，是臨床上施行動(dòng)脈穿刺采取A血樣最方便的地方，也是做下肢血管造影和動(dòng)脈插管化療的地方，還可在這里向近側(cè)插入導(dǎo)管，做主A造影或選擇性腎A、腹腔A或腸系膜A造影。
（三）股靜脈
股V位于股A內(nèi)側(cè)，至股三角尖時(shí)，股V位于股A的后方。除接收股A分支的同名V外，還收納大隱V
★血管神經(jīng)的排列：
在股三角底邊，由外向內(nèi)依次為：股N、股A、股V， 即：N A V，呈并列排列。
在股三角尖，由于胚胎時(shí)，下肢內(nèi)收內(nèi)旋的結(jié)果，使血管神經(jīng)的位置關(guān)系發(fā)生了變化，由橫位排列變?yōu)榍昂笈帕?，?strong>由前向后依次為：隱N、股A、股V、長(zhǎng)收肌、股深V、股深A(yù)、股深V。
由于上述排列關(guān)系，故在三角底和尖受外傷時(shí)，受損情況不同。
二．股管(Femoral Canal)
1．為股鞘內(nèi)側(cè)格，一個(gè)潛在性間隙
2．內(nèi)含脂肪組織和一個(gè)恒定的淋巴結(jié)，即腹股深LN（Cloquet淋巴結(jié)）
3．形態(tài)：
下端封閉，正對(duì)隱靜脈裂孔
上口叫股環(huán)（Femoral ring），通腹膜外間隙。股環(huán)為腹與股交界的薄弱部分。其境界為：
前界：腹股溝韌帶；后界：恥骨梳韌帶；內(nèi)側(cè)界：腔隙韌帶（陷窩韌帶）；外側(cè)界：借纖維隔與股V相鄰。
4．功能：
A．有利于充盈股V的擴(kuò)張；
B．作為從下肢到髂外LN的一個(gè)淋巴通路。
5．臨床意義：
※股疝：腹腔內(nèi)容物經(jīng)股環(huán)、股管、隱靜脈裂孔突出至股部皮下
A．老年婦女發(fā)病率高，因女性骨盆較寬，股管口徑寬大，肌肉筋膜發(fā)育較弱，尤其老年婦女多次妊娠和退行性變，肌肉筋膜更為薄弱松弛股環(huán)相對(duì)較大，故易發(fā)生股疝。
B．股疝發(fā)生后，因股環(huán)三邊為堅(jiān)強(qiáng)的韌帶，故內(nèi)容物脫出后不易還納，易造成嵌頓。
C．絞窄性股疝松解術(shù)時(shí)，需切開疝環(huán)，此時(shí)應(yīng)注意勿損傷異常的閉孔A。
※閉孔A為髂內(nèi)A的分支，異常的閉孔A來(lái)自髂外A或腹壁下A，往往經(jīng)股環(huán)的內(nèi)側(cè)及腔隙韌帶的深面，向下進(jìn)入閉膜管。
三．收肌管（Adductor Canal）
1．為位于股前內(nèi)側(cè)區(qū)中1/3段的肌性管道，長(zhǎng)約15-17cm；
2．境界：三個(gè)壁
3．內(nèi)容：有三個(gè)重要結(jié)構(gòu)通過(guò)，即隱N、股A、股V
4．通向：有三個(gè)口
上口：有隱N、股A/V進(jìn)出此口，此口與股三角尖相通
下口：有股A/V進(jìn)出此口，此口通腘窩
前口：有隱N及膝最上A的分支（即膝降A(chǔ)隱支）由此口穿出達(dá)淺面
四．臨床應(yīng)用
※如何暴露股骨干
暴露股骨干的手術(shù)切口一般應(yīng)從肌間隔進(jìn)入，以免損傷過(guò)多的肌肉，并可減少出血，防止術(shù)后粘連影響功能
常用切口有：大腿前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)以及內(nèi)側(cè)切口等。
大腿前外側(cè)切口，是暴露股骨干的常用手術(shù)入路
A．此切口是在髂前上棘與髕骨外緣的連線上，可根據(jù)手術(shù)需要作適當(dāng)長(zhǎng)度的切口
B．切口層次：a.皮膚b.淺fas c.深fas d.沿肌間隔將股直肌與股外側(cè)肌分開e.順股中間肌的肌纖維縱行切至股骨，即可暴露股骨干
C．可能遇到的血管神經(jīng)
血管：旋股外側(cè)A的升支或降支，可將其牽開或結(jié)扎切斷
神經(jīng)：股神經(jīng)至股外側(cè)肌的分支，不可傷及。
臀區(qū)、股后區(qū)和腘窩
一．臀區(qū)的中心結(jié)構(gòu)――血管和神經(jīng)
來(lái)源：血管為髂內(nèi)血管的分支和屬支，神經(jīng)為骶叢的分支
去向：臀區(qū)、股后區(qū)、會(huì)陰區(qū)
★（一）經(jīng)梨狀肌上間隙進(jìn)出的血管神經(jīng)
由外向內(nèi)依次為：臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈、臀上靜脈。
臀上A發(fā)出淺支和深支，其中淺支分布于臀大肌，而深支位于臀中、小肌之間
★（二）經(jīng)梨狀肌下間隙進(jìn)出的血管神經(jīng)?。ㄓ赏庀騼?nèi)依次為）
1、坐骨神經(jīng)
2、股后皮神經(jīng)
3、臀下N
4、臀下A
5、臀下V
6、陰部?jī)?nèi)A
7、陰部?jī)?nèi)V
8、陰部N
二．坐骨神經(jīng)的行徑、分支、分布范圍及體表投影。
（一）行徑：
1．來(lái)自于骶叢；
2．經(jīng)梨狀骨下間隙出骨盆后，位于臀大肌深面；
3．經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間降入股后區(qū)；
4．在股后區(qū)，行于大收肌的表面，股二頭肌與半腱肌、半膜肌之間下行；
5．一般在腘窩上方分為兩在終末支：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)
（二）體表投影 可根據(jù)下述三點(diǎn)定出其體表投影
1．髂后上棘至坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)至股骨大轉(zhuǎn)子連線內(nèi)、中1/3交點(diǎn)；
2．股骨大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)；
3．股骨兩髁連線的中點(diǎn)
（三）分支與分布范圍
坐骨N向內(nèi)側(cè)發(fā)出較多的分支，分布到半腱肌、半膜肌、股二頭肌長(zhǎng)頭及大收肌，而坐骨N向外側(cè)僅發(fā)一支到股二頭肌短頭。因此，坐骨N的內(nèi)側(cè)為危險(xiǎn)側(cè)，而外側(cè)為相對(duì)完全側(cè)。
（四）臨床應(yīng)用
1．關(guān)于臀部肌肉注射的部位：
坐骨N有恒定易于確認(rèn)的標(biāo)志，臨床作臀部肌肉時(shí)如不注意，仍可損傷該神經(jīng)，此處的肌肉注射按常規(guī)應(yīng)在臀部外上1/4象限。值得注意的是，一定按解剖學(xué)上臀區(qū)的境界，如將臀區(qū)范圍縮小到坐骨結(jié)節(jié)周圍，此時(shí)的外上方1/4處，恰為坐骨N經(jīng)過(guò)之區(qū)域。
臀肌注射“安全區(qū)”的表面標(biāo)志確定方法：將手掌張開，拇指與魚際放在髂嵴上，拇指尖按在髂前上棘上，其余四指和手掌所覆蓋的區(qū)域就是適于作注射的范圍。
2．坐骨N的血運(yùn)很豐富，臀下A、陰部?jī)?nèi)A、股深A(yù)的穿支及腘A均有分支分布其上，并相連成一串。其中有一條發(fā)自臀下A的小支與之伴行，在大腿截肢切斷坐骨N時(shí)，這條伴行A出血較猛。因此，須將此A與N分離開，且結(jié)扎A時(shí)不可牽連神經(jīng)纖維，否則殘肢必有嚴(yán)重的疼痛。
3．坐骨神經(jīng)痛
坐骨神經(jīng)痛在骨科疾患中常為伴發(fā)的癥狀，原因很多。從構(gòu)成坐骨神經(jīng)的神經(jīng)根一直到坐骨N全程受到壓迫與刺激均可引起本病，包括坐骨神經(jīng)炎、腰椎間盤突出、椎管狹窄所致神經(jīng)根受壓等。這種疼痛常發(fā)生于臀部，放射到股后面、小腿外側(cè)及后面、足的外緣及足背。如按壓坐骨大切跡、腘窩及腓骨小頭外后方，常引起劇痛。
4．梨狀肌綜合征
正常情況下，坐骨神經(jīng)由梨狀肌下緣穿出，垂直向下，其行程不受肌肉阻擋，下肢做任何方向運(yùn)動(dòng)時(shí)，神經(jīng)均不致受到壓迫與異常刺激。但當(dāng)腓總N高位分支（即坐骨N于盆腔內(nèi)就分為兩大支），由梨狀肌束間穿出或由梨狀肌上間隙穿出；或坐骨N由梨狀肌穿出，下肢外旋時(shí)，梨狀肌肌幅改變，肌束間間隙縮小，由其間穿出的N便受阻受壓，此種由于受肌肉收縮的刺激引起臀部和坐骨N痛的癥狀，臨床上稱梨狀肌綜合征。
三．臀部的十字吻合（The cruciate anastomosis）
系指某些A在髖關(guān)節(jié)后方臀大肌深面，彼此相互吻合形成的血管網(wǎng)。
組成：旋股外側(cè)A、旋股內(nèi)側(cè)A、臀下A、股后A鏈的第一穿A
意義：若結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)A時(shí)，可供髖周圍A網(wǎng)建立側(cè)支循環(huán)，以代償髂內(nèi)A分布區(qū)的血液供應(yīng)。
四．腘窩的通向、腘窩內(nèi)血管神經(jīng)的安排
★1．通向：
向上
向下 經(jīng)比目魚肌腱弓深面→小腿后區(qū)
向前 可隨幾條小血管（關(guān)節(jié)支）→膝前區(qū)
由于腘fas堅(jiān)韌而緊張，腘窩膿腫不易向淺層發(fā)展以致穿破，故感染可沿血管神經(jīng)周圍的疏松結(jié)締組織按上述方向蔓延至小腿、股后區(qū)甚至臀部。
2. 腘窩的內(nèi)容：主要為兩條大N（脛N和腓總神經(jīng)）、兩條大血管（腘A和腘V）、腘LN、脂肪組織
★血管神經(jīng)的排列：
由淺入深依次為脛神經(jīng)、腘靜脈、腘動(dòng)脈（在腘窩中心）。
腘動(dòng)脈在腘窩內(nèi)除發(fā)支供應(yīng)鄰近肌肉外，還發(fā)出五條關(guān)節(jié)支：膝上內(nèi)A、膝上外A和膝中A以及膝下外A和膝下內(nèi)A，它們都參與膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。
五．膝關(guān)節(jié)動(dòng)脈吻合（the genicular anastomosis）
組成：膝上內(nèi)、外動(dòng)脈，膝下內(nèi)、外動(dòng)脈，膝中動(dòng)脈，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支，膝降動(dòng)脈，脛前返動(dòng)脈。
意義：為股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈建立側(cè)支循環(huán)。
六．臀區(qū)、股后區(qū)、腘窩的層次
臀區(qū)
股后區(qū)
腘窩
1．皮膚，富含皮脂腺和汗腺
2．淺fas：含豐富的脂肪組織
3．深fas（臀fas）：包臀大肌
4．肌室：
（1）肌
淺層：臀大肌
中層：（由上至下共6塊）
臀中肌
梨狀肌
上孖肌
內(nèi)孔內(nèi)肌腱
下孖肌
股方肌
深層：臀小肌
（2）血管神經(jīng)束（AVN）集中在2個(gè)部位：
A．出梨狀肌上間隙的結(jié)構(gòu)：
由外側(cè)至內(nèi)側(cè)：臀上N、臀上A、臀上V
B．出梨狀肌上間隙的結(jié)構(gòu)：
由外側(cè)至內(nèi)側(cè)：坐骨N、股后皮N、臀下N、臀下A、臀下V、陰部?jī)?nèi)A、陰部?jī)?nèi)V、陰部N
1．皮膚
2．淺fas：含股后皮N分支
3．深fas：闊fas
4．肌室：股后肌室
（1）肌
內(nèi)側(cè)：半腱?。\）、半膜肌（深）
外側(cè)：股二頭?。ㄩL(zhǎng)、短頭）
（2）血管神經(jīng)束（AVN）
股后皮N：沿中線直降（淺）
坐骨N：沿中線直降（深）
內(nèi)側(cè)分支多，外側(cè)分支少
穿A：發(fā)自股深A(yù)
緊貼股骨，穿大收肌
參與形成：
a. 股后A鏈
b. 臀區(qū)的十字吻合
1．皮膚
2．淺fas：含小隱V、股后皮N、淺LN
3．深fas（腘fas）：致密，堅(jiān)韌
4．腘窩：
（1）邊界
上外側(cè)界：股二頭肌肌腱
上內(nèi)側(cè)界：半腱肌、半膜肌
下外側(cè)界：腓腸肌外側(cè)頭
下內(nèi)側(cè)界：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭
底：腘面＋膝關(guān)節(jié)囊＋腘肌
頂：腘fas
（2）內(nèi)容物：脂肪多
由淺至深：
N 脛N：中線直降
腓總N：沿股二頭腱內(nèi)側(cè)
V 腘V: 在腘窩上部位于脛N內(nèi)側(cè)
在腘窩下部位于脛N外側(cè)
A 腘A：貼近股骨（故股骨下端骨折時(shí)易傷及該A）
在腘窩上部位于腘V內(nèi)側(cè)
在腘窩下部位于腘V外側(cè)
分支 膝上內(nèi)A：沿股骨內(nèi)側(cè)髁上緣
膝上外A：沿股骨外側(cè)髁上緣
膝中A：穿髁間窩
膝下內(nèi)A：沿腘肌上緣，繞脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣
膝下外A：沿腘肌淺面，繞脛骨外側(cè)髁下緣，穿腓側(cè)副韌帶與膝關(guān)節(jié)囊之間
胸前區(qū)和腋腔Pectoral Region and axilla
一．胸前區(qū)的層次：
(一) 皮膚
(二) 淺fas：含鎖骨上N、頸闊肌、乳腺、Cooper’s韌帶、脂肪囊、乳房后間隙
(三) 深fas：
(四) 胸大肌、三角肌胸大肌間溝、頭V
(五) 鎖胸fas（claviopectoral fascia）：頭V穿入、胸肩峰A和胸前外側(cè)N穿出
胸小肌：胸外側(cè)A/V、腋LN前群、胸前內(nèi)側(cè)N
(六) 腋腔：脂肪多（中心處的LN為腋LN中央群）
●腋腔（axillary cavity）境界
前壁：（即胸前區(qū)）
前鋸肌上份、胸長(zhǎng)N（走行與腋中線一致）：該N在乳腺癌手術(shù)時(shí)不能損傷，一旦損傷，兩側(cè)肩胛骨外翻，形似小天使，患者梳頭、栓皮帶受影響。
1-5肋骨及相應(yīng)的肋間結(jié)構(gòu)
肱骨上段（結(jié)節(jié)間溝、肱二頭肌短頭、肱骨外科頸）
肱二頭肌長(zhǎng)頭腱
喙肱?。▋?nèi)側(cè)）：有肌皮N穿入
后壁：肩胛骨、肩胛下肌、小圓肌、大圓肌、背闊肌。大、小圓肌之間有肱二頭肌長(zhǎng)頭通過(guò)，將二者之間的間隙分成三邊孔(內(nèi)側(cè))、四邊孔(外側(cè))，前者有旋肩胛A、V；后者有腋N、旋肱后A通過(guò)。
底：（由淺入深是）皮膚、淺筋膜、腋筋膜。
頂(尖)： 由鎖骨中段1/3，第1肋骨和肩胛骨上緣構(gòu)成，是腋窩的上口，通頸根部。
★腋腔的后壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁、頂有骨性成份，故臨床上進(jìn)腋腔常由前壁和底著手。
●腋腔內(nèi)容物：腋鞘(axilarry sheath)包含AVN
1、腋動(dòng)脈
與臂叢一起由腋鞘包裹，腋鞘來(lái)自頸深筋膜深層。被胸小肌分為三段：
第一段：發(fā)出胸最上動(dòng)脈
第二段：發(fā)出胸肩峰動(dòng)脈（發(fā)出胸肌支、肩峰支、三角肌支*分支穿鎖胸筋膜）、胸外側(cè)動(dòng)脈沿胸小肌下緣走向胸壁
第三段：發(fā)出肩胛下動(dòng)脈（旋肩胛動(dòng)脈穿三邊孔、胸背動(dòng)脈入背闊?。?strong>旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈（穿四邊孔）。
2、腋靜脈
(1)居腋A的前內(nèi)側(cè)方；(2)被胸小肌分成三段：第一段有腋LN的尖群，第三段有腋LN的外側(cè)群
3、臂叢及其分支：
臂叢在腋腔內(nèi)主要是三束
肌皮神經(jīng) 穿喙肱肌 支配臂前肌群(肱二頭肌、喙肱肌、肱肌)
正中神經(jīng)外側(cè)頭
正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭
前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)
尺神經(jīng)
腋神經(jīng)：經(jīng)腋A后方，伴旋肱后動(dòng)脈經(jīng)肩關(guān)節(jié)囊下方，穿四邊孔、繞外科頸至三角肌，故①外科頸骨折常累及腋N致三角肌癱瘓；②）拐杖配制不當(dāng)常壓迫腋N致上肢癱瘓
橈神經(jīng)：腋A與肱三頭肌長(zhǎng)頭之間向下外
胸背神經(jīng)：支配背闊肌、大圓肌，常伴胸背A (腋LN后群)
肩胛下N：支配肩胛下肌
★乳癌根治術(shù)需保護(hù)的神經(jīng)：
胸長(zhǎng)神經(jīng)：胸小肌下緣后方4橫指胸壁上，支配前鋸肌
胸背神經(jīng)：與胸背動(dòng)脈伴行，穿背闊肌下緣中點(diǎn)，支配背闊肌。
4、腋淋巴結(jié)和脂肪組織：
腋淋巴結(jié)，位于腋窩脂肪中和沿相關(guān)血管排列：
前群：在胸外側(cè)血管周圍
后群：在肩胛下血管周圍
外側(cè)群：在腋靜脈第三段周圍
中央群：腋窩脂肪中
尖群：位于腋腔尖部，腋血管第一段附近
前群、后群、外側(cè)群→中央群→尖群→鎖骨下干
二．女性乳房Breast
(一) 淋巴引流途徑：乳腺具有豐富的淋巴網(wǎng)，輸出途徑如下：
1．大部分淋巴沿胸大肌下緣，經(jīng)腋尾至前群
※腋尾Axillary tail：乳房外上份的腺組織可伸入腋區(qū)稱之為腋尾
2．腺中心和內(nèi)側(cè)份淋巴，沿肋間隙至胸骨旁LN (沿胸廓內(nèi)血管排列)
3．腺上份的淋巴管可直接穿胸大、小肌，經(jīng)胸肌間LN至尖群或鎖骨下LN
4．少數(shù)深淋巴管可沿腹直肌鞘和鐮狀韌帶的淋巴管→膈和肝、乳房皮膚的淋巴管，還與頸、胸、腹壁的淺淋巴管有廣泛聯(lián)系。當(dāng)癌細(xì)胞使深部淋巴管發(fā)生阻塞時(shí)，可出現(xiàn)淋巴逆流，于是癌細(xì)胞經(jīng)淺淋巴管轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)乳房，甚至腋腔和腹股溝LN。
(二) 血液供應(yīng)、神經(jīng)支配
A 1.來(lái)自腋A的胸外側(cè)A和胸肩峰A
2.來(lái)自胸廓內(nèi)A(乳房?jī)?nèi)A)的第3-6穿支
3.來(lái)自肋間后A的第3-7外側(cè)穿支(不很重要的血源)
V 回流到相應(yīng)的同名V
N 附近的肋間N支配
(三) 乳腺癌
1． 轉(zhuǎn)移途徑
i.主要是沿淋巴轉(zhuǎn)移，即按前述的淋巴回流途徑轉(zhuǎn)移至相應(yīng)的LN
ii.也可沿V轉(zhuǎn)移。V一旦受侵犯，可產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，乳房的深V回流到腋V、胸廓內(nèi)V和肋間V與奇V系及椎管內(nèi)V叢相交通，故乳腺癌晚期，可引廣泛轉(zhuǎn)移
iii.局部侵潤(rùn)：癌細(xì)胞可由淺fas→侵蝕深處的胸大、小肌及肋骨
2． 乳腺癌的部分體征與解剖的關(guān)系
i.腫瘤表面的皮膚下陷
是由于Cooper’s 韌帶受癌細(xì)胞侵潤(rùn)發(fā)生纖維縮短，致使?fàn)坷つw出現(xiàn)凹陷
※Cooper’s lig.：也叫乳房懸韌帶，它是連于乳房皮膚與胸壁深fas之間的纖維隔 (它分隔乳腺葉)
ii.乳腺癌表面的皮膚呈桔皮樣改變
是由于乳房淋巴引流受阻，造成局部皮膚水腫，而毛囊與皮脂腺處的皮膚與皮下組織緊密相接，故水腫不顯著，此處的皮膚形成小的凹陷，形如桔皮。
iii.乳頭回縮
由于癌侵潤(rùn)致使筋膜纖維相對(duì)縮短而牽拉輸乳管所致。
(四) 乳房膿腫的位置與切開引流
1．因乳房借結(jié)締組織分隔成15-20個(gè)乳腺葉，每個(gè)葉的輸乳管都向乳頭集中，呈放射狀，故膿腫切開引流時(shí)為減少損傷輸乳管，宜作放射狀切口，切記勿切開乳暈。
2．若為深部膿腫，可自乳房下方與胸壁交界處的皮膚作弧形切口，使膿液以乳腺與胸大肌之間的間隙引流，此切口可避免損傷過(guò)多的腺組織，但要注意把膿腫間的纖維隔破壞，使其引流通暢。
三．肩胛動(dòng)脈網(wǎng)的組成及其臨床意義
組成：
肩胛骨動(dòng)脈網(wǎng)的動(dòng)脈來(lái)源有三：肩胛上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈降支（肩胛背動(dòng)脈）和旋肩胛動(dòng)脈。前二者通常為鎖骨下動(dòng)脈之甲狀頸干的分支，而后者為肩胛下動(dòng)脈的分支。
腋動(dòng)脈結(jié)扎：可在腋A第一段和第三段結(jié)扎，但第一段位置較深，操作困難。第三段位置較淺，操作方便，可沿腋窩外緣切開，將喙肱肌和肌皮N向外牽開后，即可暴露。從臨床觀點(diǎn)看，為使腋A結(jié)扎后，能形成 良好的側(cè)支循環(huán)，宜在肩胛下動(dòng)脈起始點(diǎn)的近側(cè)端結(jié)扎較為理想。結(jié)扎后動(dòng)脈血液經(jīng)由肩胛動(dòng)脈網(wǎng)（肩胛上動(dòng)脈、頸橫動(dòng)脈降支、肩胛下動(dòng)脈）和肩峰動(dòng)脈網(wǎng)（胸肩峰動(dòng)脈肩峰支、肩胛上動(dòng)脈肩峰支、旋肱前動(dòng)脈、旋肱后動(dòng)脈）到達(dá)上肢。
臂前區(qū)、肘前區(qū)、前臂前區(qū)小結(jié)
1．臂前區(qū)、肘前區(qū)、前臂前區(qū)的層次：
臂前區(qū)
肘前區(qū)
前臂前區(qū)
1．皮膚
2．淺fas：頭V、貴要V、前臂內(nèi)側(cè)皮N、滑車上LN
3．深fas
4．肌室：
（1）肌
淺層：肱二頭肌
深層：喙肱?。ㄉ习氩浚?/strong>
肱肌?。ㄏ掳氩浚?/strong>
（2）血管神經(jīng)束（AVN）：
A．肌皮N：在肱二頭肌、肱肌間行向下外側(cè)，穿喙肱肌
B．
a.肱A先位于肱骨內(nèi)側(cè)，后在肱骨下端前面，對(duì)臨床壓迫止血時(shí)有益
b.正中N先在肱A前外側(cè)，后在內(nèi)側(cè)
C．
a.尺N在肱A內(nèi)側(cè)偏后方，穿內(nèi)側(cè)肌間隔，走向肱骨內(nèi)上髁后方（尺N溝內(nèi)）
b.尺側(cè)上副A：在肱A中點(diǎn)水平分出，與尺N伴行，在尺N外側(cè)
D．前臂內(nèi)側(cè)皮N：位于尺N前方
E．尺側(cè)下副A：位于肱肌表面
1．皮膚
2．淺fas：頭V、前臂外側(cè)皮N
貴要V、前臂內(nèi)側(cè)皮N
肘正中V、肘深V
3．深fas：肱二頭肌腱膜
4．肘窩
（1）邊界
外下界：肱橈肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌、橈側(cè)腕短伸肌
內(nèi)下界：前臂屈肌群淺層
底：肱肌、肘關(guān)節(jié)、旋后肌
頂：皮膚、淺fas、深fas
（2）內(nèi)容物：肱二頭肌腱（居中）
外側(cè)：
肱二頭肌
肱肌
肱橈肌
內(nèi)側(cè)：
★由外側(cè)至內(nèi)側(cè)依次是：
肱V－肱A－肱V－正中N
1．皮膚
2．淺fas：頭V、前臂外側(cè)皮N
貴要V、前臂內(nèi)側(cè)皮N
肘正中V、肘深V
3．深fas:腕掌側(cè)lig.
4．肌室：
（1）肌
第1層：肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、尺側(cè)腕屈肌
第2層：指淺屈肌
第3層：指深屈肌、拇長(zhǎng)屈肌
第4層：旋前方肌
★第3、4層之間為前臂屈肌后間隙（Parana’s space），在旋前方肌的前面
（2）血管神經(jīng)束（AVN）
橈側(cè)組：橈N淺支＋橈A＋橈V
中央組：正中N
尺側(cè)組：尺A＋尺V＋尺N
2．前臂前肌室結(jié)構(gòu)按排：
血管神經(jīng)束：
橈側(cè)組
中央組
尺側(cè)組
橈N淺支
橈A/V
正中N
尺A/V
尺N
前臂上1/3
-二者位于肱橈肌和旋前圓肌之間
-橈A發(fā)出橈返A(chǔ)
-穿旋前圓肌
-位于旋前圓肌和指淺屈肌之間
-發(fā)出尺返A(chǔ)
-從尺側(cè)腕屈肌兩個(gè)肌頭之間出
前臂中1/3
位于肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌間，二者開始伴行
位于指淺、深屈肌之間
二者在尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌間伴行
前臂下1/3
經(jīng)肱橈肌腱深面至前臂后區(qū)，該轉(zhuǎn)折點(diǎn)在橈骨莖突上方5-7cm
橈血管經(jīng)拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌腱深面
位于橈側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌腱之間
位于尺側(cè)腕屈肌腱外側(cè)，二者伴行
※在前臂上1/3，尺血管和尺N分離，在下2/3二者伴行；而橈N與橈血管僅在前臂中1/3伴行，在上1/3和下1/3二者離得較遠(yuǎn)，而在下1/3橈A位置表淺，是臨床捫摸脈搏之處。
3．腕前區(qū)的解剖特點(diǎn)：
★腕前結(jié)構(gòu)的安排（由外—內(nèi)）：橈骨莖突、橈血管、橈側(cè)腕屈肌腱、正中神經(jīng)、
掌長(zhǎng)肌腱、指淺屈肌腱、尺血管、尺神經(jīng)、尺側(cè)腕屈肌腱、尺骨莖突。
腕前區(qū)、手掌、手指的小結(jié)
一．腕前區(qū)（Anterior carpal region, 橈骨莖突與尺骨莖突連線上、下二橫指范圍）
1．皮膚：三條橫紋（腕近側(cè)紋、腕中間紋、腕遠(yuǎn)側(cè)紋），其中腕遠(yuǎn)側(cè)紋最重要，其中外1/3交界點(diǎn)為舟骨結(jié)節(jié)所在；
2．淺fas: 外側(cè)面分別由前臂內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)分布
3．深fas：
(1)腕掌側(cè)lig.（淺層）
(2)腕橫lig（又稱屈肌支持帶flexor retinaculum，深層）: 其橈側(cè)端附于舟骨結(jié)節(jié)和大多角骨，構(gòu)成腕橈側(cè)管(radial carpal canal)，有橈側(cè)腕屈肌腱通過(guò)；尺側(cè)端附著于豌豆骨和鉤骨鈞，并與腕掌側(cè)韌帶遠(yuǎn)側(cè)份圍成腕尺側(cè)管(ulnar carpal canal)，有尺動(dòng)、靜脈和尺神經(jīng)通過(guò); 腕橫韌帶與腕骨溝共同構(gòu)成的骨筋膜鞘稱腕管(Carpal canal)。管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱及指淺、深屈肌腱共9條肌腱、正中神經(jīng)、橈側(cè)囊（拇長(zhǎng)屈肌腱鞘）、尺側(cè)囊（屈肌總腱鞘）通過(guò)。
4．上份：橈骨莖突與尺骨莖突之間的10個(gè)結(jié)構(gòu)
（由橈側(cè)向尺側(cè)）：橈骨莖突、橈血管、橈側(cè)腕屈肌腱、正中神經(jīng)、掌長(zhǎng)肌腱、指淺屈肌腱、尺血管、尺神經(jīng)、尺側(cè)腕屈肌腱、尺骨莖突
下份 淺：掌長(zhǎng)肌腱、腕尺側(cè)管（尺血管和尺N）
中：腕橫lig.、腕橈側(cè)管（橈側(cè)腕屈肌腱）
深（腕管）：9個(gè)腱、2個(gè)囊、1條N
二．手掌（Palm）
1．皮膚：移動(dòng)性小，因有許多垂直纖維束連于皮膚與淺fas。
三條橫紋（掌遠(yuǎn)側(cè)紋，掌中紋，掌近側(cè)紋(魚際紋）
2．淺fas:
（1）淺筋膜內(nèi)有淺血管、淺淋巴管。掌心部的淺靜脈和淺淋巴管行向腕前區(qū)、兩側(cè)部的淺靜脈和淺淋巴管多走向手背。故掌部感染往往手背腫脹明顯。
（2）皮神經(jīng)：尺神經(jīng)掌支分布于手掌尺側(cè)1/3，正中神經(jīng)掌支分布于橈側(cè)2/3
（3）掌短肌：皮肌，退化肌
3．深fas：分兩層
淺層：被覆于魚際、小魚際及掌心部的前方。包括魚際fas、掌腱膜（Palmar aperneurosis）、小魚際fas
深層：位于屈肌腱與骨間肌、掌骨之間，又名骨間掌側(cè)筋膜
★ 掌腱膜（Palmar aperneurosis）：
●特點(diǎn)：
A. 厚而致密的腱性組織；
B. 呈三角形，尖在近側(cè)端附于腕橫lig,并與掌長(zhǎng)肌腱相連續(xù)，底在手掌遠(yuǎn)側(cè)端；
C. 由縱橫纖維構(gòu)成：縱行纖維分為四束行向2－5指，稱此為腱前束，它們與屈指肌腱方向一致，并與腱鞘緊密相連；橫行纖維位于深面
D. 掌腱膜的形成物：
a. 指蹼間隙（Association foramina, or Web’s Space）：腱前束、深橫纖維與掌淺橫lig三者之間圍成的間隙。共3個(gè)。內(nèi)有一脂肪墊，還有行向手指的血管、神經(jīng)，另有蚓狀肌，其中行向手指的同名血管和神經(jīng)以及蚓肌伴行于同一筋膜鞘內(nèi)，此筋膜鞘即為蚓狀肌管（lumbrical canal）。
★ 指蹼間隙的通向：
向遠(yuǎn)側(cè) 至手指
向近側(cè) 至手掌深層的間隙層
向淺層 可通手掌皮下
向深層（后）可通手背
b.掌腱膜兩側(cè)緣向深面發(fā)出兩片肌間隔：掌內(nèi)側(cè)隔、掌外側(cè)隔，分別附于第1、5掌骨。掌內(nèi)側(cè)隔、掌外側(cè)隔與手掌深筋膜共同將手掌深層分為三個(gè)骨筋膜鞘（三個(gè)肌室）：
內(nèi)側(cè)室：小魚際三塊肌肉及至小指的血管、神經(jīng)
外側(cè)室：魚際的三塊肌肉、拇長(zhǎng)屈肌腱及至拇指的血管、神經(jīng)
中間室：有淺血管神經(jīng)層、屈指肌腱（8條）、尺側(cè)囊、蚓狀肌及筋膜間隙等。
4．淺血管神經(jīng)層（位中間肌室，下同）
（1）掌淺弓：尺動(dòng)脈終末支與橈動(dòng)脈淺支構(gòu)成
分支：一支至小指尺側(cè)，稱小指尺側(cè)固有A
三支指掌側(cè)總A：行向指蹼處再分為指掌側(cè)固有A（分別行向2－5指的各相對(duì)側(cè)）
體表投影：強(qiáng)伸拇指時(shí)，沿拇指尺側(cè)緣所作的延長(zhǎng)線。
（2）正中神經(jīng)：“正中神經(jīng)返支”支配除拇收肌以外的魚際肌。此外還支配，第1，2蚓狀肌、手掌橈側(cè)2/3皮膚感覺，橈側(cè)3個(gè)半手指皮膚感覺。
正中N返支的體表投影：舟骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)方3cm
（3）尺神經(jīng)：淺支支配手掌尺側(cè)1/3皮膚，尺側(cè)1個(gè)半手指皮膚感覺
5．屈指肌腱、蚓狀肌及滑膜囊層
（1）屈指肌腱經(jīng)腕管進(jìn)入手掌后，分別行向各指，指淺屈肌腱附著于第2-5指中節(jié)指骨的兩側(cè)緣；指深屈肌腱止于第2-5指末節(jié)指骨的基底部。拇長(zhǎng)屈肌腱止于拇指末節(jié)指骨底。
（2）蚓狀肌共4塊。作用：屈掌指關(guān)節(jié)伸指間關(guān)節(jié)。
（3）滑膜囊：有2個(gè)，即尺側(cè)囊和橈側(cè)囊
橈側(cè)囊：包繞拇長(zhǎng)屈肌腱鞘，與拇指腱鞘（滑膜鞘）相通；
尺側(cè)囊：包繞指淺、深屈肌腱，與小指的腱滑膜鞘相通。
50%的人尺側(cè)囊與橈側(cè)囊相通
6．掌間隙層
位于屈指肌腱、尺側(cè)囊與掌骨、骨間筋膜之間，為疏松結(jié)締組織所填充的潛在間隙。在病理情況下可積膿。借掌中隔分為：掌中間際和魚際間際。
※ 注意各間隙的境界與毗鄰:
境界：前——第3，4，5指深屈肌腱，2，3，4蚓狀肌及尺側(cè)囊；
后——3，4掌骨及骨間肌筋膜；
內(nèi)——掌內(nèi)側(cè)隔；
外——掌中隔并與魚際間相鄰；
通向：遠(yuǎn)——經(jīng)2，3，4蚓狀肌管與3，4，5指背相通；
近——與前臂屈肌后間隙（parana’s space）相通。
2）魚際間隙：
境界：前——示指屈肌腱，第一蚓狀肌，掌中隔；
后——拇收肌及筋膜；
內(nèi)——掌中隔；
外——掌外側(cè)隔；
通向：近——盲端。
遠(yuǎn)——經(jīng)第一蚓狀肌管與示指背相通；
7．深血管神經(jīng)層：
（1）掌深弓：由橈動(dòng)脈的終末支和尺動(dòng)脈的深支吻合而成
分支：拇主要?jiǎng)用}、三個(gè)掌心動(dòng)脈
投影：掌淺弓近側(cè)1cm
（2）尺神經(jīng)深支：分支支配全部骨間肌，3，4蚓狀肌，拇收肌，小魚際肌
8．掌骨、骨間肌、拇收肌及其筋膜層
三．手指（Finger）
1．皮膚：手指掌側(cè)皮膚有豐富的血管、神經(jīng)末梢，特別是指腹處，血運(yùn)更豐富、觸覺更靈敏；指腹處的皮膚有指紋；指掌側(cè)有3條橫紋。
2．淺筋膜
指髓（pulp space，指髓間隙）:位于指端掌側(cè)皮膚和末節(jié)指骨骨膜之間，有垂直纖維隔連于皮下和指深屈肌腱的末端，形成指端密閉間隙。
3．深筋膜：手指腱鞘
腱滑膜鞘（內(nèi)層）
腱纖維鞘（外層）
4．屈指肌腱
5．指骨
※手指掌側(cè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義
1）末節(jié)手指的掌側(cè)部份為指腹
2）皮下有密閉的間隙為指髓
3）末節(jié)指骨基底部有單獨(dú)血供
4）神經(jīng)未梢豐富，血供豐富（有指端動(dòng)脈吻合網(wǎng)）
5）血管神經(jīng)走在手指?jìng)?cè)面的指掌、背側(cè)交界線處
6）關(guān)節(jié)橫紋處缺乏皮下組織，皮膚直接與腱鞘相連
7）皮下有垂直的纖維小梁。
頸前區(qū)
一、頸前區(qū)的層次和各層結(jié)構(gòu)形態(tài)特點(diǎn)
1.皮膚 薄、移動(dòng)性大。
2.淺筋膜：
由淺到深：脂肪 少
頸闊?。盒亟钅ぃ?肋）—口角中線下份無(wú)
頸橫神經(jīng)：穿頸闊肌至皮膚。
頸前靜脈：中線兩旁，胸骨柄上方3cm穿深筋膜。
3.深筋膜淺層：胸骨上間隙（頸靜脈弓、脂肪、淋巴結(jié)）
頸白線
4.深筋膜中層：肌部 后層叫氣管筋膜
臟部 甲狀腺韌帶
血管部 頸動(dòng)脈鞘
甲狀腺：一腺 側(cè)葉 峽部 錐狀葉
二囊 真、假囊
前外 舌骨下肌群、胸鎖乳突肌
三毗鄰 后內(nèi) 兩管、兩肌、兩神經(jīng)
后外 甲狀旁腺 頸動(dòng)脈鞘 頸交感干 頸前肌
五組血管神經(jīng)束：
1） 甲上動(dòng)脈、甲上靜脈、喉上神經(jīng)外支
2）甲下動(dòng)脈、喉返神經(jīng)
3）甲最下動(dòng)脈、甲下靜脈
4）甲中靜脈
5）甲4靜脈：中下靜脈之間 可缺如
5.咽后間隙
6.椎前筋膜
7.椎前間隙
8.椎前肌、膈神經(jīng)、斜角肌。
二、甲狀腺的毗鄰、血供及神經(jīng)的關(guān)系。
頸側(cè)區(qū)
一、頸側(cè)區(qū)的層次
（一）皮膚：鎖骨上大窩
（二）淺筋膜：1、頸闊肌。2、頸外靜脈。3、頸淺淋巴。4、頸叢皮支。
（三）頸深筋膜淺層和胸鎖乳突?。侯i外側(cè)區(qū)的頂，鎖骨上間隙。
（四）頸深筋膜中層肌部及肩胛舌骨肌
（五）上：副神經(jīng)—胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)稍上方——斜方肌前緣 （鎖骨上兩指）
頸深淋巴結(jié)鏈（頸外側(cè)深淋巴結(jié)副神經(jīng)周圍淋巴結(jié)）
下：斜角肌前間隙、斜角肌內(nèi)側(cè)（椎動(dòng)脈）、斜角肌外側(cè)間隙
內(nèi)側(cè)：頸鞘、頸襻、膈神經(jīng)、頸交感干。
（六）椎前筋膜
（七）椎前肌：膈神經(jīng)
椎側(cè)?。呵靶苯羌。行苯羌?，后斜角肌
胸 部
一．胸壁的層次：（胸前、外側(cè)區(qū)）。
1．皮膚：除胸骨區(qū)外，移動(dòng)性大
2．淺筋膜：含脂肪、淺血管、 淺淋巴管、皮神經(jīng)、乳腺
3．深筋膜：
4．肌層：胸前外側(cè)壁的肌肉有：胸大肌、胸小肌、前鋸肌、腹外斜肌和腹直肌的上部
背部的肌肉有：斜方肌、背闊肌、菱形肌及深面的骶棘肌
5．固有胸壁：肋及肋間結(jié)構(gòu)
6．胸內(nèi)筋膜：
二．肋間隙及肋間結(jié)構(gòu)
1．肋間隙寬度：上份＞下份； 前份＞后份
2．肋間結(jié)構(gòu)：
（1）肋間?。骸 ±唛g外肌、肋間外膜
三層 肋間內(nèi)肌、肋間內(nèi)膜
肋間最內(nèi)肌、胸橫肌、肋下肌
（2）肋間血管神經(jīng)：走行于第二、三層肌肉之間
自肋角向前：肋間A、V、N，三者的排列順序（自上而下）為：肋間V-肋間A-肋間N，但在不同部位，血管神經(jīng)的安排不同（可以將肋間隙分為三部分）：
脊柱→肋角
肋角→腋中線
腋中線→胸骨
血管神經(jīng)位置
血管神經(jīng)位于肋間隙中部，A、V纏繞在N周圍，無(wú)恒定的排列次序
位于上位肋骨下緣，并呈規(guī)律排列：從上→下為V、A、N，其中A、V在肋溝內(nèi)，N在最下方（肋溝外）；在此部位血管神經(jīng)發(fā)出分支
血管神經(jīng)主干仍位于上位肋骨下緣，而分支位于下位肋骨上緣（即分別在肋間隙的上、下位）
穿刺
不能在此穿刺
胸膜腔穿刺多在此處，常在腋后線（或以后），7-9肋間沿下位肋骨上緣進(jìn)針，但不要緊貼，以免傷及血管神經(jīng)下支
不宜穿刺，氣胸時(shí)可在肋間隙中間進(jìn)針
★ 胸側(cè)壁穿刺：當(dāng)胸腔積液時(shí)，通常選肩胛下線上7-9肋間隙進(jìn)針。因肋間隙窄，進(jìn)針部位應(yīng)盡量靠近下位肋骨上緣。
★ 胸前壁穿刺：當(dāng)胸腔內(nèi)積氣時(shí)，通常在胸前壁第2肋間隙穿刺，進(jìn)針部位應(yīng)在肋間隙中點(diǎn)。
3．肋間動(dòng)脈環(huán)（Arterial intercostal ring ）
肋間A環(huán)由肋間后A的上、下支分別與肋間前A的上、下支在肋間隙前1/3處吻合形成。這是一個(gè)很重要的側(cè)支循環(huán)，當(dāng)病變時(shí)（如主A縮窄），側(cè)支循環(huán)開放。主A縮窄時(shí)，肋間后A、肋間前A增粗，患兒在生長(zhǎng)期，肋骨受血管擠壓呈鋸齒狀生長(zhǎng)。X線下如看到這種現(xiàn)象，可幫助診斷主A縮窄。
4．肋間血管的來(lái)源
鎖骨下A發(fā)出的肋頸干（第1、2肋間隙） 胸廓內(nèi)A發(fā)出的肋間前A（第1-6肋間隙）
胸主A發(fā)出的肋間后A（第2-11肋間隙） 肌膈A發(fā)出的肋間前A（第7-12肋間隙）
肋下A（第12肋下隙）
胸最上A、膈下A
三．胸膜（pleura）及胸膜腔（pleural cavity）
1．胸膜
臟層：覆于肺表面
頂胸膜 （覆蓋有Sibson fascia）
縱隔胸膜
壁層 肋胸膜
膈胸膜
在胚胎時(shí)，先形成胸膜壁層，當(dāng)肺芽向胸膜腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，肺芽表面的胸膜緊貼著肺表面，形成臟胸膜，在二者之間的腔為胸膜腔。其特點(diǎn)有：
（1）正常時(shí)為潛在性間隙，呈負(fù)壓，內(nèi)含少量液體；
（2）在壁胸膜各部相互轉(zhuǎn)折的部位，有的地方仍有較大空隙，即使在深吸氣時(shí)肺的邊緣也不能到達(dá)其內(nèi)，這些空隙稱為胸膜竇（pleural sinus）。實(shí)為胸膜腔的一部分，根據(jù)部位，主要有：
A．肋隔竇：a.位于肋胸膜下緣與膈胸膜轉(zhuǎn)折處，呈半環(huán)形，自劍突向后下至脊柱兩側(cè)；
b.是胸膜腔最低點(diǎn)，尤其后部，胸膜腔積液首先積聚于此；
c.胸膜腔穿刺時(shí)，穿刺針進(jìn)入此隱窩內(nèi)。
B．肋縱隔竇：位于肋胸膜前緣與縱隔胸膜前緣轉(zhuǎn)折處，以左側(cè)較明顯。
2．胸膜和肺的體表投影：
（1）胸膜腔：前界?。ㄓ遥┬啬ろ敗?→第2肋→第4肋→第6肋
（左）胸膜頂→0→第2肋→第4肋→經(jīng)第5、6肋軟骨中點(diǎn)
下界 鎖中線上（第8肋）胸膜頂→腋中線上（第10肋）→肩胛線上（第12肋）
（2）肺的體表投影：前界與胸膜腔基本相同，因左肺有心切跡，經(jīng)第5、6肋軟骨中點(diǎn)以外下降
下界：比胸膜腔下界高2個(gè)肋，即
鎖中線上（第6肋）胸膜頂→腋中線上（第8肋）→肩胛線上（第10肋）
★3．胸膜腔超出胸廓的具體部位：
左、右胸膜頂：上方（頸根部手術(shù)時(shí)請(qǐng)注意）
左、右第12肋內(nèi)側(cè)半下方：后下方（腰部作腎手術(shù)時(shí)應(yīng)注意）
右肋劍突角：前下方（腹部手術(shù)時(shí)應(yīng)注意）
四．肺門的結(jié)構(gòu)安排
1．有關(guān)概念：
肺根：由肺A/V、支氣管A/V及神經(jīng)、淋巴管、結(jié)締組織等外包胸膜形成
肺門（第一肺門）：肺根內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)出肺的部位
第二肺門：葉支氣管、支氣管A/V出入肺的部位
肺韌帶：肺根下方，由臟層胸膜返折至縱隔胸膜形成的一皺襞
2．結(jié)構(gòu)安排
前→后：左：肺上靜脈→肺動(dòng)脈→主支氣管→肺下V（V→A→B）
右：肺上靜脈→肺動(dòng)脈→主支氣管→肺下V（V→A→B）
上→下：左：肺動(dòng)脈→主支氣管→肺上下靜脈（A→B→V）
右：上葉支氣管→肺動(dòng)脈→肺上下靜脈（B→A→V）
五．縱隔
1．縱膈的概念
左右縱隔胸膜之間所有器官、結(jié)構(gòu)及結(jié)締組織的總稱，位于胸腔正中偏左，呈矢狀位，分隔左、右胸膜腔及肺
2．分部
上縱隔
前縱隔 沿心包上緣作一條線
三分法：以氣管及分叉為界 下縱隔
后縱隔
上縱隔
四分法：以胸骨角至第4、5胸椎之間作連線 前縱隔
下縱隔 以心包為界 中縱隔
后縱隔
3．縱隔的結(jié)構(gòu)安排
右面
左面
肺根上
上腔V、奇V系
左膈N、左迷走N、右喉返N、主A弓及分支、A導(dǎo)管韌帶、食管
肺根前
右膈N及可心包膈血管、上腔V、心包
右膈N及可心包膈血管、心包
肺根后
迷走N食管叢、食管、胸導(dǎo)管、奇V
迷走N、胸主A
肺根下
下腔V、右膈N、肺韌帶
左膈N、食管（胸導(dǎo)管）、肺韌帶
3．食管三角
食管位于中線上，但上段偏左，中段偏右，下段偏左，這樣，在左面可見兩個(gè)重要的三角，即食管上、下三角。
前界
后界
下界
食管上三角
鎖骨下A
脊柱
主A弓上緣
食管下三角
心包
胸主A、食管系膜
膈
4．食管系膜
縱隔左、右兩面被覆著一層縱隔胸膜，在脊柱前方，左、右兩縱隔胸膜非常接近，融合形成食管系膜，若未融合叫隱窩。在手術(shù)時(shí)注意，從左胸膜腔作食管手術(shù)時(shí)，切忌勿損傷該系膜，以免引起氣胸。
附：各縱隔的主要結(jié)構(gòu)
胸腺
上腔靜脈及屬支
主動(dòng)脈弓及分支
上縱隔 前界：左膈神經(jīng) 動(dòng)脈韌帶
動(dòng)脈導(dǎo)管 后界：左迷走神經(jīng) 左喉返神經(jīng)
下界：左肺動(dòng)脈 心淺叢
氣管胸部及分支
食管和胸導(dǎo)管
縱隔前淋巴結(jié)
前縱隔 縱隔前神經(jīng)胸廓內(nèi)動(dòng)脈分支
疏松結(jié)締組織
中縱隔 心包
心臟
食管胸部
主支氣管
主動(dòng)脈胸部
胸導(dǎo)管
后縱隔 奇靜脈
半奇靜脈
副半奇靜脈
迷走神經(jīng)
交感干和淋巴結(jié)
六．胸部解剖的臨床要點(diǎn)
1．胸骨角： 重要的表面標(biāo)志。
2．鎖骨上窩：有胸膜頂—臂叢阻滯、鎖骨下靜脈穿刺插管、活檢、針刺易傷及。
3．乳腺?。骸?/p>
乳腺膿腫：? 乳暈下—乳暈邊緣作弧形切口
? 乳腺后膿腫—乳房下皺襞弧形切口
? 一般膿腫作放射狀切口
酒窩征
乳癌表現(xiàn) 桔皮征（淋巴管阻塞）
乳頭回縮
4．胸膜穿刺：
5．心包穿刺：
胸骨旁心包穿刺法： 胸骨體左側(cè)第5肋間隙 （第6肋間隙） 靠胸骨左側(cè)進(jìn)針
劍突下心包穿刺法：劍突與第7肋軟骨交角（劍肋角）與腹壁成45度角
腹前外側(cè)壁（Anterolateral abdominal wall）
一．腹前外側(cè)壁層次
臨床上，不僅利用腹前外側(cè)壁進(jìn)行詳細(xì)地望、觸、叩、聽等檢查，以便獲得對(duì)腹內(nèi)各種疾患的正確診斷，而且由于腹前壁平坦、柔軟，且富于伸展性，開腹后顯露的范圍較大，所以絕大部分開腹手術(shù)均從腹前外側(cè)壁進(jìn)行。因此，掌握腹前外側(cè)壁的解剖學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床各科都有重要意義。其層次如下：
1.皮膚：(1) 薄，移動(dòng)性大，但在臍處，皮膚與其深面組織緊連；
?。?）皮膚張力線(Langer’s line)由后外上方斜向前內(nèi)下方。順其張力線做手術(shù)切口，術(shù)后瘢痕較細(xì)
2.淺筋膜：
(1) 淺fas內(nèi)含較多脂肪，但在正中線處較少，在臍處無(wú)脂肪。
(2) 在臍平面以上淺fas.僅一層，向上與胸部淺fas.相延續(xù)，但在臍平面以下淺fas.分兩層：
A．淺層為脂肪層（Camper’s fascia），此層向下與腹部、會(huì)陰部淺fas.延續(xù)；
B．深層為膜性層（Scarpa’s fascia），呈膜樣，含有較多的纖維組織，此層在中線附著于腹白線，向下附著于髂嵴，并越腹股溝韌帶表面，在韌帶下方約一橫指處附于闊fas.，但在恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)之間并無(wú)附著，而是延續(xù)為會(huì)陰部的Colles’fascia（此筋膜在會(huì)陰部講）。
※在上兩層淺fas.之間有淺血管、淋巴、神經(jīng)通過(guò)
3.深筋膜：薄弱，不發(fā)達(dá)，在中線上附于腹白線(linea alba)，向下附于腹股溝韌帶，并與精索表面的精索外筋膜相延續(xù)。
4.肌層：在半月線以外為三層扁肌，半月線以內(nèi)為腹直肌及其前、后鞘。
(1) 腹外斜肌 External oblique m. of abdomen
A．起始部呈鋸齒狀，起自下8個(gè)肋的外面；止于恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、髂嵴、髂前上棘
B．肌束由外上斜向前下方
C．腱膜：在髂前上棘與臍的連線以下和腹直肌外側(cè)緣附近移行為腱膜；
D．腹外斜肌腱膜的下緣卷曲、增厚，連于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)之間，形成凹槽狀的腹股溝韌帶（Inguinal ligament），腱膜的內(nèi)下角，其纖維分別以內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳止于恥骨聯(lián)合和恥骨結(jié)節(jié)，此兩腳與聯(lián)系兩腳的弧形小纖維束（腳間纖維）及恥骨嵴共同圍成約呈三角形的皮下環(huán)subcutaneous ring（亦稱淺環(huán)superficial inguinal ring），精索及其被膜經(jīng)此環(huán)下達(dá)陰囊。
E．參與形成結(jié)構(gòu)★：腹白線、腹直肌鞘前壁、腹股溝韌帶、陷窩韌帶、恥骨梳韌帶（Cooper’s lig.）、反轉(zhuǎn)韌帶、內(nèi)側(cè)腳、外側(cè)腳、腳間纖維、腹股溝管皮下環(huán)、精索外筋膜
(2) 腹內(nèi)斜肌Internal oblique m. of abdomen
A．起于腰背fas.，腹股溝lig.外2/3和髂嵴；止于下位3肋
B．肌束呈扇形，行向上方、內(nèi)上方和內(nèi)下方；
C．腱膜：腹直肌外側(cè)緣（半月線）附近，并分前后兩層包裹腹直肌，在腹正中線止于腹白線
D．腹內(nèi)斜肌下緣為肌性，呈弓狀跨越精索與精索被膜，故稱弓狀下緣，弓狀下緣內(nèi)側(cè)端終止于恥骨梳，終止之前與腹橫肌下緣纖維聯(lián)合，形成肌性或或腱性的腹股溝鐮inguinal falx或稱聯(lián)合腱conjoint tendon
E.參與形成結(jié)構(gòu)★：腹白線、腹直肌鞘前壁和后壁、腹股溝鐮
(3) 腹橫肌 Transverse m. of abdomen
A．腹股溝lig.外1/3、髂嵴、下位6肋內(nèi)面
B．肌束呈橫行
C．腱膜：腹直肌外側(cè)緣（半月線）附近
D．參與形成結(jié)構(gòu)★：腹白線、腹直肌鞘后壁、腹股溝鐮
※在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間有深血管、淋巴、神經(jīng)通過(guò)
（4）腹直肌Abdominal rectus m.及腹直肌鞘sheath of abdominal rectus m.
腹直?。孩傥恢?白線兩側(cè)、腹直肌鞘內(nèi)。②特點(diǎn)：上寬下窄,有3～4條腱劃；與鞘前層結(jié)合緊密,與鞘后層結(jié)合疏松
腹直肌鞘:前壁由腹斜肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜前層融合而成；后壁由腹內(nèi)斜肌腱膜后層與腹橫fas.融合而成
※腹直肌鞘形成的結(jié)構(gòu):
A.腹白線linea alba
*位置:位于腹前壁正中線上，由兩側(cè)腹直肌鞘交織融合而成。
*特點(diǎn):上寬下窄,堅(jiān)韌而少血管,約在中部有一臍環(huán)
B.弓狀線Douglas line
*位置形態(tài):臍下4～5cm處，是腹直肌鞘后層的游離下緣。呈凸向上方的弓形。
*成因: 在臍-恥骨聯(lián)合連線中1/3段平面向下三層扁肌腱膜均移行為腹直肌鞘的前壁，致使后壁在上述平面告終，形成一弓狀之游離緣，即此線以下缺乏鞘后層。
*注意:此線以下,腹直肌直接與腹橫筋膜相貼
5．腹橫筋膜：襯貼于腹橫肌深面。腹橫fas.容納睪丸及精索之指套狀囊袋，為精索內(nèi)筋膜，囊袋口即腹環(huán)abdominal ring（內(nèi)環(huán)、深環(huán)deep ring）
6. 腹膜外脂肪
7. 前腹膜壁層:
形成5條皺襞： 正中為臍正中襞：由膀胱尖延伸至臍，為覆蓋胚胎期臍尿管的遺跡；
兩側(cè)為臍內(nèi)側(cè)襞：由膀胱側(cè)緣延向臍，為覆蓋臍動(dòng)脈的遺跡；
再向兩側(cè)是臍外側(cè)襞（腹壁下動(dòng)脈襞）：覆蓋腹壁下A
形成3對(duì)陷窩：在5條皺襞下段之間及腹壁A襞下段外側(cè)方形成三對(duì)陷窩，從中線向兩側(cè)依次為：
膀胱上窩、腹股溝內(nèi)側(cè)窩、腹股溝外側(cè)窩
二．腹前外側(cè)壁的血管、神經(jīng)及淋巴
1.淺層：行于淺筋膜內(nèi)
（1）淺V：胸腹壁V、腹壁淺V、旋髂淺V、臍周V網(wǎng)
（2）淺A:腹壁淺A、旋髂淺A
（3）腋淋巴結(jié)前群 向上 臍平面 向下 腹股溝淺淋巴結(jié)
(4) 皮神經(jīng)：為下5對(duì)肋間神經(jīng)、肋下神經(jīng)及第一腰神經(jīng)的皮支
劍突-T6 肋弓-T8 臍-T10 臍與恥骨聯(lián)合上緣連線中點(diǎn)-T12 腹股溝韌帶上方- L1
2.深層：行于腹直肌與鞘后壁之間及腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間。
動(dòng)脈：腹上部有下5對(duì)肋間A，肋下A及4對(duì)腰A，腹壁上A
腹下部有腹壁下A、旋髂深A(yù)。
神經(jīng)：為下5對(duì)肋間神經(jīng)，肋下神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。
二．與腹前外側(cè)壁手術(shù)切口有關(guān)的解剖
總結(jié)腹前外側(cè)壁層次：
腹側(cè)壁
腹前壁
前正中線
弓狀線以下
臍
（1）皮膚
（2）淺fas.
（3）深fas.
（4）腹外斜肌
（5）腹內(nèi)斜肌
（6）腹橫肌
（7）腹橫fas.
（8）腹膜外脂肪
（9）前腹膜壁層
（1）皮膚
（2）淺fas.
（3）深fas.
（4）腹直肌鞘前壁
（5）腹直肌
（6）腹直肌鞘后壁
（7）腹橫fas.
（8）腹膜外脂肪
（9）前腹膜壁層
（1）皮膚
（2）淺fas.
（3）腹白線
（4）腹橫fas.
（5）腹膜外脂肪
（6）前腹膜壁層
（1）皮膚
（2）淺fas.
（3）深fas.
（4）腹直肌鞘前壁
（5）腹直肌
（6）腹橫fas.
（7）腹膜外脂肪
（8）前腹膜壁層
（無(wú)腹直鞘后壁）
（1）皮膚
（2）臍環(huán)
（3）臍fas（相當(dāng)于腹橫fas.）
（4）前腹膜壁層
共九層
共九層
共六層
共八層
共四層
1．半月線上的切口層次：
（1）皮膚（2）淺fas.（3）深fas.（4）腹外斜肌腱膜（5）腹內(nèi)斜肌腱膜（6）腹橫肌腱膜
（7）腹橫fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁層
原則上：
A.半月線以內(nèi)，一般以縱行切口為主，正中線上很少作切口，因缺少肌肉和血管，傷口難以愈合而易導(dǎo)致切口疝，常采用旁正中線切口。
近年來(lái)認(rèn)為縱行切口不好，原因：a.皮膚張力線由外上至內(nèi)下；b.腹直肌鞘纖維橫行或斜行； c.腹直?。簷M向分節(jié)。故該部采用縱行切口不太理想。
采用橫切口：配合解剖結(jié)構(gòu)，但操作困難，進(jìn)腹腔慢
采用正中線切口：進(jìn)腹快，在緊急情況下或病因不明時(shí)采用此種切口。如腹腔穿刺或腹腔鏡檢。
B．半月線以外，一般作斜行切口，與肌纖維方向一致
2．上腹旁正中切口：離中線外1cm，縱行切口
（1）層次：（1）皮膚；（2）淺fas.（3）深fas.（4）腹直肌鞘前壁（5）腹直?。?）腹直肌鞘后壁
（7）腹橫fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁層
（2）切開深fas.和前鞘，分少量腱劃，將腹直肌向外牽開（不向內(nèi)牽的原因：血管、神經(jīng)從外側(cè)進(jìn)入肌肉內(nèi)），再切開后鞘及深層結(jié)構(gòu)。
3．麥?zhǔn)锨锌?/strong>（闌尾炎手術(shù)）：臍與髂前上棘連線中、外1/3交界點(diǎn)（McBurney’s point）
作斜切口，層次：（1）皮膚（2）淺fas.（3）深fas.（4）腹外斜肌腱膜（5）腹內(nèi)斜肌（6）腹橫肌
(7）腹橫fas.（8）腹膜外脂肪（9）前腹膜壁層
切口時(shí)注意：向下擴(kuò)大易損傷髂腹下N→支配弓狀下緣、聯(lián)合腱
向上擴(kuò)大易損傷旋髂深A(yù)升支→出血
腹股溝區(qū)（Inguinal Region）
一．腹股溝區(qū)的位置和境界
1．位置：位于下腹部?jī)蓚?cè)的三角形區(qū)域
2．境界 內(nèi)側(cè)界：腹直肌外側(cè)緣（半月線）
上界：通過(guò)髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣所作的水平線
下界：腹股溝襞
此區(qū)為腹前外側(cè)壁的一部分，層次基本相同，但有其自身特點(diǎn)。
二．腹股溝區(qū)的層次特點(diǎn)
1.皮膚
2．淺筋膜
分為兩層：camper’s fascia, scarpa’s fascia
3．深筋膜
4. 腹外斜肌腱膜
在腹股溝區(qū)，腹外斜肌已移行為腱膜，其腱膜形成下述結(jié)構(gòu)：
A. 腹股溝韌帶inguinal ligament；
B. 陷窩（腔隙）韌帶Lacunar ligament：
C. 恥骨梳韌帶pectineal ligament；
D．腹股溝管皮下環(huán) superficial ring
E．精索外筋膜external spermatic fascia;
F. 反轉(zhuǎn)韌帶reflect inguinal ligament
G . 內(nèi)、外側(cè)腳及腳間纖維
另外在腹前壁上腹外斜肌腱膜還參與形成腹直肌鞘前壁和腹白線（見腹前外側(cè)壁）
※在腹外斜肌腱膜深面，有髂腹下N和髂腹股溝N，疝修補(bǔ)術(shù)中，宜妥為保護(hù)此兩種神經(jīng)。
5．腹內(nèi)斜肌
6．腹橫肌
7．腹橫fas.
在腹股溝區(qū)增厚，從后面遮擋腹股溝間隙，在腹股溝區(qū)由腹橫fas.形成兩個(gè)肓囊：
A．在腹股溝lig.中點(diǎn)上方約一橫指處，腹橫fas.隨精索延伸在其表面形成了精索內(nèi)fas.，而突出的這個(gè)囊的囊口即為腹環(huán)deep inguinal ring。腹環(huán)內(nèi)側(cè)加強(qiáng)腹橫fas.的縱行纖維束稱凹間韌帶
B. 該筋膜在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半深面，與髂腰fas.一起，隨股血管向股部延伸，包在股血管上段，而形成漏斗型股鞘，此囊的囊口即為股管上口-股環(huán)femoral ring
腹橫fas.的形成物：①腹環(huán) ②精索內(nèi)fas.
8．腹膜外脂肪層
9．前腹膜壁層：形成腹膜皺襞和腹膜陷窩
有腹壁下A襞及腹股溝內(nèi)側(cè)窩、腹股溝外側(cè)窩，其中：
腹股溝內(nèi)側(cè)窩與皮下環(huán)前后對(duì)應(yīng)
腹股溝外側(cè)窩與腹環(huán)前后對(duì)應(yīng)
三．腹股溝管Inguinal canal
1．腹股溝管的位置：
位于腹股溝lig.內(nèi)側(cè)半上方，從外上方斜向內(nèi)下方，是肌與筋膜膜形成的潛在性裂隙，長(zhǎng)約4-5cm。
2．腹股溝管的構(gòu)成
前壁：為腹外斜肌腱膜，其外側(cè)1/3段有腹內(nèi)斜肌的起始部。
后壁：為腹橫筋膜，其內(nèi)側(cè)1/3段有聯(lián)合腱。
上壁：為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣。
下壁：為腹股溝韌帶及腔隙韌帶。
外口——皮下環(huán)：位于恥骨結(jié)節(jié)和恥骨嵴的上方（或外上方），正常可容納一小指尖由腹外斜肌腱膜在恥骨結(jié)節(jié)上方形成
內(nèi)口——腹環(huán)：位于腹股溝lig.中點(diǎn)上方約一橫指處，直徑約1-1.5cm 由腹橫筋膜形成。
兩口不在同一平面上，從防護(hù)上看，腹環(huán)要比皮下環(huán)好些，因?yàn)榍罢咔胺接懈箖?nèi)斜肌阻擋（肌性）
3．腹股溝管的內(nèi)容物
男性：為精索及被膜（精素內(nèi)筋膜、睪提肌）、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股N的生殖支。
女性：為子宮圓韌帶，髂腹股溝神經(jīng)、生殖股N的生殖支。
※精索Spermatic cord：精索系指睪丸上端至腹股溝管腹環(huán)的索條狀結(jié)構(gòu)，一部分位于陰囊內(nèi)，一部分位于腹股溝管內(nèi)，由輸精管、血管、神經(jīng)及淋巴管等結(jié)構(gòu)共同組成。其中精索中的動(dòng)脈有：睪丸A（發(fā)自腹主A）、提睪肌A（精索外A，發(fā)自腹壁下A）、輸精管A（來(lái)自膀胱上A，與輸精管緊貼）。三條A之間有廣泛吻合。精索內(nèi)的靜脈數(shù)量多，管徑亦較大，迂回曲折并吻合成叢，稱蔓狀靜脈叢
※精索被膜：三層（從內(nèi)向外依次為）精索內(nèi)fas.(出腹環(huán)時(shí)獲得)
提睪肌fas.(呈織網(wǎng)狀，稀疏肌束，在弓狀下緣處獲得)
精索外fas.（出皮下環(huán)時(shí)獲得）
4．腹股溝三角（直疝三角/Hesselbach triangle赫氏三角）
（1）由腹直肌外側(cè)緣、腹壁下A及腹股溝lig.圍成。
（2）臨床意義：若腹腔內(nèi)容物經(jīng)此三角突出稱腹股溝直疝；而經(jīng)腹股溝管深環(huán)→腹股溝管→淺環(huán)突出者稱
腹股溝斜疝。
★手術(shù)斜鑒別斜疝與直疝的標(biāo)志——腹壁下動(dòng)脈。
三．腹股溝區(qū)與腹股溝疝
器官或組織離開原來(lái)正常位置，通過(guò)裂隙或薄弱部位，突至或移至另一部位，稱為疝。其中有90%的疝發(fā)生在腹股溝區(qū)，叫腹股溝疝，故腹股溝區(qū)的臨床意義在于此區(qū)是疝的好發(fā)部位。其原因有發(fā)生上、結(jié)構(gòu)上及生理上的多種原因。常見的有三種疝：
1．腹股溝管斜疝：
（1）發(fā)病特點(diǎn)：①男﹕女＝15﹕1 ②右側(cè)多見（因右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，腹膜鞘突閉鎖較左側(cè)略遲）
（2）發(fā)病因素：①腹內(nèi)斜肌與腹橫肌發(fā)育；②腹內(nèi)斜肌與腹橫肌弓狀下緣過(guò)高；③長(zhǎng)期腹壓增高。
（3）突出途徑：疝內(nèi)容通過(guò)腹股溝外側(cè)窩→腹環(huán)→腹股溝管全長(zhǎng)→皮下環(huán)，進(jìn)入陰囊或大陰唇
（4）與腹壁下A的關(guān)系：疝囊頸位于A外側(cè)
2．腹股溝直疝：
（1）突出途徑：疝內(nèi)容物不經(jīng)腹環(huán)，直接從與皮下環(huán)相對(duì)應(yīng)的腹股溝管后壁向前突，即從直疝三角突出。
（2）與腹壁下A的關(guān)系：疝囊頸位于A內(nèi)側(cè)
3．股疝：于股小凹處，疝內(nèi)容物頂著腹膜，經(jīng)股環(huán)→股管→大腿根部的卵圓窩突出。
※腹壁下A是區(qū)別腹股溝直疝與斜疝的重要解剖標(biāo)志。
四．腹膜peritoneum、腹膜腔peritoneal cavity
1．腹膜
腹膜壁層
腹膜臟層
※腹膜腔≠腹腔。男性腹膜腔為一封閉盲囊，女性腹膜腔借生殖管通間接與外界相通。
2．腹膜的功能
（1）分泌、吸收功能
（2）防御功能
（3）修復(fù)功能
（4）刺激反應(yīng)性
3．主要的腹膜形成物
（1）網(wǎng)膜omenta：小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜
（2）系膜：腸系膜、闌尾炎膜、橫結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜
（3）韌帶：肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶、胃脾韌帶、胃結(jié)腸韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、左三角韌帶、右三角韌帶、肝腎韌帶、脾腎韌帶、膈結(jié)腸韌帶
（4）皺襞：十二指腸空腸曲皺襞，十二指腸旁皺裂，腹壁下動(dòng)脈襞、臍內(nèi)側(cè)襞、臍正中襞、胃胰襞。
（5）凹窩：肝腎隱窩、十二指腸旁隱窩、腹股溝內(nèi)側(cè)窩、腹股溝外側(cè)窩、股小凹。
4．腹膜腔的分區(qū)
橫結(jié)腸及其系膜將腹膜腔分為結(jié)腸上區(qū)（又叫膈下間隙）和結(jié)腸下區(qū)
左、右結(jié)腸旁溝
左、右系膜竇
肝腎隱窩hepatorenal recess：仰臥時(shí)腹膜腔的最低洼處，易于積液。結(jié)腸上區(qū)間隙發(fā)生膿腫（膈下膿腫）時(shí)，以右肝下間隙膿腫多見，次為右肝上間隙膿腫
肝上腹膜外間隙：位于下腔靜脈肝后段右側(cè)、膈與肝臟裸區(qū)之間，其上外界為冠狀韌帶上葉，下界系冠狀韌帶下葉。此間隙位于腹膜腔之外。
直腸膀胱陷窩：直立時(shí)男性腹腔膜的最低位
子宮直腸陷窩: 直立時(shí)女性腹腔膜的最低位
5．網(wǎng)膜囊omental bursa及網(wǎng)膜孔epiploic foremen
（1）網(wǎng)膜囊的位置和境界
A．位置：位于胃后方橫結(jié)腸系膜上方的腹膜腔部分
B．境界：
前界：小網(wǎng)膜，胃后壁
后界：后腹膜壁覆蓋的腹后壁結(jié)構(gòu)
上界：膈、肝左葉
下界：橫結(jié)腸及其系膜
左側(cè)：胃脾韌帶及脾腎韌帶
右側(cè)：經(jīng)網(wǎng)膜孔與大腹膜腔相通
（2）網(wǎng)膜孔的位置和境界
A．位置：位于小網(wǎng)膜游離緣后方
B．境界：
前：肝十二指腸韌帶及內(nèi)容
后：后腹膜壁層覆蓋的下腔V
上：肝尾狀葉
下：十二指腸上部
（3）臨床意義
A．網(wǎng)膜孔與網(wǎng)膜囊的關(guān)系像一高嘴茶壺，即口高囊低，故網(wǎng)膜囊內(nèi)有液體時(shí)不易流出；
B．胃后壁穿孔時(shí)，胃內(nèi)容可流入網(wǎng)膜囊；胃后壁潰瘍常與胰腺發(fā)生粘連。
上腹部臟器supracolic compartment
上腹部臟器可大致分為三組：1．胃和十二指腸 2．肝及肝外膽道 3．胰和脾
其中十二指腸和胰腺為跨區(qū)域器官。有關(guān)各臟器的形態(tài)、位置、毗鄰、血供、N支配和淋巴回流等見大課。
一．上腹部臟器的動(dòng)脈供應(yīng)
動(dòng)脈血供主要來(lái)自腹腔動(dòng)脈(無(wú)靜脈伴行)，其分支、分布及主要側(cè)支循環(huán)如下
胃左動(dòng)脈食管支
胃左動(dòng)脈前支
胃左動(dòng)脈后支 （小彎動(dòng)脈弓）
二．上腹部臟器的神經(jīng)支配
1．交感神經(jīng)：來(lái)自T6-9脊髓側(cè)角纖維，經(jīng)內(nèi)臟大N、內(nèi)臟小N到達(dá)內(nèi)臟器官
2．副交感神經(jīng)：來(lái)自左、右迷走N
3．內(nèi)臟傳入神經(jīng)：傳遞痛、溫覺，收縮及饑餓感，牽拉及膨脹感
三．胃stomach
1.胃的位置
胃中等充盈時(shí)，大部分在左季肋區(qū)，小部分在腹上區(qū)。
2.胃的毗鄰
3.胃的韌帶
主要有： 肝胃韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃脾韌帶
4.胃的血管、神經(jīng)
（1）胃的動(dòng)脈：胃的動(dòng)脈供應(yīng)豐富，并分別在胃大、小彎形成動(dòng)脈吻合弓。胃的動(dòng)脈有以下7個(gè)來(lái)源
①胃左A?腹腔干
②胃右A?肝固有A
③胃網(wǎng)膜右A?胃十二指腸A
④胃網(wǎng)膜左A?脾A
⑤胃短A 3~5支 ?脾A
⑥胃后A （70%左右） ?脾A
⑦左膈下A胃底支：可由腹主A發(fā)出，也可由腹腔A發(fā)出，供應(yīng)胃底
※注意A.這些A在胃的粘膜下層有豐富的吻合
B．要知道這些血管走行在什么腹膜形成物中：
胃左A：位于后腹膜壁層深面（由胃胰襞覆蓋）
胃右A：位于小網(wǎng)膜內(nèi)
胃網(wǎng)膜右A、胃網(wǎng)膜左A：行于胃結(jié)腸韌帶內(nèi)
胃短A：行于胃脾韌帶內(nèi)
胃后A：胃膈lig.
左膈下A胃底支：胃冠狀lig.
C．表面無(wú)血管區(qū)
胃短A與胃網(wǎng)膜左A第一胃支間
大彎中點(diǎn)附近也為乏血管區(qū)
（2）胃的靜脈回流:胃的靜脈多與同名動(dòng)脈伴行，注入肝門靜脈系統(tǒng)
胃左V、胃右V→門V
胃網(wǎng)膜左V、胃短V、胃后V→脾V
胃網(wǎng)膜右V→腸系膜上V
※注意 A.胃左V（胃冠狀V）可匯入門V，也可匯入脾V，通過(guò)食管V叢與奇V聯(lián)系，成為門腔V系之間重要的側(cè)支循環(huán)；
B．幽門前V：是胃右V屬支，在臨床上是胃幽門部與十二指腸之間的分界標(biāo)志
C．與左膈下A胃底支伴行的胃底靜脈支與左腎上腺V共同注入左腎V。
（3）胃的神經(jīng)：來(lái)自交感N和副交感神經(jīng)
交感N 作用是：抑制胃的運(yùn)動(dòng)，減少胃液分泌
副交感神經(jīng) 作用是：促進(jìn)胃的運(yùn)動(dòng)，增加胃液分泌
四．肝liver
1．位置：大部分在右季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分在左季肋區(qū)。
2．毗鄰：
3．肝的韌帶 鐮狀韌帶 冠狀韌帶 三角韌帶 肝圓韌帶
4．肝門porta hepatis和肝蒂 pedicle of hepatis
肝門：肝下面“H”形溝的橫溝稱為肝門; 肝蒂：出入肝門的結(jié)構(gòu)合稱肝蒂。
肝蒂的主要結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系：
肝左、右管在前，匯合點(diǎn)最高
肝固有動(dòng)脈左、右支居中，分叉點(diǎn)最低
肝門靜脈左、右支居后，分叉點(diǎn)稍低
5．肝外膽道 包括：
左、右肝管 right and left hepatic duct
肝總管 common hepatic duct
膽囊 gallbladder
膽囊管cystic duct
膽總管 common bile duct
膽總管與胰管匯合成肝胰壺腹(Vater壺腹,有oddi括約肌圍繞)，開口于十二指腸降部?jī)?nèi)壁上的十二指腸大乳頭。
6．肝的血供
（1）雙重血供，有兩種入肝的血管：肝固有A（營(yíng)養(yǎng)性血管）、門V（功能性血管）
（2）結(jié)扎肝總A，側(cè)支循環(huán)途徑有3：
a.胃左A→胃右A→肝固有A
b．脾A→胃網(wǎng)膜左A→胃網(wǎng)膜右A→胃十二指腸A→肝
c.腸系膜上A→胰十二指腸下A→胰十二腸上A→胃十二指腸A→肝固有A
（3）結(jié)扎肝固有A：只有一條側(cè)支循環(huán)途徑
中下腹部臟器
一．結(jié)腸下區(qū)的主要臟器
1．小腸（small intestine）
無(wú)系膜小腸----十二指腸
系膜小腸-----空腸、回腸
（1）十二指腸(duodedum)
呈“C”形，全長(zhǎng)約25cm，是小腸最短、最粗的腸段。除始、末兩端外，均為腹膜外位，無(wú)活動(dòng)性。
分部與毗鄰：
①上部（起始段稱球部：為潰瘍的好發(fā)部位）
毗鄰
②降部： 毗鄰
③水平部： 毗鄰
④升部： 毗鄰
左方：十二指腸旁皺襞及腸系膜下靜脈
★十二指腸空腸曲皺襞：位于橫結(jié)腸系膜根下方，十二指腸空腸曲上方，其深面為Treitz韌帶，是手術(shù)時(shí)確認(rèn)空腸起始點(diǎn)的重要標(biāo)志。
（2）空腸(jejunum)與回腸(ilium)：
①位置：籍小腸系膜附于腹后壁，迂回蟠曲成腸袢，為結(jié)腸所圍。空腸與回腸無(wú)明顯分界，通常認(rèn)為，系膜小腸的近側(cè)2/5斷為空腸，位居左上部，遠(yuǎn)側(cè)3/5段為回腸，位于右下部。
②小腸系膜：是將空回腸懸掛于腹后壁的雙層腹膜，內(nèi)含脂肪、血管淋巴和神經(jīng)。
小腸系膜根：自L2左側(cè)斜向右下至右骶髂關(guān)節(jié)上端，長(zhǎng)約15cm。
★空腸、回腸的區(qū)別：
空腸
回腸
腸壁顏色
稍紅
蒼白
口徑
稍大
小
管壁厚度
厚
稍薄
系膜內(nèi)的脂肪
相對(duì)少（可見系膜窗）
多，（不易見到血管）
血管弓層數(shù)
少
多
直血管
長(zhǎng)
短
管壁粘膜內(nèi)的淋巴濾泡
孤立淋巴濾泡
集合淋巴濾泡＋孤立淋巴濾泡
2．大腸（large intestine）
(1)闌尾（vermiform appendix）：
A．形態(tài)：長(zhǎng)4－10cm，根部較固定，為三條結(jié)腸帶的末端
B．根部投影：右髂前上棘至臍連線外、中1/3段的交點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）★
左、右髂前上棘連線右、中1/3的交點(diǎn)（Lanz點(diǎn)）★
C．游離端的位置：
盲腸后位、盲腸下位、回腸前后位、盆位
D．闌尾系膜：呈三角形，其游離緣有闌尾A（發(fā)自回結(jié)腸A）
(2)盲腸(cecum)
(3)結(jié)腸(colon) A.升結(jié)腸ascending colon B.橫結(jié)腸transverse colon C.降結(jié)腸descending colon
D.乙狀結(jié)腸sigmoid colon
(4)直腸（rectum）
★大、小腸的區(qū)別：
除闌尾和直腸外，大腸各段均具有結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、腸脂垂，而小腸無(wú)。
★左、右半結(jié)腸的比較
右半結(jié)腸
左半結(jié)腸
位置
偏前（位置表淺）
偏后（位置深）
口徑
粗
細(xì)
功能
具有部分消化功能＋吸收功能
只能吸收水分使大便成形
結(jié)腸曲
肝曲：位置低，靠前
脾曲：位置高，靠后
右半結(jié)腸的腫痛，表淺、易捫及，能早期發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)梗阻的機(jī)會(huì)少；
左半結(jié)腸的腫痛較深，發(fā)現(xiàn)晚，早期癥狀就是梗阻。
（二）結(jié)腸下區(qū)的血液血供
1．動(dòng)脈：來(lái)自腸系膜上A、腸系膜下A的分支。
（1）腸系膜上動(dòng)脈superior mesenteric a.：在腹腔干稍下方起自腹主動(dòng)脈前壁，經(jīng)胰頸下緣穿出，越胰腺
鉤突和十二指腸水平部進(jìn)入小腸系膜，行向右下方。行程中，其右側(cè)壁發(fā)出胰十二指腸下動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈和回結(jié)腸動(dòng)脈，左側(cè)壁分出空、回腸動(dòng)脈。供應(yīng)結(jié)腸脾曲以前的腸管
（2）腸系膜下動(dòng)脈inferior mesenteric a.：在腹主動(dòng)分叉點(diǎn)上方4-5cm處起自腹主動(dòng)脈，于后腹膜壁層深方斜行向左下方，延續(xù)為直腸上動(dòng)脈。供應(yīng)結(jié)腸左曲以后的結(jié)腸段。主要分支：左結(jié)腸A、乙狀結(jié)腸A（1-6支）
2．靜脈：
大、小腸的靜脈與動(dòng)脈伴行，匯入腸系膜上、下靜脈，最后匯入門靜脈。
3．淋巴：
大、小腸的淋巴管出腸壁后，歷經(jīng)腸系膜內(nèi)的各級(jí)淋巴結(jié)，匯入腸系膜上、下淋巴結(jié)，最終匯入腹腔淋巴結(jié)。
（三）胰腺（pancreas）
位于腹上區(qū)和左季肋區(qū)，呈三棱柱形，橫過(guò)第1-2腰椎前方，除胰尾外均屬腹膜外位。
1.分部與毗鄰
（1）胰頭：為十二批腸圍抱，兩者之間有膽總管和胰頭前、后動(dòng)脈弓。胰頭下部向左側(cè)突起，稱鉤突。
（2）胰頸：上緣鄰腹腔動(dòng)脈。下緣有腸系膜上血管穿出并越鉤突和十二指腸水平部前方，進(jìn)入小腸系膜。
（3）胰體：橫跨第1腰椎前方，后方鄰腹主動(dòng)脈、左腎等。
（4）胰尾：經(jīng)脾腎韌帶兩層腹膜之間向左上方抵達(dá)脾門。
脾動(dòng)脈在胰體、尾部上緣左行，沿途分支進(jìn)入胰腺；脾靜脈在胰體、尾部后面右行，常至胰頸后方參與形成門靜脈。
2.胰管
位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，起自胰尾，橫貫胰腺全長(zhǎng)，到達(dá)胰頭右緣時(shí)，通常與膽總管匯合形成肝胰壺腹（Vater壺腹），經(jīng)十二指腸大乳頭開口于十二指腸腔（十二指腸降部后內(nèi)側(cè)壁中、下1/3交界處）。
本節(jié)需掌握的內(nèi)容：*空、回腸，及橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸的主要鑒別特征；闌尾的形態(tài)，常見位置及血供；小腸系膜、橫結(jié)腸系膜、乙狀結(jié)腸系膜的位置及形態(tài)特點(diǎn)；門靜脈的組成及門靜脈高壓時(shí)的側(cè)枝循環(huán)途徑；胰腺的毗鄰；結(jié)腸的淋巴回流等詳情見大課。
