以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1991年7月31日凌晨5:01,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的82次銀星號(hào)旅客列車正從佛羅里達(dá)州的坦帕開往紐約州的紐約,當(dāng)列車運(yùn)行至南卡羅來納州盧戈夫的CSX鐵路公司管內(nèi)(里程S 329.6)處時(shí)脫軌,脫軌的客車與停放在側(cè)線上的9輛貨車中的第1輛相撞.事故造成8人死亡,12名旅客重傷,12名乘務(wù)員和53名乘客受輕傷

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1991年7月31日,美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)的82次銀星號(hào)旅客列車從佛羅里達(dá)州坦帕站開往紐約,凌晨5:01,其最后6輛客車在南卡羅來納州盧戈夫的奧倫(里程:MP?S329.6)脫軌.列車當(dāng)時(shí)正沿直道向北行駛,有明確的信號(hào)指示以80mph的記錄速度行駛.在事故現(xiàn)場(chǎng)CSX時(shí)間表的最高授權(quán)速度是79mph

脫軌發(fā)生在連接主軌道和輔助軌道的獵戶座道岔,即杜邦側(cè)線.最后6輛客車(機(jī)后13-18位)脫軌,向左(向西)向側(cè)線移動(dòng).這2輛與停在奧倫交叉路口以北的9輛料斗車中的第1輛相撞,這次碰撞導(dǎo)致一輛料斗車顛覆.第1輛料斗車的1個(gè)輪對(duì)(1個(gè)輪軸和1對(duì)輪子)穿透了最后1輛乘用車的西側(cè),脫軌的乘用車凸輪.在奧倫河以北1/4mile處停下,他們保持垂直并與軌道平行

事故發(fā)生后道岔被發(fā)現(xiàn)連桿與開關(guān)架曲柄斷開,道岔沒有固定在原軌上,將道岔曲柄與主軸連接的十字銷沒有到位,曲柄掉落在安全板上,十字銷是在道岔附近發(fā)現(xiàn)的

列車停車后機(jī)車乘務(wù)員試圖用無線電聯(lián)系佛羅里達(dá)州杰克遜維爾的CSX調(diào)度員.根據(jù)CSX無線電日志,調(diào)度員在凌晨5:04收到了來自盧戈夫地區(qū)的緊急信號(hào),調(diào)度度員回應(yīng)了但機(jī)車乘務(wù)員聽不到他的聲音,因?yàn)楸R戈夫基站的發(fā)信板有故障,調(diào)度員不知道.如果他知道發(fā)射機(jī)有問題他可以使用凱西站的無線電基站,這是最近的CSXT鐵路場(chǎng)辦公室.然而因?yàn)檎{(diào)度員能聽到機(jī)車乘務(wù)員的聲音,他以為機(jī)車乘務(wù)員也能聽到他的聲音.幾分鐘后機(jī)車乘務(wù)員試圖用重聯(lián)機(jī)車的無線電聯(lián)系調(diào)度員,調(diào)度員再次作出回應(yīng)但聽不到.凌晨5:08機(jī)車乘務(wù)員成功地聯(lián)系了凱西站的工作人員,他們承認(rèn)了這一消息并打電話給里奇蘭縣的緊急接線員

調(diào)度員和助理調(diào)度員監(jiān)聽了機(jī)車乘員和凱西場(chǎng)之間的對(duì)話并聽到機(jī)車乘務(wù)員說他的位置是“盧戈夫交叉路口”凌晨5:12助理首席調(diào)度員打電話給克肖縣緊急醫(yī)療服務(wù)中心(KCEMS)告訴他們發(fā)生了事故并說列車是在南卡羅來納州盧戈夫和卡姆登間(盧戈夫和卡姆登都在克肖縣)

凌晨5:12左右,機(jī)車乘務(wù)員再次給凱西站打電話給出了一個(gè)更明確的位置,在杜邦盧戈夫的交叉路口克肖縣警長(zhǎng)部門在早上5:24到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)

人員傷亡

具體人員傷亡情況見下表:

損毀情況

事故造成旅客列車最后6輛客車脫軌,機(jī)后第13位小破,第14,15,17位大破,分別為25060,26002號(hào)客車,第16,18號(hào)車廂中破,停放側(cè)線的貨車車列中前2輛敞車的東側(cè)和底盤受損

人員信息

機(jī)車乘務(wù)員T·A·希爾

機(jī)車乘務(wù)員希爾現(xiàn)年49歲,于1973年3月23日入路海岸岸線雇傭?yàn)橐幻彼緳C(jī).1976年4月他成為合格的機(jī)車乘務(wù)員;但由于資歷較低,主要在副司機(jī)崗位上發(fā)揮作用.1986年8月他成為了Amtrak的乘務(wù)員,當(dāng)時(shí)Amtrak承擔(dān)了該地區(qū)的客運(yùn)業(yè)務(wù)并于1990年8月開始專門以機(jī)車乘務(wù)員的身份運(yùn)營(yíng).最初被分配到額外的董事會(huì),1991年4月他開始擔(dān)任目前的任務(wù),在佛羅里達(dá)州杰克遜維爾和北卡羅來納州南松樹間的82次客車上擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員.在事故發(fā)生前的11個(gè)月里他每周在該地區(qū)執(zhí)行大約3次往返任務(wù),在他的職業(yè)生涯中他也曾在這片區(qū)域上運(yùn)行過

希爾先生在1990年通過了他的最后一次空氣制動(dòng)測(cè)試和最后一次CSX規(guī)則考試.1991年6月18日他成功地完成了一項(xiàng)評(píng)估,他的評(píng)估者評(píng)論說:“希爾先生在他指定的區(qū)域內(nèi)操作火車的工作做得很好”他還通過了1991年7月17日的效率測(cè)試,在他的記錄中沒有任何紀(jì)律處分

副司機(jī)J·Q·帕爾默

副司機(jī)帕爾默現(xiàn)年43歲,于1974年6月1日入路巴爾的摩·俄亥俄鐵路公司(Baitimore & Ohio Railroad)成為一名制動(dòng)員,1979年成為副司機(jī),1980年4月晉升為機(jī)車乘務(wù)員.1984年成為B?& O的聯(lián)合運(yùn)輸工會(huì)主席.因?yàn)樗穆殬I(yè)是工會(huì)活動(dòng)他在1985年和1986年只兼職做機(jī)車乘務(wù)員.帕爾默于1986年搬到杰克遜維爾擔(dān)任CSXT勞資關(guān)系經(jīng)理.1987年9月他離開了鐵路行業(yè)3年,1990年6月26日他被Amtrak鐵路公司聘為副司機(jī).1991年4月被分配到82次客車乘務(wù)組

帕爾默先生自從在美國(guó)鐵路公司工作以來就沒有上過空氣制動(dòng)課,然而他在1991年1月10日通過了他的最后一次CSX規(guī)則考試,成功地完成了機(jī)車乘務(wù)員評(píng)估并在1991年7月17日通過了他的效率測(cè)試.他沒有任何紀(jì)律處分記錄

指導(dǎo)司機(jī)C·P·彼得森

指導(dǎo)司機(jī)彼得森(C. P. Peterson)現(xiàn)年53歲,于1957年入路賓夕法尼亞鐵路公司(Pennsylvania Railroad)聘為調(diào)車員.他在5家不同的鐵路公司擔(dān)任制動(dòng)員或副司機(jī).直到1970年他在芝加哥和西北鐵路公司工作期間被提升為機(jī)車乘務(wù)員,1973年4月他加入沿海岸線,1973年12月晉升為機(jī)車乘務(wù)員.他隨后轉(zhuǎn)到Amtrak鐵路公司,1991年5月15日晉升為機(jī)車乘務(wù)員隨后被分配培訓(xùn)82次客車的乘務(wù)組

彼得森先生在1991年7月11日成功地完成了他的最后一次空氣制動(dòng)測(cè)試,1990年10月13日完成了CSX規(guī)則考試,1991年6月18日完成了機(jī)車乘務(wù)員評(píng)估,1991年7月17日完成了效率測(cè)試.在他的記錄中沒有任何紀(jì)律處分記錄

路長(zhǎng)L.E.鮑爾斯

路長(zhǎng)鮑爾斯現(xiàn)年45歲,于1965年12月10日入路,1970年成為機(jī)器操作員后他隨后多次晉升:1972年成為學(xué)員工長(zhǎng);1978年升為助理領(lǐng)班,領(lǐng)班,助理線路管理員;最后1980年晉升為路長(zhǎng).他是同樣基本領(lǐng)域的路政,涵蓋了大約180mile的干線軌道,300個(gè)道岔

鮑爾斯先生于1970年6月1日成為具有聯(lián)邦鐵路管理局資格的軌道檢查員.1990年他參加了csxt組織的FRA規(guī)則審查并在1991年5月3日通過了他最近的線路和運(yùn)營(yíng)規(guī)則考試

線路督察J·R·麥克萊恩

J·R·麥克萊恩(J. R. McLain)現(xiàn)年47歲,于1968年3月入路海岸鐵路公司(Seaboard Coast Line)1969年3月晉升為學(xué)員工長(zhǎng),1975年7月晉升為工長(zhǎng).他于1972年獲得FRA的軌道檢查資格.從那以后他每年都要參加并通過一項(xiàng)操作規(guī)則測(cè)試,其中包括FRA的軌道安全標(biāo)準(zhǔn).1991年5月20日他參加了最后一次測(cè)試,他的頂頭上司鮑爾斯稱他的工作質(zhì)量很高.麥克萊恩的工作記錄包括1980年因擅自進(jìn)入街區(qū)而受到紀(jì)律處分以及1985年因列車碰撞線路內(nèi)未及時(shí)撤除的搗固機(jī)而受到紀(jì)律處分,他對(duì)此承擔(dān)了責(zé)任

線路工Q.A.馬丁

線路工馬丁(Q.A.Martin)現(xiàn)年40歲,于1969年12月入路沿海鐵路公司.1982年3月27日擔(dān)任學(xué)員工長(zhǎng),后來成為線路工.1985年他獲得了檢查軌道的資格,從那時(shí)起他就與麥克萊恩一起工作.馬丁先生在1991年4月通過了他的最后一次操作規(guī)則考試,他在1973年因未上班而受紀(jì)律處分

列車信息

Amtrak 82次客車是兩列車的組合.第1趟列車(82次)始發(fā)于坦帕站,第2趟列車(92次)始發(fā)于佛羅里達(dá)州邁阿密站.兩列車在佛羅里達(dá)州奧本代爾站合并成82次

82次客車由2臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引,本務(wù)機(jī)車F40PH 403(82次客車初始機(jī)車)重聯(lián)機(jī)車F40PH 257(原92次客車本務(wù)機(jī)車)編組18輛,包括3輛行李車,8輛硬座車,2輛休息車,3輛臥鋪車,2輛餐車

機(jī)車單元由通用汽車電動(dòng)部門(EMD)制造,每臺(tái)配備3000HP的柴油機(jī)以及一個(gè)1800加侖的油箱.每臺(tái)機(jī)車單元都有一臺(tái)97頻道的隨車電臺(tái),26L型空氣制動(dòng)機(jī),速度指示器以及的超速限制控制系統(tǒng)和列車運(yùn)行監(jiān)控

403號(hào)機(jī)車有列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng),可以測(cè)量并記錄在磁帶盒上的流逝時(shí)間,距離,速度,牽引電機(jī)和電阻制動(dòng),自動(dòng)單閥制動(dòng)應(yīng)用及行駛方向

事故前一天403號(hào)機(jī)車在坦帕接受檢查,出發(fā)前對(duì)機(jī)車單元進(jìn)行了初始末端空氣制動(dòng)測(cè)試.事故發(fā)生后在機(jī)車單元上發(fā)現(xiàn)了設(shè)備狀況報(bào)告(Amtrak MAP 100表格)報(bào)告指出在杰克遜維爾,該裝置的電阻制動(dòng)失靈

在起運(yùn)點(diǎn)或行駛過程中沒有發(fā)現(xiàn)該機(jī)車的其他差異或問題.機(jī)車乘務(wù)員表示,當(dāng)他在杰克遜維爾負(fù)責(zé)列車時(shí)設(shè)備已經(jīng)組裝好并進(jìn)行了初步的終端空氣制動(dòng)測(cè)試.他報(bào)告說列車運(yùn)行正常,機(jī)組警報(bào)功能正常

以下為事故列車編組情況(部分):

線路信息

線路西側(cè)是E.I.杜邦五月工廠,東邊是一條土路和樹林.拉奇科特路道口在奧倫交叉路口的南邊,干線和側(cè)線是南北對(duì)齊的.為單線非電氣化線路,軌道以2.5%‰的下坡

軌道由115.25lbs的連續(xù)焊接鋼軌組成,1961年制造1962年安裝.除道岔點(diǎn)外每個(gè)系帶兩側(cè)的軌道上都安裝了防爬器,鋼軌用道釘固定在枕木上.路基由破碎的花崗巖道床組成,于1990年更新.在道岔處鎮(zhèn)流器有9in深

檢查.CSX將主線路指定為FRA 4級(jí).CSX干線和道岔必須接受檢查,以符合FRA第4類軌道安全標(biāo)準(zhǔn)和CSX工程標(biāo)準(zhǔn).

根據(jù)軌道檢查記錄,CSX在事故發(fā)生前3個(gè)月內(nèi)對(duì)奧倫干線交叉道岔進(jìn)行了55次檢查.路長(zhǎng)檢查了4l次,軌道巡視員和軌道員助理檢查了44次,其他5名路務(wù)維修人員檢查了7次.

CSX檢查人員遵循CFR中的FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn)和CSX工程部門維護(hù)規(guī)則.根據(jù)FRA的軌道安全標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)道岔點(diǎn)必須與原軌適當(dāng)配合,道岔架必須位于其關(guān)閉位置的其中一個(gè)位置,以允許車輪通過道岔點(diǎn).道岔板上的固定導(dǎo)軌或連接板上的固定導(dǎo)軌的橫向和縱向運(yùn)動(dòng)不得對(duì)道岔點(diǎn)與固定導(dǎo)軌的配合產(chǎn)生不利影響;并且連接桿必須緊固牢固.

道岔,道口都需要徹底仔細(xì)的檢查和維護(hù).它們應(yīng)保持清潔,沒有沙子,灰塵,冰,雪和其他碎片

轍岔,道岔,和滑動(dòng)道岔的螺栓應(yīng)保持緊固.如果規(guī)定了開鎖銷,則開鎖銷應(yīng)安裝到位.將道岔?xiàng)U固定到夾子和連接桿上的螺栓應(yīng)與螺母一起放置并提供開鎖銷.當(dāng)螺栓與夾子或連桿之間明顯磨損時(shí),必須立即更換螺栓.領(lǐng)班每次經(jīng)過軌道道岔時(shí)都必須仔細(xì)觀察,發(fā)現(xiàn)任何缺陷都要立即修理

路長(zhǎng)有責(zé)任確保對(duì)軌道的檢查以一種方式和頻率進(jìn)行,以確保軌道在授權(quán)的最大速度下安全運(yùn)行.所有螺栓必須安裝到位,擰緊,并提供銷子,此處要求可見.

1990年10月26日,公路管理員和信號(hào)主管在奧倫交叉路口進(jìn)行了最后一次年度道岔和道岔檢查.根據(jù)路長(zhǎng)的證詞和文件,他們沒有按要求在年度檢查中拆卸道岔.他們也沒有注意到任何需要修理的情況.當(dāng)有人問路霸是否記得十字銷和擋環(huán)是否到位時(shí),他回答說:“如果我做了檢查,它就到位了.”

路長(zhǎng)和軌檢員證實(shí),他們?cè)趭W倫交叉路口觀察到道岔間裝滿了道砟,但他們沒有采取任何措施移除任何道砟.拋桿槽區(qū)域的壓碴物可能會(huì)對(duì)道岔組件的移動(dòng)產(chǎn)生不利影響.

軌道檢查員作證說,他定期收到乘務(wù)員的投訴,抱怨投擲(操作)奧倫交叉道岔的困難.當(dāng)他收到投訴后,他讓人清洗了道岔點(diǎn),并涂抹了石墨(一種干潤(rùn)滑劑).

事故發(fā)生前5月,6月和7月的檢查記錄沒有發(fā)現(xiàn)任何道岔缺陷;盡管如此,今年6月,一名檢查員發(fā)現(xiàn)并更換了奧倫交叉路口干線轍岔上缺失的螺栓.公路管理員作證說,1991年7月8日,也就是他在脫軌前最后一次檢查的那天,他沒有注意到十字銷釘斷了(NTSB的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)十字銷釘斷了),他的助手操作道岔時(shí)沒有注意到問題

軌道檢查員的助理是最后一個(gè)做行走道岔檢查的人.他是在事故前一天上午10:00-10:30間做的.他說,他操作了道岔,道岔點(diǎn)緊緊地貼在鋼軌上..1991年7月9日,事故發(fā)生的22天前,CSX進(jìn)行了軌道幾何檢查,沒有發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)有任何不規(guī)則的地方.(然而,由于軌道部件的物理特性,軌道幾何車并沒有被用于通過道岔或空氣轉(zhuǎn)換器檢查異常情況.)

在事故發(fā)生前,CSX在該領(lǐng)土的例行檢查包括:

1. 公路管理員最后一次檢查軌道和岔道是在1991年7月8日(CSX要求路長(zhǎng)經(jīng)常檢查以確保線路安全)

2. 鐵路檢驗(yàn)員及其助理最后一次檢查軌道是在1991年7月30日.(CSX和FRA都要求軌道檢查員每周進(jìn)行兩次軌道檢查.)

3.奧倫交叉道岔最后一次檢查是在1991年7月30日,也就是事故發(fā)生的前一天,由軌道檢查員及其助理進(jìn)行檢查.(CSX要求在每周兩次檢查中,每次檢查員通過一個(gè)干線道岔時(shí)進(jìn)行干線道岔檢查.發(fā)現(xiàn)的任何缺陷都要修復(fù).FRA要求對(duì)道岔進(jìn)行檢查)

4. 1990年10月26日進(jìn)行了一次道岔和道岔檢查.(CSX要求每年檢查一次道岔和道岔.檢查需要拆卸道岔機(jī)械裝置,檢查是否有損壞,磨損或有缺陷的部件)

5. 1991年7月9日進(jìn)行了一次干線幾何檢查(CSX要求每年進(jìn)行一次干線幾何檢查)

FRA要求其檢查人員之一對(duì)CSX檢查人員的檢查進(jìn)行定期跟蹤檢查批評(píng),并審查CSX記錄,以符合FRA跟蹤檢查記錄保存要求.1991年6月26日,一名在FRA工作的檢查員對(duì)CSX軌道進(jìn)行了檢查評(píng)估.在MPs S362.3和S326.2間,FRA員工由一名CSX跟蹤檢查員陪同.MP S329.6未發(fā)現(xiàn)軌道缺陷,也未發(fā)現(xiàn)道岔缺陷

FRA檢查員確實(shí)觀察到附近的幾個(gè)問題:MP S349.0的三個(gè)中心接頭桿斷裂,MP S346.4的一個(gè)螺栓缺失,MP S339.2的兩個(gè)護(hù)欄螺栓松動(dòng),MP S332.4和S332.2之間的信號(hào)桿線上生長(zhǎng)著樹木

FRA4類軌道的軌道安全標(biāo)準(zhǔn)要求CSX每周檢查兩次干線,每月檢查一次干線上的所有道岔.CSX要求每周CSX交換機(jī)巡檢符合每月FRA交換機(jī)巡檢要求.由于每周兩次軌道檢查,FRA的道岔檢查每月多達(dá)8次,而FRA每月需要檢查一次.根據(jù)路長(zhǎng)的說法,軌道檢查員和軌道員每周兩次檢查180mile范圍內(nèi)的主線軌道.除了干線檢查外,他們還每周檢查一次側(cè)線軌道,每月檢查一次工業(yè)側(cè)線.CSX?路長(zhǎng)預(yù)計(jì)每月對(duì)300個(gè)道岔和側(cè)線進(jìn)行檢查,其中1個(gè)側(cè)線的容量為800輛車

公路管理員已將該地區(qū)的檢查分為兩個(gè)檢查區(qū)域和兩個(gè)檢查小組.每支隊(duì)伍每周做兩次一半的工作.他說,每天他都要檢查大約“35英里的鋼軌和25到30個(gè)岔路口,鋼軌檢查員和鋼軌員一起檢查另外35英里的鋼軌和25到30個(gè)岔路口.”

負(fù)責(zé)軌道部軌道和道岔檢查的CSX總機(jī)車乘務(wù)員證實(shí)了公路管理員的估計(jì),即道岔檢查需要10到15min.總機(jī)車乘務(wù)員還說,在某些情況下.完成一次交換機(jī)檢查可能需要20min.

公路管理員說,每當(dāng)他或其中一名檢查員進(jìn)行軌道檢查并通過道岔時(shí),無論誰(shuí)停下來,根據(jù)CSX工程檢查標(biāo)準(zhǔn)“看著”并操作道岔,就會(huì)進(jìn)行手動(dòng)道岔檢查.“如果你沒有發(fā)現(xiàn)需要重新檢查的道岔有任何問題,你可以在大約10到15min內(nèi)進(jìn)行檢查.”

公路管理員補(bǔ)充說,他認(rèn)為檢查的時(shí)間是足夠的,盡管在過去的11年里,分配到該地區(qū)的人力減少了50%.土地還是原來的樣子,但由于機(jī)械化,額外的工作增加了.

根據(jù)CSX的說法,道路維護(hù)人員的整體減少是通過工作的自動(dòng)化和機(jī)械化來實(shí)現(xiàn)的.然而,在同一時(shí)期,軌道檢查員的數(shù)量卻有所增加.此外,高鐵車輛和新的通訊方法的使用,以及投票率的減少,使得軌道檢查員能夠覆蓋更大的地區(qū).

軌道檢查員說,每天都要進(jìn)行軌道檢查、維護(hù)和維修,這讓他沒有足夠的時(shí)間來進(jìn)行足夠的道岔檢查.軌道檢查員說,如果道岔點(diǎn)安裝正確,他一般不會(huì)檢查所有東西.

聯(lián)邦鐵路局要求鐵路公司保留軌道和轉(zhuǎn)盤檢查記錄,但它沒有在49 CFR 213中規(guī)定記錄必須符合的格式.路長(zhǎng)、軌道檢驗(yàn)員和軌道員通過在同一份文件上記錄所有軌道和岔道的檢查記錄.公路管理員作證說,對(duì)一個(gè)道岔的檢查記錄在報(bào)告的底部寫著“兩點(diǎn)之間的所有道岔都經(jīng)過了檢查”.只有當(dāng)發(fā)現(xiàn)某個(gè)交換機(jī)存在缺陷并報(bào)告給CSX管理層以安排糾正時(shí),才會(huì)提到該交換機(jī).

事故后道岔檢查

列車不能進(jìn)入交叉路口,除非干線上的道岔點(diǎn)已經(jīng)打開.通過投擲道岔手柄來打開和關(guān)閉道岔點(diǎn).旋轉(zhuǎn)道岔支架內(nèi)的道岔主軸.道岔曲柄連接到方軸與十字銷,它持有曲柄在軸上.十字銷不是為了傳遞旋轉(zhuǎn)載荷,而只是為了保持曲柄在主軸上.主軸和曲柄一起旋轉(zhuǎn),導(dǎo)致曲柄末端的凸耳向軌道移動(dòng)或遠(yuǎn)離軌道.道岔連桿裝配在曲柄末端的凸耳上.當(dāng)正確裝配時(shí),根據(jù)設(shè)計(jì),該道岔在連桿和道岔支架外殼的底面之間沒有足夠的間隙,以使連桿脫離凸耳.當(dāng)曲柄耳移動(dòng)時(shí),它推動(dòng)和拉動(dòng)連桿,從而移動(dòng)1號(hào)頭桿.當(dāng)頭桿移動(dòng)時(shí),它打開或關(guān)閉道岔點(diǎn)

主軸和連桿的曲柄示意圖

安全板下的道岔架,這是在道岔架和領(lǐng)帶之間,旨在保持曲柄和平軸的方軸連接,即使沒有十字銷到位.

脫軌后對(duì)奧倫交叉道岔的檢查顯示,將曲柄固定在主軸上的十字銷沒有到位,這使得鏈條掉到安全板上.曲柄在安全板上留下摩擦痕跡,這表明曲柄在接觸安全板時(shí)曾被拋出.曲柄和主軸沒有任何變形,事故發(fā)生后,當(dāng)曲柄和主軸上的十字銷男孩重新對(duì)齊時(shí),曲柄恢復(fù)了與安全板的適當(dāng)距離.

在道岔架下面的鎮(zhèn)流器頂部發(fā)現(xiàn)了一個(gè)2in長(zhǎng)的十字銷.一個(gè)1.25in的碎片被埋在道砟中約3in深,這違反了聯(lián)邦鐵路局的規(guī)定.

在事故現(xiàn)場(chǎng)初步檢查時(shí),連桿沒有連接到曲柄末端的凸耳上,而是在曲柄旁邊的鎮(zhèn)流器上發(fā)現(xiàn)的.在道岔支架外殼的底部和連桿的頂部有明顯的摩擦痕.

道岔架上的拉桿箱里裝滿了道砟.拉環(huán)之間的道岔支架下的鎮(zhèn)流器和雜物過多,摩擦了連桿,1號(hào)頭桿和2號(hào)頭桿和道岔鎖桿的底部.一些壓載物和碎片

軌道表面測(cè)量由聯(lián)邦鐵路局進(jìn)行.在脫軌點(diǎn)以南約31ft處的鋼軌上發(fā)現(xiàn)了一個(gè)1.5 /16in的不規(guī)則軌道.美國(guó)聯(lián)邦鐵路局(FRA)對(duì)4級(jí)軌道的安全標(biāo)準(zhǔn)允許的最大偏差為0.25in.聯(lián)邦鐵路局稱CSX違反了1/16in的缺陷.

NTSB檢查了左邊3.5ft長(zhǎng)的道岔點(diǎn).從點(diǎn)的末端開始,在2.75in的距離內(nèi)被磨損成斜坡形狀.這個(gè)點(diǎn)上有兩個(gè)擊中的痕跡.一個(gè)標(biāo)記從點(diǎn)的南端延伸0.25in至5in.另一個(gè)標(biāo)記直接從點(diǎn)的頂部開始,距離點(diǎn)末端約0.5in,向量規(guī)一側(cè)發(fā)展,并向后延伸2.75in.1號(hào)和2號(hào)道岔?xiàng)U夾在左道岔槽上有小的裂紋

NTSB還檢查了右邊3.5ft的道岔點(diǎn).這個(gè)點(diǎn)已經(jīng)向右彎曲了15in,頂部已經(jīng)受到了沖擊,并向右彎曲了C.5in到6in.刀尖在縱向2.75 - 8.5in處開裂,在頂部以下約0.5in處.距離點(diǎn)端約10in處,頂部2.5in的部分被撕裂,與道岔導(dǎo)軌分離.

正常情況下,當(dāng)?shù)啦睃c(diǎn)定位于主線時(shí),左側(cè)道岔點(diǎn)與左側(cè)托軌平齊,右側(cè)道岔點(diǎn)距右側(cè)托軌4 ~ 5in.當(dāng)?shù)啦碥壎ㄎ辉赾主線和壁板之間移動(dòng)時(shí),左側(cè)道岔點(diǎn)距離左側(cè)枕木4-5in,右側(cè)道岔點(diǎn)與右側(cè)木軌平齊.NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn),左邊和右邊的道岔點(diǎn)分別離各自的撞擊點(diǎn)打開了3in和7/8in

道岔點(diǎn)和道岔點(diǎn)夾間的切板墊片已到位,以進(jìn)行額外調(diào)整.彎曲的封閉軌道斷了,向外翻轉(zhuǎn),并破壞了青蛙腳趾處的連接條.左手后跟塊上的四個(gè)螺栓斷了;在分離處旁邊標(biāo)注了O彎曲的證據(jù).在對(duì)螺栓進(jìn)行目視檢查后,斷口表面顯示出典型的超應(yīng)力拉伸分離特征.沒有預(yù)先存在缺陷的證據(jù),如疲勞開裂或大量的腐蝕,被注意到.

字跡/通信

鐵路信號(hào)

信號(hào)系統(tǒng)是帶有中間自動(dòng)阻塞信號(hào)的交通控制系統(tǒng).它由杰克遜維爾的一個(gè)計(jì)算機(jī)輔助調(diào)度系統(tǒng)控制.事故發(fā)生在兩個(gè)信號(hào)控制點(diǎn)間,一個(gè)在盧戈夫北端,另一個(gè)在卡姆登南端

根據(jù)杰克遜維爾的信號(hào)記錄,早上5:01,82次客車占領(lǐng)了“盧戈夫北端,奧倫交叉路口以南約1/2英里”的街區(qū).事故發(fā)生后,通過交通控制系統(tǒng)和操作人員與調(diào)度員之間的無線電通信,確定了列車的位置.這兩種方法都提供了大致的位置.

信號(hào)檢測(cè)

事故現(xiàn)場(chǎng)信號(hào)系統(tǒng)安全運(yùn)行.對(duì)電動(dòng)道岔鎖機(jī)構(gòu)進(jìn)行了測(cè)試,確保道岔?xiàng)U無法從鎖架上脫離,鎖按設(shè)計(jì)工作.手動(dòng)道岔采用聯(lián)合道岔和信號(hào)公司的SL21鎖緊機(jī)構(gòu)進(jìn)行電鎖.電路控制器按設(shè)計(jì)工作.道岔電路控制器牢牢地系在了系帶上.道岔電路控制器外殼很緊,內(nèi)部干燥.道岔點(diǎn)探測(cè)桿就位.除時(shí)間元件繼電器測(cè)試外,所有信號(hào)測(cè)試均為電流測(cè)試.它已經(jīng)過期了,應(yīng)該在1991年6月14日之前完成

電動(dòng)道岔鎖控制的外殼上的掛鎖是到位的,但不會(huì)鎖上.沒有發(fā)現(xiàn)任何被篡改的跡象.事故發(fā)生后的第二天,聯(lián)邦鐵路局引用了CSX,稱其將電動(dòng)道岔鎖暴露給未經(jīng)授權(quán)的進(jìn)入者.

通信

包括盧戈夫區(qū)在內(nèi)的細(xì)分區(qū)域使用調(diào)度員無線電系統(tǒng),由帶有調(diào)度員、道路和維護(hù)通道的路邊無線電組成.調(diào)度頻道由杰克遜維爾控制.機(jī)組人員可以用裝有電話按鍵的收音機(jī)與調(diào)度員通話.列車無線電通過有線線路與調(diào)度員通信,并與最近的基站無線電進(jìn)行收發(fā).與調(diào)度員控制臺(tái)相關(guān)的所有活動(dòng)都通過呼叫管理系統(tǒng)記錄下來,該系統(tǒng)可以識(shí)別撥入和撥出呼叫的時(shí)間和長(zhǎng)度.

在事故發(fā)生時(shí)生效的規(guī)則手冊(cè)和時(shí)間標(biāo)簽要求,在緊急情況下,機(jī)組人員觸摸數(shù)字”9”,說三次”緊急”,并發(fā)布緊急信息,當(dāng)調(diào)度員的接收器收到呼叫時(shí),控制臺(tái)發(fā)出可聽到的噪音來警告調(diào)度員并顯示”EMERGENCY”信息.“EMERGENCY”也在主調(diào)度員控制臺(tái)的紅色背景下顯示.同時(shí),“路邊無線電基站投票系統(tǒng)”被禁用,允許呼叫電臺(tái)范圍內(nèi)的所有路邊調(diào)度員無線電臺(tái)確認(rèn)緊急呼叫

不知什么原因,盧戈夫·貝斯電臺(tái)的發(fā)射板失靈了,調(diào)度員無法從最近的基站與列車乘員通話.兩輛機(jī)車都有適當(dāng)?shù)臒o線電信號(hào).根據(jù)事故后的測(cè)試,兩臺(tái)收音機(jī)都能正常工作

氣象信息

據(jù)美國(guó)國(guó)家氣象局稱,哥倫比亞附近地區(qū)有霧.事故發(fā)生在盧戈夫北部35英里處.機(jī)車乘務(wù)員和合格機(jī)車乘務(wù)員都報(bào)告說,盧戈夫地區(qū)有薄霧,但他們的能見度沒有受到影響.

醫(yī)學(xué)和毒理學(xué)信息

死亡的8名乘客都在最后兩節(jié)車廂,多處受傷死亡.其中有1人在事故發(fā)生29天后死亡

91名乘客和12名OBS機(jī)組人員被送往3家地區(qū)醫(yī)院接受治療.25名乘客接受例行體檢.12名OBS機(jī)組人員接受治療后獲釋.51名乘客因在脫軌時(shí)被扔到車廂內(nèi)而受了輕微的撕裂傷、瘀傷和擦傷,目前正在接受治療.15名乘客接受了治療,其中包括29天后死亡的乘客.住院的乘客有四肢骨折,內(nèi)傷和嚴(yán)重的撕裂傷

毒理學(xué)

事故發(fā)生后8小時(shí)29min,佛羅倫薩分部經(jīng)理從6名操作人員身上采集了血液和尿液標(biāo)本.這些標(biāo)本由緬因州的哥倫布化學(xué)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行了檢測(cè).該實(shí)驗(yàn)室是北卡羅來納州衛(wèi)生與公眾服務(wù)部批準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室.該實(shí)驗(yàn)室報(bào)告了藥物和酒精的陰性檢測(cè)結(jié)果

在事故發(fā)生后,根據(jù)CSX的政策,部門經(jīng)理或他的代表將打電話給位于杰克遜維爾的調(diào)度中心的操作實(shí)踐部門,以確定是否有必要強(qiáng)制檢測(cè).如果有必要,部門經(jīng)理要指定一名主管去獲取樣本.所有受《服務(wù)時(shí)數(shù)法》約束的員工的CSX主管都要接受大約4小時(shí)的毒理學(xué)測(cè)試培訓(xùn),以及一本解釋程序和使用時(shí)間的10頁(yè)小冊(cè)子

根據(jù)FRA的規(guī)定,每當(dāng)乘客在事故中死亡時(shí),鐵路必須從直接參與事故的所有員工那里獲得血液和尿液標(biāo)本,并遵守《服務(wù)時(shí)數(shù)法》條例沒有規(guī)定時(shí)間限制,但明確規(guī)定鐵路公司應(yīng)盡一切合理努力確保標(biāo)本“盡快”采集.在事故發(fā)生后,接受檢測(cè)的員工不應(yīng)被限制履行必要的職責(zé),以保護(hù)生命或財(cái)產(chǎn);“但是,在實(shí)際情況下,鐵路應(yīng)當(dāng)利用其他員工履行該職責(zé).”FRA監(jiān)測(cè)了整個(gè)行業(yè)事故后毒理學(xué)測(cè)試的時(shí)間

生存方面

指揮和OBS機(jī)組人員事故后的反應(yīng)

由于乘客的安全是他們的首要責(zé)任,列車員和OBs機(jī)組人員的乘務(wù)長(zhǎng)立即對(duì)最后兩節(jié)車廂的7名受傷乘客做出了反應(yīng).隨后,列車長(zhǎng)向緊急救援人員簡(jiǎn)要介紹了受傷人數(shù)和列車組成

據(jù)乘客說,幾名OBS機(jī)組人員對(duì)緊急情況做出了迅速反應(yīng),而另一些人則立即提供了幫助

事故發(fā)生后,列車有一個(gè)公共廣播(PA)系統(tǒng).根據(jù)OBS機(jī)組人員和乘客的說法,沒有人使用擴(kuò)音器系統(tǒng)提供信息或?qū)で筢t(yī)生的服務(wù),這是Amtrak規(guī)定的要求.新入職的OBS機(jī)組人員要接受4小時(shí)的應(yīng)急響應(yīng)培訓(xùn),包括更熟練地使用擴(kuò)音系統(tǒng).美鐵公司對(duì)其在線培訓(xùn)乘務(wù)員沒有強(qiáng)制性的進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃

7號(hào)車廂的一名護(hù)士說:“我不知道情況的嚴(yán)重性,我希望我能幫上忙.請(qǐng)解決機(jī)組人員的培訓(xùn)問題,并通知乘客.”列車長(zhǎng)和OBS乘務(wù)長(zhǎng)說,他們正在照顧嚴(yán)重受傷的乘客,這是美鐵規(guī)定的要求,在他們忙著的時(shí)候,他們無法使用廣播系統(tǒng)向乘客或其他ORs乘務(wù)人員發(fā)出指令.

OBS機(jī)組人員和列車前部的乘客表示,乘客沒有被告知為什么他們被停了這么長(zhǎng)時(shí)間,列車也脫軌了.這些OBS機(jī)組人員沒有按照Amtrak的規(guī)定,通過廣播系統(tǒng)告知乘客延誤的時(shí)間或其他長(zhǎng)時(shí)間的旅行方式.第四節(jié)車廂的乘客說,他們過了近兩個(gè)小時(shí)才被告知發(fā)生了什么事,又過了近一個(gè)半小時(shí)才被指示離開列車.

根據(jù)Amtrak運(yùn)輸部員工指導(dǎo)手冊(cè),PA系統(tǒng)的目的是向乘客傳達(dá)信息.手冊(cè)上說,乘客的福利是最重要的.手冊(cè)還指出,OBS員工通常是在需要的時(shí)候唯一在身邊的Amtrak代表,在不可預(yù)見的緊急情況下,他們被視為領(lǐng)導(dǎo)者.手冊(cè)指出:

當(dāng)列車服務(wù)中斷或發(fā)生異?；驀?yán)重延誤時(shí),列車乘務(wù)員會(huì)向列車長(zhǎng)獲取必要的資料,確保乘客充分了解列車可能會(huì)延誤或改道,并盡可能協(xié)助乘客作出緊急安排,以完成行程.當(dāng)收到其他信息時(shí),必須立即通知乘客.

美鐵公司的另一份刊物《機(jī)上乘務(wù)員服務(wù)指導(dǎo)通則/手冊(cè)》也提出了一些相同的觀點(diǎn).它指出,OBS員工應(yīng)就緊急情況下應(yīng)遵循的程序向乘客提供建議,并且:

當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療緊急情況并實(shí)施急救時(shí),乘務(wù)員應(yīng)使用公共廣播系統(tǒng)請(qǐng)求醫(yī)生(如護(hù)士)的幫助.醫(yī)生或護(hù)理人員.

測(cè)試和研究

速度指示器測(cè)試

Amtrak測(cè)試了機(jī)車單元403速度調(diào)節(jié)器.速度計(jì),以確定它是否正確校準(zhǔn).它顯示的速度是80英里每小時(shí),而列車的實(shí)際速度是79mph.符合CFR 229.117.液態(tài)氧.動(dòng)機(jī)速度指示器是準(zhǔn)確的±5mph在速度超過30mph

設(shè)備檢查:1991年7月31日,事故發(fā)生后,NTSB的調(diào)查人員對(duì)列車的82個(gè)機(jī)車和前12節(jié)車廂進(jìn)行了初始的末端空氣制動(dòng)測(cè)試.它沒有脫軌.試驗(yàn)結(jié)果表明,25055型車L-3輪和25056型車R-2、-4輪胎面摩擦無蹄壓.25018汽車I-3車輪上的制動(dòng)蹄片沒有與車輪平齊.在1230號(hào)車的左側(cè),A轉(zhuǎn)向架上安裝的制動(dòng)缸活塞在沒有輔助的情況下無法釋放.其余的空氣制動(dòng)系統(tǒng)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.

事故發(fā)生后的第一天,未脫軌的部分到達(dá)了位于華盛頓特區(qū)的Amtrak常青藤城運(yùn)用車間當(dāng)天進(jìn)行了機(jī)械檢查.在這次檢查中沒有發(fā)現(xiàn)重大缺陷.

脫軌車檢查.最后六輛車在現(xiàn)場(chǎng)重新檢修時(shí),進(jìn)行了損壞檢查.制動(dòng)經(jīng)過測(cè)試,可以正常工作.沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明事故發(fā)生前存在缺陷.幾個(gè)氣閘閥泄漏了.

脫軌的最北端的臥鋪車?2446在CSX哈姆雷特汽車修理廠和Amtrak常春藤城修理廠進(jìn)行了檢查.這輛車是由巴德公司在1950年制造的.Inc.(現(xiàn)在是美國(guó)運(yùn)輸公司).Amtrak在東北走廊(Northeast Corridor)的最高時(shí)速為110mph該車于1981年返修,1987年大修,1989年制動(dòng)系統(tǒng)改裝為26C制動(dòng)系統(tǒng).1981年,汽車原有的橡膠側(cè)軸承被半橢圓或彈簧軸承取代.巴德公司規(guī)定,一輛新轉(zhuǎn)向架的車身與側(cè)面軸承磨損板頂部之間的間隙為O到1/32in,Amtrak認(rèn)為這是“持續(xù)接觸”的距離.a端轉(zhuǎn)向架與車側(cè)軸承之間的間隙右側(cè)為1/16in,右側(cè)為1/8in.

在哈姆雷特,車身從轉(zhuǎn)向架上卸下來.雖然只有那輛車后面的轉(zhuǎn)向架脫軌了,但由于它是第一輛脫軌的車,所以對(duì)它進(jìn)行了檢查.調(diào)查人員注意到a端車鉤周圍的痕跡,法蘭上的凹痕,以及R-3車輪胎面上的撞痕.車輪磨損、脫軌損傷和側(cè)軸承磨損被注意到.

根據(jù)美國(guó)運(yùn)輸公司的說法,汽車之間的橫向滾動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以忽略不計(jì).任何縱向搖擺運(yùn)動(dòng)之間的汽車必須通過:拉桿和它的緩沖裝置.T' transit America補(bǔ)充說,由于這一點(diǎn)和不銹鋼車身的靈活性,乘用車之間幾乎沒有扭力轉(zhuǎn)移.

無線電測(cè)試.- 1991年7月31日,在更換了盧戈夫基站有缺陷的發(fā)射機(jī)板后,NTSB對(duì)403號(hào)列車頭進(jìn)行了功能無線電測(cè)試,該列車頭通過凱西場(chǎng)到達(dá)杰克遜維爾.測(cè)試表明..無線電從MPs S349到S308正常發(fā)送和接收.

在NTSB材料實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查.NTSB材料實(shí)驗(yàn)室對(duì)一些道岔架部件進(jìn)行了檢查.這些部件包括損壞的腐蝕銷、主軸、曲柄、連桿、連桿螺栓和安全板.十字銷斷裂的位置與曲柄方孔的內(nèi)部大致一致.兩個(gè)銷子都被嚴(yán)重腐蝕了.清洗十字銷片后發(fā)現(xiàn),埋在道砟中的那塊腐蝕更嚴(yán)重.該斷裂包含hroad裂紋止裂位置,速率標(biāo)記和較粗糙的部分,所有這些都與反向彎曲疲勞開裂(來自反復(fù)的來回彎曲應(yīng)力)一致.

將三角架和曲柄之間的旋轉(zhuǎn)自由活動(dòng)與插入十字銷釘和不插入十字銷釘進(jìn)行了比較.對(duì)比表明,十字銷至少會(huì)將一些旋轉(zhuǎn)載荷從主軸傳遞到曲柄.

調(diào)查人員將連桿重新連接到曲柄上(見圖7),并復(fù)制了存在于MP S329.6的道岔連接.他們發(fā)現(xiàn),在將連桿按事故前的方式連接后,可以手動(dòng)將其與曲柄分離.

將連桿連接到1號(hào)頭桿上的boit應(yīng)該是用開口銷固定的.相反,它是用釘子固定的.把頭桿固定在左手道岔夾上的螺栓上也少了一個(gè)開口銷.

在主軸正下方的“安全板”在合適的深度;然而,曲柄凸耳端下方的部分略微向下彎曲.(見圖5、圖6、圖7)曲柄擱在安全板上時(shí),仍有大約1.5in的主軸插入曲柄

曲柄結(jié)構(gòu)圖

對(duì)拆卸后的道岔架的進(jìn)一步檢查顯示,“道岔架北面的墊片比南面的多.北側(cè)墊片上的固定螺栓沒有螺母.從螺栓上的螺紋看不出螺栓上最近裝過螺母.沒有觀察到斷裂的齒輪齒.曲柄被發(fā)現(xiàn)比CSX標(biāo)準(zhǔn)允許的投擲長(zhǎng)3/8in.

其他信息

事件記錄.——NTSB審查了來自列車錄音媒體的磁帶.事故發(fā)生時(shí),列車正以FRA授權(quán)的4級(jí)軌道時(shí)速80英里行駛.

FRA檢查.事故發(fā)生后,FRA在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)伯利恒51-A型道岔架進(jìn)行了調(diào)查.FRA的調(diào)查指出,許多運(yùn)營(yíng)商在干線上使用伯利恒51-A交換機(jī)stanis,這些運(yùn)營(yíng)商在交換機(jī)機(jī)架下的安全方面沒有問題.

事故發(fā)生后,FRA還向所有區(qū)域安全主任、軌道檢查員以及信號(hào)和列車控制檢查員發(fā)布了一份關(guān)于道岔站安全的技術(shù)公報(bào)(TB-91-04).該公告明確了道岔架下方的部件附件、道岔點(diǎn)與道岔架之間的機(jī)械聯(lián)動(dòng)以及缺陷的統(tǒng)一分類.

1987年,FRA對(duì)CSX巴爾的摩分部和匹茲堡分部進(jìn)行了常規(guī)評(píng)估,評(píng)估結(jié)果被發(fā)送到FRA的其他地區(qū).在評(píng)估期間,FRA注意到CSX在監(jiān)督軌道和轉(zhuǎn)軌檢查、維持投票率、投票率檢查質(zhì)量以及報(bào)告和記錄觀察結(jié)果方面存在缺陷.FRA建議CSX管理研究所單獨(dú)編制出場(chǎng)率報(bào)告表,并確保符合聯(lián)邦鐵路局工程標(biāo)準(zhǔn)以及FRA軌道安全標(biāo)準(zhǔn).FRA還建議CSX培訓(xùn)其人員檢查或監(jiān)督檢查和維修過程,抽查檢查,并審查軌道檢查人員的領(lǐng)土和當(dāng)?shù)芈范尉S修部隊(duì)的規(guī)模,以確定人數(shù)是否適當(dāng).

FRA評(píng)估后,根據(jù)CSX,CSX制定了年度培訓(xùn)計(jì)劃,其中1天的指導(dǎo)時(shí)間分配給FRA標(biāo)準(zhǔn),包括道岔檢查.具備fra資格的CSX人員必須參加這些課程.CSX還進(jìn)行維修程序方面的培訓(xùn),并為軌道檢查員和監(jiān)督員提供課程.它繼續(xù)使用相同的工程人員來監(jiān)督檢查,但從工程人員中指派了一名助理路長(zhǎng)在檢查期間陪同軌道/改道檢查員.這樣做是為了提高異常報(bào)告的準(zhǔn)確性,并確保按要求頻繁地進(jìn)行檢查.CSX沒有改變其領(lǐng)土或勞動(dòng)力的規(guī)模,但確實(shí)評(píng)估了一份新的標(biāo)準(zhǔn)投票率報(bào)告.

根據(jù)CSX的說法,它的道路維護(hù)員工受到各種協(xié)議的保護(hù),這些協(xié)議規(guī)定了他們的頭銜和工作規(guī)則.根據(jù)具體情況劃分區(qū)域,不同職稱的員工負(fù)責(zé)檢查CSX軌道的不同部分.當(dāng)被問及是否考慮了在特定地區(qū)進(jìn)行道岔檢查所需的時(shí)間時(shí),CSX回答說,對(duì)地區(qū)大小進(jìn)行了評(píng)估,并考慮了所有影響地區(qū)所需檢查時(shí)間的因素.

聯(lián)邦鐵路局進(jìn)行了后續(xù)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)CSX大幅增加了對(duì)員工和主管的培訓(xùn).后續(xù)調(diào)查還顯示,維修和檢查工作已明顯改善,監(jiān)督人員正在監(jiān)督工作.

CSX事故后行動(dòng).——在NTSB事故調(diào)查期間,CSX更新了其規(guī)則手冊(cè),以解釋應(yīng)急無線電系統(tǒng)的操作.CSX還糾正了聯(lián)邦鐵路局在佛羅倫薩分部事故后調(diào)查中注意到的違規(guī)行為(斷針/丟失,開鎖丟失,掛鎖損壞).

CSX已經(jīng)更換了事故現(xiàn)場(chǎng)的交叉道岔和道岔機(jī).CSX在主道岔上安裝了一臺(tái)T-21機(jī)械道岔機(jī)17,它沒有可以與拋桿分離的凸耳.它還糾正了線路橫向水平的缺陷.1991年7月31日至8月12日期間,CSX又發(fā)現(xiàn)了31個(gè)開口銷缺陷,并予以糾正.在其他地方,它已經(jīng)用較硬的合金銷替換了51-A道岔的十字銷并檢查了安全板

原因分析

NTSB檢查了列車運(yùn)行、信號(hào)系統(tǒng)、天氣、道岔架的設(shè)計(jì)和客運(yùn)列車設(shè)備.根據(jù)現(xiàn)有證據(jù),這些因素都不是導(dǎo)致或促成事故的原因.

列車運(yùn)行.——NTSB在審查了事件記錄磁帶、操作人員的訪談?dòng)涗浺约肮ぷ魅藛T在證詞中發(fā)表的聲明后,確定列車的運(yùn)行不是事故的原因.操作人員有資格履行分配給他們的職責(zé).

信號(hào)系統(tǒng).——事故后對(duì)盧戈夫墻板北端和卡恩登墻板南端之間的信號(hào)系統(tǒng)進(jìn)行了檢查和測(cè)試,證明信號(hào)按設(shè)計(jì)運(yùn)行.

天氣.——美國(guó)國(guó)家氣象局報(bào)告稱,由于哥倫比亞地區(qū)有霧,能見度下降;然而,NTSB發(fā)現(xiàn),大霧并不影響機(jī)車乘務(wù)員看到軌道或信號(hào)的能力.

設(shè)計(jì).將Srand切換.——伯利恒鋼鐵51-A新世紀(jì)道岔架功能

客運(yùn)設(shè)備.——盡管沒有證據(jù)表明之前的設(shè)備:存在缺陷或之前的輪轂提升問題,但NTSB檢查了設(shè)備,并考慮了輪轂提升可能發(fā)生在2446車上的可能性,這可能是第一輛脫軌的車.當(dāng)列車的車輪上升到軌道上方時(shí),就會(huì)發(fā)生車輪升力.車身滾動(dòng)和轉(zhuǎn)向架追逐'3是與車輪上升可能性相關(guān)的兩個(gè)因素.

為了使車輪上升,導(dǎo)致車輪法蘭上升到軌道頭以上,汽車的懸掛系統(tǒng)必須完全壓縮.該車的設(shè)計(jì)者美國(guó)運(yùn)輸公司表示,為了完全壓縮2446汽車的懸掛系統(tǒng),2446汽車的車頂欄桿將不得不傾斜15in,這只會(huì)發(fā)生在外部車身滾動(dòng)之后.脫軌時(shí)坐在車內(nèi)的目擊者的陳述并沒有表明該車經(jīng)歷了極端的車身滾翻.如果汽車經(jīng)歷了明顯的傾斜,那么它的一側(cè)就不會(huì)有任何側(cè)軸承間隙.事故后對(duì)該車的檢查顯示,其脫軌轉(zhuǎn)向架一側(cè)軸承間隙為1/16in,另一側(cè)為1/8in.Antrak和美國(guó)運(yùn)輸公司的代表作證說,這種磨損是正常的.NTSB還在尋找轉(zhuǎn)向架搜索的證據(jù).如果轉(zhuǎn)向架追捕是導(dǎo)致脫軌的一個(gè)因素,那么就會(huì)發(fā)現(xiàn)車輪異常磨損的證據(jù).

本次事故

當(dāng)82次列車向北行駛時(shí),它經(jīng)過了拉奇科特路十字路口,然后越過了MP S329.6的干線岔道.機(jī)車和18節(jié)車廂中的12節(jié)都順利通過了十字路口和干線岔.當(dāng)?shù)?3輛車通過道岔時(shí),NTSB認(rèn)為道岔的連桿斷開,道岔點(diǎn)打開.因?yàn)榈啦睃c(diǎn)是打開的,所以第13到18節(jié)車廂脫軌了.

道岔點(diǎn)的開啟

盡管缺少十字銷,但從安全板上與曲柄旋轉(zhuǎn)接觸造成的摩擦痕跡可以看出,在事故發(fā)生前,道岔運(yùn)行了一段時(shí)間.當(dāng)列車的第一部分通過道岔時(shí),道岔點(diǎn)就回到了正確的位置.不規(guī)則的軌道表面和正常運(yùn)動(dòng)的軌道結(jié)構(gòu)和道岔從列車的通道造成連接不當(dāng)?shù)倪B桿和曲柄分離.分離后,沒有任何東西能保持道岔點(diǎn)關(guān)閉,而訓(xùn)練引起的運(yùn)動(dòng)使道岔點(diǎn)打開.

曲柄低于它應(yīng)該是,因?yàn)槭й櫟氖咒N允許曲柄下降到主軸上的安全板.安全板執(zhí)行其預(yù)期的tuntuntion保持主軸和曲柄嚙合,雖然十字銷是缺失的.如果正常數(shù)量的鎮(zhèn)流器已在床,道岔連桿將被定位在更遠(yuǎn)的曲柄耳.然而,鎮(zhèn)流器足夠高,連桿已經(jīng)被推上,并摩擦道岔支架的底部

因?yàn)檫B桿高于它應(yīng)該是和曲柄低于它應(yīng)該是,曲柄的耳端和連桿是最低限度的參與.列車引起的運(yùn)動(dòng)由于軌道的橫向水平不足而加劇,這導(dǎo)致連桿和曲柄克服了最小的連接,并在82號(hào)列車通過道岔時(shí)分離.

NTSB的結(jié)論是,在事故發(fā)生前,十字銷已經(jīng)丟失了一段時(shí)間,因?yàn)橐粋€(gè)十字銷在3in的壓載物和碎片下被發(fā)現(xiàn),另一個(gè)十字銷留在支柱之上,兩個(gè)十字銷都嚴(yán)重腐蝕.

交換機(jī)檢查是否充分

在事故發(fā)生的前一天,鐵路工人調(diào)整了干線道岔,這樣他就可以在軌道上的高鐵檢測(cè)車中通過它.他目視地檢查了道岔,把它對(duì)準(zhǔn),然后把它放回正常位置.

在事故發(fā)生前的幾周,該道岔進(jìn)行了多次目視檢查(至少每月8次,這被認(rèn)為是CSX標(biāo)準(zhǔn))和fra要求的每月檢查.巡視員,包括路長(zhǎng),軌道巡視員和信號(hào)監(jiān)督員,獨(dú)立地檢查了道岔.這些道岔檢查都沒有注意到十字銷釘斷裂、十字水平不足或用釘子代替開口銷.在一次正常的檢查中,檢查人員本可以也應(yīng)該發(fā)現(xiàn)道岔的缺陷,如果采取適當(dāng)?shù)拇胧?本可以防止事故的發(fā)生.

在重建道岔和支架以復(fù)制事故情況后,NTSB發(fā)現(xiàn)連桿可以手動(dòng)從曲柄上分離.連接連桿到1號(hào)頭桿的螺栓應(yīng)該用開口銷固定.相反,它是用釘子固定的.將頭桿固定在左側(cè)道岔夾上的螺栓也缺少開口銷,左側(cè)道岔夾也缺少開口銷.安全板在主軸正下方的部分處于合適的深度;然而,在曲柄的凸耳端以下的部分略微向下彎曲.大約1.5in的主軸仍然插入曲柄,曲柄放在安全板上.

事故發(fā)生后,NTSB對(duì)道岔進(jìn)行了檢查,發(fā)現(xiàn)道岔有許多缺陷,表明檢查和維護(hù)不足.對(duì)道岔架的進(jìn)一步檢查顯示,道岔架北側(cè)的墊片比南側(cè)的墊片多.北側(cè)小腿上的固定螺栓沒有螺母.從螺栓上的螺紋看不出螺栓上最近裝過螺母.

在道岔架機(jī)構(gòu)中使用的額外墊片包的組合表明對(duì)道岔架的調(diào)整要求過高.需要額外的墊片來調(diào)整道岔點(diǎn),通過使用道岔點(diǎn)夾子和道岔架后面的切割板墊片,表明道岔和道岔架的磨損或損壞程度超過正常水平.

道岔點(diǎn)和道岔點(diǎn)夾之間的額外墊片是快速修復(fù)道岔維護(hù)程序的證據(jù),因?yàn)榈啦聿皇菫檎{(diào)整該區(qū)域而設(shè)計(jì)的.此外,道岔曲柄也被更換了.更換的曲柄比CSX標(biāo)準(zhǔn)曲柄的投擲距離長(zhǎng)3/8in,這表明之前曾對(duì)道岔進(jìn)行過維修,以便為操作提供調(diào)整.

在事故調(diào)查期間,沒有任何文件顯示道岔在事故發(fā)生前被列車不恰當(dāng)?shù)卮┻^,或者在進(jìn)行快速修復(fù)時(shí)被損壞.然而,更長(zhǎng)的曲柄、彎曲的安全板以及道岔支架機(jī)構(gòu)和道岔點(diǎn)夾上的額外墊片表明,由于損壞或過度磨損,該道岔曾需要并接受過維護(hù).盡管進(jìn)行了大量的維護(hù),但事故發(fā)生后,NTSB的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)了一個(gè)破損和腐蝕的十字銷,過多的鎮(zhèn)流器污染了連桿,以及道岔干線上的橫向缺陷.

雖然調(diào)查人員知道有多余的鎮(zhèn)流器,但他們并沒有將其移除.這個(gè)多余的鎮(zhèn)流器使道岔更難投擲,并阻止了真正的調(diào)整,因?yàn)樵谶B桿下面的鎮(zhèn)流器使桿保持在一個(gè)凸起的位置.

雖然路軌檢查員、車長(zhǎng)和路長(zhǎng)都受過足夠的培訓(xùn),有足夠的經(jīng)驗(yàn)來進(jìn)行檢查和維護(hù),但道岔的狀況表明,CSX和FRA的程序沒有得到遵守.如果按照CSX和FRA的要求對(duì)道岔進(jìn)行檢查和維護(hù),例如連桿必須牢固緊固的要求,磨損、斷裂、污染和缺失的部件就會(huì)被注意和糾正,事故很可能就不會(huì)發(fā)生.這些不足之處表明,事故發(fā)生前,CSX在這位路霸的地盤上的維護(hù)和檢查做法是不充分和無效的.路長(zhǎng)和軌道檢查員表示,他們沒有按要求進(jìn)行軌道和岔道檢查,因?yàn)樗麄冊(cè)诎滋彀l(fā)現(xiàn)的軌道表面維修和其他維護(hù)需求不允許他們有足夠的時(shí)間做這項(xiàng)工作并完成所需的檢查時(shí)間表.

NTSB的調(diào)查人員還發(fā)現(xiàn),CSX的檢查過程缺乏足夠的文件程序.CSX或IFRA不要求CSX軌道檢查員在每月檢查期間對(duì)每個(gè)交換機(jī)進(jìn)行詳細(xì)的檢查.缺乏足夠的檢查文件可能導(dǎo)致未能發(fā)現(xiàn)和糾正交換機(jī)的問題.如果沒有足夠的道岔檢查記錄,CSX檢驗(yàn)員就無法確認(rèn)是否進(jìn)行了檢查,檢驗(yàn)員可能會(huì)忽略正在出現(xiàn)的問題.

CSX道岔檢查存在缺陷,負(fù)責(zé)軌道和道岔檢查的人員很容易忽視明顯的缺陷,例如十字銷釘斷裂,開鎖銷釘缺失,交叉水平缺陷,以及道岔連桿下的過量襯里.NTSB在此次事故調(diào)查中認(rèn)定,對(duì)哈姆雷特小區(qū)的檢查是草率的,不符合現(xiàn)有程序,也沒有適當(dāng)?shù)奈募涗?因此,NTSB認(rèn)為CSX應(yīng)該在必要時(shí)進(jìn)行審查和修訂.現(xiàn)有的實(shí)踐確保軌道主管審查其下屬的軌道檢查,并充分記錄道岔檢查.

CSX航跡檢查程序

路長(zhǎng)和軌道檢查員的證詞表明,哈姆萊特分區(qū)的檢查員沒有足夠的輪胎來適當(dāng)?shù)貦z查軌道和執(zhí)行其他職責(zé).他們作證說,他們每天要檢查25到30個(gè)岔路口.據(jù)公路管理員介紹,如果不需要維修,10到15min就可以檢查一個(gè)道岔.CSX軌道部門的機(jī)車乘務(wù)員證實(shí)了路長(zhǎng)的聲明,即道岔檢查可能需要10-15min,他補(bǔ)充說,在某些情況下,可能需要20min.因此,平均每天檢查27.5個(gè)道岔,平均每個(gè)道岔花費(fèi)12.5min,一名檢驗(yàn)員每天檢查道岔需要5小時(shí)44min(不含旅行時(shí)間)

一名巡視員每天還需要檢查大約35英里的軌道,如果他駕駛一輛時(shí)速15英里的高鐵車輛,則需要2小時(shí)20min.根據(jù)聯(lián)邦鐵路局區(qū)域軌道檢查員的說法,15英里/小時(shí)的速度適合于盧戈夫地區(qū)的干線檢查.然而,20mph的速度不允許車輛通過道岔軌道或高速公路交叉路口時(shí)減速至5mph,這是CFR要求的.

CSX檢查員每天需要8h4min檢查道岔和軌道(分別為5小時(shí)44min和小時(shí)20min).這樣的時(shí)間支出不允許有時(shí)間進(jìn)行其他必要的活動(dòng),例如往返檢查區(qū)域,為列車清理軌道,或正常的維護(hù)和維修.因?yàn)闄z查員必須從事這些其他活動(dòng),他可以花在檢查上的時(shí)間將相應(yīng)地被消耗掉.路長(zhǎng)還有一項(xiàng)重要而費(fèi)時(shí)的責(zé)任,就是檢查軌道檢查員和車長(zhǎng)所做檢查的質(zhì)量.

最初,軌道檢查員表示,他有足夠的時(shí)間來完成他的檢查要求,如果他沒有其他事情要做,他可以滿足要求.然而,他指出,他經(jīng)常有其他事情要做,比如夯實(shí),軌道表面光滑,或其他他開始檢查時(shí)不知道的工作.因此,他對(duì)自己早些時(shí)候的聲明進(jìn)行了限制,稱負(fù)責(zé)維修和其他職責(zé)沒有給他足夠的時(shí)間來完成檢查,這種情況已經(jīng)持續(xù)了大約3或4年.他將這種情況歸因于裁撤了一些職位和人員的重新分配.他還報(bào)告說,他并沒有每次檢查道岔小屋時(shí)都做詳細(xì)的檢查,而是每隔一次檢查更詳細(xì)和徹底.Fle補(bǔ)充說,只要道岔投得好,點(diǎn)裝得好,他一般不會(huì)檢查所有東西.軌道檢查員說他沒有足夠的時(shí)間充分地進(jìn)行工作,在他的檢查中,他只檢查了道岔點(diǎn)是否合適,這表明明確需要評(píng)估他的工作時(shí)間表

公路管理員報(bào)告說,他每天工作10-11h來完成他的任務(wù).即使工作這么長(zhǎng)時(shí)間,他也無法完成他所負(fù)責(zé)的50%的檢查工作.事故發(fā)生前3個(gè)月的報(bào)告顯示,在55次記錄的軌道檢查中,他只做了4次(7%).有一半的檢查他都做不了,這就增加了軌道檢查員和車工的工作量,而他們的工作已經(jīng)多得應(yīng)付不過來了.公路管理員說,雖然在他的領(lǐng)土上分配的人手減少了一半,但檢查的時(shí)間仍然足夠.根據(jù)CSX的說法,工作的自動(dòng)化和機(jī)械化彌補(bǔ)了勞動(dòng)力的減少

Amtrak乘務(wù)員事故后的表現(xiàn)

公共廣播系統(tǒng)的使用.運(yùn)營(yíng)和OBS的培訓(xùn)人員沒有使用PA系統(tǒng)來定位有任何醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的乘客.售票員和OBS負(fù)責(zé)人正在照顧幾名嚴(yán)重受傷的乘客;然而,根據(jù)Amtrak的規(guī)定,其他機(jī)組人員應(yīng)該使用PA系統(tǒng),向乘客和機(jī)組人員提供緊急情況信息和相關(guān)指示.使用PA系統(tǒng)在夜間疏散和隧道中尤其重要,以防止乘客在黑暗中恐慌.

Amtrak目前的規(guī)定要求工作人員使用PA系統(tǒng)聯(lián)系醫(yī)生,在緊急情況下通知乘客,或宣布車站之間的延誤.Amtrak的規(guī)則應(yīng)該修改,要求操作人員和OBS培訓(xùn)人員參加在緊急情況下使用PA系統(tǒng)的進(jìn)修培訓(xùn),以找到醫(yī)生和指導(dǎo)乘客.

急救培訓(xùn).根據(jù)Amtrak的說法,在緊急救援人員到達(dá)之前,列車機(jī)組人員負(fù)責(zé)提供急救;然而,Amtrak的規(guī)定不要求OBS人員接受急救培訓(xùn).此外,Amtrakdces目前沒有書面政策要求OBS人員參加急救或應(yīng)急程序的進(jìn)修培訓(xùn).列車長(zhǎng)和OBS乘務(wù)長(zhǎng)立即做出反應(yīng),幫助受傷的乘客.如果他們接受過急救培訓(xùn),救治傷員的力度可能會(huì)更大

Amtrak售票員和OBS工作人員應(yīng)接受急救培訓(xùn),以使他們能夠在緊急情況下幫助乘客.在這次事故中,急救或心肺復(fù)蘇的實(shí)施是否有助于挽救生命,目前尚不清楚;然而,它可能是有幫助的.Amtrak在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)運(yùn)營(yíng),那里的緊急救援人員可能無法立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng).在這些情況下,只有乘客或機(jī)組人員可以立即提供醫(yī)療救治.因此,NTSB認(rèn)為,Amtrak應(yīng)該要求所有機(jī)上乘務(wù)員定期接受緊急操作規(guī)則,急救,心肺復(fù)蘇和在列車緊急情況下使用公共廣播系統(tǒng)的培訓(xùn)

在對(duì)1982年6月發(fā)生在加州吉布森的列車事故進(jìn)行調(diào)查后,NTSB提出以下建議:

對(duì)Amtrak的主管人員和機(jī)上乘務(wù)員進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn),以覆蓋阿拉特拉克緊急程序的變化.與所有運(yùn)營(yíng)Amtrak列車的鐵路公司安排,對(duì)有資格被分配到客運(yùn)服務(wù)的乘務(wù)員進(jìn)行緊急培訓(xùn)

延長(zhǎng)對(duì)乘務(wù)員的培訓(xùn)計(jì)劃,要求他們?cè)谀M演習(xí)中展示其操作緊急出口和應(yīng)急設(shè)備的能力,并履行服務(wù)手冊(cè)A中概述的分配的緊急責(zé)任

Amtrak在1983年9月21日對(duì)R-83-72做出了回應(yīng),信中寫道:

對(duì)所有在列車上工作的員工進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn)計(jì)劃,計(jì)劃于1983年秋末實(shí)施.該計(jì)劃將加強(qiáng)1982年緊急和疏散計(jì)劃中提出的材料,并在緊急情況下處理乘客方面提供額外的分?jǐn)?shù).

1984年10月12日,Amtrak進(jìn)一步回應(yīng)說:“已經(jīng)制定了一個(gè)計(jì)劃,為Amtrak的主管和機(jī)上乘務(wù)員提供進(jìn)修培訓(xùn)

此外,在1984年10月12日的回應(yīng)中,Amtrak提到了R-83-73,并表示:

Amtrak培訓(xùn)部門已經(jīng)開發(fā)并向現(xiàn)場(chǎng)分發(fā)了更新的、高級(jí)的四小時(shí)緊急程序課程…更新后的課程結(jié)合了與這些類型設(shè)備有關(guān)的站立說明,還擴(kuò)展到包括從失速列車轉(zhuǎn)移乘客和疏散特務(wù)隧道....四小時(shí)的完整課程使用講座/討論和角色扮演技術(shù)來教授對(duì)緊急情況的正確反應(yīng)....

由于1984年10月12日所描述的行動(dòng),1985年3月26日,安全建議R-83-72和-73被歸類為“封閉的可接受行動(dòng)”.然而,自從盧戈夫事故以來,NTSB從Amtrak官員那里了解到,盡管由于安全建議R-83-72和-73而開發(fā)的項(xiàng)目仍然存在并定期提供課程,但員工的參與是自愿的,出勤率很低.

NTSB關(guān)注乘客安全,并認(rèn)為對(duì)所有Amtrak?OBS人員定期進(jìn)行緊急操作的進(jìn)修培訓(xùn)是必要的.在這次事故調(diào)查中,Amtrak表示,它將積極采取任何關(guān)于員工培訓(xùn)的建議,以改善緊急情況下的乘客安全.

應(yīng)急響應(yīng)

一名副警長(zhǎng)在機(jī)車乘務(wù)員聯(lián)系CSX調(diào)度員大約20min后抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng).緊急醫(yī)療人員比副警長(zhǎng)晚16min到達(dá).五次事故導(dǎo)致應(yīng)急響應(yīng)延遲(不超過7min):列車位置信息不充分,CSX調(diào)度員的應(yīng)急響應(yīng)電話列表過時(shí),CSX調(diào)度員給KCEMS的電話號(hào)碼不正確,盧戈夫基站的發(fā)射機(jī)板故障,CSX調(diào)度員使用的鐵路術(shù)語(yǔ)混淆了應(yīng)急響應(yīng)人員

早上5:07,機(jī)車乘務(wù)員通過無線電向凱西調(diào)車長(zhǎng)通報(bào)了盧戈夫發(fā)生的事故并在5:12分通過無線電通報(bào)說事故發(fā)生在"盧戈夫杜邦工廠"由于杜邦公司在盧戈夫只有一家工廠,因此這些信息將使應(yīng)急響應(yīng)人員能夠確定列車的位置.然而,無論是凱西車長(zhǎng)還是CSX助理總調(diào)度員都沒有向應(yīng)急人員傳達(dá)這樣的具體信息,直到早上5點(diǎn)24分才確定列車的位置.KCEMS立即接到通知,于上午5時(shí)33分出發(fā),于上午5時(shí)40分抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng).

此外,如果緊急響應(yīng)電話列表是當(dāng)前的,CSX調(diào)度員將呼叫主要通信鏈路KCSD,而不是KCEMS

因此,NTSB認(rèn)為,CSX應(yīng)保持最新的應(yīng)急電話名單.另一件減慢緊急響應(yīng)速度的事件是盧戈夫基站發(fā)射機(jī)板故障,這使得調(diào)度員無法通過盧戈夫基地?zé)o線電臺(tái)作出響應(yīng).然而,調(diào)度員沒有任何跡象,也沒有辦法知道發(fā)射機(jī)故障,因?yàn)镃SX沒有測(cè)試系統(tǒng)來通知他發(fā)射機(jī)故障.如果調(diào)度員知道故障,他可以通過附近的電臺(tái)(如凱西站貨場(chǎng))更早地聯(lián)系列車

最后,機(jī)車乘務(wù)員準(zhǔn)確地將盧戈夫交叉道描述為凱西院子的事故地點(diǎn)!,CSX調(diào)度程序監(jiān)視通信.NTSB的結(jié)論是,如果在操作規(guī)則或當(dāng)前的時(shí)間表中公布了關(guān)于緊急無線電程序的新指示(它們本應(yīng)該這樣做),列車頭乘務(wù)人員可能會(huì)廣播更詳細(xì)的列車位置描述,從而消除混亂和延誤.此外,CSX調(diào)度員在與應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)交談時(shí)使用了相同的術(shù)語(yǔ)”交叉”.“交叉”是鐵路行話,指的是由兩個(gè)或多個(gè)岔道組成的軌道結(jié)構(gòu),允許汽車從一條軌道連續(xù)行駛到另一條軌道,但應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)將這個(gè)術(shù)語(yǔ)理解為道路交叉

在副警長(zhǎng)接到通知后,他搜查了3個(gè)盧戈夫路口,而不是直接前往盧戈夫路口,這增加了混亂和延誤.CSX在向執(zhí)法部門和緊急救援人員提供事故地點(diǎn)指示時(shí)不應(yīng)使用鐵路術(shù)語(yǔ).NTSB認(rèn)為,事故發(fā)生后,在告知當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員列車位置時(shí),應(yīng)使用當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員易于理解的術(shù)語(yǔ).

毒理學(xué)檢測(cè)的及時(shí)性

事故后毒理學(xué)檢測(cè)的主要目的是確定藥物或酒精是否對(duì)事故的原因負(fù)責(zé)或促成;要做出這樣的判斷,必須在事故發(fā)生后不久采集血液和尿液標(biāo)本.雖然沒有懷疑列車乘務(wù)員使用毒品或酒精,也沒有在事故后采集的樣本中發(fā)現(xiàn)毒品或酒精,但由于采集樣本的延遲,NTSB無法確定毒品或酒精是否是這起事故的因素

列車乘務(wù)人員執(zhí)行事故后職責(zé)所需的時(shí)間很短.事故發(fā)生大約1.5h后,早上6:30左右,緊急醫(yī)療服務(wù)的事故指揮官報(bào)告說,他有足夠的急救人員在現(xiàn)場(chǎng),可以減輕列車乘員的緊急醫(yī)療任務(wù).然而,CSX直到事故發(fā)生5h后才準(zhǔn)備標(biāo)本采集,直到事故發(fā)生后8h29min才完成標(biāo)本采集.NTSB認(rèn)為CSX應(yīng)修訂事故后的藥物和酒精測(cè)試程序,以確保及時(shí)采集樣本

為了方便事故后的毒理學(xué)測(cè)試,CSX分發(fā)了一份10頁(yè)的小冊(cè)子,其中載有明確和易于遵循的測(cè)試指南,適合任何公司官員使用.但是,只有部門經(jīng)理或其代表有具體分配的責(zé)任,打電話給杰克遜維爾的指定官員,以確保根據(jù)事故情況,需要進(jìn)行強(qiáng)制性檢測(cè).一旦該要求得到確認(rèn),后續(xù)的事故后標(biāo)本采集和檢測(cè)程序可由任何合格的公司人員完成.CSX應(yīng)在其事故后毒理學(xué)測(cè)試書面指南和對(duì)公司官員的培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)盡快獲得事故后毒理學(xué)樣本的迫切需要.標(biāo)本采集過程所花費(fèi)的時(shí)間本應(yīng)少于規(guī)定的8小時(shí)29min.如果部門經(jīng)理對(duì)事故后檢測(cè)給予更高的優(yōu)先級(jí),并在出發(fā)前往事故現(xiàn)場(chǎng)之前或到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后,將責(zé)任分配給另一名公司官員,這個(gè)過程可能會(huì)更早開始.事故發(fā)生后,CSX應(yīng)立即指定一名鐵路代表,其單一任務(wù)是確保事故后的毒理學(xué).所有標(biāo)本采集工作完成

調(diào)查結(jié)果

1.列車運(yùn)行,信號(hào)系統(tǒng),天氣,轉(zhuǎn)轍機(jī)的設(shè)計(jì)以及旅客列車設(shè)備都不是造成本次事故的因素

2.在事故發(fā)生前,道岔十字銷已經(jīng)斷裂,從主軸和曲柄上消失了一段時(shí)間

3.CSX鐵路公司的軌道維護(hù)和檢查過程不足以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正奧倫道岔存在的問題

4.奧倫道岔在事故發(fā)生前一段時(shí)間沒有得到適當(dāng)?shù)木S護(hù)

5.機(jī)上乘務(wù)員未能遵守適當(dāng)?shù)募榷☉?yīng)急程序,例如使用公共廣播系統(tǒng)通知乘客有關(guān)緊急情況并給出相關(guān)指示

6.機(jī)上乘務(wù)員不需要定期參加急救或緊急程序培訓(xùn),例如使用公共廣播系統(tǒng)來定位具有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)并可能提供幫助的乘客

7.CSX中是否發(fā)表了關(guān)于緊急無線電程序的新說明,根據(jù)運(yùn)輸公司的時(shí)刻表.機(jī)車乘務(wù)員本可以在廣播中更詳細(xì)地說明列車的位置從而消除混亂和延誤

8.由于發(fā)射機(jī)板故障,調(diào)度員無法通過盧戈夫基地?zé)o線電臺(tái)作出響應(yīng),減緩了緊急響應(yīng)工作

9.事故后的藥物和酒精檢測(cè)在事故發(fā)生后沒有及時(shí)進(jìn)行,無法提供有意義的檢測(cè)結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,這次脫軌可能的原因是Amtrak 82次客車下的道岔被打開,原因是由于軌道檢查,道岔維護(hù)和管理監(jiān)督不力導(dǎo)致道岔維護(hù)不善

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致CSX鐵路公司:

必要時(shí)審查和修改現(xiàn)有的實(shí)踐,以確保軌道主管審查其下屬的軌道檢查并充分記錄交換機(jī)檢查.根據(jù)需要審查和修訂軌道和轉(zhuǎn)軌檢查的人力時(shí)間表以確保聯(lián)邦鐵路局和CSX的軌道和轉(zhuǎn)軌標(biāo)準(zhǔn)都能滿足

保持一份最新的應(yīng)急電話名單

事故發(fā)生后通知調(diào)度員列車位置時(shí),指導(dǎo)調(diào)度員使用當(dāng)?shù)貞?yīng)急人員易于理解的技術(shù)

修改事故后藥物和酒精檢測(cè)程序以確保及時(shí)采集標(biāo)本

致Amtrak美國(guó)國(guó)家鐵路客運(yùn)公司:

要求所有列車乘務(wù)人員定期接受緊急操作規(guī)則和急救,心肺復(fù)蘇以及在列車緊急情況下使用公共廣播系統(tǒng)的培訓(xùn)

事故調(diào)查人員

發(fā)布時(shí)間:1993年9月13日