近日，遼陽(yáng)市應(yīng)急管理局官方網(wǎng)站正式公布《遼陽(yáng)宏偉宏潤(rùn)環(huán)?？萍加邢薰?·20中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告》。報(bào)告顯示：2023年6月20日，遼陽(yáng)宏潤(rùn)環(huán)保科技有限公司世紀(jì)陽(yáng)光一體化泵站工人在檢維修水泵過程中發(fā)生一起一般中毒窒息事故，造成2名工人死亡，1名工人受傷。

事故調(diào)查報(bào)告全文如下——

遼陽(yáng)宏偉宏潤(rùn)環(huán)?？萍加邢薰?·20中毒窒息事故調(diào)查報(bào)告

2023年6月20日，宏偉區(qū)曙光鎮(zhèn)小打白新村8號(hào)樓東側(cè)20米處，遼陽(yáng)宏潤(rùn)環(huán)?？萍加邢薰臼兰o(jì)陽(yáng)光一體化泵站工人在檢維修水泵過程中發(fā)生一起一般中毒窒息事故，造成2名工人死亡，1名工人受傷。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失241.3萬(wàn)元。

事故調(diào)查組認(rèn)定，遼陽(yáng)宏潤(rùn)環(huán)?？萍加邢薰臼兰o(jì)陽(yáng)光一體化泵站“6·20”一般中毒窒息事故，是一起因違章作業(yè)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

1．事故發(fā)生單位概況

遼陽(yáng)宏潤(rùn)環(huán)保科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱宏潤(rùn)公司），成立于2021年6月21日，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人、董事長(zhǎng)、經(jīng)理吳*（2022年9月至今），注冊(cè)資本9,000萬(wàn)元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9121**********E25P，登記住所遼陽(yáng)市宏偉區(qū)南翠路9號(hào)，辦公地址宏偉區(qū)大打白狐村建材路東(遼陽(yáng)市宏偉區(qū)污水處理廠院內(nèi))，經(jīng)營(yíng)范圍包括許可項(xiàng)目：房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目工程總承包，各類工程建設(shè)活動(dòng)，林木種子生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，道路貨物運(yùn)輸（不含危險(xiǎn)貨物）；一般項(xiàng)目：污水處理及其再生利用，技術(shù)服務(wù)、技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)交流、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)推廣，市政設(shè)施管理，機(jī)械設(shè)備租賃，土地整治服務(wù)。持有《排污許可證》（9121**************001Q）。

宏潤(rùn)公司為宏偉區(qū)城建管理中心下屬國(guó)有企業(yè)，股東為遼陽(yáng)市宏偉區(qū)污水處理有限公司，資產(chǎn)3.98億元，現(xiàn)有員工75人，公司實(shí)行董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)制度（董事會(huì)3人，監(jiān)事會(huì)3人），現(xiàn)設(shè)有生產(chǎn)運(yùn)行部、行政綜合部、經(jīng)營(yíng)工程部，實(shí)際運(yùn)營(yíng)管理1座污水處理廠、1座污水處理站、7座污水提升泵站、6座一體化泵站，公司主營(yíng)業(yè)務(wù)是污水處理及再生利用。

2．相關(guān)單位概況

（1）宏偉區(qū)污水處理有限公司

該公司前身為遼陽(yáng)市宏偉區(qū)污水處理廠，成立于2007年4月28日，為宏偉區(qū)城建管理中心（公服中心，后并入?yún)^(qū)住建局）下屬國(guó)有企業(yè)，2017年公司制改革時(shí)改制為遼陽(yáng)市宏偉區(qū)污水處理有限公司，注冊(cè)地址遼陽(yáng)市宏偉區(qū)文圣路295號(hào)，辦公地址宏偉區(qū)大打白狐村建材路東，公司類型為有限責(zé)任公司，法定代表人、董事長(zhǎng)、經(jīng)理吳迪（2022年9月至今），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為9121**********48XU，注冊(cè)資本8,400萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍包括處理城市污水、工業(yè)污水。公司實(shí)行董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)制度（董事會(huì)3人，監(jiān)事會(huì)3人）。2021年6月，宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項(xiàng)目啟動(dòng)后，公司董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)下沉至宏潤(rùn)公司，負(fù)責(zé)宏潤(rùn)公司運(yùn)營(yíng)管理。

（2）宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局水環(huán)境綜合治理辦公室（以下簡(jiǎn)稱區(qū)水環(huán)境辦）

2017年4月，為徹底治理轄區(qū)內(nèi)水環(huán)境現(xiàn)狀，解決水質(zhì)存在的問題，確保水質(zhì)達(dá)標(biāo)排放，宏偉區(qū)政府成立了區(qū)水環(huán)境綜合治理工程領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室即區(qū)水環(huán)境辦，工作職責(zé)是籌備、組織、實(shí)施新開河治理相關(guān)工程建設(shè)，2021年6月，宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項(xiàng)目啟動(dòng)后，職能轉(zhuǎn)變?yōu)榇砗陚^(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局履行項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)職責(zé)，監(jiān)管宏潤(rùn)公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)活動(dòng)。

（二）宏偉區(qū)新開河污水處理廠經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項(xiàng)目情況

2021年6月，為治理宏偉區(qū)轄區(qū)水環(huán)境現(xiàn)狀，宏偉區(qū)政府啟動(dòng)了新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項(xiàng)目，項(xiàng)目實(shí)施機(jī)構(gòu)為宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局（區(qū)水環(huán)境辦負(fù)責(zé)具體實(shí)施），宏偉區(qū)污水處理有限公司作為社會(huì)資本方出資8,000萬(wàn)元，取得了宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局組織新建的污水處理廠、污水處理站、污水管網(wǎng)、一體化泵站以及區(qū)城建中心位于城區(qū)的污水提升泵站、一體化污水泵站等市政設(shè)施資產(chǎn)的25年運(yùn)營(yíng)權(quán)。項(xiàng)目資產(chǎn)于2021年11月移交。宏偉區(qū)污水處理有限公司出資組建項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)公司（即宏潤(rùn)公司）。2021年6月22日，宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、宏偉區(qū)污水處理有限公司、遼陽(yáng)宏潤(rùn)環(huán)保科技有限公司簽訂《宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營(yíng)權(quán)承繼協(xié)議》，由宏潤(rùn)公司承繼宏偉區(qū)污水處理有限公司的項(xiàng)目及資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)權(quán)，負(fù)責(zé)宏偉區(qū)城區(qū)部分生活污水處理工作。

（三）事故發(fā)生單位安全管理情況

宏潤(rùn)公司主體責(zé)任落實(shí)不到位。疏于安全管理，安全生產(chǎn)投入不足，隱患排查治理不到位；安全管理制度不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄；對(duì)受限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，管理不嚴(yán)。

（四）事故發(fā)生經(jīng)過

2023年6月19日，宏潤(rùn)公司負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)的宏偉區(qū)世紀(jì)陽(yáng)光一體化污水提升泵站發(fā)生故障。6月20日上午，該公司派出由檢修班長(zhǎng)、泵站站長(zhǎng)周*負(fù)責(zé)的四人檢維修隊(duì)伍對(duì)該泵站進(jìn)行檢維修作業(yè)，7時(shí)20分許，周*首先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)作準(zhǔn)備工作，8時(shí)20分許，王*偉開車?yán)と藭r(shí)*財(cái)、許*偉及工具、材料到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并開始搭設(shè)工作架，9時(shí)0分許，時(shí)立財(cái)由于沒有佩戴任何防護(hù)用品下井作業(yè)，被井內(nèi)的有毒有害氣體熏嗆，導(dǎo)致其在泵井下昏迷，王*偉和許*偉在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下先后盲目下井施救，導(dǎo)致二人在井下昏迷（時(shí)*財(cái)和王*偉倒臥在水面，許*偉靠在井壁上）。9時(shí)13分許，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周*撥打119和110報(bào)警電話，附近村民幫助撥打120急救電話。9時(shí)23分許宏偉消防救援大隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后將3人救出，許*偉被120急救人員送至市急救中心后轉(zhuǎn)院至市三院救治，目前生命體征正常；時(shí)*財(cái)和王*偉被120急救車送至遼化醫(yī)院搶救，因搶救無效，分別于13時(shí)20分許和14時(shí)29分許宣告死亡。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

１．事故現(xiàn)場(chǎng)位置

事故現(xiàn)場(chǎng)位于宏偉區(qū)曙光鎮(zhèn)小打白新村8號(hào)樓東20米綠化帶內(nèi)（圖1）。

圖1 事故現(xiàn)場(chǎng)方位圖

２．世紀(jì)陽(yáng)光一體化泵站建筑情況

事故泵站建筑為地上、地下各一層，地上建筑為長(zhǎng)方形細(xì)石混凝土保護(hù)層，厚度70cm，東西長(zhǎng)5m，南北寬3.8m，面積19m2，周圍有金屬圍欄，南側(cè)設(shè)有一金屬柵欄門，圍欄內(nèi)西北角設(shè)置高度為2m的控制柜（距井蓋最近距離1m），井口在中間位置，井口上方搭有金屬工作架（高約2m），工作架中間橫梁上掛有2個(gè)倒鏈（手拉葫蘆）（見圖2）。

圖2 地面建筑

井口直徑850mm，井深5m，井內(nèi)直徑2.2m，井內(nèi)有2個(gè)潛水泵（耦合泵，兩側(cè)有上下滑道），井壁東側(cè)有金屬梯子（見圖３、圖４）。

圖3 井內(nèi)建筑設(shè)計(jì)圖

圖4 井內(nèi)勘察錄象截圖

３．現(xiàn)場(chǎng)設(shè)施設(shè)備及安全防護(hù)用品情況

事故現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置有限空間作業(yè)標(biāo)志標(biāo)識(shí)等警示設(shè)施，未發(fā)現(xiàn)用于通風(fēng)、氣體檢測(cè)、隔絕式呼吸、防墜落等有限空間作業(yè)的安全防護(hù)設(shè)備設(shè)施。作業(yè)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周飛及工人時(shí)立財(cái)、王勝偉、許廣偉均未配戴任何勞動(dòng)防護(hù)用品。

４．人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

事故造成2人死亡、1人受傷。死者時(shí)*財(cái)，男，59歲，戶籍地址*********；死者王*偉，男，53歲，戶籍地址********；傷者許*偉，男，65歲，戶籍地址********。

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721-1986），經(jīng)核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失為241.3萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

9時(shí)13分許，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周*向110指揮中心報(bào)警。宏偉公安分局接到市公安局110報(bào)警臺(tái)指令后，立即組織分局巡特警大隊(duì)、指揮中心、國(guó)保大隊(duì)、網(wǎng)安大隊(duì)、刑警大隊(duì)及曙光派出所等部門8臺(tái)警車30名警力，于9時(shí)19分許到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

9時(shí)15分許，周*向119指揮中心報(bào)警。宏偉消防救援大隊(duì)接到支隊(duì)指揮中心通知，立即調(diào)派朝陽(yáng)大街消防救援站3輛消防救援車15名消防救援人員，于9時(shí)23分許到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

9時(shí)16分許，附近村民向120指揮中心報(bào)警。9時(shí)23分許，遼化醫(yī)院、市急救中心120急救車陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

9時(shí)16分許，周*向宏潤(rùn)公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，9時(shí)23分許，宏潤(rùn)公司董事長(zhǎng)吳*等公司主要領(lǐng)導(dǎo)陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)參與救援。

9時(shí)20分許，宏潤(rùn)公司董事長(zhǎng)向區(qū)水環(huán)境辦報(bào)告事故，區(qū)水環(huán)境辦隨即向分管副區(qū)長(zhǎng)報(bào)告，并會(huì)同副區(qū)長(zhǎng)、區(qū)長(zhǎng)于9時(shí)45分許趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。區(qū)長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)指令啟動(dòng)《宏偉區(qū)生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案》Ⅵ級(jí)響應(yīng)。

9時(shí)39分許，區(qū)應(yīng)急局接到電話報(bào)告。9時(shí)45分許，區(qū)應(yīng)急局主要領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

9時(shí)10分許，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人周*發(fā)現(xiàn)時(shí)*財(cái)進(jìn)入井下馬上趴在井口喊他上來，時(shí)*財(cái)聽到后沿著梯子向上爬，爬到二層格柵（距地面較近的為一層格柵，深處是二層格柵）的時(shí)候墜落井下，這時(shí)王*偉和許*偉，相繼下井救人。下井時(shí)3人均未采取任何防護(hù)措施。

9時(shí)23分至9時(shí)59分許，公安局宏偉分局巡特警大隊(duì)、指揮中心、國(guó)保大隊(duì)、網(wǎng)安大隊(duì)、刑警大隊(duì)及曙光派出所、宏偉消防救援大隊(duì)朝陽(yáng)大街消防救援站、宏潤(rùn)公司、遼化醫(yī)院、市急救中心、區(qū)應(yīng)急局各救援力量陸續(xù)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開展現(xiàn)場(chǎng)警戒、現(xiàn)場(chǎng)搜救、傷員搶救、信息報(bào)送等應(yīng)急處置工作。

9時(shí)29分許，許*偉被救出，至9時(shí)41分許，王*偉和時(shí)*財(cái)先后被救出，現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)三人采取急救措施后，將許*偉拉到市急救中心救治，將王*偉和時(shí)*財(cái)拉到遼化醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無效，時(shí)*財(cái)和王*偉分別于13時(shí)20分許和14時(shí)29分許宣告死亡。

接到事故報(bào)告后，宏偉區(qū)政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)統(tǒng)一調(diào)度指揮，全面開展應(yīng)急處置工作，第一時(shí)間做好善后安撫和輿情管控工作，并指示開展類似作業(yè)情況排查，防止事故發(fā)生。

（三）善后處理情況

傷者許*偉尚在醫(yī)院治療。遇難人員王*偉理賠工作結(jié)束，尸檢完成，遺體已火化；時(shí)*財(cái)?shù)睦碣r工作正在洽談中，尚未尸檢，遺體在殯儀館寄存。事故未造成不良社會(huì)影響。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，宏潤(rùn)公司董事長(zhǎng)及相關(guān)人員立即趕到現(xiàn)場(chǎng)參與施救，宏偉區(qū)政府立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，統(tǒng)籌施救、穩(wěn)妥處置，全力做好醫(yī)療救治、輿情管控、善后安撫等工作，分工明確，救援措施得當(dāng)。

三、事故原因分析

事故調(diào)查組經(jīng)實(shí)地勘察和專家論證，認(rèn)定事故的直接原因是：宏潤(rùn)公司違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《城鄉(xiāng)排水工程項(xiàng)目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)開展有限空間（下井）作業(yè)。由于污水井水泵間內(nèi)含有超量的硫化氫有毒氣體，導(dǎo)致時(shí)立財(cái)進(jìn)入井下作業(yè)時(shí)因中毒昏迷倒臥水面，王勝偉和許廣偉在沒有采取任何防護(hù)措施的情況下盲目下井施救，導(dǎo)致傷亡擴(kuò)大。

（一）直接原因分析

１．作業(yè)場(chǎng)所硫化氫氣體濃度嚴(yán)重超標(biāo)

事發(fā)污水井提升泵間底部沉積污水中含有硫化物、硫酸鹽等在一定的濃度、溫度、濕度、酸性和缺氧條件下，經(jīng)厭氧性微生物發(fā)酵，有機(jī)物質(zhì)會(huì)腐爛分解而產(chǎn)生硫化氫，在20℃時(shí)1體積水能溶解2.6體積的硫化氫,硫化氫溶解于水中和裹抉在污泥中。在作業(yè)人員的擾動(dòng)下污水中硫化氫快速釋放，導(dǎo)致空氣中硫化氫濃度驟増，很可能達(dá)到120PPm以上，立即威脅作業(yè)人員生命健康，致使作業(yè)人員中毒窒息而倒臥水面。

２．未有效辨識(shí)和處置有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)

宏偉區(qū)世紀(jì)陽(yáng)光一體化泵站位于曙光鎮(zhèn)小打白新村8號(hào)樓東側(cè)20米處，污水井水泵間深度5米，井口直徑0.85米，水泵間內(nèi)徑2.2米，屬于有限空間。自然通風(fēng)不良，易造成有毒有害氣體積聚，在該場(chǎng)所內(nèi)作業(yè)屬于有限空間危險(xiǎn)作業(yè)。作業(yè)單位及作業(yè)人員對(duì)存在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未對(duì)有限空間中是否存在危險(xiǎn)有害氣體進(jìn)行分析，現(xiàn)場(chǎng)未采取適當(dāng)?shù)臍怏w檢測(cè)方式對(duì)硫化氫濃度開展連續(xù)有效的監(jiān)測(cè)，未采取機(jī)械通風(fēng)措施，未根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)佩戴過濾式防毒面具或正壓自給式呼吸器，未采取有效措施消除硫化氫中毒的安全風(fēng)險(xiǎn)。

３．未采取安全防護(hù)措施進(jìn)行盲目施救

施救人員在未對(duì)氧氣、有毒有害氣體進(jìn)行檢測(cè)以及未佩戴防護(hù)用品的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入井內(nèi)救援，盲目施救，導(dǎo)致事故進(jìn)一步擴(kuò)大。

（二）事故相關(guān)勘驗(yàn)檢測(cè)和鑒定情況

事故調(diào)查組和專家對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行兩次勘驗(yàn)。使用校準(zhǔn)合格的便攜式復(fù)合式氣體檢測(cè)儀對(duì)污水井水泵間正下方中心位置水面上的空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果含有硫化氫、其它可燃?xì)怏w、氧氣。

（三）硫化氫的來源及危害分析

１．硫化氫產(chǎn)生機(jī)理

在污水中含有多種有機(jī)物和無機(jī)物。其中含有硫化有機(jī)物和硫酸鹽，也含有大量的微生物細(xì)菌。其中的厭氧菌在缺氧的條件能將硫化有機(jī)物分解成硫化氫，硫酸鹽在硫酸鹽還原菌作用下生成硫化氫。

２．硫化氫對(duì)人體的毒害機(jī)理

硫化氫是氣態(tài)物質(zhì)，主要經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，進(jìn)入血液的硫化氫小部分以原形從呼出氣排出，其余部分主要分布在腦、肝、腎、胰和小腸中。硫化氫可抑制細(xì)胞呼吸酶的活性。硫化氫與金屬離子具有很強(qiáng)的親和力，進(jìn)入體內(nèi)未及時(shí)被氧化解毒的硫化氫，可與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的Fe3＋結(jié)合，使其失去傳遞電子的能力，造成組織細(xì)胞缺氧，導(dǎo)致“內(nèi)窒息”；硫化氫還可與體內(nèi)的二硫鍵結(jié)合，從而抑制三磷酸腺苷酶、過氧化氫酶、谷胱甘肽等的活性，干擾細(xì)胞內(nèi)的生物氧化還原過程和能量供應(yīng)，加重細(xì)胞窒息。硫化氫兼有刺激性和細(xì)胞窒息、中樞神經(jīng)抑制等全身毒性作用。輕度中毒主要表現(xiàn)為眼及上呼吸道刺激癥狀，繼之出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、呼吸困難等全身性癥狀。中度中毒可出現(xiàn)化學(xué)性肺炎或肺水腫，血壓下降。重度中毒可發(fā)生肌肉痙攣或強(qiáng)直，大小便失禁，深昏迷等。吸入高濃度的硫化氫可致患者發(fā)生“閃電式猝死”。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

（一）事故單位

宏潤(rùn)公司存在安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失，作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄等方面問題。

１．安全生產(chǎn)主體責(zé)任缺失

宏潤(rùn)公司安全管理缺失，主體責(zé)任落實(shí)不到位。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條，第二十八條第一款、第二款，第四十一條第一款、第二款和第八十一條的規(guī)定，安全生產(chǎn)投入不足，安全管理制度不健全，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)受限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清，管理不嚴(yán)，未制定有限空間作業(yè)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理不到位，未構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未落實(shí)省、市重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)方案，對(duì)有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、不徹底。

２．作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄

事故現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、對(duì)有限空間作業(yè)危險(xiǎn)沒有認(rèn)識(shí)。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《城鄉(xiāng)排水工程項(xiàng)目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)的有關(guān)規(guī)定，未配備救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備、未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，在未通風(fēng)、未檢測(cè)、未做個(gè)人防護(hù)的情況下，進(jìn)行有限空間作業(yè)、盲目施救。

（二）有關(guān)監(jiān)管部門

１．宏偉區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局水環(huán)境辦公室

作為宏偉區(qū)新開河相關(guān)污水處理廠經(jīng)營(yíng)權(quán)轉(zhuǎn)讓PPP項(xiàng)目的實(shí)施機(jī)構(gòu)，沒有認(rèn)真履行PPP項(xiàng)目的安全管理職責(zé)，疏于對(duì)宏潤(rùn)公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)安全管理，沒有系統(tǒng)組織開展安全生產(chǎn)隱患排查和治理，沒有及時(shí)督促企業(yè)加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，強(qiáng)化有限空間作業(yè)管理，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致企業(yè)在安全生產(chǎn)管理方面出現(xiàn)漏洞。

２．宏偉區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局

對(duì)本部門安全生產(chǎn)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)認(rèn)識(shí)不足，研究不細(xì)，忽視對(duì)城鎮(zhèn)污水處理設(shè)施安全監(jiān)管，沒有及時(shí)提醒企業(yè)加強(qiáng)隱患排查治理，對(duì)事故企業(yè)安全管理工作督導(dǎo)督查不到位。

五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免予追究責(zé)任人員

1.時(shí)*財(cái)，宏潤(rùn)公司泵站檢修班工人，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及《城鄉(xiāng)排水工程項(xiàng)目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)的有關(guān)規(guī)定，在未配戴呼吸裝置、安全繩、安全帶等安全防護(hù)裝備，且在未通風(fēng)、未檢測(cè)、未做個(gè)人防護(hù)的情況下進(jìn)行有限空間（下井）作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

2.王*偉，宏潤(rùn)公司機(jī)修班工人，《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及《城鄉(xiāng)排水工程項(xiàng)目規(guī)范》（GB55027-2022）、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》(CJJ68-2016)的有關(guān)規(guī)定，在未配戴救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備，且在未通風(fēng)、未檢測(cè)、未做個(gè)人防護(hù)的情況下盲目施救，對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究其責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)處理的人員

1．周*，宏潤(rùn)公司泵站站長(zhǎng)、檢修班班長(zhǎng)，世紀(jì)陽(yáng)光一體化泵站檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，公司安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員。未嚴(yán)格履行檢維修現(xiàn)場(chǎng)安全制度執(zhí)行人和現(xiàn)場(chǎng)安全工作監(jiān)督人職責(zé)，未對(duì)檢修班工作人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未對(duì)泵站進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，泵站未設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)志和警示說明，未排查生產(chǎn)安全事故隱患，檢維修作業(yè)前未編寫檢維修方案、未履行《下井（有限空間）作業(yè)票》制度，對(duì)檢維修作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)沒有預(yù)判，未進(jìn)行安全交底，未配備救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備，致使現(xiàn)場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件，且未有效制止檢維修工作人員違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（五）、（六）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

2．陳*，宏潤(rùn)公司生產(chǎn)運(yùn)行經(jīng)理、安全總監(jiān)，公司安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)污水處理廠及泵站的運(yùn)行管理、主管安全生產(chǎn)工作，持有《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)證書》。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未組織制定并落實(shí)安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，未組織開展有限空間作業(yè)的專門教育培訓(xùn)，未組織對(duì)泵站進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)并建立管理臺(tái)賬，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)世紀(jì)陽(yáng)光一體化泵站檢維修作業(yè)未履行《下井（有限空間）作業(yè)票》制度失察，《檢修派出單》未明確工作方法和擬采取的安全防護(hù)措施，未制定切實(shí)可行的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，致使作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不具備安全生產(chǎn)條件。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（四）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任。

（三）對(duì)有關(guān)公職人員的處理建議

對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的宏偉區(qū)水環(huán)境辦主任周**、區(qū)住建局副局長(zhǎng)吳**、區(qū)房屋征收中心主任郭**、宏潤(rùn)公司法定代表人（董事長(zhǎng)、總經(jīng)理）吳*在履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已移交宏偉區(qū)紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)，對(duì)相關(guān)人員依紀(jì)依規(guī)依法進(jìn)行問責(zé)處理；對(duì)涉嫌犯罪的，由紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（四）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1．責(zé)任人員

吳*，宏潤(rùn)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理，公司安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，未取得《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全培訓(xùn)證書》。對(duì)公司安全管理不力，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一款第（二）、（三）、（四）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十四條、第九十五條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予其撤職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人，建議由遼陽(yáng)市應(yīng)急管理局給予其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2．責(zé)任單位

宏潤(rùn)公司，安全管理缺失，主體責(zé)任落實(shí)不到位。企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)職責(zé)分工不明確，安全管理能力不足。安全生產(chǎn)管理制度缺失，未制定安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對(duì)從事有限空間作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)，從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)有限空間作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、不徹底，未制定有限空間作業(yè)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，隱患排查治理不到位，未構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未落實(shí)省、市重大事故隱患專項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)方案，作業(yè)前未制定作業(yè)方案，沒有進(jìn)行安全交底，沒有制定切實(shí)可行的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案，不具備安全生產(chǎn)條件而盲目開展有限空間作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十條，第二十八條第一款、第二款，第四十一條第一款、第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，建議由遼陽(yáng)市應(yīng)急管理局給予其處八十五萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（五）其他處理建議

1．艾*，宏潤(rùn)公司專職安全員，安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)、監(jiān)督管理工作，持有《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理人員安全培訓(xùn)證書》。不具備安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力，未編制安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，未開展有限空間作業(yè)的專門教育培訓(xùn)，未對(duì)泵站進(jìn)行危險(xiǎn)源辨識(shí)并建立重大危險(xiǎn)源管理臺(tái)賬，未及時(shí)排查發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，未對(duì)世紀(jì)陽(yáng)光一體化泵站檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全督導(dǎo)、檢查、指導(dǎo)，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）項(xiàng)和第二十七條第一款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議宏潤(rùn)公司對(duì)其給予開除處理，并將處理結(jié)果報(bào)宏偉區(qū)應(yīng)急管理局。

2．許*偉，宏潤(rùn)公司泵站檢修班工人，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》及《城鄉(xiāng)排水工程項(xiàng)目規(guī)范》、《城鎮(zhèn)排水管渠與泵站運(yùn)行、維護(hù)及安全技術(shù)規(guī)程》的有關(guān)規(guī)定，在未配戴救援設(shè)備和呼吸裝置等安全防護(hù)裝備，且在未通風(fēng)、未檢測(cè)、未做個(gè)人防護(hù)的情況下盲目施救，對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零七條的規(guī)定，建議宏潤(rùn)公司對(duì)其給予開除處理，并將處理結(jié)果報(bào)宏偉區(qū)應(yīng)急管理局。

六、事故主要教訓(xùn)

（一） 安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，發(fā)生事故盲目施救

宏潤(rùn)公司作業(yè)人員均未接受過有限空間作業(yè)培訓(xùn)，對(duì)有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。未按要求配備相呼吸器、防毒面罩、檢測(cè)儀器等應(yīng)急裝備和器材，在未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)且未通風(fēng)、未檢測(cè)、未做好個(gè)人防護(hù)的情況下，進(jìn)入污水泵井內(nèi)進(jìn)行作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，在1人遇險(xiǎn)后，另外2人盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

（二）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

宏潤(rùn)公司安全管理缺失。安全生產(chǎn)組織架構(gòu)形同虛設(shè)，法定代表人、主要負(fù)責(zé)人將安全管理責(zé)任完全交托于安全管理人員，安全生產(chǎn)管理制度不健全、執(zhí)行不到位，對(duì)有限空間安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不清、不徹底，未建立相關(guān)臺(tái)賬，未形成責(zé)任鏈條與工作合力，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，有限空間作業(yè)不履行審批程序，未嚴(yán)格要求達(dá)到安全生產(chǎn)條件才能進(jìn)行有限空間作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人未嚴(yán)格履職。

（三）責(zé)任懸空，管控措施不到位

宏偉區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局、農(nóng)業(yè)農(nóng)村局水環(huán)境辦沒有將“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須安全”的要求落到實(shí)處，對(duì)企業(yè)疏于安全管理，沒有及時(shí)督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)隱患排查和治理不到位，造成企業(yè)一些安全隱患長(zhǎng)期存在，沒有得到及時(shí)治理。

來源：遼陽(yáng)市應(yīng)急管理局