當(dāng)癌癥從腎臟擴散到身體其它部位時，稱為轉(zhuǎn)移性腎細胞癌（RCC）。為了治療這種類型的癌癥，醫(yī)生們使用一組刺激免疫系統(tǒng)的藥物，包括PD-1和PD-L1檢查點抑制劑、CTLA-4抗體，以及VEGF和mTOR抑制劑等。

第一輪治療通常包括聯(lián)合兩種藥物，如尼沃單抗和伊普利單抗、帕博利珠單抗和阿昔替尼，或阿維魯單抗和阿昔替尼。如果癌癥對這種治療有抵抗力，醫(yī)生可能會嘗試使用二線藥物，如尼沃單抗或卡博替尼。

為了評估治療的有效性，醫(yī)生使用RECIST系統(tǒng)，將反應(yīng)分為：

完全緩解（CR）：所有病變和病理性淋巴結(jié)消失；

部分緩解（PR）：與基線相比，目標病變的最長直徑總和減少≥30%：

疾病進展（PD）：最長直徑之和增加≥20%，最長直徑的總和絕對增加≥5mm，或出現(xiàn)新的病變；

疾病穩(wěn)定（SD）：靶病灶減小的程度沒有達到部分緩解，增加的程度也沒達到疾病進展水平，介于兩者之間。

當(dāng)治療后完全緩解，意味著所有癌癥癥狀消失時，如何繼續(xù)治療并不總是很清楚。

過去，醫(yī)生建議在免疫治療前通過手術(shù)切除腎臟（一種稱為細胞減少性腎切除術(shù)），但這種方法現(xiàn)在受到質(zhì)疑。一些研究表明，單獨免疫療法同樣有效，在某些情況下甚至更有效。

在最近的一個病例中，一名接受帕博利珠單抗和阿昔替尼聯(lián)合治療的患者在沒有接受手術(shù)的情況下取得了病理學(xué)上的完全緩解，盡管在影像掃描中仍有一些癌癥的殘留證據(jù)。這個病例提出了關(guān)于手術(shù)必要性的問題，以及進一步研究以確定轉(zhuǎn)移性腎細胞癌的最佳治療方法的必要性。

病 例 介 紹

一名48歲的女性注意到自己的頸部腫脹，發(fā)現(xiàn)是甲狀腺腫塊。進一步檢查確診她患有轉(zhuǎn)移性腎細胞癌，腹部和骨盆的CT掃描顯示，癌癥已經(jīng)擴散到她的右腎、淋巴結(jié)和左髖。實驗室檢查數(shù)據(jù)顯示患者的IMDC評分為中等風(fēng)險類別。

患者開始服用一系列藥物，包括阿昔替尼、帕博利珠單抗和德諾蘇單抗，這些藥物有助于縮小她的腫瘤。然而，在治療九個月后，她經(jīng)歷了阿昔替尼的副作用，包括疲勞、肌肉疼痛和血壓升高，于是醫(yī)生減少了她的服用劑量。

經(jīng)過一年的治療，CT掃描顯示右腎腫塊穩(wěn)定，左髖臼溶解性病變穩(wěn)定，CT掃描、核磁共振成像和NM骨掃描均未顯示任何轉(zhuǎn)移跡象?；颊呓邮苁中g(shù)切除了右腎。手術(shù)成功，病理報告顯示一個4.5X4厘米的疤痕，沒有活瘤的跡象，淋巴結(jié)活檢也是陰性。

手術(shù)后，患者繼續(xù)使用帕博利珠單抗單一療法，以預(yù)防新的病變或轉(zhuǎn)移。術(shù)后5個月，沒有新病變的證據(jù)，實驗室結(jié)果保持穩(wěn)定。目前正在進行第26周期的帕博利珠單抗治療，情況良好。

是否需要手術(shù)？

這個病例的主要特征是，病理報告顯示主要是疤痕組織，卻在影像學(xué)上錯誤地表明存在持續(xù)性腫瘤。這種情況倒是不罕見，文獻中也曾報道過類似的病例。因此，這類患者是否需要接受手術(shù)存在爭議。

一些研究表明，與直接手術(shù)相比，延遲手術(shù)在無進展率方面同樣有效。在這個案例中，患者在開始治療11個月后接受了延遲手術(shù)，這表明對治療的部分反應(yīng)，如腫瘤大小的減小，是決定是否需要手術(shù)的重要因素。即使患者仍有殘留腫瘤的影像學(xué)證據(jù)，但治療表現(xiàn)出部分緩解的患者也可能從延遲手術(shù)中獲益。

最近的研究表明，腫瘤大小的減小和完全緩解是治療反應(yīng)的良好指標，可用于指導(dǎo)關(guān)于手術(shù)的決策。因為，并非所有患者都能從手術(shù)中獲益，在某些情況下甚至可能有害，特別是在需要舒尼替尼的轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌患者中。有研究發(fā)現(xiàn)，僅接受舒尼替尼治療的中風(fēng)險和低風(fēng)險患者的總生存率更高。

參考文獻：

Beirat A F, Menakuru S R, Khan I, et al. Pathological Complete Response of Metastatic Clear Cell Renal Carcinoma with Pembrolizumab and Axitinib: A Case Report and Review of Literature[J]. Case Reports in Oncology, 2023, 16: 30-35.