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引言

梅尼埃病(Meniere disease, MD)以法國醫(yī)師Prosper Menière的名字命名，該病特征為發(fā)作性眩暈、耳鳴和聽力損失。本文將概述梅尼埃病的診斷和治療。

定義

梅尼埃病—這是一組典型的三聯(lián)征(發(fā)作性眩暈、耳鳴和聽力損失)，可能由內(nèi)耳迷路系統(tǒng)的內(nèi)淋巴積水所致。

梅尼埃綜合征—這是繼發(fā)于其他內(nèi)耳疾病的發(fā)作性眩暈、耳鳴和聽力損失三聯(lián)征。

流行病學(xué)

梅尼埃病可發(fā)生于任何年齡，但通常在20-40歲開始出現(xiàn)癥狀。兒童梅尼埃綜合征大多與內(nèi)耳先天性畸形有關(guān)，成人梅尼埃綜合征可能由獲得性耳科疾病所致(表 1)。

表1 內(nèi)淋巴積水的病因*

聽覺損傷

自身免疫性內(nèi)耳病慢性中耳炎Cogan綜合征先天性耳聾
內(nèi)淋巴囊瘤耳囊開窗迷路震蕩勒雪氏病白血病浸潤
蒙底尼畸形(Mondini dysplasia)耳硬化癥佩吉特病漿液性迷路炎

內(nèi)耳手術(shù)創(chuàng)傷

梅毒

顳骨/頭部創(chuàng)傷

病毒性迷路炎

*尸檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴積水。

由于缺乏廣泛認可的診斷標(biāo)準(zhǔn)，很難確定梅尼埃病的發(fā)病率，但估計為10-150例/100,000人。10%-50%的梅尼埃病患者為雙側(cè)發(fā)病。

發(fā)病機制

梅尼埃病的典型病理損害為內(nèi)淋巴積水，這只能通過顳骨的組織病理學(xué)尸檢來確診。雖然所有梅尼埃病患者都存在內(nèi)淋巴積水，但并非所有內(nèi)淋巴積水患者都有癥狀。一些研究發(fā)現(xiàn)，聽力損失程度(而非梅尼埃病的其他臨床特征，如眩暈、耳鳴)可能與內(nèi)淋巴積水程度有關(guān)，因此，導(dǎo)致梅尼埃病所有癥狀的確切機制不明。

內(nèi)淋巴積水可引起含內(nèi)淋巴的膜迷路變形和膨脹(圖 1)。盡管大多數(shù)內(nèi)淋巴積水患者沒有其他可識別的耳科疾病，但學(xué)者提出了多種可能的原因(表 1)。尚不清楚為何患者內(nèi)耳的內(nèi)淋巴腔會積聚過多液體。缺乏單一病因可能反映了梅尼埃病潛在的臨床和遺傳異質(zhì)性。

圖1?梅尼埃病的內(nèi)淋巴水腫

已提出的病因包括：

一種理論認為，內(nèi)淋巴流動異常以及內(nèi)淋巴囊處內(nèi)淋巴吸收異常。在動物實驗中通過阻塞內(nèi)淋巴囊入口已誘導(dǎo)出內(nèi)淋巴積水。另一種理論認為，囊內(nèi)耳石(鈣沉積物)脫落阻塞了內(nèi)淋巴的正常流動，從而導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水。該機制也被假設(shè)為良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)的原因。前庭水管發(fā)育不全。免疫機制，患者出現(xiàn)了針對內(nèi)淋巴囊某些成分的自身抗體。研究發(fā)現(xiàn)，8%-15%的梅尼埃病為常染色體顯性遺傳模式，這增加了遺傳病因的可能性。有家族史的患者中，連續(xù)觀察幾代人發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡逐漸提前，癥狀逐漸加重。但是尚未發(fā)現(xiàn)特定的基因。梅尼埃病患者比一般人群更易出現(xiàn)偏頭痛，因此有假說認為梅尼埃病和偏頭痛存在共同的血管病理生理學(xué)。

診斷

臨床表現(xiàn)

梅尼埃病的病程存在差異。一些患者有進展性聽力損失，少見前庭癥狀；一些患者有嚴重且頻繁的眩暈，但僅有輕度聽覺癥狀；還有一些患者表現(xiàn)為相同程度的聽覺癥狀和前庭癥狀。約2/3患者為眩暈集中發(fā)作，而1/3為散發(fā)性發(fā)作。眩暈發(fā)作頻率可能隨著時間推移逐漸下降。大多數(shù)患者往往會循環(huán)出現(xiàn)活動性癥狀和長時間緩解。

眩暈—患者通常將眩暈描述為旋轉(zhuǎn)感或搖擺感，可能伴有惡心和嘔吐，持續(xù)20分鐘至24小時。約15%的病例會出現(xiàn)額外的不平衡或其他形式的頭暈，不平衡感可能在眩暈急性發(fā)作間期持續(xù)存在。聽力損失—在疾病早期，聽力損失通常呈波動性且最初往往僅有低頻聽力受累。聽力損失一般會進展，常在隨后8-10年間導(dǎo)致患耳所有頻率的聽力永久性損失。聽力損失發(fā)作通常伴有強烈的同側(cè)耳脹滿感或頭部壓迫感。耳鳴—耳鳴可能呈波動性或恒定性，具有不同的音調(diào)和強度。耳鳴可單獨發(fā)生或與聽覺癥狀或眩暈同時發(fā)生。

診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測?

梅尼埃病的臨床診斷基于以下標(biāo)準(zhǔn)：

至少2次眩暈自發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)20分鐘至12小時。聽力測定確認患耳有低-中頻感音神經(jīng)性聾?；级胁▌有远Y狀(聽力降低或失真、耳鳴或耳脹滿感)。其他前庭疾病不能很好地解釋這些癥狀。

患者在達到梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)前3-5年通常就有聽覺和/或前庭癥狀，發(fā)作間隔時間很長可能會妨礙更快速診斷。

雖然聽力測試是診斷性評估的必要部分，但尚無針對梅尼埃病的特異性診斷檢查。對于有梅尼埃病癥狀的患者，其他常用檢查包括影像學(xué)檢查和前庭功能檢查。影像學(xué)檢查不是診斷梅尼埃病的必要檢查，但常用于排除可能出現(xiàn)類似癥狀的重要疾病(如前庭神經(jīng)鞘瘤)。

下文總結(jié)了梅尼埃病患者的常用檢查及其結(jié)果：

聽力測定–評估所有疑似梅尼埃病的患者時都需行聽力測定。早期梅尼埃病最常見的聽力測定表現(xiàn)是低頻或低頻合并高頻感音神經(jīng)性聾，而中頻聽力正常。隨著時間推移，聽力損失會變?yōu)椤捌教剐汀?，表現(xiàn)為所有頻率范圍聽力損失。前庭功能檢查–前庭功能檢查在疾病早期可能正常，但最終患側(cè)前庭功能將出現(xiàn)異常。前庭功能檢查并非必需，其主要有助于確定更嚴重或持續(xù)性癥狀患者是否適合接受干預(yù)性治療。前庭評估包括眼震電圖(electronystagmography, ENG)、轉(zhuǎn)椅試驗和計算機動態(tài)姿勢描記術(shù)。隨著梅尼埃病進展，ENG和轉(zhuǎn)椅試驗都可能顯示患耳外周前庭功能減退。ENG(特別是將熱水和冷水灌入耳道以刺激內(nèi)耳的冷熱試驗)檢測內(nèi)耳平衡功能障礙的敏感性更高，但轉(zhuǎn)椅試驗的特異性更高。影像學(xué)檢查–顳骨MRI可識別支持梅尼埃病診斷的特征(如不太明顯的內(nèi)淋巴管)，但這些發(fā)現(xiàn)不具診斷意義。然而，MRI或CT(若禁用MRI)通常用于排除與梅尼埃病相似的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)病變，包括腫瘤、動脈瘤、后循環(huán)狹窄、Arnold-Chiari畸形和多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS)。

其他檢查

評估梅尼埃病時可能用到其他檢查，但這些檢查未標(biāo)準(zhǔn)化，也未廣泛用于臨床。

?現(xiàn)有抗內(nèi)耳抗原抗體的檢查，但目前不認為其對臨床有幫助，不屬于梅尼埃病的常規(guī)評估內(nèi)容。?內(nèi)淋巴積水檢查，包括甘油、尿素或山梨醇“應(yīng)激”試驗和耳蝸電圖。但是這些檢查的敏感性和特異性低，對梅尼埃病診斷和治療的作用尚存爭議。?前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potential, VEMP)是一種有望用于診斷和監(jiān)測的檢查方法。頸性VEMP(cervical VEMP, cVEMP)是抑制性球囊頸肌反射測試，可顯示梅尼埃病患者有癥狀耳的特征性改變，可能在典型梅尼埃癥狀出現(xiàn)之前檢測到早期球囊積水。眼性VEMP(ocular VEMP, oVEMP)使用橢圓囊和球囊的傳入神經(jīng)纖維，也可用于評估梅尼?；颊?。除了幫助診斷外，VEMP還可用于監(jiān)測疾病進展以及識別雙側(cè)病變患者癥狀活躍而需要治療的那側(cè)耳。但VEMP是一項新興技術(shù)，在臨床上還未標(biāo)準(zhǔn)化及充分驗證。

鑒別診斷

多種其他疾病都可表現(xiàn)出類似梅尼埃病的癥狀，常作為鑒別診斷(表 2)。這些疾病包括：

表2梅尼埃病的鑒別診斷

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

聽神經(jīng)瘤

多發(fā)性硬化

血管袢壓迫第八神經(jīng)

基底動脈/椎動脈供血不足

Arnold-Chiari畸形

小腦腫瘤

短暫性腦缺血發(fā)作

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?外周前庭系統(tǒng)

良性位置性眩暈

梅毒性內(nèi)淋巴積水

震蕩后積水

感染后積水（突發(fā)感音神經(jīng)性聽力下降、慢性中耳炎或迷路炎病史）

自身免疫性內(nèi)耳病

外淋巴瘺

耳硬化病

偏頭痛引起的眩暈

? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??其他

糖尿病

甲狀腺疾病

Cogan綜合征

貧血

偏頭痛(偏頭痛性眩暈或前庭性偏頭痛）

一般人群中偏頭痛性眩暈或前庭性偏頭痛的患病率為3%-5%，高于美國人群中梅尼埃病的患病率(0.2%)。偏頭痛相關(guān)眩暈是一個重要考慮因素，特別是對于有偏頭痛史的患者以及新出現(xiàn)發(fā)作性眩暈的年輕患者。因此在眩暈患者中，始終都應(yīng)將偏頭痛作為可能診斷或合并診斷。

前庭性偏頭痛患者的頭痛可能發(fā)生在眩暈發(fā)作期間或之后，此時將眩暈考慮為偏頭痛先兆。前庭性偏頭痛常常伴有畏光或畏聲，而梅尼埃病相關(guān)眩暈發(fā)作時沒有這些癥狀。前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)作性前庭癥狀和至少2次眩暈發(fā)作期間出現(xiàn)至少2項偏頭痛癥狀(偏頭痛、畏光、畏聲、視覺先兆或其他先兆)。

發(fā)作時使用曲坦類藥物成功治療通常具有診斷意義，但治療眩暈癥狀的效果不如治療頭痛。

前庭神經(jīng)鞘瘤

前庭神經(jīng)鞘瘤(聽神經(jīng)瘤)患者通常表現(xiàn)為不對稱的進展性聽力損失，但偶爾可能出現(xiàn)波動性聽力損失。這些患者很少有真性眩暈，但可能述有不平衡感。偶有前庭神經(jīng)鞘瘤患者會出現(xiàn)耳鳴和不平衡，但無聽力損失。在前庭神經(jīng)鞘瘤患者中，聽覺腦干電位檢查(聽覺誘發(fā)反應(yīng))和MRI可發(fā)現(xiàn)提示第Ⅷ顱神經(jīng)復(fù)合體受壓的跡象。

MS

MS的癥狀可與梅尼埃病相同。然而，MS伴眩暈發(fā)作期間觀察到的眼球震顫通常比梅尼埃病患者更嚴重、更持久，并且MS患者可能有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。ENG檢測常見MS患者有中樞異常，但梅尼埃病早期時通常沒有中樞異常。MS患者經(jīng)腦MRI檢查可見白質(zhì)病變，腦脊液檢測也可能發(fā)現(xiàn)異常，而梅尼埃病患者沒有這些表現(xiàn)。

短暫性腦缺血發(fā)作

雖然短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack, TIA)可能出現(xiàn)類似癥狀，但其與梅尼埃病發(fā)作有一些不同。TIA的癥狀持續(xù)時間通常短于梅尼埃病發(fā)作。TIA患者很少同時出現(xiàn)前庭和耳蝸癥狀，而梅尼埃病患者常常同時出現(xiàn)這兩種癥狀。TIA不會引起持續(xù)性或復(fù)發(fā)性耳鳴或客觀聽力損失，而梅尼埃病常有這些表現(xiàn)。

BPPV

BPPV患者也有眩暈反復(fù)發(fā)作，但與梅尼埃病不同，其眩暈通常由頭部運動誘發(fā)且持續(xù)時間短暫。此外，BPPV患者沒有聽力癥狀。

Cogan綜合征

Cogan綜合征是一種慢性炎癥性疾病，最常見于年輕成人，其特征為眼部疾病、血管炎和類似于梅尼埃病的前庭聽覺癥狀。

其他疾病

糖尿病、貧血和甲狀腺疾病等慢性疾病的癥狀可能與梅尼埃病存在一定重疊，包括耳鳴和慢性不平衡，但真性眩暈并不典型。此外，這些共存疾病可能影響梅尼埃病的嚴重程度。

治療

由于沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù)，很難確定梅尼埃病的最佳治療方案。該病的復(fù)發(fā)和緩解性質(zhì)也導(dǎo)致難以對比不同的治療方案。

目標(biāo)和患者期望梅尼埃病的治療可改善或緩解癥狀，但不能糾正異常的基礎(chǔ)病理生理?；颊呓逃侵委煹闹匾獌?nèi)容，包括對疾病及其自然病程的解釋、治療選擇的介紹以及對療效的預(yù)期。

治療目標(biāo)是通過以下方式提高患者的生存質(zhì)量：

降低眩暈發(fā)作的頻率和嚴重程度減少或消除與發(fā)作相關(guān)的聽力損失和耳鳴減輕慢性耳鳴和不平衡癥狀盡量減少梅尼埃病相關(guān)失能阻止聽力損失進展

采用非侵入性治療(包括飲食調(diào)整/生活方式調(diào)整、藥物治療和前庭康復(fù))，多達90%的梅尼埃病患者能夠維持正常的日?；顒?。90%-95%的患者治療后可控制眩暈發(fā)作，疑似梅尼埃病的患者應(yīng)在相對早期轉(zhuǎn)至耳鼻喉科，以控制發(fā)作和盡量減緩聽力損失進展。

針對所有患者的初始飲食和生活方式調(diào)整

所有梅尼埃病患者的初始治療都包括飲食和生活方式調(diào)整。梅尼埃病患者更容易受到飲食和環(huán)境因素的影響，誘因可能包括高鹽攝入、咖啡因、酒精、尼古丁、壓力、谷氨酸鈉(monosodium glutamate, MSG)和過敏(食物和環(huán)境)。對于已識別出誘因的患者，避免或盡量減少誘因暴露以及治療過敏可緩解或改善癥狀。我們建議所有患者都將限鹽納入初始治療，但目前尚無高質(zhì)量數(shù)據(jù)支持這一做法的效果。恰當(dāng)?shù)南摞}飲食中鈉含量不超過2-3g/d，每日鈉攝入量應(yīng)平均分配到每餐中，以避免某一時間攝入大量鈉。建議限制咖啡因和酒精的攝入，每日最多只喝一種含咖啡因的飲料(咖啡、茶或可樂)和一種酒精飲料，特別是咖啡因和酒精為發(fā)作誘因時。咖啡因和尼古丁是血管收縮劑，可減少迷路系統(tǒng)的微血管血流。酒精也會導(dǎo)致液體和電解質(zhì)轉(zhuǎn)移，從而施壓于脆弱的耳。建議梅尼埃病患者無限期堅持上述飲食和生活方式調(diào)整。

針對發(fā)作間期殘留不平衡的前庭康復(fù)?

對于發(fā)作間期存在持續(xù)性不平衡癥狀的梅尼埃病患者建議安排前庭康復(fù)治療。前庭康復(fù)通過訓(xùn)練活動來盡可能增進平衡和CNS對不平衡癥狀的代償。雖然前庭康復(fù)主要用于內(nèi)科或外科治療眩暈有效但殘留有不平衡癥狀的患者，但也可用于在眩暈急性發(fā)作間期出現(xiàn)明顯不平衡癥狀的梅尼埃病患者。接受前庭康復(fù)治療不能降低眩暈發(fā)作頻率和嚴重程度。此外，前庭康復(fù)對梅尼埃病所致急性眩暈沒有作用。

難治性癥狀患者的藥物治療

多種藥物已用于治療梅尼埃病，其既能降低發(fā)作強度和嚴重程度，又能治療急性眩暈。單純飲食和生活方式調(diào)整不能充分控制疾病發(fā)作時，通常會每日使用血管擴張劑或利尿劑并按需使用前庭抑制劑和止吐劑。對于大多數(shù)患者，聯(lián)用這些藥物可控制眩暈發(fā)作或減輕發(fā)作的嚴重程度，但尚未發(fā)現(xiàn)其可預(yù)防聽力損失。

長期使用倍他司汀或利尿劑治療?

如果梅尼埃病患者經(jīng)飲食和生活方式干預(yù)后仍有難治性癥狀(即反復(fù)眩暈)并導(dǎo)致生存質(zhì)量較差，建議使用藥物治療。

倍他司汀是一種血管擴張劑，歐洲、中美洲、南美洲和加拿大都有該藥，在美國只能通過藥房配制獲得。倍他司汀和利尿劑均可用于降低發(fā)作的嚴重程度和強度。我們建議有條件時使用倍他司汀而不是利尿劑，因為其耐受性良好且無需監(jiān)測代謝效應(yīng)，包括血壓、腎功能和電解質(zhì)。但是無法使用倍他司汀時，我們會長期使用利尿劑治療這些患者。如果選用倍他司汀，常規(guī)維持劑量為8-16mg，口服，一日3次。我們通常從一日1次給藥開始，每2-4周評估1次治療反應(yīng)；如果癥狀控制不充分，則增至一日2次，之后有必要可增至一日3次。也可選擇一日2次給藥維持。

如果選用利尿劑，通常使用氫氯噻嗪25mg/氨苯蝶啶37.5mg，口服，一日1次。其他可選利尿劑包括呋塞米20mg口服一日1次，或者乙酰唑胺250-500mg口服一日2次。也可聯(lián)用倍他司汀和利尿劑，不過這種方法不太常用。如果單藥治療不足以控制癥狀，一些專家會加用第2種藥物，盡管沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持這種方法。如果倍他司汀或利尿劑治療有效，則繼續(xù)治療約6個月；如果癥狀一直控制良好，可逐漸減量(對于倍他司汀)并停藥。如果惱人的癥狀復(fù)發(fā)，可恢復(fù)藥物治療。

尚無關(guān)于這些藥物療效的高質(zhì)量數(shù)據(jù)。但由于潛在益處和不良反應(yīng)風(fēng)險低，這些藥物被廣泛使用。雖然早期試驗表明倍他司汀和利尿劑都能有效控制眩暈癥狀，但隨后兩項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，納入的研究存在方法學(xué)缺陷，確定其療效的證據(jù)不足。此外，隨后一項比較安慰劑與低劑量和高劑量倍他司汀的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，這3組的發(fā)作率沒有差異。

理論上，倍他司汀和利尿劑都可減輕內(nèi)淋巴積水。倍他司汀可通過改善耳蝸血管紋的微血管循環(huán)或抑制前庭神經(jīng)核活動而發(fā)揮作用。利尿劑可改善內(nèi)淋巴吸收，也能維持內(nèi)淋巴系統(tǒng)的液體動態(tài)平衡，特別是聯(lián)合限鈉措施時。

對于任何接受長期利尿劑治療的患者，應(yīng)安排適當(dāng)?shù)哪I功能、電解質(zhì)和血壓監(jiān)測，尤其要注意老年人直立性低血壓的風(fēng)險。

使用前庭抑制劑和止吐劑進行急性期治療

使用前庭抑制劑和止吐劑(必要時)治療眩暈急性發(fā)作(表 3)。應(yīng)使用最低有效劑量，并考慮到潛在不良反應(yīng)(包括鎮(zhèn)靜風(fēng)險)。

表3?治療急性眩暈的藥物

? ? ? ? ? ? ? ? ?藥物
? ? ? ? ? ? ??所需劑量? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?口服藥物
抗組胺藥,第一代茶苯海明每4-6小時50mg苯海拉明

每4-6小時25-50mg（每日最大劑量200-300mg）

氯苯甲嗪每6-12小時12.5-50mg（每日最大劑量100mg）

苯二氮卓類

阿普唑侖每8小時口服0.5mg氯硝西泮0.25-0.5mg，每8至12小時一次地西泮每12小時1-5mg勞拉西泮每8小時1-2mg? ? ? ? ? ? ? ?對于急性眩暈治療，苯二氮卓類藥物使用不應(yīng)超過2-3天止吐藥*胃復(fù)安每6小時5-10mg昂丹司瓊4mg，每8-12小時一次普魯氯嗪每6小時5-10mg異丙每4至6小時12.5-25mg? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??急診病房使用的腸外給藥抗組胺藥，第一代
苯海拉明10-50mg IV茶苯海明50mgIV止吐藥*

甲氧氯普胺

10mg IV昂丹司瓊4-8?mg IV

普魯氯嗪

2.5-10 mg IV異丙嗪12.5-25 mg IM或IV

對于接受飲食和生活方式調(diào)整(加或不加長期倍他司汀或利尿劑治療)的梅尼埃病患者，我們使用苯二氮卓類前庭抑制劑治療發(fā)作性急性眩暈。我們使用氯硝西泮0.25-0.5mg口服，一日2-3次，或者地西泮1-5mg口服，一日2次，均按需用藥。

對于急性眩暈發(fā)作伴嚴重惡心或嘔吐的患者，我們使用異丙嗪12.5-25mg口服，每6-8小時一次，按需用藥，或者昂丹司瓊4mg口服，一日2-3次，按需用藥。對于不能耐受口服藥物的患者，可以經(jīng)直腸或肌內(nèi)給予異丙嗪；也可選擇靜脈給藥，但由于藥物外滲損傷風(fēng)險，一般不首選。昂丹司瓊可靜脈給藥。對于急性眩暈伴持續(xù)嘔吐的患者，除止吐治療外，還宜評估容量狀態(tài)并恰當(dāng)補液。初始藥物治療后仍有難治性、致失能性癥狀?盡管在飲食和生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上加用初始藥物治療(倍他司汀或利尿劑)，仍有約10%的梅尼埃病患者存在難治性、無緩解的或進行性癥狀，這會明顯損害患者的生存質(zhì)量。若3個月藥物治療后仍有損害生存質(zhì)量的梅尼埃病癥狀，則適合給予其他治療。對于有嚴重癥狀的患者，有一些標(biāo)準(zhǔn)可以量化功能損害的嚴重程度。例如，梅尼埃病功能水平量表種自評工具，有助于在治療前評估梅尼埃病癥狀嚴重程度以及評估治療效果。目前也有單獨的標(biāo)準(zhǔn)評估梅尼埃病所致職業(yè)功能受損：
●輕度–間歇性或持續(xù)性頭暈/不穩(wěn)，無法在危險環(huán)境中工作?！裰卸权C間歇性或持續(xù)性頭暈，只能從事伏案工作?！裰囟权C癥狀很嚴重以至于無法從事有酬工作。對于癥狀嚴重到需要進一步治療的患者，尚無廣泛認可的首選治療方案。我們的治療方法如下：若有效則繼續(xù)使用倍他司汀或利尿劑治療。關(guān)于難治性癥狀患者的繼續(xù)藥物治療：●倍他司汀或利尿劑治療后有任何程度癥狀改善的患者可繼續(xù)使用這類藥物?！襁@類藥物治療后癥狀無改善的患者可停用。

所有難治性、致失能性癥狀患者的糖皮質(zhì)激素治療

對于所有難治性梅尼埃病患者，包括繼續(xù)使用倍他司汀或利尿劑的患者和停用這類藥物的患者，我們建議使用糖皮質(zhì)激素治療而不是其他治療。糖皮質(zhì)激素治療方案包括全身性或鼓室內(nèi)給藥。雖然鼓室內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素的效果可能略微更好，但大多數(shù)患者通常能更好耐受口服給藥且首選該途徑。除了考慮患者的意愿，我們還會評估其共存疾病，考慮到短療程大劑量口服糖皮質(zhì)激素的任何可能的禁忌證。若患者禁用全身性糖皮質(zhì)激素治療，我們給予鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療。全身性糖皮質(zhì)激素治療?對于大多數(shù)一線治療后仍有聽力損失、難治性致失能性眩暈癥狀的梅尼埃病患者，我們采用有限療程的口服糖皮質(zhì)激素治療。我們通常給予潑尼松1mg/(kg·d)，最大劑量為60mg，口服一日1次，治療7-14日。全身性糖皮質(zhì)激素治療梅尼埃病的依據(jù)是該病可能存在免疫學(xué)病因，以及類固醇治療突發(fā)性感音神經(jīng)性聾有效。這種非侵入性治療常常比侵入性治療更受患者青睞。如果大劑量糖皮質(zhì)激素治療可能引起醫(yī)學(xué)管理問題(如胰島素依賴性糖尿病)，我們會咨詢患者的初級保健醫(yī)生或相應(yīng)專家。此外，對于因無法耐受或共存疾病而禁用全身性糖皮質(zhì)激素的患者，我們不會采用該治療。鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療?對于一線治療后仍有致失能性眩暈癥狀的梅尼埃病患者，如果禁用口服糖皮質(zhì)激素治療，或通過共同決策傾向于使用鼓室內(nèi)治療，我們會給予鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療。使用這種技術(shù)時，需通過注射或?qū)Ч芟蛑卸粌?nèi)注入糖皮質(zhì)激素溶液。我們最初會采用鼓室內(nèi)注射地塞米松，具體是向患耳內(nèi)注入約0.3mL的10-24mg/mL溶液(現(xiàn)有制劑存在差異，有4-10mg/mL的傳統(tǒng)溶液，也有24-40mg/mL的復(fù)方制劑)，然后根據(jù)患者反應(yīng)，我們可能會重復(fù)注射1-2次，一周1次。如果3次注射后眩暈仍無改善，我們將停止該治療，對聽力保留的患者使用其他治療方法。我們會在完成注射方案后常規(guī)檢查聽力，或在患者述耳鳴增加或聽力下降時檢查聽力。鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療的依據(jù)是梅尼埃病可能存在免疫學(xué)基礎(chǔ)。與全身性治療一樣，鼓室內(nèi)治療沒有耳毒性。關(guān)于梅尼埃病患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，鼓室內(nèi)注射地塞米松后，眩暈和功能評分均有改善。該益處可持續(xù)一段時間(6-24個月)，但患者可能需要重復(fù)注射且后續(xù)注射的療效可能會下降。雖然鼓室內(nèi)給予地塞米松控制眩暈的效果可能不如鼓室內(nèi)給予慶大霉素，但接受治療的部分患者聽力會略有改善。例如，一項比較低劑量慶大霉素鼓室內(nèi)給藥與地塞米松鼓室內(nèi)給藥的試驗顯示，慶大霉素組的眩暈控制效果更好，但在眩暈得到完全控制的地塞米松組患者中，無聽力損失，甚至還有輕微聽力改善。鼓室內(nèi)給予地塞米松的研究采用了不同的給藥劑量和頻率，尚未確定鼓室內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素的最佳方案。糖皮質(zhì)激素治療后仍有難治性、致失能性癥狀?對于全身性或鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療后生存質(zhì)量仍較差且有難治性梅尼埃病癥狀的患者，我們會給予其他治療。對于所有患者，特別是既往治療沒有帶來任何改善的患者，我們也會重新考慮其他診斷。考慮梅尼埃病的進一步治療時，我們通常會根據(jù)迷路功能程度(眩暈發(fā)作嚴重程度和發(fā)作間期不平衡程度)和聽力損失程度來確定最適合患者的治療。治療方法包括破壞性治療和非破壞性治療：前者包括鼓室內(nèi)給予慶大霉素、迷路切除術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)，可減少或消除從病變迷路系統(tǒng)傳遞至腦的信號；后者包括內(nèi)淋巴囊手術(shù)(減壓和/或分流)和球囊切開術(shù)，可減少內(nèi)淋巴腔的液體聚集或者改變內(nèi)耳的液體和電解質(zhì)生理學(xué)。這些治療的確切作用機制不明。例如，對于患耳聽力保留、首要問題是維持聽力的患者，我們會避免可能導(dǎo)致聽力損失的治療。相反，對于患耳聽力完全喪失的患者，避免可能導(dǎo)致治療耳聽力損害的治療則不那么重要。此外，永久性完全消除傳入腦的迷路信號是這些患者的最后治療選擇。雖然這些治療可消除致失能性眩暈，但要考慮到對側(cè)耳將來可能發(fā)生梅尼埃病，此時患者可能完全喪失迷路功能。

患耳聽力保留的患者

●如果梅尼埃病患者經(jīng)全身性或鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療后生存質(zhì)量仍較差、有難治性眩暈癥狀但聽力保留，我們會進行內(nèi)淋巴囊手術(shù)(包括減壓和/或分流)或球囊切開術(shù)。

●如果患者經(jīng)內(nèi)淋巴囊手術(shù)或球囊切開術(shù)后沒有癥狀改善或改善不充分但聽力保留，我們通常會給予鼓室內(nèi)慶大霉素治療。此外，特別是對于既往治療均無效的患者，我們會考慮其他診斷。

●如果鼓室內(nèi)慶大霉素治療不能充分改善癥狀，我們的最終治療手段是毀損性手術(shù)，即前庭神經(jīng)切斷術(shù)或迷路切除術(shù)。

?內(nèi)淋巴囊手術(shù)(減壓和/或分流)和球囊切開術(shù)–非破壞性手術(shù)包括內(nèi)淋巴囊手術(shù)(減壓和/或分流)和球囊切開術(shù)，聽力保留的梅尼埃病患者可選擇這些治療。雖然聽力完好的患者接受這些治療引起感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險低，但有人擔(dān)心其療效可能是由于安慰劑效應(yīng)。

這些手術(shù)暴露內(nèi)淋巴囊和內(nèi)淋巴管，旨在改善內(nèi)淋巴引流。但內(nèi)淋巴囊的解剖學(xué)研究表明這種引流方式并不合理。

兩項試驗評估了這些手術(shù)的效果。一項關(guān)于內(nèi)淋巴囊減壓的試驗顯示，引流后向內(nèi)淋巴囊注入類固醇并未緩解眩暈癥狀，但聽力部分改善的患者比例增加。一項以假手術(shù)為對照的內(nèi)淋巴分流手術(shù)試驗發(fā)現(xiàn)，組間療效無差異。但隨后的數(shù)據(jù)重新分析表明，內(nèi)淋巴分流術(shù)控制眩暈、惡心、嘔吐和耳鳴的效果優(yōu)于假手術(shù)。

多項病例系列研究顯示，接受這些手術(shù)的患者有75%-80%述眩暈得到控制。也有研究報道了聽力和耳鳴癥狀改善及療效明顯長期維持。

?鼓室內(nèi)給予慶大霉素—氨基糖苷類藥物對內(nèi)耳感覺神經(jīng)上皮具有毒性。慶大霉素的前庭毒性大于耳蝸毒性，是鼓室內(nèi)給藥時首選的氨基糖苷類藥物。治療時通過注射或?qū)Ч芟蛑卸粌?nèi)注入慶大霉素，藥物可經(jīng)圓窗膜局部滲入迷路，破壞半規(guī)管中的毛細胞，從而破壞迷路功能，理論上不會引起任何全身反應(yīng)。初始鼓室內(nèi)慶大霉素注射方案是向患耳內(nèi)注入約0.3mL的26-40mg/mL緩沖溶液(濃度取決于可使用的藥物)，如果初次注射無效，可在1周時重復(fù)注射。如果癥狀部分改善，1-2周后再注射一次。我們會在第2次注射后常規(guī)檢查聽力，或在患者述耳鳴增加或聽力下降時檢查聽力。

多項前瞻性研究顯示，鼓室內(nèi)給予慶大霉素可改善80%-90%梅尼埃病患者的眩暈。然而鼓室內(nèi)氨基糖苷類藥物治療本身引起不可逆感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險就高達30%。盡量降低慶大霉素的給藥劑量可能僅會影響前庭功能而不影響耳蝸(聽力)功能。例如一項前瞻性研究顯示，接受至少4年隨訪的患者中，單次鼓室內(nèi)注射低劑量慶大霉素在76%的患者中良好控制了眩暈，且?guī)缀鯖]有聽力損失。15%-20%的患者需要第2次注射以控制眩暈癥狀。一項比較鼓室內(nèi)給予低劑量慶大霉素與鼓室內(nèi)給予地塞米松的隨機試驗發(fā)現(xiàn)，慶大霉素組的眩暈完全控制率更高(81% vs 43%)。慶大霉素組有13%的患者出現(xiàn)了顯著聽力損失(>10dB)。然而，鼓室內(nèi)給予慶大霉素的最佳方案尚未達成共識。例如一項meta分析顯示，根據(jù)前庭反應(yīng)調(diào)整慶大霉素重復(fù)給藥劑量優(yōu)于其他治療方案[76]。另一項meta分析發(fā)現(xiàn)，固定劑量方案與調(diào)整劑量方案的有效性沒有差異，但納入的所有試驗均存在明顯質(zhì)量問題。

盡管改變了治療方案以減輕耳毒性，但無法完全消除鼓室內(nèi)給予慶大霉素相關(guān)的聽力損失風(fēng)險。因此，雖然慶大霉素能有效控制眩暈，但聽力保留的患者必須慎用該藥。此外，盡管鼓室內(nèi)給藥引起全身性反應(yīng)(如腎毒性)的風(fēng)險較低，但我們不對腎功能顯著受損或僅有單個功能腎的患者進行鼓室內(nèi)慶大霉素治療。

迷路切除術(shù)

迷路切除術(shù)需要去除患側(cè)所有神經(jīng)上皮從而手術(shù)破壞骨迷路和膜迷路，這可緩解幾乎所有患者的眩暈，但也會使所有患者出現(xiàn)不可逆的單側(cè)聽力損失。因此，該手術(shù)僅適用于患側(cè)有顯著或完全聽力損失的患者以及內(nèi)科治療后仍有頑固性癥狀的患者。許多醫(yī)生都擔(dān)心患者的對側(cè)耳可能有亞臨床疾病，最終會進展并導(dǎo)致全聾。雖然迷路切除術(shù)有效，但如果有任何證據(jù)表明對側(cè)耳有梅尼埃病，我們會避免這種治療。若決定行迷路切除術(shù)，患者應(yīng)意識到如果對側(cè)耳出現(xiàn)梅尼埃病，可能會喪失雙耳聽力和前庭功能。

前庭神經(jīng)切斷術(shù)

前庭神經(jīng)切斷術(shù)需要在前庭神經(jīng)束進入內(nèi)耳道處切斷該神經(jīng)。這可緩解90%-95%患者的眩暈，且引起感音神經(jīng)性聾的風(fēng)險較低(10%-20%)。然而，前庭神經(jīng)切斷術(shù)需在全麻下切開顱骨，還需在重癥監(jiān)護病房中整夜監(jiān)測。該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后頭痛和腦脊液漏的發(fā)生率分別為25%和7%。自從鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療廣泛應(yīng)用后，就已很少選擇前庭神經(jīng)切斷術(shù)。該手術(shù)僅用于以下患者：經(jīng)其他治療后仍有持續(xù)性癥狀、患耳聽力相對保留且不愿承受慶大霉素鼓室內(nèi)治療相關(guān)聽力損失風(fēng)險。

患耳聽力完全喪失的患者

●如果梅尼埃病患者經(jīng)全身性或鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療后生存質(zhì)量仍較差、有難治性眩暈癥狀且患耳聽力完全喪失，我們建議鼓室內(nèi)給予慶大霉素治療。

●如果鼓室內(nèi)慶大霉素治療不能充分改善癥狀，我們會行毀損性手術(shù)，即前庭神經(jīng)切斷術(shù)或迷路切除術(shù)。但對于慶大霉素治療未緩解癥狀的患者，我們會在手術(shù)前考慮其他診斷。(參見上文‘鑒別診斷’)

聽力損失的助聽治療梅尼埃病導(dǎo)致顯著雙耳聽力損失的患者應(yīng)考慮使用助聽器。但在這些患者中，尤其是病程早期，聽力波動常會影響聽力放大設(shè)備的使用，并導(dǎo)致患者依從性差。聽力放大的相關(guān)內(nèi)容詳見其他專題。我們不使用的治療方法由于缺乏療效和可能有害，有幾種治療梅尼埃病的方法我們不會常規(guī)使用也不建議使用。

●正壓脈沖發(fā)生器–正壓(“超壓”)施加于中耳可改善內(nèi)耳的液體交換。超壓治療通過通氣管向中耳施加脈沖式壓力，已用于內(nèi)科治療失敗的患者，也可作為功能水平3級或以上患者內(nèi)科治療的輔助。超壓治療需要保持鼓室通氣管通暢。

一些meta分析納入了使用超壓治療梅尼埃病的前瞻性研究和隨機試驗，得出了不一致的結(jié)果，其中一項分析顯示眩暈癥狀和聽力改善，另一項分析顯示眩暈無改善，并且可能對聽力有不良影響。另外超壓控制眩暈的長期療效不明，不能指望所有接受該治療的患者都能保持聽力。此外，脈沖發(fā)生設(shè)備較昂貴，保險覆蓋情況也有差異。因此，自付費用可能是使用這種療法的額外考慮。

●維生素和草藥療法–一些患者述維生素療法和草藥療法改善了癥狀。但尚無證據(jù)支持這些治療，我們不建議患者用其治療梅尼埃病。

●全身性免疫治療–目前沒有高質(zhì)量的數(shù)據(jù)支持使用低劑量甲氨蝶呤或依那西普進行免疫抑制治療，我們也不使用這些藥物治療梅尼埃病。

總結(jié)與推薦

• 病理生理—梅尼埃病(MD)的特征為典型的三聯(lián)征(發(fā)作性眩暈、耳鳴和聽力損失)，可能由內(nèi)耳迷路系統(tǒng)的內(nèi)淋巴積水所致。

• 臨床表現(xiàn)—梅尼埃病的病程存在差異。一些患者有進展性聽力損失，少見前庭癥狀；一些患者有嚴重且頻繁的眩暈，但僅有輕度聽覺癥狀；還有一些患者表現(xiàn)為相同程度的聽覺癥狀和前庭癥狀。大多數(shù)患者往往會循環(huán)出現(xiàn)活動性癥狀和長時間緩解。

診斷標(biāo)準(zhǔn)–梅尼埃病的臨床診斷基于以下標(biāo)準(zhǔn)至少2次眩暈自發(fā)性發(fā)作，每次持續(xù)20分鐘至12小時聽力測定顯示患耳有低-中頻感音神經(jīng)性聾患耳有波動性耳癥狀(聽力降低或失真、耳鳴或耳脹滿感)其他前庭疾病不能很好地解釋這些癥狀雖然聽力測試是診斷性評估的必要部分，但尚無針對梅尼埃病的特異性診斷檢查。影像學(xué)檢查不是診斷梅尼埃病的必要手段，但常用于排除可能出現(xiàn)類似癥狀的重要疾病。

• 鑒別診斷—多種其他疾病可表現(xiàn)出類似于梅尼埃病的癥狀，常作為鑒別診斷。這些疾病包括：前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)鞘瘤、多發(fā)性硬化(MS)、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)和Cogan綜合征。

  
  

• 針對所有患者的飲食和生活方式調(diào)整—建議所有梅尼埃病患者的初始治療都采用生活方式調(diào)整，包括限鹽、限制咖啡因和酒精攝入(每類飲料每日最多各飲1種)。如果發(fā)現(xiàn)了其他誘因，如尼古丁、壓力或谷氨酸鈉(MSG)，則也應(yīng)避開。飲食和生活方式改變應(yīng)無限期維持。
  

• 持續(xù)性不平衡的前庭康復(fù)治療—對于發(fā)作間期有持續(xù)性不平衡癥狀的梅尼埃病患者建議安排前庭康復(fù)治療。雖然前庭康復(fù)不能降低眩暈發(fā)作的頻率，但訓(xùn)練活動可盡量增進平衡和中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)對不平衡癥狀的代償。前庭康復(fù)不能治療梅尼埃病所致急性眩暈。
  

• 難治性癥狀的藥物治療—對于飲食和生活方式干預(yù)后生存質(zhì)量仍較差且有難治性癥狀的所有梅尼埃病患者建議使用藥物治療，而非不用藥。倍他司汀和利尿劑均可用于減輕梅尼埃病發(fā)作的嚴重程度和強度。有條件時建議使用倍他司汀而不是利尿劑。倍他司汀的耐受性良好，不像利尿劑，使用該藥無需監(jiān)測低血壓、腎功能改變和電解質(zhì)異常等不良反應(yīng)。

? ? 如果倍他司汀或利尿劑治療有效，則繼續(xù)治療約6個月；如果癥狀一直控制? ? ? ?良好，可逐漸減量(對于倍他司汀)并停藥。如果惱人的癥狀復(fù)發(fā)，可恢復(fù)藥? ? ? ?物治療。必要時應(yīng)使用前庭抑制劑和止吐劑治療眩暈急性發(fā)作。

• 糖皮質(zhì)激素(全身性或鼓室內(nèi))治療持續(xù)性癥狀—如果患者的難治性癥狀嚴重到需要除飲食改變、生活方式調(diào)整和一線藥物治療以外的進一步治療，首選的治療方式尚未達成廣泛共識。但我們建議對這些患者使用糖皮質(zhì)激素而不是其他治療。

• 對于大多數(shù)一線治療后仍有難治性、致失能性眩暈癥狀的梅尼埃病患者，我們使用有限療程的口服糖皮質(zhì)激素治療。

• 對于一線治療后仍有致失能性眩暈癥狀的梅尼埃病患者，如果禁用口服糖皮質(zhì)激素，或通過共同決策傾向于鼓室內(nèi)治療，我們會給予鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療。

• 糖皮質(zhì)激素難治患者的其他治療選擇–對于全身性或鼓室內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療后生存質(zhì)量仍較差且有難治性梅尼埃病癥狀的患者，我們提供其他治療。我們通常會根據(jù)迷路功能程度(眩暈發(fā)作嚴重程度和發(fā)作間期不平衡程度)和聽力損失程度來確定最適合個體患者的治療。
  

• 對于保留聽力的梅尼埃病患者，我們會行內(nèi)淋巴囊手術(shù)(包括減壓和/或分流)或球囊切開術(shù)；若治療不成功，之后通常會給予鼓室內(nèi)注射慶大霉素治療。

• 對于患耳聽力完全喪失的梅尼埃病患者，我們建議鼓室內(nèi)注射慶大霉素而不是迷路切除術(shù)。迷路切除術(shù)一般僅用于鼓室內(nèi)注射慶大霉素后仍存在致失能癥狀的患者。

收錄于合集?#臨床實踐

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