難發(fā)現(xiàn)？難診斷？被表象包裹的“正常眼壓性青光眼”

正常眼壓性青光眼（NTG）你聽(tīng)過(guò)嗎？

目前研究結(jié)果顯示中國(guó)正常眼壓性青光眼(NTG)的患病率達(dá)到1.0%，眼壓正常值劃分不當(dāng)易導(dǎo)致誤診。陜西省區(qū)愛(ài)爾眼科副院長(zhǎng)、西安愛(ài)爾古城眼科醫(yī)院、青光眼學(xué)科帶頭人張德秀教授綜合近年NTG的研究進(jìn)展和成果，對(duì)眾多NTG患者的診斷及治療形成指導(dǎo)意見(jiàn)，供

張德秀教授指出，（NTG）幾乎是青光眼領(lǐng)域里最難以診斷的疾病，難點(diǎn)在于青光眼性視神經(jīng)病變（GON）的癥狀和體征缺乏特異性，因此對(duì)NTG的重新認(rèn)識(shí)實(shí)際上是對(duì)GON的重新認(rèn)識(shí)。NTG雖然具有GON的表現(xiàn)，但其發(fā)病機(jī)制與眼壓并無(wú)明確的關(guān)系，而一些病理因素引起的放射狀視盤(pán)周?chē)?xì)血管網(wǎng)（RPCs）血流異?；蜉S漿流異常等所導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞（RGC）損傷則可能是引起GON的真正病因。

與GON相關(guān)的眼病或全身疾病很多，

如高眼壓、缺血、缺氧等因素導(dǎo)致的視神經(jīng)損害以及偏頭痛、Flammer綜合征（原發(fā)性血管調(diào)節(jié)障礙）、低顱壓、低體重指數(shù)、低雌激素分泌水平、夜間低血壓、睡眠-呼吸暫停綜合征、阿爾茨海默病、帕金森病以及基因背景等均可能導(dǎo)致RPCs供血異?；蜉S漿流障礙，進(jìn)而出現(xiàn)GON，而部分患者在全身疾病控制后GON也不再進(jìn)展。就這些患者而言，這些全身疾病并不是NTG的危險(xiǎn)因素，而可能是GON的致病原因（或GON是這些疾病的表現(xiàn)之一），因此相應(yīng)的NTG診斷也要重新考慮。

如果在診斷過(guò)程中不排除這些病因，僅依據(jù)GON、房角開(kāi)放和正常眼壓即診斷為NTG，則容易引起誤診，而完全排除這些疾病再診斷NTG也缺乏臨床實(shí)際意義。因此，臨床實(shí)踐中重新考慮GON及其所代表的疾病以及NTG的概念、內(nèi)涵及其診斷標(biāo)準(zhǔn)是必要的。

NTG雖然有GON的特征表現(xiàn)，但與POAG不同的是NTG發(fā)病機(jī)制可能與高眼壓無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，其主要原因是全身疾病導(dǎo)致的RPCs血管異常。與NTG相關(guān)的全身疾病很多，包括偏頭痛、Flammer綜合征（原發(fā)性血管調(diào)節(jié)障礙）、低顱壓、低體重指數(shù)、低雌激素分泌水平、夜間低血壓、睡眠-呼吸暫停綜合征、阿爾茨海默病（Alzheimer disease，AD）和帕金森病等。這些全身疾病均被認(rèn)為是NTG發(fā)生和發(fā)展的危險(xiǎn)因素，研究表明控制好這些危險(xiǎn)因素后GON及其視野損害也不再進(jìn)展。

張德秀教授團(tuán)隊(duì)對(duì)1個(gè)NTG家系進(jìn)行了多年的追蹤觀察，對(duì)NTG及其危險(xiǎn)因素的理解和認(rèn)識(shí)逐漸加深。該家系中有兄弟2人罹患NTG，眼部和全身狀況相似，均有偏頭痛病史（后修正診斷為Flammer綜合征）。先證者近年來(lái)未用降眼壓藥物，一直以治療偏頭痛為主，但雙眼GON進(jìn)展十分緩慢；其胞兄盡管一直用降眼壓滴眼液點(diǎn)眼，但雙眼視野仍明顯進(jìn)展至晚期表現(xiàn)，患者一直受著偏頭痛的困擾?；颊咂^痛發(fā)作時(shí)，頭顱彩色多普勒超聲及雙眼OCTA檢查證實(shí)大腦前動(dòng)脈、視盤(pán)和黃斑血流異常。

這一發(fā)現(xiàn)解釋了兄弟2人NTG病程的進(jìn)展與偏頭痛發(fā)作或血流異常之間存在關(guān)聯(lián)。反復(fù)多次的遺傳學(xué)分析鑒定出該家系存在1個(gè)血管調(diào)節(jié)關(guān)鍵基因的致病突變，推測(cè)該突變可能引起視網(wǎng)膜血管過(guò)度收縮和對(duì)血管張力調(diào)節(jié)因素反應(yīng)異常，發(fā)生視網(wǎng)膜靜脈壓升高和視網(wǎng)膜視神經(jīng)供血不足，導(dǎo)致GON，此類(lèi)GON也許不應(yīng)歸于青光眼。同樣的道理，偏頭痛的發(fā)生也是由于血管調(diào)節(jié)的關(guān)鍵基因突變所致，也是Flammer綜合征的臨床表現(xiàn)之一。該家系的臨床特征分析和遺傳學(xué)研究說(shuō)明，家系患者NTG發(fā)病的根本原因是血管調(diào)節(jié)基因突變所導(dǎo)致的血管異常，而在治療偏頭痛的同時(shí)也改善了眼部循環(huán)狀態(tài)，進(jìn)而使得GON或NTG病情得以控制。認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，對(duì)于眼科醫(yī)生在臨床上對(duì)NTG患者進(jìn)行針對(duì)性治療有著重要意義。

應(yīng)該指出的是，臨床上有很多NTG（有GON表現(xiàn)）患者長(zhǎng)期查不到原發(fā)疾?。ǖ坏扔跊](méi)有原發(fā)?。f(shuō)明我們對(duì)于NTG的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，有些致病因素僅在某些特殊環(huán)境或在某種不良刺激時(shí)誘發(fā)RPCs損害，導(dǎo)致GON表現(xiàn)，如偏頭痛發(fā)作時(shí)發(fā)生RPCs缺血、缺氧，間歇期患者GON并不進(jìn)展，治療目的是減少偏頭痛的發(fā)作，控制GON進(jìn)展，而單純降眼壓治療的效果則需要重新評(píng)價(jià)。

對(duì)尚未明確病因而有GON改變的NTG，現(xiàn)階段按照NTG的診療原則處理也是必要的，臨床實(shí)踐中應(yīng)關(guān)注患者的全身疾病，尤其是病情進(jìn)展情況與全身危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)，以達(dá)到病因診斷和精準(zhǔn)個(gè)體化治療的目的。壓迫性病變引起的GON較易被誤診為NTG，如視路腫瘤，應(yīng)注意鑒別，此現(xiàn)象也從另一角度提示GON缺乏特異性。