痛風(fēng)的基礎(chǔ)治療以內(nèi)科治療為主，治療一般按臨床分期進(jìn)行，包括急性發(fā)作期的藥物治療、中醫(yī)理療，緩解期和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的降尿酸治療，以及預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作的治療三部分，并遵循個體化用藥原則。

痛風(fēng)藥物治療需遵循個體化用藥原則

多數(shù)痛風(fēng)患者經(jīng)過系統(tǒng)長期的臨床治療可以獲得臨床緩解，但是部分患者存在治療不及時，不系統(tǒng)，且病史較長，痛風(fēng)及高尿酸血癥進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于身體各個器官、組織引起器質(zhì)性改變和功能損害，甚至各種并發(fā)癥出現(xiàn)。這時候就必須采取外科手術(shù)防止器官組織進(jìn)一步侵蝕破壞，改善器官功能和生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療存在切口大、分離暴露組織多、對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞多和術(shù)后并發(fā)癥多等缺陷。隨著外科手術(shù)技術(shù)水平的提高，例如微創(chuàng)手術(shù)的日漸成熟，在痛風(fēng)治療中逐漸也開始應(yīng)用外科手術(shù)進(jìn)行治療。

對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者，當(dāng)內(nèi)科治療效果不顯著時，早期對受累關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)清理，不但可以延緩對關(guān)節(jié)的侵蝕，改善肢體癥狀，也為進(jìn)一步的內(nèi)科序貫治療提供了時間。

今天我們就來講一講痛風(fēng)外科手術(shù)中的針刀鏡治療。

痛風(fēng)的外科手術(shù)治療應(yīng)與內(nèi)科治療結(jié)合

痛風(fēng)的外科治療不能代替內(nèi)科治療

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎階段的急性發(fā)作主要還是靠藥物、物理治療和免疫吸附治療等治療手段，外科手術(shù)不能防止痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，而且手術(shù)的刺激還可能引起痛風(fēng)急性發(fā)作，因此，進(jìn)行外科治療的同時也用進(jìn)行內(nèi)科治療。

一般來說，需要通過手術(shù)治療的多是多年慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或已有痛風(fēng)石的患者，臨床上這些患者普遍出現(xiàn)的情況包括痛風(fēng)石形成、皮膚潰瘍、尿酸鹽長期沉積導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、神經(jīng)受壓骨關(guān)節(jié)受侵犯而導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、不穩(wěn)定畸形乃至病理骨折，以及外觀不雅等問題，這些問題采用內(nèi)科治療難以奏效或無法達(dá)到“臨床治愈”。

痛風(fēng)石患者尤其疼痛明顯、關(guān)節(jié)功能受破壞時需要手術(shù)治療

如果只有體積很小的皮下結(jié)石，通過適當(dāng)?shù)乃幬镏委熆赡芸s小甚至消失；國內(nèi)有相關(guān)研究證明，對于＜1.5cm的皮下痛風(fēng)石，采用長期藥物治療5~8年內(nèi)可以溶解，所以不一定需要采用手術(shù)治療，但是有時候療程較長，可能會出現(xiàn)長期用藥的不良反應(yīng)。

痛風(fēng)的外科治療主要是針對痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)尿酸鹽沉積和它的骨、關(guān)節(jié)損害等合并癥，也就是說去除痛風(fēng)石或關(guān)節(jié)處沉積的尿酸鹽結(jié)晶，解除尿酸鈉晶體沉積后對關(guān)節(jié)鄰近組織或器官的壓迫，以及對已受害的器官病變的相應(yīng)處理。

偏振光顯微鏡下滑液內(nèi)見針形單鈉尿酸鹽結(jié)晶

非手術(shù)治療控制急性發(fā)作的痛風(fēng)患者約60%可以在第1年再次發(fā)作，在2年內(nèi)有78%的患者再次發(fā)作，僅有7%的患者10年內(nèi)不再發(fā)作。因此對痛風(fēng)石增大并破壞骨軟骨及軟組織的嚴(yán)重病例，外科手術(shù)是必要的治療模式。

研究顯示，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者聯(lián)合降尿酸治療14天左右，血尿酸值顯著下降，而非手術(shù)的用藥者，血尿酸直到第21天才會出現(xiàn)與用藥前的較大差異。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后聯(lián)合降尿酸的規(guī)范治療，可以讓血尿酸平穩(wěn)下降，而且血尿酸濃度達(dá)標(biāo)后不易反彈，急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作頻率減少。

痛風(fēng)手術(shù)的外科治療原則主要包括：

• 必須堅持以正規(guī)的內(nèi)科治療為基礎(chǔ)。單純的外科手術(shù)治療不能根治痛風(fēng)，只能改善局部癥狀。

• 痛風(fēng)石經(jīng)久不愈并出現(xiàn)器官受累、臨床癥狀進(jìn)行性加重者建議進(jìn)行早期手術(shù)改善器官及組織功能，防止進(jìn)一步侵襲。

• 對于痛風(fēng)病變晚期必須包括患肢及器官功能的患者，應(yīng)最大限度改善生活質(zhì)量。

X線下骨骼或關(guān)節(jié)附近等的痛風(fēng)石可出現(xiàn)特征的“穿鑿樣”骨侵蝕，同時骨侵蝕可以相互融合

痛風(fēng)的針刀鏡治療屬于微創(chuàng)手術(shù)

痛風(fēng)的外科治療主要包括手術(shù)直接切除痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)鏡下痛風(fēng)石清除術(shù)和針刀鏡治療。

目前國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，嚴(yán)重的痛風(fēng)石可采用手術(shù)治療。手術(shù)直接切除痛風(fēng)石是不少三甲醫(yī)院常用的方法。不過，痛風(fēng)石并非完全孤立的腫塊，而是像泥沙一樣沉積在軟組織和關(guān)節(jié)等處，且無完整的包膜，給切除帶來一定的難度。

對痛風(fēng)進(jìn)行手術(shù)治療的目的，主要是降低體內(nèi)尿酸池容量，防止骨關(guān)節(jié)和軟組織進(jìn)一步破壞，包括和改善關(guān)節(jié)功能。因為手術(shù)直接切除痛風(fēng)石難度較大，所以不少患者預(yù)后不佳，因此在相關(guān)的臨床診療指南和標(biāo)準(zhǔn)中并未做推薦。

反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重者可致骨關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)活動障礙與畸形。

目前而言，關(guān)節(jié)鏡治療和針刀鏡治療，是局部治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主打手段之一。其主要特點具備一致性：

可視化：可在鏡下通過顯示屏準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)病變，并能采取相應(yīng)的治療措施，清除關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶、尿酸鈉游離體等。

去炎化：通過刨削器的切削以及流動液體的沖刷，可以清除大量尿酸鹽結(jié)晶及渾濁關(guān)節(jié)液中的大量炎癥介質(zhì)，且滑膜刨削后炎性滲出減少。

短期化：治療時間短，創(chuàng)傷小，血尿酸下降快，感染率低。

鏡下尿酸鹽結(jié)晶沉積

而針刀鏡已經(jīng)成為目前大量臨床醫(yī)生推薦的痛風(fēng)微創(chuàng)手術(shù)。針刀鏡在《九針十二原》中的大針基礎(chǔ)上，經(jīng)筋微創(chuàng)療法結(jié)合現(xiàn)代的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)發(fā)展出的用來治療痛風(fēng)的診療技術(shù)，被稱為中西醫(yī)結(jié)合的“關(guān)節(jié)鏡3.0版”。

針刀鏡主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”治療，可以在微創(chuàng)、可視條件下，通過特殊的針具，清理關(guān)節(jié)內(nèi)大量尿酸鹽結(jié)晶，讓瘀血外出，氣血運行通暢，經(jīng)絡(luò)得以疏通，通則不痛，從而達(dá)到改善癥狀預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

針刀鏡為經(jīng)筋微創(chuàng)療法與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療結(jié)合的產(chǎn)物

目前臨床證明，針刀鏡可以明顯緩解患者關(guān)節(jié)腫痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少痛風(fēng)發(fā)作，提高痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療的顯效率。不過，針刀鏡并非所有人都能做，它也有嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。

針刀鏡適應(yīng)證：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期、慢性期關(guān)節(jié)腫痛者；間歇期有痛風(fēng)石形成或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作者；關(guān)節(jié)腫痛診斷尚未明確者；慢性關(guān)節(jié)變形，關(guān)節(jié)活動受限，功能障礙者。

針刀鏡禁忌證：一切嚴(yán)重內(nèi)臟疾病的發(fā)作期，包括心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭等；治療部位有皮膚感染、肌肉壞死者；治療部位有深部膿腫者；凝血功能重度障礙患者；嚴(yán)重的關(guān)節(jié)融合者。尤其遇到以下這些情況更要慎重應(yīng)用針刀鏡治療：

1. 治療期間患者不能合作的；

2. 體質(zhì)極度虛弱，高血壓病血壓控制不平穩(wěn)，糖尿病血糖控制差，心臟病發(fā)作期患者；

3. 凝血功能輕、中度障礙患者。

針刀鏡相關(guān)設(shè)備器械

針刀鏡技術(shù)如何對痛風(fēng)進(jìn)行診治

目前，雖然對于痛風(fēng)的治療降尿酸藥物及中醫(yī)內(nèi)服、外敷、針灸治療都可以達(dá)到降尿酸目的，但因為患者診斷的延遲、誤診及不能長期系統(tǒng)治療等原因，導(dǎo)致痛風(fēng)逐漸發(fā)展到晚期，造成關(guān)節(jié)畸形，影響關(guān)節(jié)功能及美觀，這時候就需要手術(shù)治療。

在痛風(fēng)的診療上，需要堅持能微創(chuàng)不手術(shù)的理念，盡量將患者的身體損傷降低，這時候針刀鏡成為主要選擇。必須指出的是，針刀鏡治療可以緩解痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀和部分恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)次數(shù)，但不能徹底“治愈”痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，需配合藥物和其他治療，術(shù)后可能存在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

針刀鏡的治療步驟主要包括：

術(shù)前準(zhǔn)備：治療前需要進(jìn)行詳盡的病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查。進(jìn)行手術(shù)的關(guān)節(jié)需要進(jìn)行X線檢查，以便明確關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)病變的情況及痛風(fēng)石的情況。根據(jù)患者手術(shù)部位和治療需要，選擇內(nèi)鏡、攝像機(jī)光纜、膠管、一次性灌洗器、吸引管、吸引頭、導(dǎo)水管、手術(shù)膜等不同的手術(shù)器械，根據(jù)器械質(zhì)地不同，選擇相應(yīng)的滅菌方式。

鏡下觀察：采用針刀鏡按先后順序詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況，根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)情況決定鏡下治療方法，注意按順序檢查，避免遺漏。觀察尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)內(nèi)的分布情況，是否存在軟骨破壞和韌帶斷裂或粘連。通常可觀察到滑膜增生、充血，在關(guān)節(jié)囊、部分滑膜上、髕骨關(guān)節(jié)面及內(nèi)外側(cè)間室、股骨內(nèi)外側(cè)、半月板及脛骨平臺關(guān)節(jié)軟骨表面均可能見到散在點狀或團(tuán)塊狀白堊狀物沉積。痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)液混沌，內(nèi)有雪花狀物充斥視野。

鏡下見白色痛風(fēng)結(jié)晶呈點狀、片狀甚至成堆沉積在軟骨

滑膜和其它關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的表面，尿酸鹽在軟骨上成片狀附

清除尿酸鹽沉積：對軟骨表面沉積的尿酸鹽和（或）痛風(fēng)石可使用刮匙或鈍性推刀輕輕刮除，對白堊狀物明顯增厚者可采用刨削刀清理，并同時用大量滅菌注射用水持續(xù)沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)腔沉積的散在的尿酸鹽結(jié)晶和各種炎癥因子及關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及滑膜的脫屑。對于足趾、手掌小關(guān)節(jié)或軟組織表面的痛風(fēng)石，切開后可直接擠壓或刮匙掏刮。

對附著的尿酸鹽結(jié)晶行刮除、沖洗

松解、疏通粘連組織：在針刀鏡下探查關(guān)節(jié)內(nèi)的組織卡壓、粘連，根據(jù)病變情況采用粘連剪切軟刀、微創(chuàng)分離鉗、平口刀、分離刀等針刀鏡器械在針刀鏡可視的情況下實施松解、疏通。

對急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性物質(zhì)和細(xì)小的尿酸鹽結(jié)晶進(jìn)行稀釋、灌洗

軟骨修復(fù)和異物清除：根據(jù)軟骨破壞情況下采用分離刀、平口刀、骨贅咬切軟鉗、異物抓取硬爪鉗等針刀鏡器械在針刀鏡可視下清理不穩(wěn)定的軟骨；在針刀鏡下發(fā)現(xiàn)脫落游離的滑膜、軟骨或游離的尿酸鹽結(jié)晶石，采用異物抓取硬爪鉗進(jìn)行清除，解除關(guān)節(jié)卡壓，改善關(guān)節(jié)活動度。

尿酸鹽晶體清理及炎癥清除

雖然強(qiáng)有力的降尿酸藥物可能讓尿酸鹽結(jié)晶得到部分溶解，但太多的結(jié)晶難以短期溶解排除且不可能完全溶解。普通開放性骨科手術(shù)切除痛風(fēng)石時由于傷口滲血及關(guān)節(jié)間隙后側(cè)難以暴露，常常讓視野不清，且術(shù)后病人恢復(fù)慢、瘢痕形成較多，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，病人常常難以接受這類手術(shù)。

但針刀鏡下既可以沖洗出懸浮或脫落的痛風(fēng)結(jié)晶及關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性因子，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)組織炎性刺激反應(yīng)，又可用刮匙或鈍性推刀清除廣泛緊密附著于軟骨組織的尿酸鹽結(jié)晶，既有明確的診斷價值，又清除軟骨及滑膜表面沉積的尿酸鹽結(jié)晶，并通過大量灌洗液沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的尿酸鹽，能快速降低尿酸結(jié)晶含量而改善關(guān)節(jié)環(huán)境，消除炎癥和減輕癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，達(dá)到藥物治療難以達(dá)到的結(jié)果。

針刀鏡手術(shù)治療現(xiàn)場

最后還是需要提醒，針刀鏡治療雖然可以比較干凈的清除尿酸鹽結(jié)晶，但是還是需要配合系統(tǒng)的內(nèi)科治療以及飲食控制和生活調(diào)理，這樣才能減輕關(guān)節(jié)內(nèi)損害、阻止病程進(jìn)展，防止關(guān)節(jié)活動障礙與畸形。

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