摘要

綜述目的

描述可能與急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)或視網(wǎng)膜血管病變相關(guān)的旁中心急性中期黃斑病變(PAMM)的新的光譜域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)發(fā)現(xiàn)，并可能表明與視網(wǎng)膜深毛細(xì)血管叢(DCP)缺血相關(guān)的潛在發(fā)病機(jī)制。

近期研究結(jié)果

隨著高清晰度 SD-OCT 成像的出現(xiàn)，我們現(xiàn)在能夠檢測深部毛細(xì)血管缺血。

雖然棉絮斑是由于淺層毛細(xì)血管叢的缺血引起的，但是 PAMM 是由 DCP 的缺血引起的，并且在視網(wǎng)膜中部表現(xiàn)為超反射的帶狀病變，從內(nèi)核層(INL)/外叢狀層交界處延伸到全層的 INL。隨著時間的推移，這些病變的解決與萎縮的 INL，導(dǎo)致持續(xù)的旁中心暗點的病人。

最初，PAMM 是孤立鑒定的，因此被歸為 AMN 的一個子類別。隨后的報告顯示 PAMM 病變位于共存的視網(wǎng)膜血管疾病，特別是非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。

總結(jié)

PAMM 是指最近描述的一類特征性 SD-OCT 病變，涉及 INL 水平的視網(wǎng)膜中層。如果 PAMM 患者年輕健康，沒有其他血管疾病，這可能代表了 AMN 的一種新變種。然而，如果病人有一個潛在的視網(wǎng)膜血管疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜血管阻塞，人們會提到病變?yōu)?PAMM 并發(fā)癥的潛在視網(wǎng)膜血管疾病。

引言

旁中心性急性中期黃斑病變(PAMM)是指最近發(fā)現(xiàn)的一種特征性超反射帶狀病變，涉及內(nèi)核層(INL)水平的視網(wǎng)膜中層，由光譜域光學(xué)相干斷層掃描(SD-OCT)成像確定[1?]。

這些獨特的 PAMM 病變在組織學(xué)上位于中間層(ICP)和深層毛細(xì)血管叢(DCP)的水平，提示這些叢的缺血可能是病因。

PARACENTRAL ACUTE MIDDLE MACULOPATHY AND?ACUTE MACULAR NEURORETINOPATHY

隨著高清晰度 SD-OCT 成像的出現(xiàn)，不同的作者[2,3]已經(jīng)證明急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(AMN)可能在外叢狀層(OPL)和外層核層(ONL)區(qū)域的交界處發(fā)展，并伴有外層黃斑破裂。值得注意的是，F(xiàn)awzi 等[2]對8例 AMN 患者進(jìn)行了復(fù)雜的多模式成像，發(fā)現(xiàn)外部黃斑病變，包括內(nèi)段橢圓體和外段尖端的缺陷，隨后在大多數(shù)情況下發(fā)生 ONL 變薄。

最近，我們描述了另外五名患者的六只眼睛，表現(xiàn)出一種新的 SD-OCT 表現(xiàn)，涉及 INL 水平的視網(wǎng)膜中層病變，我們描述性地稱為 PAMM [1?]。從這份報告中，提示這些高反射的，帶狀的 PAMM 病變可能代表了影響中視網(wǎng)膜的 AMN 的一種新的變體，因為它們與這種疾病的其他典型特征有關(guān)。因此，我們將 AMN 分為兩種 SD-OCT 亞型: INL 受累的1型(高于 OPL)與外部黃斑受累的2型(低于 OPL) ，并提出視網(wǎng)膜 DCP 的缺血可以解釋任一病變類型的發(fā)展。

1型和2型病變的患者具有許多類似的 AMN 特征，包括: 人口統(tǒng)計學(xué)危險因素，如血管加壓素暴露，表現(xiàn)癥狀，如急性發(fā)作的旁中心暗點，以及臨床表現(xiàn)，如近紅外反射成像的旁中心楔形黃斑病變[1?]。盡管 AMN 通常出現(xiàn)在健康的年輕或中年婦女中，但5例1型病變(即 PAMM)患者的平均年齡為59歲(范圍54-65歲)。相反，4名2型病變患者平均年齡為33歲(范圍21-43歲)。此外，1型病變的患者往往是男性，而2型病變的患者往往是女性。因此，提出了 PAMM 或 AMN 的1型變異可能共同代表一種新型黃斑病變的可能性[1?]。

自從我們最初的描述以來，崔和薩拉夫[4?]描述了另一例 PAMM 病例，該病例為一名32歲女性，患有急性發(fā)作性旁中心暗點，報告每天喝幾杯咖啡，證實 PAMM 可能是 AMN 的一種變體(圖1)。值得注意的是，PAMM 病變是孤立的，沒有任何其他眼或視網(wǎng)膜疾病的證據(jù)表明。

PARACENTRAL ACUTE MIDDLE MACULOPATHY AND RETINAL VASCULOPATHY

雖然 PAMM 可能發(fā)展在健康的患者，否則正常的眼部檢查，這似乎是獨特的 SD-OCT 發(fā)現(xiàn)也可能復(fù)雜化各種視網(wǎng)膜血管疾病。最近，Yu 等人[5??]在包括非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和視網(wǎng)膜血管炎在內(nèi)的各種臨床情況下，在四名患者的五只眼睛中發(fā)現(xiàn)了 PAMM，并且同樣將病變的形成歸因于 DCP 的缺血。與1型 AMN 病例一樣，患者隨后發(fā)生 INL 變薄，高反射斑塊消失，解釋了基線呈現(xiàn)許多個月后經(jīng)常注意到的持續(xù)性旁中心暗點。

最近，我們發(fā)現(xiàn)大約5% 的急性非缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞(CRVO)與 PAMM 病變有關(guān)(圖2)。這些 PAMM 病變被注意到是多焦點和暗白色與彩色眼底攝影，但灰色與近紅外線(NIR)成像。值得注意的是，病變位于黃斑周圍，比較淺的棉絮斑更深。與以前的出版物一樣，這些高反射性 SD-OCT 斑塊隨著 INL 的萎縮而消失，導(dǎo)致這些患者長期持續(xù)的旁中心暗點。

clinical presentation

PAMM 患者通常出現(xiàn)一只或兩只眼睛出現(xiàn)一個或多個旁中心暗點的急性發(fā)作[1?]。抱怨的范圍可以從普遍的中心視力模糊和難以集中到更具體的旁中心暗點模式，如一個固定的“灰點”[1?]。暗點可能有一個特征性的形狀，如淚滴。盡管許多患者保留了20/20的視力，但在出現(xiàn)受影響的眼睛時，視力可能會輕微下降。在這種情況下，Amsler 網(wǎng)格測試可能是一個有用的輔助工具，有助于揭示潛在的疾病[1??]。

在急性期的 PAMM，眼鏡檢查和彩色眼底照相可能顯示不同程度的視網(wǎng)膜白化病變，保留 RPE 和較大口徑的視網(wǎng)膜血管。與鄰近的棉毛斑點相比，與 PAMM 病變相關(guān)的視網(wǎng)膜白化明顯不同，出現(xiàn)顏色較暗的灰白色，較不不透明，視網(wǎng)膜較深，并且不遵循神經(jīng)纖維層(NFL)的分布(圖1a)[1? ，4? ，5?]。在 PAMM 的某些病例中，病變可能非常微妙，以至于用眼鏡檢查甚至高分辨率彩色眼底照相都無法進(jìn)行臨床檢測[1?]。此外，這些病變是短暫的，并可能已經(jīng)在臨床解決之前，臨床檢查的眼科醫(yī)生。

Multimodal imaging

由于 PAMM 的臨床檢查結(jié)果可能相當(dāng)微妙，輔助成像技術(shù)對確定診斷至關(guān)重要。重要的是要強調(diào)，傳統(tǒng)的熒光素血管造影不能充分評估 ICP 和 DCP 的形態(tài)和完整性，如 Mendis 等[6]所證實的，因此 PAMM 的熒光素血管造影是不顯著的。相反，近紅外反射（NIR）和 SD-OCT 成像已成為成像這種類型的中間視網(wǎng)膜病變最容易獲得的模式。

近紅外反射成像是描繪 PAMM 急性期病變范圍的重要輔助手段，特別是在臨床上或彩色眼底攝影或熒光血管造影不可見異常的情況下。利用近紅外反射，PAMM 可以很容易地被認(rèn)為是在旁中心分布中明顯分界的、特征性的深灰色楔形病變(圖1b)[1?4?5?]。無紅色眼底攝影同樣可以幫助更好地強調(diào) PAMM 病變，盡管不能達(dá)到近紅外反射提供的程度。隨著疾病進(jìn)程的發(fā)展，觀察到這些灰色病變最終會隨著系列隨訪成像而消退(圖1d)[1?]。

雖然近紅外反射有助于檢測 PAMM 病變，但 SD-OCT 是診斷 PAMM 病變和隨后監(jiān)測病人的最有力的工具。使用 SD-OCT，高反射性 PAMM 病變主要指出從 INL/OPL 連接處延伸到涉及全厚度 INL (圖1c，2b，2d)[1? ，4? ，5?]。PAMM 病變總是在幾周內(nèi)消退，隨后 INL 變薄(圖1e)[1? ，4? ，5?]。這種病變類型在組織學(xué)上分別與 INL 的外部和內(nèi)部邊界的 DCP 和 ICP 一致，增強了其起源為缺血性的假設(shè)。

Anatomy of retinal microcirculation

視網(wǎng)膜中央動脈和靜脈的主要分支水平地穿過淺層 NFL，間歇地潛入深層。

前毛細(xì)血管和毛細(xì)血管分支從視網(wǎng)膜末端的小動脈和小靜脈發(fā)出，幾乎與視網(wǎng)膜表面垂直。這些支流彎曲進(jìn)入更深的視網(wǎng)膜層，在那里它們橫向吻合形成一個復(fù)雜的平面微血管毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)[7,8]。

在他們最初的組織學(xué)分析中，邁克爾森和坎貝爾[9]。強調(diào)這些毛細(xì)血管的層狀分布取決于視網(wǎng)膜的特定區(qū)域。除了中心區(qū)外，他們提示有兩個層，一個是 NFL 的表面毛細(xì)血管叢，另一個是 INL 和 OPL 交界處的 DCP。在黃斑區(qū)，深層神經(jīng)叢被認(rèn)為是分裂的，在 IPL 和 INL 之間形成了一個額外的神經(jīng)叢。這種視網(wǎng)膜微血管網(wǎng)絡(luò)的三維概念仍然是準(zhǔn)確的[7,10]。在大多數(shù)高級哺乳動物中，人們現(xiàn)在認(rèn)識到在發(fā)育過程中形成三個平面毛細(xì)血管叢: 淺表視網(wǎng)膜的神經(jīng)節(jié)層內(nèi)形成淺表神經(jīng)叢，而 ICP 和 DCP 分別在 INL 的內(nèi)外邊緣形成。在人類捐獻(xiàn)者眼睛的死后研究中，Tan 等人在 NFL 的水平上除了第四個神經(jīng)叢外，還識別了這三個層中的每一個。

Pathophysiology

視網(wǎng)膜循環(huán)的主要功能是提供氧氣[12]。據(jù)報道，DCP 為感光細(xì)胞提供10-15% 的氧氣供應(yīng)[13]。位于 OPL 中的光感受器軸突末端充滿了氧依賴性線粒體，如 Stone 等[14]所證實的，并且可能比位于下面絨毛膜毛細(xì)血管附近的光感受器內(nèi)部和外部部分更嚴(yán)重地依賴于 DCP 進(jìn)行氧合。

Wangsa-Wirawan 等[15]在實驗中證實了氧從脈絡(luò)膜毛細(xì)血管到感光神經(jīng)軸突的擴(kuò)散梯度穩(wěn)定下降。同樣，貓視網(wǎng)膜的研究表明，視網(wǎng)膜中的氧氣張力最接近脈絡(luò)膜，在 ONL 的水平下降，然后在視網(wǎng)膜淺層再次升高[16,17]。假設(shè)最小氧張力的位置在一個分水嶺區(qū)域，其中氧的貢獻(xiàn)可能由脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜循環(huán)提供[10,18]。因此，在這個分水嶺區(qū)域的 OPL 和相鄰的 INL 可能特別容易受到 ICP 和 DCP 的缺血性損傷。

眾所周知，AMN 是一種與各種升壓藥或血管收縮劑相關(guān)的疾病，包括腎上腺素[19-22] ，腎上腺素[23] ，麻黃素[19]或咖啡因[24]。使用交感神經(jīng)擬態(tài)藥物可能會誘發(fā)二氯丙醇的血管收縮，導(dǎo)致局部缺血，并發(fā)展出與在這個易受感染的分水嶺地區(qū)發(fā)展的 PAMM 一致的高反射帶狀 INL 病變。因為視網(wǎng)膜循環(huán)具有終末動脈形態(tài)[25] ，毛細(xì)血管前小動脈的閉塞導(dǎo)致毛細(xì)血管床梗塞，導(dǎo)致永久性視網(wǎng)膜功能缺損[26]。這表現(xiàn)為在連續(xù)的 SD-OCT 掃描中隨著時間的推移而產(chǎn)生的 INL 變細(xì)。

雖然我們已經(jīng)提供了臨床和解剖學(xué)證據(jù)支持視網(wǎng)膜毛細(xì)血管缺血作為 PAMM 的原因，這提出的機(jī)制尚未得到證實。顯示因果關(guān)系需要建立視網(wǎng)膜毛細(xì)血管阻塞的動物模型，并隨后用多模式成像證實 PAMM 的特征性表現(xiàn)。開發(fā)更先進(jìn)的成像系統(tǒng)來識別 ICP 和 DCP 內(nèi)的病理變化將進(jìn)一步加強我們對 PAMM 的理解。最近，Wang 等[27]已經(jīng)使用超高分辨率 OCT 和自適應(yīng)光學(xué)成像視網(wǎng)膜毛細(xì)血管系統(tǒng)的三維分辨率。

Management

目前還沒有 PAMM 的治療; 相反，管理的目標(biāo)是圍繞鑒別和治療潛在的血管病變危險因素，當(dāng)存在。隨著時間的推移，在 SD-OCT 上發(fā)現(xiàn)的高反射帶逐漸演變?yōu)?INL 和 OPL 減弱的萎縮，導(dǎo)致患者在隨訪檢查中觀察到的持續(xù)性暗點長達(dá)8個月或更長時間[1?]。許多這些主觀的抱怨可能被忽視，特別是當(dāng)視力保留，沒有證據(jù)表明眼底或血管造影異常。因此，眼科醫(yī)生在 SD-OCT 上鑒別 PAMM 病變并給予相應(yīng)的建議是非常重要的，特別是如果有相應(yīng)的視覺后遺癥。

CONCLUSION

PAMM 是指最近描述的一類特征性超反射，帶狀 SD-OCT 病變，涉及 INL 水平的視網(wǎng)膜中層。雖然棉花斑是由于淺表毛細(xì)血管叢缺血引起的，但 PAMM 被認(rèn)為是由于組織學(xué)上存在于 INL 中的 DCP 缺血引起的。如果患者呈現(xiàn) PAMM 是年輕和健康，沒有任何其他視網(wǎng)膜疾病，這可能代表一種變異的 AMN。或者，PAMM 可能是潛在的視網(wǎng)膜血管病變(如糖尿病視網(wǎng)膜病變或視網(wǎng)膜血管阻塞)的一個復(fù)雜特征，并可能表明系統(tǒng)性危險因素的優(yōu)化。

參考

Rahimy E, Sarraf D. Paracentral acute middle maculopathy spectral-domain optical coherence tomography feature of deep capillary ischemia. Curr Opin Ophthalmol. 2014 May;25(3):207-12. doi: 10.1097/ICU.0000000000000045IF: 4.299?Q1?. PMID: 24614148.