以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1993年11月30日,一輛184ft長的超級超限運輸車由1臺牽引車和模塊化運輸車組成,由Rountree運輸和索具公司(Rouatree)操作.該公司將向代禱城附近正在建設(shè)的基西米公用事業(yè)管理局(KUA)發(fā)電廠交付一臺82噸重的渦輪機.通往該工廠內(nèi)的私人通道穿過CSX鐵路公司的線路時與Amtrak鐵路公司的88次“銀色流星”號列車相撞.事故造成列車的本務(wù)機車與機后1-4位車輛脫軌,機車中破1臺,客車大破1輛,中破3輛.59名旅客受傷.直接經(jīng)濟損失1400萬美元

實時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1993年11月29日晚23:25,一種由Rountree運輸和索具公司(Rountrec)運營的超級超限運輸車離開了佛羅里達州的坦帕市,向Kissimmee公用事業(yè)管理局(KUA)的Cane Island項目交付了一個82噸的渦輪機,該項目是佛羅里達州奧西奧拉縣代禱城附近正在建設(shè)的發(fā)電廠.事發(fā)當(dāng)天天氣晴朗而干燥

該車輛由一輛伊魯克牽引車和一輛模塊化運輸車組成,其中包括三個可變甲板部分.總長度67ft.以容納14ft高,14ft,寬,57ft長的渦輪機.4名Rountree員工組成車輛乘員:鉆機上的一名司機和一名分槳操作員以及一名設(shè)備主管和區(qū)域經(jīng)理,分別乘坐隨鉆機的車輛外加一個跑龍?zhí)兹藛T

有一輛牽引車開在超限車的前面,車上有一個凸起的頭用來測量上方公用電線的間隙.此外兩名不當(dāng)值的佛羅里達州公路巡警(FHP)開著有標(biāo)記的巡邏車為這輛車提供護送服務(wù),由Rountree區(qū)域經(jīng)理選擇的從坦帕港到KUA設(shè)施的路線要經(jīng)過CSX鐵路公司ares部門的13個鐵路道口.CSX的一名公路維修人員陪同這輛車在坦帕附近的7個道口做了標(biāo)記.過了第7次道口后沒有旗手陪著Rountree的車輛.車隊順利通過了帕斯科縣535號道口,沒有發(fā)生任何事故

第9個鐵路道口在西風(fēng)山附近,有一個懸臂式的燈棚.Rountree已經(jīng)安排了來自CSXTVitis分局信號部門的人員移除支撐,保護車輛通過道口.在到達KUA動力路道口前Rountree公司的車輛在沒有CSX員工保護的情況下又穿越了三個道口

據(jù)報道這輛車在城市的最高時速為10-15mph,在農(nóng)村地區(qū)約為22mph.設(shè)備主管報告說從坦帕到代禱城的旅程中沒有遇到任何問題

1993年11月30日10:59,那輛Rountree汽車及其車隊駛離美國羅伊大道17/92號進入老坦帕路.在距離KUA工廠入口大約0.5mile的地方,Rountrce區(qū)域經(jīng)理說有兩個人他認(rèn)為是KUA的員工.讓他從地上拔起一個路牌好讓車通過

他說其中一個人告訴他的“你在13:00左右有趟列車”這讓他相信.鐵路部門的人員正在與CSX聯(lián)系,一趟列車將在下午13:00通過

Rouniree的工作人員最初試圖從老塔帕公路左轉(zhuǎn)進入電力路但不得不放棄努力,因為一根電線連接在電線桿上擋住了車輛的通道.把車開到老坦帕公路花了大約15min然后他們開了大約2.5mile后把車掉頭,然后開車返回試圖右轉(zhuǎn)到動力路.當(dāng)Rountrec的車輛開始轉(zhuǎn)向私人通道時FHP的護送人員將車停在那里計算時間和里程,等待Rountree公司付款

在轉(zhuǎn)入彎道前,設(shè)備主管讓機組人員抬高后塔以保持渦輪機的水平,而貨艙床的前部在十字路口的上升斜坡上.隨著車輛向前移動,貨艙甲板開始在軌道北面的道路上觸底.設(shè)備主管說因為轉(zhuǎn)舵單元沒有與車輛的其余部分對齊后他認(rèn)為后退的軌道將更困難和采取

而且要花比擺平貨艙甲板更長的時間,他決定調(diào)整貨艙.估計這將需要6min.而車輛跨越了正在運行的干線

Rountree的區(qū)域經(jīng)理說,當(dāng)他的員工正在搖貨艙甲板時KUA的一名員工走過來看了看手表說:“只剩下25min了”但在后來的采訪中員工否認(rèn)說過這些話

Rountree地區(qū)經(jīng)理說他把KUA員工的話理解為下一趟列車在道口的時間,所以他“加倍計時”用手機打電話給CS讓列車停下.Ile說他沒有CSX的緊急電話號碼,而且他收到的CSXT通行申請表上也沒有任何電話號碼.他正在嘗試他知道的其他CSX電話號碼.其中包括一個免費電話號碼.當(dāng)他聽到鳴笛聲時,時間是中午12:40.就在司機和蒂勒曼爬回車上挪動汽車的時候,道口燈和警鈴都亮了起來.幾秒鐘內(nèi)欄桿放下夾住了渦輪機

Rountree的設(shè)備主管開始向列車跑去,揮舞著手臂想讓列車停下來.他對著便攜式雙向?qū)χv機大聲叫司機從牽引車司機室里跳出來,當(dāng)看到道口欄桿撞擊渦輪時他意識到火車來了.碰撞發(fā)生時他正從位置上跳下來,Rountree的區(qū)域經(jīng)理開始朝那輛車跑去.看到有人從車?yán)锱艹鰜硭偷纛^從道口跑了回去

與此同時,這名機車乘務(wù)員和副司機正在Amtrak 88次“銀色流星”號客車的機車司機室內(nèi).該列車正從坦帕開往紐約.88次客車正以79mph的速度駛近MP 816處的道口.當(dāng)時在控制臺上的一名機車乘務(wù)員報告說,他在樹叢中看到道口上有“一個藍色的巨大障礙”當(dāng)?shù)揽谇逦梢姇r,他看到線路上停著的牽引車就緊急制動,與此同時他和旁邊的機車乘務(wù)員迅速躲入機械間避難

88次客車最終撞上了牽引車甲板左側(cè)的渦輪機.機車和機后1-4位車輛脫軌,渦輪和圓樹汽車的部分部件也隨之脫軌.渦輪部分停在了第二節(jié)車廂的頂部,機車和其他脫軌車輛停在了由中佛羅里達管道公司(CFPI)運營的兩條地下高壓液體生產(chǎn)線上或附近

應(yīng)急響應(yīng)

中午12:45一名居民打電話給奧西克拉縣通訊中心(911)報告“老坦帕路30號列車脫軌”8個救援和消防單位最初作出了反應(yīng).奧西奧拉營消防隊長作為事故指揮官(IC)負(fù)責(zé)并在老坦帕公路附近建立了指揮所(CP)和分揀區(qū).下午12:52赫勒向地區(qū)醫(yī)院發(fā)出無線電要求啟動救災(zāi)通道并要求使用醫(yī)療后送直升機.Ile指示救援人員開始努力救出被困在火車上的工作人員并對每節(jié)車廂進行徹底檢查.以識別,分類和標(biāo)記病人.本次事故沒有引起火災(zāi)

救援人員在下午13:37疏散了列車上的所有乘客.奧西奧拉消防救援人員開始拆除傾覆機車頂部艙口,救出被困的機車乘務(wù)員和副司機.截至下午15:15,應(yīng)急人員已將59名傷者送往地區(qū)醫(yī)院.其中15人入院接受進一步治療,緊急救援人員包括24名護理人員,29名緊急醫(yī)療技術(shù)人員(EMTs)和18名消防員

管道操作員操作

下午13:50也就是事故發(fā)生大約1h后CFPL的一名下班操作員在電視上看到了脫軌的報道,他向CFPL坦帕港站的操作員報警”在確認(rèn)脫軌位置后于下午13:54關(guān)閉兩條管道上的泵,監(jiān)測管道內(nèi)的壓力2h以確保兩條管道都沒有泄漏并提醒客戶打開閥門以便盡可能多的產(chǎn)品從管道中排出.這將管線中的壓力降低到盡可能低的水平約5psig.下午14:00左右一個CrPL維修工從植物城過來.一名來自坦帕的CFPL工程師前往事故現(xiàn)場,當(dāng)工作人員下午3點多到達現(xiàn)場時IC表示他不知道現(xiàn)場的活動管道并給出了CFPI.雇員有權(quán)對他們進行審查.電力路附近的一些管道標(biāo)志完好無損但其他標(biāo)志已被損壞或摧毀.CFPL現(xiàn)場工程師在管道沿線放置了標(biāo)志,Ile隨后向CSXT的現(xiàn)場人員簡要介紹了管道的位置,深度以及它們所運輸?shù)奈ｋU物質(zhì).他說他建議CSX的工作人員說,管道仍然承受著一定的壓力.他們需要讓有軌電車和重型設(shè)備遠離管道

IC說他會見了CSX和CFPL,他要求他們在清理殘骸的過程中一起工作并建議他們?nèi)绻霈F(xiàn)任何問題應(yīng)該向他報告.當(dāng)工程師問CSX代表為什么CSXT沒有通知CFPL,CSX方面對此并不知情.NTSB在事故報告中使用的所有交通方式.基于汽車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會的縮寫lujury Seale (AIS)的損傷表顯示在附錄B中

損毀情況

三節(jié)車廂被嚴(yán)重?fù)p壞,Rountree公司估計牽引車和運輸車的更換費用為40萬美元.KUA對渦輪機的估價為1050萬美元,Amtrak估計鐵路機車車輛的損失為53萬美元.CSX估計對軌道和信號的損壞為1.5萬美元.據(jù)估計管道更換人員和應(yīng)急反應(yīng)的費用為12萬美元,管道停止服務(wù)期間其商業(yè)損失為2萬美元.包括清理費用在內(nèi)的總損失估計超過1400萬美元,KUA報告說他們因施工延誤而產(chǎn)生了156816美元的費用

大件運輸車

檢查未發(fā)現(xiàn)碰撞缺陷,由于牽引車和運輸裝置的損壞無法進行任何機械功能檢查.維修記錄和對維修人員的采訪表明:該車輛一直按照聯(lián)邦汽車運輸安全條例進行維護.機組人員報告說在從坦帕出發(fā)的旅程中,他們沒有遇到任何機械故障也沒有因為機械故障而停在線路上

列車

在撞擊渦輪機時機車被壓碎了12in.機車在軌道線以北28ft處,初始撞擊點以東約364ft處左側(cè)停了下來.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)自閥手柄在緊急制動位置,機車的油箱被破壞了,柴油也在泄漏.調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)在休息室車廂里,有4個座椅底座斷裂,5張桌子向列車前部彎曲.NTSB調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)基座座椅在基座連接到基座的焊接區(qū)域分離.美鐵負(fù)責(zé)機械標(biāo)準(zhǔn)和合規(guī)的總經(jīng)理后來表示鋁座應(yīng)該已經(jīng)倒塌或彎曲沿底座支撐,而不是從底座分離

管道

我們決定在事故地區(qū)安裝新的管道段,因為更換人員比進行儀器檢查以確定管道是否有內(nèi)部損傷更為迅速“管道公司挖掘了這些管道,發(fā)現(xiàn)管道外部沒有可見的損傷

車輛和管道系統(tǒng)信息

Rountree車輛

牽引車是1990年款的彼得比爾特3軸重型半掛牽引車,司機配備了一個臥鋪.這臺車有一臺柴油發(fā)動機,一組18檔變速箱.額定重量(GVWR)為58000磅所有的車軸都配備了標(biāo)準(zhǔn)的S型凸輪空氣機械制動器

模塊化的運輸車

運輸車重型索具工業(yè)中用于移動石油鉆井平臺,土方設(shè)備,重型變壓器發(fā)電設(shè)備,部件等的典型單位.制造商估計大約有100個這種類型的單位在整個美國運作.發(fā)生在代禱城事故的運輸車是一輛1992年的Trail King,載重量為110噸.運輸車有10個軸,裝有標(biāo)準(zhǔn)的S-cam空氣機械制動.貨艙由兩個吉普車推車支撐,一個在前面一個在后面

前面吉普車的舌部與牽引車的第五個輪子相連.小車車架鉸接在兩組串聯(lián)車軸間

工作人員用來降低車輛裝卸甲板或提高它以清除路面上的駝峰或洼地或低矮的路邊障礙.卸貨時兩個塔完全抬起沒有墊片,貨物的最大離地距離約為48in

加載時由于甲板框架的彎曲和兩個小車軸的懸掛壓縮,最大間隙減少到約24in.在公路上行駛時所載貨物的凈空在6-8in間波動

哈希克貨艙甲板長31in.平臺長28in.對于較長的貨物工作人員要打開一到兩個加長段,分別是20in和18in長的平臺以及16和14in長的平臺.事故車輛的貨艙甲板總長為67in

吉普車的后部有三個獨立的部分;舵柄操作員的位置在第三部分的后面,第一部分是一個短的手推車有一套牽引車軸.當(dāng)工作人員用一根低桿將串聯(lián)軸連接或“固定”在床上,這些軸在前進過程中跟蹤貨物BKD為了轉(zhuǎn)向或后退,牽引桿必須斷開.這些軸或由舵柄操作員或地面上的人遠程控制,第二部分是安裝在長(翼)車上的不可轉(zhuǎn)向串聯(lián)軸.第三部分是舵柄車,是一種帶串聯(lián)軸的翼車可以從舵柄位置或從地面遠程操縱

工作人員可以通過在一個或兩個鵝頸連接處增加墊片來增加貨艙甲板的離地間隙利用液壓塔,操作人員將貨物降低到地面或支架上以便平臺和貨物的重量從鵝頸上轉(zhuǎn)移.然后工作人員旋轉(zhuǎn)鵝頸,在與貨艙甲板的連接處制造一個縫隙并在這個縫隙中插入一個墊片

運輸車有7個連接點:3個在車體前部,4個在后部.向前移動不需要太多的船員之間的協(xié)調(diào).向后移動超過幾英尺需要3名工作人員充分協(xié)調(diào),向后移動運輸車通常需要重新配置例如斷開lear小車的牽引桿.因此公司總是規(guī)劃主要的移動路線以最大限度地向前移動和最小限度地向后移動

車輛信息

美鐵888次客車

本務(wù)機車EMD F40PH 306,是由general Viotors電氣動力部門建造的.它配備了一個3000HP的柴油機和一個1800加侖的油箱.車上的設(shè)備包括一個97頻道的無線電:一個巴可巴赫-辛普森速度記錄儀和一個超速限制控制與警惕按鈕.記錄顯示該機車最近一次檢修是1993年11月23日

以下為列車的客車編組情況

管道

沿著CSX線路的兩條CFPL管道包括一條直徑6in的焊接鋼管道,將航空燃料從CFPL碼頭運輸?shù)椒鹆_里達州奧蘭多機場,以及一條直徑10in的焊接鋼管道將石油產(chǎn)品從坦帕市運輸?shù)椒鹆_里達州塔夫特市.6in管道由6 5/8in外徑(OD)0.219壁厚(WT)鋼管制成,符合美國石油協(xié)會(API) 51標(biāo)準(zhǔn).10in管線由10 3/4in外徑,0.206 WT鋼管構(gòu)成符合API 51標(biāo)準(zhǔn).X60管線管為直徑6in的管道埋在22-30in深的地下.這條直徑10in的管道埋在34到36in深的地方,距離線路以北約30ft

人員信息

美鐵88次客車有5名操作員和5名列車上服務(wù)人員.操作人員包括正副2名機車乘務(wù)員和正副2名列車長外加一名添乘人員.列車車廂內(nèi)包括1名乘務(wù)長和4名列車乘務(wù)員.

運營人員的總部設(shè)在佛羅里達州杰克遜維爾的美國鐵路公司(Amtrak)終點站.11月30日在坦帕上班之前乘務(wù)員們已經(jīng)按照《服務(wù)時間法》的規(guī)定下班了.1993年11月29日,他們在下午18:03乘坐87次客車到達坦帕,在下午18:18退勤.1993年11月30日上午11:01值班人員在坦帕值班

機車乘務(wù)員

該機車乘務(wù)員于1989年7月14日入路.他最后一次體檢是在1993年6月16日,1993年7月7日考取鐵路機車車輛駕駛證.他的最后一次考試是在1993年9月22日

副司機于1986年8月20日入路.他最后一次規(guī)則考試是1993年8月25日,最后一次體檢是1993年11月15日.1993年11月21日考取鐵路機車車輛駕駛證

列車長

列車長于1989年10月28日入路.他最后一次身體檢查是1993年4月21日,最后一次規(guī)則考試是1993年8月31日

副列車長為1986年8月20日入路.最后一次體檢是在1991年8月30日.1993年8月5日他參加了最后一次考試.另一名副列車長也和他同年同月同日入路,并于1月25日進行了最后一次體檢.1993年于2月20日參加了他的最后一次考試

船上服務(wù)(OBS)人員也在坦帕值班。事故發(fā)生時，Iwo OBS的員工在職工宿營車內(nèi)休息.人員記錄顯示OBS機組人員接受過緊急疏散程序培訓(xùn).1993年8月兩名雇員接受了培訓(xùn)

大件運輸車

操作運輸車需要至少三名工作人員:一名牽引車司機,一名操作員和一名設(shè)備主管.事故發(fā)生當(dāng)天區(qū)域經(jīng)理負(fù)責(zé)搬遷并乘坐一輛單獨的車輛陪同模塊化單元,乘務(wù)員間使用雙向無線電通信并與護航人員進行通信.乘務(wù)員在經(jīng)驗豐富的操作員和公司管理人員的監(jiān)督下通過在職培訓(xùn)獲得專業(yè)知識

這名牽引車司機現(xiàn)年51歲,持有有效的佛羅里達州商用車駕駛證.上面有多輛掛車和罐車的簽注,還有12月簽發(fā)的有效法醫(yī)證明

1992年表明他有資格在州際康梅內(nèi)駕駛商用車輛.他的駕照和醫(yī)療檢查官的證明都限制他戴著矯正眼鏡開車.事件發(fā)生前36個月的記錄顯示沒有人被定罪,自1986年以來他一直是Rounthte的一名司機.近28年來一直是一名職業(yè)貨車司機,大約一年來他經(jīng)常開那輛出事的牽引車

舵柄操作員,46歲,持有有效的佛羅里達州A類商用車輛駕駛證.日期為1992年12月3日這表明他具備駕駛商用車輛在州際貿(mào)易中不受限制的身體條件.他從1987年起就在Rountree公司當(dāng)貨車司機.他在事故發(fā)生前36個月的駕駛記錄顯示他被判駕駛時駕駛攝像頭時粗心大意

設(shè)備主管31歲,他在Rountree公司工作了7年半,其中2年是機械師,5年半是運輸車運營和維護主管.在涉及運輸者的行動中他會乘坐一輛單獨的車輛陪同車隊,在加入Rountree前他曾是一名牽引車的機械師

該區(qū)域經(jīng)理56歲,在Rountree公司工作了30年.期間他做過調(diào)度員,碼頭經(jīng)理和區(qū)域經(jīng)理.在事故發(fā)生前他已經(jīng)當(dāng)了11個月的區(qū)域經(jīng)理

聯(lián)邦法規(guī)禁止在州際商務(wù)中駕駛超過10h以及在最后8h下班后被罰駕駛超過15h后駕駛

尾部操作員表示11月29日,他,設(shè)備主管和Iruckdriver在坦帕港組裝了Rountree車輛并監(jiān)督渦輪機的裝載.時間為上午9:00至下午17:30左右,其間他有21h的午餐休息時間.然后他們回到汽車旅館房間休息了大約4.5h直到晚上22:00.他們在坦帕碼頭報了警準(zhǔn)備前往盧特雷斯城.值班記錄顯示11月29日晚上22:00到事故發(fā)生時,他一直在駕駛.11月30日中午12:40累計14h40min.司機和操作員早上9:00開始工作

在11月29日發(fā)生事故前他們在上次休息8h或更長時間后,正常工作了約20h

調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)司機在事故發(fā)生后的工作狀態(tài)記錄(每日日志)司機說他不記得任何與事故有關(guān)的事件

毒理學(xué)測試

受傷的牽引車司機被送往奧蘭多地區(qū)醫(yī)療中心,技術(shù)人員于下午15:59在那里采集了血液和尿液樣本用于醫(yī)用調(diào)劑

事故發(fā)生3h19min后醫(yī)療中心還檢測了尿樣中的五種藥物(尤卡因,安帕他明,大麻素,阿片類藥物和苯甲肼)藥檢結(jié)果是陰性的.事故發(fā)生約25h后Rountree要求其他三名員工提交尿樣進行藥物檢測,藥檢結(jié)果為陰性

事故發(fā)生后Amtrak沒有對運營人員進行毒理學(xué)檢測,因為聯(lián)邦法規(guī)(CFR) 219.201(b) 49號法典(49 Code of Federal Regulations, CFR)作為例外規(guī)定“在鐵路道口,鐵路機車車輛與機動車或其他公路運輸工具發(fā)生碰撞時,機車乘務(wù)員不需要進行任何檢測”

事故現(xiàn)場資料

基西米公用事業(yè)管理局(KUA)電力路

在事故現(xiàn)場CSX的右路大致是東西向分岔,在“機架中心線”兩側(cè)延伸100ft.

KUA擁有的財產(chǎn)與北部的路權(quán)接壤;老坦帕高速公路與南邊的路權(quán)相鄰,基本上與事故區(qū)域的CSXT高速公路平行.4月26日KUA和CSX簽署了一項協(xié)議以進入其新的燃燒渦輪發(fā)電廠.1993年該協(xié)議規(guī)定KUA建設(shè),使用和維護一條從老坦帕公路穿過CSX的軌道和路權(quán)到發(fā)電廠的私人道路并允許CSXT在規(guī)劃的道路所形成的匝道處安裝主動減量裝置.這條公路于1993年8月5日通車,南動力路有兩條12ft寬的瀝青車道和5ft寬的礫石路肩.CSX軌道位于KUA電力公路與老坦帕公路交界處以北約122ft處.工廠設(shè)施門在軌道以北約325英尺處

為了穿過這條坡道,KUA動力公路在老坦帕公路北邊線以北約34ft處建造了一個平均上升38‰的坡道,向外延伸約120ft.從老坦帕公路邊線以北約34ft處的一個點到軌道以北約35ft處的一個點也就是道路的最高點.然后巷道開始平均44‰的下降坡度大約105ft,回到周圍地形的近似水平.動力路道口由美國運輸部/美國鐵路協(xié)會(DOT/AAR)編號643879-N指定

道口位于杰克遜維爾CSX萊克蘭分局MP A-816.27號鐵路.CSX維護軌道以滿足或超過第IV級聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)軌道安全標(biāo)準(zhǔn).旅客列車的最高時速為79mph

在事故區(qū)域線路為連續(xù)焊接鋼軌,其右側(cè)曲線為1°坡度為0.7‰的上坡,北軌比南軌高約3in.在KUA動力路十字路口前方2.160ft處有一個鳴笛標(biāo)志著東行列車必須開始鳴笛示警

鐵路道口裝有閃爍的警示燈,電動欄桿和一個聲音裝置(警鈴)該警報裝置是1993年10月21日安裝的.在動力路以西3317ft處的哈蒙電子運動探測器啟動了道口信號設(shè)備

管道標(biāo)記

在道口區(qū)域沿著兩條干線管道,間隔著3ft高的白色標(biāo)記.在每個管道探路器的頂部都有一個直徑10in的黑色和黃色的圓形標(biāo)識,上面印著紅色的字母提醒人們在發(fā)生緊急情況時撥打標(biāo)識上的免費電話號碼

航空公司信息

在概述了本次事故的每個主要當(dāng)事方后本報告將討論Rountree和CSX的操作,因為他們涉及超大和低通行許可車輛移動的許可和程序與應(yīng)急行動和程序有關(guān)的其他資料載于本報告后面部分.CFPL隸屬于GATX旗下的GATX碼頭公司.該公司經(jīng)營兩條危險液體干線主要位于塔尼帕和奧蘭多間的CSX鐵路線路上,Iemlock泵站的調(diào)度員它靠近坦帕港.控制CFPL通過在坦帕,奧布拉代爾,代塞林城,基辛米和塔夫脫的泵站遠程操作閥門來實現(xiàn)系統(tǒng)

Rountree運輸公司

Rountree的主要營業(yè)地點在佛羅里達州的杰克遜維爾,在那里有25名全職司機和7名獨立合同工司機.該公司在佛羅里達州的奧蘭多和勞德代爾堡也有航站樓分別有2名和4名司機

CSXT操作

事故發(fā)生在CSX杰克遜維爾分部的萊克蘭分部.在坦帕地區(qū)化肥業(yè)務(wù)部門下屬部門和杰克遜維爾部門的道路管理人員的地域分配是重疊的,穿過代禱城的單線鐵路每天有2趟Amtrak旅客列車和大約6趟貨物列車.在CSX系統(tǒng)上Aratrak的工作人員必須遵守運輸部門員工指導(dǎo)手冊和CSX的操作規(guī)則

Amtrak鐵路公司的操作

88次客車“銀色流星”號是Amtrak鐵路公司每天從坦帕發(fā)車的圖定旅客列車,由佛羅里達州邁阿密站開往紐約站

88次客車的時刻表列出了以下發(fā)車時間:坦帕 上午11:30;萊克蘭 中午12:03 基西尼;中午12:45在坦帕和基西姆斯間CSX特別說明列出了9個最高授權(quán)速度限制在40-75mph的地點

Amtrak的工作人員會收到有關(guān)影響列車運行的事件的特別通知,公告或信息.這類信息項目通常標(biāo)識有臨時速度限制的區(qū)域,鐵路人員在1道附近工作的區(qū)域以及列車調(diào)度員將臨時控制權(quán)交給旗手的地區(qū).這些通知不一定會告訴Amtrak鐵路公司的工作人員為什么一個特定的地區(qū)或區(qū)域會處于控制下

例如機車乘務(wù)員通知列車員:一名機車乘務(wù)員已被授予控制權(quán),目的是保護超大型車輛通過.列車工作人員不能在沒有事先聯(lián)系(通常是通過無線電)并獲得許可的情況下將列車開進鐵路管理員的管轄區(qū)域

大件不可解體貨物移動許可證和程序

監(jiān)管要求:佛羅里達州統(tǒng)一交通管制第316節(jié):“在鐵路道口搬運搬運設(shè)備”要求某些類型的低地面凈空的車輛的經(jīng)營者必須在每個擬建的道口的鐵路上進行確認(rèn)(見附錄E)法令進一步規(guī)定“……應(yīng)給予尾路合理的時間,以提供適當(dāng)?shù)谋Ｗo”Rountree和CSXT的官員都通知NTSB他們的公司在事故發(fā)生前并不知道這一要求.其他州和佛羅里達州的法規(guī)特別要求鐵路運輸公司在鐵路道口提供相應(yīng)的保護

州許可程序

佛羅里達州要求汽車運輸公司在該州維修的公路上行駛超過最大高度,寬度,長度或重量的車輛必須獲得許可

為了獲得超限/超重許可,運營商首先必須向佛羅里達州交通部的許可部門提交超載許可申請(OPR)聯(lián)邦運輸部塔拉哈西州維護辦公室申請在OPR表格上提供以下信息:操作員姓名和地址:負(fù)載描述,包括間距和重量;每個軸上輪胎的數(shù)量和尺寸;以及確切的路線,包括聯(lián)邦路線和城市街道.適用的還包括一張地圖顯示沿著國家維護的公路路線.許可證部門人員對公路結(jié)構(gòu)進行了設(shè)計分析包括山脊和暗渠,在要求的路線上如果他們發(fā)現(xiàn)路由有問題OPR將被拒絕,申請人必須選擇并提交一個不同的路由.該過程繼續(xù)進行直到確定提議的路由是令人滿意的,這時它分配一個“移動請求號”給(OPR作業(yè)人員可以在搬遷前進行安裝,許可證部門可以在搬遷前批準(zhǔn)OPR)然后運營商在搬遷前不久聯(lián)系FDOT許可證部門以獲得實際的許可證

當(dāng)FDOT簽發(fā)許可證時并不建議申請人,佛羅里達州法律要求某些低通行許可車輛的運營商提前通知鐵路公司,告知申請人通過立交橋的意圖.聯(lián)邦運輸部許可證部門的一名官員表示,如果違反許可證的任何條款或條件許可證將無效.聯(lián)邦運輸部許可證科每年簽發(fā)約9萬份許可證

當(dāng)?shù)氐脑S可

除FDOT許可外如果超大型車輛的移動可能影響其管轄范圍內(nèi)的建筑,承運人必須獲得市和/或縣機構(gòu)的許可.為了代禱城的搬遷,Rountree獲得了坦帕市,希爾斯堡,帕斯科和波爾克縣許可

護送需求

聯(lián)邦運輸部要求任何高度超過16ft的車輛和貨物都有不定期的警察護送.在代禱城事故前護送人員只需要事先獲得執(zhí)行護送的批準(zhǔn)并在旅程開始時用無線電通知FHP調(diào)度員,當(dāng)他們護送超維負(fù)載時為代神城之旅而雇傭的不當(dāng)值的FHP護送官在之前的幾次行動中都曾陪同過超維圓樹車輛.FHP的程序也沒有要求他們檢查FDOT或其他地方機構(gòu)發(fā)給Rountree的搬遷許可證(有關(guān)事故后對FDOT護送要求的更改的信息將在本報告的后面部分中顯示)

CSX應(yīng)用程序過程

為保障鐵路署的列車運行CSX向在鐵路道口兜售其移動的超維車輛經(jīng)營者發(fā)出通行權(quán)申請表格.指定給運輸表格的費用包括承運人提供旗手的費用,對于發(fā)給Rountrce的所有運費,CSX每次收取200美元

Rountree程序

區(qū)域Imanager為模塊化單元選擇行程路線.在為這條路線確定了正確的公路名稱后他會向主管(Rountree副總裁)提出建議,然后由主管計算組合車軸的預(yù)期重量.副總裁負(fù)責(zé)向聯(lián)邦運輸部許可證部門提交OPR文件并獲取批準(zhǔn)請求號,區(qū)域經(jīng)理負(fù)責(zé)采購和遵守市或縣的許可證要求以及安排通過立交橋

此前授予Rountree的CSX許可證

CSXT的記錄顯示在代禱城裝載前CSX在1992年10月1日至1993年3月9日期間,為Rountree準(zhǔn)備了四份通行權(quán)表格將七批渦輪發(fā)電機和附件運輸?shù)椒鹆_里達州的不同地點.發(fā)給Rountree的三份申請表格的副本見附錄D

1992年10月1日CSX在坦帕地區(qū)的?？媳ぢ钒l(fā)現(xiàn)一輛搭載渦輪發(fā)動機的超尺寸輪樹汽車卡在立交橋懸臂信號下后,立即準(zhǔn)備了第一份輪樹申請表格.坦帕地區(qū)的一名CSX信號監(jiān)督員無意中聽到了一個關(guān)于被污染的道口的無線電報告,盡管這個道口不在他的管轄范圍內(nèi)他還是趕到了現(xiàn)場.他向Rountree公司負(fù)責(zé)這部電影的員工詢問“通行權(quán)申請”Rountree的區(qū)域經(jīng)理回答說他沒有許可證,以前也從來沒有過

在安排好提高懸臂信號支撐以便Rouriree的工作人員可以讓車輛離開軌道后信號監(jiān)督員將Roantree經(jīng)理送到CSX坦帕辦公室,CSXT項目工程師在那里為Rountree的?？媳ぢ愤^境準(zhǔn)備了一份路權(quán):通行申請.當(dāng)被問及Rountree的區(qū)域經(jīng)理是否提到了負(fù)載的去向時信號主管說:“沒有,他沒有真正告訴我它的去向....我以為西風(fēng)山(或附近)有一個發(fā)電廠,我也沒問他這是怎么回事“

1992年10月2日CSX坦帕辦事處為Rountree公司準(zhǔn)備了第二份通行權(quán)申請以便于10月5日和6日從坦帕運輸三個超維載荷

10月5日貨物的運輸路線在301公路.10月6日和7日運送貨物的路線在?？喜衤方Y(jié)束,這些貨物的實際目的地是佛羅里達州的烏馬提拉.分別是戴德市和烏馬蒂拉

CSX信號主管報告說在他與區(qū)域經(jīng)理初次接觸后不久,大約在一天凌晨3:00他在家里接到了Rountree區(qū)域經(jīng)理打來的電話報告說,CSX許可的Icad的CSX旗桿還沒有到達坦帕碼頭.而Rountree將在沒有標(biāo)記保護的情況下繼續(xù)作業(yè)

信號監(jiān)督員告訴區(qū)域經(jīng)理在沒有旗手的情況下不要移動,他走到碼頭為朗特里打了旗子,直到他在坦帕地區(qū)的地盤盡頭.他沒有看到一輛CSX車輛駛來.坦帕的主管沒有詢問這輛車是否在他管轄范圍之外的其他軌道上行駛而朗特里的區(qū)域經(jīng)理也沒有提供任何此類信息,坦帕的主管后來說他以為他(Rountree地區(qū)經(jīng)理)不會再穿越鐵路了.信號主管表示在他與Rountree區(qū)域經(jīng)理的一次對話中說:我一次又一次地告訴他不要穿過線路,除非你有鐵路上的人保護它....他說:“我只要1min左右就能穿過鐵路”我向他解釋……即使在有信號的道護口也設(shè)置為30s警告時間.如果列車正在靠近而你正穿過鐵路,30s將不會給你足夠的時間通過

1992年10月29日CSX坦帕辦公室在1992年11月3日和4日向Rountree公司頒發(fā)了第三份許可證.許可證本身并沒有列出裝載路線但提到了寫在Rountree便簽紙上的兩個附件

最后一點沒有顯示實際的裝載目的地,戴德市和烏馬提拉.第一個附件顯示11月3日的路線在東百老匯結(jié)束并包括“您的人將在這里下車”第二個附件是11月4日裝載的,表明兩個交叉路口的路線是相同的.一個在Zephyrhills旁路,第二個在54號公路.附件附注“…這里一切都好”在西風(fēng)山旁路的道口“需要抬起手臂……我將配備起重機,54號公路的鐵路道口

在10月29日的許可證上CSX坦帕辦公室列出了Vitis分區(qū)信號監(jiān)督員的姓名和電話號碼,作為安排在54號道口架設(shè)懸臂信號支架的聯(lián)絡(luò)點.1993年3月9日CSX坦帕辦公室在1993年3月17日向Rountree公司簽發(fā)了第4份運輸超限貨物的許可證,雖然實際目的地是佛羅里達州的蓋恩斯維爾但這條路線顯示的終點是54號公路道口

四張單頁許可證中的每一張都顯示了一個24h提前通知號碼可以打電話安排旗手,CSX總調(diào)度員的姓名和免費電話號碼以及坦帕地區(qū)CSX信號工程師和通信主管的姓名和電話號碼

代禱城搬遷

路線選擇和OPR批準(zhǔn)

Rountree區(qū)域經(jīng)理說他從1993年3月開始為代代禱城的搬遷做準(zhǔn)備,用了一個半天的時間偵察該地區(qū)的道路以確定一條合適的路線.他決定，就實際情況而言運往代代ession城的貨物應(yīng)該遵循Rountree從坦帕出發(fā)的其他類似貨物的路線,在帕斯科縣54號公路和美國98號公路以東的交界處分開

1993年11月9日,Rountree公司的一位副總裁與KUA公司在Cane Island工地的承包商會面討論搬遷的細(xì)節(jié).負(fù)責(zé)代禱城搬遷的地區(qū)經(jīng)理和CSX的代表都不在場,KUA的一名承包商說他問Rountree的副總裁:運輸車輛是否可以穿越KUA電力路道口?副總裁向他保證可以.據(jù)他和另一名KUA承包商報道,副總統(tǒng)告訴與會者CSX的旗子將出現(xiàn)在這條線路上的所有鐵路道口

根據(jù)聯(lián)邦運輸部許可證(辦公室記錄1993年11月19日,聯(lián)邦運輸部否決了Rountree 1993年在Oetoter為代禱城運動提交的第一份OPR,原因是擬議路線上的公路結(jié)構(gòu)存在潛在問題.在Rountree公司修改了路線后聯(lián)邦運輸部許可證部門于1993年11月23日批準(zhǔn)了OPR)

1.Rountree區(qū)域經(jīng)理報告說佛羅里達州交通部許可部門批準(zhǔn)了公共關(guān)系.他走在國家批準(zhǔn)的路線上發(fā)現(xiàn)一座橋被拆除了,取而代之的是一座臨時的鋼橋”認(rèn)為臨時橋可能會減慢或阻止渦輪機通過.他定義了一條不同的路線并在1993年11月29日申請并獲得波爾克縣的許可證時列出了這條路線,他沒有通知佛羅里達州交通部許可部門他打算偏離國家批準(zhǔn)的路線

CSXT許可證

根據(jù)Rountree地區(qū)經(jīng)理的說法他在1993年3月打電話給CSX辦公室,發(fā)現(xiàn)之前與他打交道的項目工程師已經(jīng)退休了.當(dāng)他向新來的CSX項目工程師申請從坦帕到代禱城的渦輪機通行許可時,項目工程師告訴他他不熟悉許可證表格.該區(qū)域經(jīng)理說他閱讀了表格的標(biāo)題,DE- House搬家申請樣本(修訂于1989年3月11日)從先前的許可證.CSX項目工程師回答說,他不知道表單在哪里但他會盡力找到它.Rountree地區(qū)經(jīng)理說他兩次打電話提醒項目工程師,他將在代禱城之行前來取走許可證

Rountree的區(qū)域經(jīng)理說他告訴CSXT的項目工程師,他正在從坦帕運輸一個渦輪機到Intereession市.他沒有指明任何他打算旅行的道路或他將穿過的軌道,項目工程師也沒有詢問任何路線信息.這位CSX項目工程師說他記得大概是在10月份,他接到了魯恩-特里的電話.告訴他代禱城搬遷的計劃并安排他完成文件工作

1993年11月22日,一名Rountree行政助理到CSX化肥事業(yè)部辦公室領(lǐng)取CSX許可證.她給新來的項目工程師看了一張早先的許可證,上面列著坦帕地區(qū)的路線,他把這張許可證作為填寫代代森市許可證的指南

這位CSXT項目的負(fù)責(zé)人后來證實了她的說法,說:“當(dāng)時我剛擔(dān)任項目工程師從來沒有真正處理過這些移動和許可證”他查看了這位前項目工程師的文件想找到“一些能給我一些做這些事情的想法”他在弄新許可證的時候說:“我?guī)е麄兘?jīng)過了我認(rèn)為是通向他

Rountree地區(qū)經(jīng)理表示他并不擔(dān)心CSX許可證沒有列出代禱城之旅的所有計劃道口.他說他過去打交道的CSX項目工程師只對坦帕地區(qū)的過境點感興趣,對更遠的過境點沒有表現(xiàn)出興趣.Rountree的飼養(yǎng)員也不擔(dān)心坦帕地區(qū)的一個道口被遺漏,因為它只是一個岔道而不是一個主干道.預(yù)計旗手會在這條改道后離開車隊,因為這是旗手離開之前車隊的地點.CSX許可證沒有列出事故過境,Rountree的經(jīng)理表示這一疏忽并不讓他感到驚訝,因為該通道“屬于夸家的財產(chǎn)而不是公共財產(chǎn)”因此KUA的通道不受許可要求的限制.他認(rèn)為老坦帕公路是道路的盡頭而動力路只是一個入口.此外他認(rèn)為鐵路運輸公司有責(zé)任確保安全運送到其工作地點,他認(rèn)為這包括提供與列車有關(guān)的信息

代禱城許可證上的路線描述與1992年10月2日許可證上的路線相同.與前四個單頁許可證一樣它包含了預(yù)先通知電話號碼以便安排旗手,與之前的四份許可證不同的是項目工程師使用了兩頁的表格來申請代禱城許可證.在為以前的搬遷發(fā)放的單頁許可證上CSX總調(diào)度員的免費電話號碼以及坦帕地區(qū)CSXT信號工程師和通信主管的姓名和電話號碼出現(xiàn)在文件的左下角.在兩頁的表單中此通知信息位于第二頁.1995年3月9日項目工程師通知NTSB他不記得是否把許可證的另一頁給了Rountree行政助理.1995年3月14日項目工程師簽署了一份宣誓書,說他向行政助理提供了兩頁.包括載有電話號碼的第二頁Rountrec的行政助理說她只拿到了許可證的第一頁

事故后修改

1995年1月10日CSX工程部門的一名官員通知安全委員會,由于代禱城事故1994年7月13日CSX推出了表格4493-(6/94)用于運輸和移動未使用的車輛或物體在各級軌道上以供整個CSX系統(tǒng)使用.新表格不僅要求申請人的姓名和地址,計劃穿越的時間和山谷還要求描述和被運輸對象的尺寸以及對穿越的描述,包括城市,縣,州,DOTIAAR穿越庫存編號,鐵路細(xì)分,鐵路MP和道路的名稱.CSX要求申請人為他們將要穿越的每個十字路口準(zhǔn)備一份單獨的表格.該表格不要求申請人提供貨物的最終目的地,它要求申請人提供一個緊急聯(lián)系電話號碼并為CSX部門工程師的電話號碼設(shè)置了一個區(qū)塊.該表格不包括任何其他的CSX電話號碼

事故發(fā)生后,科威特航空公司與另一家汽車運輸公司簽訂合同:交付一臺更換的渦輪機,當(dāng)汽車運輸車通知CSXT其預(yù)定路線時CSX信號監(jiān)督員會在計劃移動之前陪同汽車運輸車走過整個路線并按街道或公路,鐵路等編號和最近的城市列出每個鐵路道口.然后他將沿著內(nèi)圍路線的過境情況通知了CSX更換的渦輪機于1994年5月交付,在此之前沒有發(fā)生事故

醫(yī)學(xué)和病理信息

大多數(shù)傷者被救護車或胡斯車送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,他們在那里接受輕微擦傷,撕裂和挫傷的治療.6名重傷員中的五人被兩架空中急救直升機疏散

3名乘客因撞到墻壁或標(biāo)簽而受重傷,一位81歲的老太太骨折和昏迷;一位77歲的老婦面部骨折;還有一名64歲的男子面部撕裂且頭部受傷.機車副司機臀部和腳踝骨折,一名副列車長因撞到休息室的桌子和墻壁導(dǎo)致胸骨骨折和頸部受傷.牽引車卡車司機身上有撕裂傷,他的右耳,前額和頸部受壓在醫(yī)院觀察了48h以上.其他接受治療的列車工作人員包括機車乘務(wù)員

一名OIBS服務(wù)員,在撞到餐車的座位后鼻梁骨折;還有一位OBS的服務(wù)員他在休息室車廂里撞到了桌子,肋骨骨折

其他接受進一步治療的列車工作人員包括機車乘務(wù)員他的頸部和腰部有創(chuàng)傷,膝蓋有挫傷;OBS的乘務(wù)員在撞到最后一節(jié)車廂的座位后鼻梁骨折;他在休息室車廂撞到一張桌子肋骨骨折

CFPL緊急程序

在員工應(yīng)急程序手冊中CFPL確定了鐵路路權(quán)管道的潛在危險并將列車脫軌列為緊急情況.CFPL在收到管道附近脫軌的通知后應(yīng)立即評估對管道的影響及時派遣管道人員到應(yīng)急現(xiàn)場并采取行動將緊急情況降到最低,圍合關(guān)閉隔斷閥,關(guān)閉管路的運行降低管路中的壓力并進行控制

除了員工應(yīng)急程序手冊外CFPL還有一份“泄漏緊急呼叫清單”其中包括在CFPL發(fā)生緊急情況時可聯(lián)系的應(yīng)急機構(gòu)和組織(如CSX)電話號碼

管道

CFPL于1991年制定了這份呼吁清單并至少每年更新一次.泄漏事故清單上的CSXT電話號碼包括塔尼帕和塔夫脫的公路管理員以及一頁和兩頁CSX通行許可證上的免費電話號碼

經(jīng)理承認(rèn)CFPI和CSXT沒有一起協(xié)調(diào)努力,確定在緊急反應(yīng)活動期間需要采取什么行動來保護彼此的設(shè)施

狀態(tài)表和程序

佛羅里達州社區(qū)事務(wù)部應(yīng)急管理處1992年6月批準(zhǔn)了奧西奧拉縣.佛羅里達州災(zāi)難計劃(PEP)符合所有聯(lián)邦和州應(yīng)急計劃要求,此外奧西奧拉縣應(yīng)急管理司為涉及列車的鐵路事故的事故指揮官制定了標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督程序(SOP)

在決定;列車脫軌后的潛在危險.SOP指出“除了機車自身的燃料外幾乎沒有危險物質(zhì)問題”此外SOP建議將列車乘務(wù)人員作為一種資源,因為“列車乘務(wù)人員可以提供有關(guān)列車,危險和受害者位置的知識”該SOP的重點是能源響應(yīng),人力和物資需求以及危險材料火車事故的識別和疏散指南.對于貨運列車SOI的石板“確定了任何涉及的危險物質(zhì),列車乘務(wù)人員,列車運單,罐車設(shè)計,車上的標(biāo)牌,明顯的視覺或氣味識別”

奧西奧拉消防和緊急服務(wù)部門行政主管表示CSX向他的部門提供了兩個電話號碼,在緊急情況下他的人員可以與鐵路聯(lián)系.相信其中一個號碼是佛羅里達州的CSX機務(wù)段的.這個號碼在代禱城事故發(fā)生的幾年前就已經(jīng)提供給運輸部了.他說在代禱城事故后CSXT給他提供了一個免費電話號碼,奧西奧拉的免費電話號碼與發(fā)給Rountree的一頁和兩頁通行權(quán)許可證上的號碼相同

先前事故案例

1989年5月12日,南太平洋運輸公司(Southern Pacific Transportation Company)的一列貨物列車在加利福尼亞州圣伯納迪諾(San Bernadino)附近脫軌,整列火車被毀,鄰近社區(qū)的11棟房屋被毀或嚴(yán)重?fù)p壞.事故造成2名機車乘務(wù)員和2名當(dāng)?shù)鼐用癞?dāng)場死亡

由于一根14in的高壓液體管道埋在廢墟下,作為預(yù)防措施當(dāng)?shù)毓賳T將附近居民疏散了24h.直到Calnev管道公司(Calnev Pipe Line Company)確定脫軌沒有損壞管道,清理殘骸和移走貨物的工作持續(xù)了幾天后才返回該地區(qū)

1989年5月25日上午8:05左右,也就是列車脫軌13天后輸油管道在脫軌地點突發(fā)爆炸.在壓力下釋放出汽油噴到附近地區(qū)的居民家中然后點燃并引發(fā)大火.事故導(dǎo)致2名居民死亡19人受傷,其中3人傷勢嚴(yán)重,燒毀11棟房屋和21輛汽車.另有三所房屋受到中度火災(zāi)和煙霧損害

NTSB的調(diào)查確定:在脫軌過程中管道4-6ft(約6m)的護板保護了它而且管道被機械挖出.這一損壞極有可能發(fā)生在清理列車殘骸的過程中.管道損壞后引發(fā)泄漏最終導(dǎo)致悲劇發(fā)生.

NTSB的結(jié)論是:無論是鐵路公司還是管道運營商對挖掘設(shè)備操作的監(jiān)督都不足以防止管道受損.因此它建議研究和頒布特別項目:

Requite與聯(lián)邦鐵路局,位于或鄰近鐵路路權(quán)的管道運營商合作與鐵路運營商協(xié)調(diào)制定可能影響鐵路和管道系統(tǒng)的運輸緊急情況處理計劃,然后與受影響的州和地方應(yīng)急響應(yīng)機構(gòu)討論該計劃.同時NTSB建議聯(lián)邦鐵路局:

要求鐵路運營商與研究和特別項目管理局合作與位于或毗鄰其鐵路路權(quán)的管道運營商協(xié)調(diào),制定應(yīng)對可能影響鐵路和管道系統(tǒng)的交通緊急情況的計劃然后與受影響的州和當(dāng)?shù)貞?yīng)急響應(yīng)機構(gòu)討論該計劃

1993年3月運輸部/聯(lián)邦鐵路局通過發(fā)布聯(lián)邦鐵路局和RSPA制定的關(guān)于可能受到鐵路事故影響的管道的特別通知,修訂了《鐵路危險物質(zhì)應(yīng)急計劃指導(dǎo)文件》通知提醒許多鐵路路權(quán)包含地下高壓有害物質(zhì)管道,這些管道可能因脫軌,重型設(shè)備作業(yè),挖掘活動或其他干擾路權(quán)的活動而受損.強調(diào)鐵路有必要:

積極與管道運營商協(xié)調(diào)他們的應(yīng)急響應(yīng)活動以評估事故可能造成的損失并在響應(yīng)和清理行動期間防止損失……鐵路應(yīng)急預(yù)案應(yīng)包括鐵路事故信息.鐵路事故可能損壞的地面管道,這些信息應(yīng)該包括位置,所攜帶的材料以及管道操作員的緊急號碼

1994年3月2日RSPA發(fā)布了一項建議發(fā)表在《聯(lián)邦公報》上

將《聯(lián)邦鐵路局特別通知》通知天然氣和危險液體管道運營商和國家管道安全項目管理者并鼓勵管道運營商與鐵路運營商合作共同制定涉及鐵路和管道系統(tǒng)的應(yīng)急處理計劃

由于聯(lián)邦鐵路局和RSPA采取的行動,NTSB將安全建議R-90-25和P-90-25歸類為“封閉可接受的備選行動”

在調(diào)查過程中NTSB聯(lián)系了幾家I級承運人的官員,所有人都表示他們的公司從未收到FRA的特別警告,只有在閱讀了聯(lián)邦登記冊上的RSPA管道咨詢后才知道這一點.作為一項后續(xù)措施委員會聯(lián)系了聯(lián)邦鐵路局的一名官員,他說聯(lián)邦鐵路局用收取聯(lián)邦鐵路局用戶費用的運輸公司名單上的地址將1993年的特別通知郵寄給“首席業(yè)務(wù)干事”他指出有幾封郵件被退回了,因為這些地址是負(fù)責(zé)處理這方面業(yè)務(wù)的航空公司律師的地址.聯(lián)邦鐵路局官員說聯(lián)邦鐵路局沒有收到或采取行動的記錄

測試與研究

速度記錄

據(jù)報道當(dāng)CSX合同人員為了清理鐵路路權(quán)上的殘骸而將機車拆開時,機車上的速度指示器被沖擊力和火炬損壞所破壞.調(diào)查人員從機車的巴可/巴克-辛普森速度記錄儀中取出一張紙條形圖并將其送到安全委員會車輛性能部門的實驗室進行閱讀和評估,實驗室人員目視檢查了紙制的條形圖,發(fā)現(xiàn)柴油污染了記錄區(qū)域的幾個部分.包括最后速度記錄點之后的區(qū)域

由于速度指示器必須正常工作才能在事故發(fā)生后對速度記錄系統(tǒng)進行校正,因此NTSB無法核實所記錄速度的有效性.據(jù)這位機車乘務(wù)員說,他在事故發(fā)生前以79mph的速度運行并沒有注意到機車速度指示器有任何缺陷.他說他在事故發(fā)生前8-10mph(MP 824.8)檢查了速度指示燈,注意到指示速度為81mph.聯(lián)邦鐵路局法規(guī)49 CFR 229.117(1)要求1980年12月31日以后建造的機車配備速度指示器,它是精確到±3mph的速度為10-30mph和±5mph的速度超過30mph

設(shè)備缺陷檢測器

設(shè)備缺陷檢測器記錄并向操作人員通報安全信息,其中包括已發(fā)現(xiàn)的缺陷以及列車長度,速度和總軸數(shù).在事故發(fā)生當(dāng)天MP 819.8的路邊缺陷探測器,距離道口約13800ft報告并記錄了83mph的速度.該機車乘務(wù)員表示他注意到消息中宣布“沒有缺陷”的部分,但沒有注意到宣布的速度

能見距離

NTSB進行了兩項測試以確定Amtrak鐵路公司的操作人員能夠在KUA電力路道口分辨出有大型物體存在的距離.在第一次測試中研究人員將一輛CSX工程車放在道口中間并駕駛機車以10mph的速度接近道口,在距離道口1385ft的地方機車乘務(wù)員可以看到軌道上有一個物體但無法分辨它是什么.35至40ft高的樹木在軌道以南約25至30英ft處與彎道平行,距離動力路道口約800至1500ft,在距離道口1169ft的地方機車乘務(wù)員可以清楚地看到工程車

在第二次測試中研究人員將五輛車排成一排,使它們在軌道的兩側(cè)延伸.在距離十字路口1518ft的地方,機車乘務(wù)員可以看到十字路口北面最遠的一輛車但無法分辨它是什么.在距離道口1269ft的地方他可以看到停在十字路口北側(cè)的那輛車的閃光燈

停車距離

在NTSB的要求下,Amtrak根據(jù)機車和車廂的重量,制動類型,計算出的緊急制動力以及給定的79mph的速度計算出了列車在配置時合理預(yù)期的停車距離.計算表明制動速度約為4.20ft/s.停車距離為1954ft.Amtrak表示,這一計算存在著15%的誤差

事故地點線路

調(diào)查人員檢查了軌道的水平,軌距和線路,發(fā)現(xiàn)所有元素都符合聯(lián)邦鐵路局4級軌道的要求標(biāo)準(zhǔn)

道口信號

《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第234章第234.5節(jié)(c)段要求鐵路道口預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)在列車到達道口前至少20s提示列車駛近.1993年12月1日調(diào)查人員參加了對未損壞的過路信號設(shè)備的測試,發(fā)現(xiàn)繼電器,過路門和警示燈都按設(shè)計工作

無線電測試(調(diào)度員)

1993年12月1日中午12:25在一輛CSX車輛上進行了無線電測試,該車輛位于道口主干道以西10ft處.調(diào)度員立即作出反應(yīng),接收和發(fā)送信號都很好.調(diào)度員通過達文波特,伊洛里達,塔臺接到了電話他立即做出了反應(yīng).調(diào)度員在位于佛羅里達州杰克遜維爾的航空公司控制中心工作

時距計算

據(jù)工程師報道列車以79mph的速度行駛,這是它接近道口時的速度.如果在距離道口2160ft的鳴笛標(biāo)處鳴笛,那么在到達道口前它會給出大約18.6s的聲音警告.以79mph的速度行駛的列車從距離道口3317ft處的電子信號起點出發(fā),在28.6s內(nèi)到達鐵路道口

跨系調(diào)查

美國鐵路工程協(xié)會(AREA)和美國州際公路和運輸官員協(xié)會(AASHTO)標(biāo)準(zhǔn)23在鐵路道口的道路垂直輪廓部分如下:

為了防止低凈空車輛的駕駛員被困在軌道上可以接受的幾何形狀將提供與軌道頂部在同一平面上的交叉面并在軌道外2ft的距離上,在距離鐵路30ft處公路的表面也不應(yīng)高于最近的鐵路頂部3或低于6ft,除非軌道超高另有規(guī)定....

當(dāng)CSX勘測KUA電力路道口時NTSB在場并確定北軌頂部比南軌頂部高0.27ft,坡度為54‰

使用AREA/AASHTO指南中規(guī)定的3in到-6in的參數(shù)并假設(shè)恒定的54‰的坡度,北軌以北30ft的路面應(yīng)該比軌高1.12-1.87ft.基于調(diào)查數(shù)據(jù)的計算表明向北30ft的巷道表面比北軌頂部高1.032ft或比標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的較低公差低0.088ft

使用相同的參數(shù)并假設(shè)恒定的-54‰坡度,南軌以南30ft表面應(yīng)該在1.37-2.12ft間低于鋼軌.根據(jù)提供的調(diào)查數(shù)據(jù)進行的計算表明路面比南軌頂部低1.5ft,在指南中規(guī)定的公差范圍內(nèi)

其他信息

鐵路道口庫存與編號系統(tǒng).1972年,交通部向國會提交了一份報告,建議建立立交橋信息的中央收集系統(tǒng).通過美國聯(lián)邦公路管理局(FHWA)聯(lián)邦鐵路局,AAR,個別州和個別鐵路公司的合作,到1974年建立了全國鐵路道口庫存數(shù)據(jù)文件.這個項目基本上是自愿的,聯(lián)邦鐵路局根據(jù)提交的DOT-AAR道口清單表和提供的更新信息保存了一個包含描述公共和私營鐵路道口物理和運營特征的信息.每個道口都有一個獨特的標(biāo)識號,有6個數(shù)字字符和一個字母字符.要么州或鐵路可以主動向聯(lián)邦鐵路局提供有關(guān)關(guān)閉變更的最新信息如安裝新的交通控制設(shè)備

一個帶有DOT/AAR交叉庫存編號的標(biāo)簽被釘住或者在臨時標(biāo)簽的情況下被綁在交叉夾具上.通常情況下滯后是放在交叉殼或警示燈的,這些標(biāo)簽被認(rèn)為是臨時的設(shè)計的有效期最長為5年.張貼永久性金屬標(biāo)簽或在郵件上印上數(shù)字也是自愿的.到1994年6月為止大約99%的鐵路道口,即280503個已分配DOT/AAR編號并列入國家清單,佛羅里達州的法律要求低凈空車輛的經(jīng)營者提前向鐵路承運人提供擬建立交橋的通知,該法律基于1992年修訂的《統(tǒng)一車輛法典和模范交通條例》15個州也有類似要求.NTSB審查了幾個項目以確定其他國家用于確保過境安全的各種措施

紐約州是唯一一個要求承運人在頒發(fā)高速公路許可證之前獲得鐵路許可證的州,德克薩斯州和特拉華州這兩個州已經(jīng)建立了免費通知項目供公眾用來報告立交橋上的問題

國家陪護政策

佛羅里達州高速公路巡警(FHP)的警官可以在身穿制服和駕駛州指定車輛的情況下從事某些帶薪的非工作活動,前提是他們的部隊指揮官事先批準(zhǔn)雇用.一般批準(zhǔn)的下班工作可能包括為大型車輛提供護送和在公眾集會時提供護送.使用國家指定的車輛時官員必須提供責(zé)任保險承保證明并向國家償還行駛里程

正如前面提到的,護送人員只需要在旅行開始時用無線電通知FHP調(diào)度員.當(dāng)他們在代禱城事故之前開始護送超維負(fù)載時在代禱城事故后消防局采用新的消防局押運政策,要求消防局人員在申請押運超載及某些危險物品車輛時必須在申請書內(nèi)提供下列資料:

1.一份安全計劃包括對被運輸?shù)牟牧系拿枋?車輛尺寸,路線圖,旅行時間表.已將行動通知路線沿線有關(guān)縣和市當(dāng)局的證明以及緊急服務(wù)機構(gòu)的電話號碼清單

2.運輸運營商已獲得所有所需許可證的證明以及活動可能受到移動影響的鐵路,公用事業(yè)公司和私營實體的批準(zhǔn)和緊急電話號碼

3.載于載重車輛上的任何安全裝置一覽表

4.聯(lián)邦運輸部,縣和/或市政府許可證復(fù)印件

5. 由承辦護送人員服務(wù)的公司高級人員簽署的免責(zé)聲明.護衛(wèi)隊的計劃路線超出任何部隊的地理范圍

該計劃的副本還應(yīng)提供給護送車輛沿途的其他部隊指揮官,在啟用押運或準(zhǔn)許將載重車輛投入運作前,須進行檢查以核實該車輛是否符合安全計劃所列明的尺寸規(guī)格以及任何許可證上所列明的安全規(guī)定

工作人員還應(yīng)核實操作人員駕駛執(zhí)照的有效性并確保操作人員遵守佛羅里達州有關(guān)商用車輛安全和危險材料的法律法規(guī)

分配給押運人員的每輛巡警車輛都應(yīng)保存安全計劃的副本,每輛車押運人員至少分配2人.至少一輛押運車輛必須配備由請求押運服務(wù)的實體提供的移動電話.如果護航因故障或其他不可預(yù)見的情況而中斷對原安全計劃的任何更改都必須得到部隊指揮官的批準(zhǔn)并必須將這些更改通知鐵路,公用事業(yè)公司和其他私人實體

原因分析

在以下的分析中NTSB列出了它能夠排除為事故的因果或促成因素的因素和條件,從因果的角度概述了事故并解決了在本次事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的下列安全問題:

1. 圓樹監(jiān)督過度動作

2. 超限貨物移動協(xié)調(diào)

3.國家許可要求和程序

4. 緊急情況通報程序

5. 沉船清理協(xié)調(diào)

6. 超限車輛護送

7. 休息室汽車座椅支撐設(shè)計

除外責(zé)任

證據(jù)表明Amtrak機組人員有資格按照操作規(guī)則和服務(wù)時間要求履行職責(zé),軌道的狀況

路邊信號的操作,公路的機械狀況和道路輪廓都不是事故的原因

在信號清晰的情況下機車乘務(wù)員報告的速度為79mph計算出的停車距離為1954mile(±15%)可用視線距離約為1300ft.NTSB的結(jié)論是當(dāng)機車乘務(wù)員第一次看到大件車時未能及時采取制動措施以避免相撞

從坦帕市到代賽西市附近的KUA工廠Rountree司機和操作員的車輛沒有遇到任何機械問題.對Rountree車輛的檢查和檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何非事故造成的部件丟失或損壞,NTSB對Rountree機組人員的采訪顯示它被停在道口是為了調(diào)整以清除軌道而不是因為任何機械故障.NTSB的結(jié)論是大件車之前不存在導(dǎo)致或促成事故的機械問題或狀況.NTSB認(rèn)為電力路在路面交叉道旁的垂直路況符合建筑及環(huán)境質(zhì)素管理局及區(qū)域區(qū)的建議規(guī)范

本次事故

NTSB認(rèn)為從出行前階段到事故后的響應(yīng)和清理,直接和間接參與該事故的各運輸實體未能有效合作促進公眾安全

在出乘前Rountree區(qū)域經(jīng)理并沒有告知CSX他在前往代禱城的旅程中將要經(jīng)過的所有道口.盡管佛羅里達州法規(guī)要求低通行許可車輛的運營商在每次穿越時都要通知鐵路運營商但Rountree地區(qū)經(jīng)理.后來表示他不知道這項法規(guī)FDOT目前還沒有向申請超限,低凈空移動的車輛運營商傳達這一要求的程序

為了保護列車的運行CSX要求超維車輛的運營商,如果其運行包括通過道口則需向鐵路部門申請通道保護

然而該公司在事故發(fā)生前使用的通行權(quán)申請表并沒有要求申請人列出車輛的過境點或最終目的地.此外CSX員工準(zhǔn)備代求城和之前申請的Rountree區(qū)域經(jīng)理,但沒有積極的措施來確定整個車輛路線,因此可以安排保護所有道口.CSX坦帕地區(qū)的信號主管堅持認(rèn)為他強調(diào)Rountree地區(qū)經(jīng)理在任何預(yù)定的道口都沒有安排保護

然而當(dāng)他陪同地區(qū)經(jīng)理在Countree報告的第一次申請時,他沒有問Rountree經(jīng)理車輛要去哪里也沒有建議他在表格中列出路線上的所有道口.在這次出勤中Rountree沒有穿越任何道口

當(dāng)Rountree的區(qū)域經(jīng)理聯(lián)系CSX坦帕辦公室為代禱城的搬遷申請通道保護時,他之前打交道的項目工程師已經(jīng)不在了.新來的項目工程師不熟悉申請表,在準(zhǔn)備路權(quán):通行權(quán)表格時他在辦公室的文件中找不到任何表格的副本或有關(guān)準(zhǔn)備表格的信息,當(dāng)他打電話給同事或主管時也沒有從他們那里得到關(guān)于填寫表格的建議.因此項目工程師從Rountree提供的之前的通道申請表格中復(fù)制信息,準(zhǔn)備了代禱城搬遷申請表格

Rountree地區(qū)主管還按照FDOT的要求安排了一名FHP陪同人員.在旅行過程中他偏離了聯(lián)邦運輸部批準(zhǔn)的路線,這使他的聯(lián)邦運輸部移動許可證失效.不過由于車輛保安隊并沒有要求護衛(wèi)隊遵守訂明的措施以確保車輛安全,陪同輪樹車輛的不當(dāng)值巡警并不知道車隊并沒有按照已獲批準(zhǔn)的路線行駛也不知道輪樹并沒有安排保安隊保護車輛過境

存在的問題

雖然Rountree地區(qū)經(jīng)理曾多次訪問電力路道口但負(fù)責(zé)車輛移動的設(shè)備主管卻沒有.在任何時候設(shè)備主管或任何其他車輛乘務(wù)人員都沒有試圖預(yù)先確定他們是否可能在KUA通道遇到并發(fā)癥,此外如果發(fā)生緊急情況他們也不準(zhǔn)備與csx聯(lián)系.電線擋住了機組人員第一次進入KUA設(shè)施通道的企圖,在他們第二次嘗試時繼續(xù)穿過鐵路直到被卡.當(dāng)工作人員把貨物甲板跨在鐵軌上的鵝頸部閃閃發(fā)光時Rountree地區(qū)經(jīng)理試圖給奧蘭多的CSX列車長打電話但無人應(yīng)答.然后他撥打了CSX的一個免費電話號碼得到了一個菜單:這讓他沮喪地掛斷了電話,他第二次撥打了免費電話號碼正在聽菜單上的項目時,他聽到機車風(fēng)笛聲響起.隨后88次客車撞上了大件車

事故后的行動

列車脫軌時機車和其他幾節(jié)車廂停在兩條高壓危險液體管道的上方和/或附近,奧西奧拉縣和CSX的應(yīng)急程序都不包括確定脫軌后管道或其他埋在地下的設(shè)施是否存在或可能受到威脅.接到事故通知后CSX調(diào)度員根據(jù)CSX調(diào)度操作程序聯(lián)系了CSX部門緊急通知清單上所列的相應(yīng)CSX官員和國家應(yīng)急中心,他沒有被要求聯(lián)系也沒有辦法確定埋在脫軌區(qū)域的設(shè)施的運營者

奧西奧拉縣的緊急救援人員在事故發(fā)生11min內(nèi)趕到了現(xiàn)場

他們不知道管道的存在也沒有進行安全培訓(xùn),強調(diào)在觀察管道標(biāo)志時應(yīng)采取的預(yù)防措施也沒有采取任何措施保護自己或事故受害者免受潛在的管道破裂.此外沒有人認(rèn)識到有必要將管道標(biāo)記的存在通知.下午13:15幾乎所有的列車乘客都被疏散.而在下午13:37前端機組人員被從機車司機室中救出

鐵路道口懸掛標(biāo)志,安排Rountree改變了只在坦帕附近地區(qū)有CSX旗幟過境點.因此CSX人員在代禱城之旅中只保護了13個過境點中的8個,這些安排類似于從1992年10月開始的四次從坦帕前往不同目的地的Rountree旅行所作的安排.安全委員會的結(jié)論是公司有義務(wù)確保其計劃穿越的所有鐵路道口都得到了保護,然后再進行穿越但卻未能做到這一點

在沒有旗手的情況下朗特里不得不與CSX進行必要的直接協(xié)調(diào)以提供安全通道,通過另外5個沒有旗幟的道口.Rountree的區(qū)域經(jīng)理試圖在碰撞發(fā)生前幾分鐘聯(lián)系CSX.然而他撥打的電話號碼并沒有連接到CSX的代表,他們可以阻止或使列車減速

據(jù)聯(lián)邦鐵路管理局官員說Rountree公司的一名代表在規(guī)劃會議上向鐵路管理局保證CSX鐵路公司的旗幟將出現(xiàn)在所有的道口.然而Rountree區(qū)域經(jīng)理報告稱他認(rèn)為電力路道口是一個工地入口,因此認(rèn)為KUA有責(zé)任確保交付

Rountree地區(qū)經(jīng)理說他認(rèn)為鐵路鐵路公司的官員與CSX有聯(lián)系.根據(jù)鐵路公司工作人員在Rountree車輛駛近道口和駛出線路時的陳述,下一趟列車將于下午13:00通過道口.據(jù)稱說了這些話的科威特航空公司人員否認(rèn)說過這些話

不管KUA的官員是否告訴了Rountree的區(qū)域經(jīng)理,決定是否將車輛拉過軌道的責(zé)任都是Rountree自己的.認(rèn)為列車在下午1點之前不會到達的想法,可能導(dǎo)致官員錯誤地認(rèn)為他們有足夠的時間清理線路.如果不先確定清除軌道所需的貨物甲板高度,運輸機就會面臨觸底的風(fēng)險.事實上這就是發(fā)生的事情。

因為Rountree沒有在道口安排旗手,他們的車輛和貨物沒有受到保護.NTSB的結(jié)論是Rountree未能確保安全通過電力路道口

路線的選擇

Rountree獲得了聯(lián)邦運輸部的一條通往代禱城的路線的批準(zhǔn)但區(qū)域經(jīng)理后來在批準(zhǔn)的路線上發(fā)現(xiàn)了一座臨時橋,于是更改了這條路線.Rountree改變路線的決定似乎是合理的;聯(lián)邦運輸部的一名官員表示運輸公司的車輛不會通過這座臨時橋梁,然而由在未經(jīng)批準(zhǔn)的路線上行駛導(dǎo)致公路結(jié)構(gòu)倒塌

工作安排

11月29日(周一)項目監(jiān)理,牽引車司機,操作員值班時間約12.5h.周一晚上他們睡了大約4.5h.當(dāng)天晚上就回去工作了,到事故發(fā)生時也就是11月30日中午12:40他們已經(jīng)醒了大約14.5h.這相當(dāng)于在31.5h的睡眠時間中,只有4.5-5.5h的睡眠.該區(qū)域經(jīng)理在11月29日工作了12h.中途睡了2h在事故發(fā)生前工作了15.5h這相當(dāng)于每天睡大約2h.在事故發(fā)生的前一天4名Rountree員工的作息時間都是有限的而且很可能是不足的,這樣的工作時間會產(chǎn)生疲勞并超出了適用于司機和耕作工人的服務(wù)時間規(guī)則.研究表明人類每晚大約需要8h的睡眠,盡管個體差異在5-19h間

睡眠不足會降低個人的表現(xiàn)能力.在最近的一份事故報告中安全委員會引用了美國宇航局艾姆斯研究中心的一份報告:報告中作者談到了睡眠不足的影響稱“困倦可能與決策能力,警惕性,反應(yīng)時間,記憶力,精神運動協(xié)調(diào)能力和信息處理能力的下降有關(guān)(例如專注于某些材料而忽視其他信息)例如個體可能對信息反應(yīng)緩慢可能錯誤地處理信息的重要性可能發(fā)現(xiàn)決策困難，可能做出糟糕的決定,可能因為記憶困難而不得不反復(fù)檢查信息或活動.這種表現(xiàn)的下降可能是睡眠不足和相關(guān)的困倦的直接結(jié)果并可能在睡眠障礙的發(fā)生中發(fā)揮潛在的作用

NTSB強調(diào)了事故中睡眠不足的潛在有害影響并繼續(xù)嚴(yán)重關(guān)注長時間工作的影響.然而盡管Rountree的工作人員工作時間很長,睡眠不足在這起事故中的作用卻難以量化.看來,在沒有旗手的情況下穿過鐵路也沒有確定完成這一任務(wù)所需的拖車高度的決定與工作人員在以前的旅行和這次旅行的早期部分中使用的程序密切一致.然而NTSB關(guān)切的是他們未能作出適當(dāng)決定可能是由于睡眠不足和值班時間過長。

超大移動協(xié)調(diào)

據(jù)報道Rountree公司與CSX公司的第一次接觸發(fā)生在1992年10月,當(dāng)時一輛Rountree公司的車輛被卡在信號橋下.趕到現(xiàn)場的CSX信號主管報告說沒有告訴他貨物的去向,他也沒有問因為他以為貨物是運往澤普萊希爾地區(qū)的一家發(fā)電廠.在第一次聯(lián)系后不久同樣的信號主管接到了Rountree區(qū)域經(jīng)理打來的一個繁忙的電話,該電話通知他由于指定的旗手沒有在指定的時間和地點出現(xiàn)Rountree將在沒有旗手的情況下繼續(xù)進行.信號主管說在這一次和早些時候他向區(qū)域經(jīng)理強調(diào):永遠不要穿越一個無人看守鐵路道口.然而在這次事件中他只在指定的區(qū)域盡頭向公司示意并沒有詢問那輛車是否正在駛過其他道口

在1992年11月4日運送貨物的CSX申請中Rountree寫道:計劃的路線包括坦帕地區(qū)以外的兩個額外過境點.關(guān)于這兩次穿越的第一次公司表示“這里一切都好

在1992年10月至1993年11月期間Rountree和CSX間的聯(lián)系顯然遵循相同的一般模式:Rountree沒有提供關(guān)于其路線上所有過境點的完整信息,與Rountree打交道的坦帕CSX人員也沒有詢問貨物的最終目的地是哪里.也沒有詢問該路線是否包括坦帕地區(qū)以外的過境點

在與CSX信號主管的交流中Rountree地區(qū)據(jù)報道,經(jīng)理暗示說他覺得他的車花了很短的時間就穿過了一條軌道所以不需要一個旗手,這將表明盡管報告發(fā)出了相反的警告但Rountree地區(qū)經(jīng)理并沒有真正認(rèn)識到道口所涉及的危險

Rountree區(qū)域經(jīng)理的行為也表明他認(rèn)為獲得許可證.包括CSX通行權(quán)申請只是一個必要的要求并沒有安全影響,例如當(dāng)他偏離國家批準(zhǔn)的路線時他沒有遵守聯(lián)邦運輸部關(guān)于許可證的要求.這可能使公路結(jié)構(gòu)處于危險之中

當(dāng)試圖獲得代禱城搬遷的許可時承運人和鐵路之間的通信再次中斷,Rountree區(qū)域經(jīng)理堅稱他確實將目的地通知了CSX但CSX項目工程師否認(rèn)了這一點.但是負(fù)責(zé)許可的CSX項目工程師是新手,他不熟悉表格或許可流程.當(dāng)他拿到以前的許可證作為例子時他復(fù)制了所顯示的信息,這只通過坦帕地區(qū)

盡管Rountree公司有責(zé)任向CSXT公司提供其車輛的整個路線(不包括所有的鐵路道口)的信息但這次事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)了許可過程中的另一個問題.NTSB認(rèn)為CSX的許可程序沒有采取預(yù)防措施以確保汽車承運人提供的信息是準(zhǔn)確和完整的,NTSB認(rèn)識到聯(lián)邦或州法規(guī)沒有要求CSX與非機動車協(xié)調(diào)移動并承認(rèn)CSX為改善鐵路道口的安全所作的努力,要求超大型低通行許可車輛的經(jīng)營者取得許可證才能安排旗手.然而NTSB認(rèn)為CSX需要改進許可程序和形式,目前沒有為汽車承運人列出沿線的交叉路口提供空間.超過99%的過境點都有DOTIAAR的識別號碼,要求機動車標(biāo)明他們打算穿越的所有鐵路道口的DOT/AAR編號或其他識別特征.將改善CSX和機動運輸車之間的溝通和協(xié)調(diào),CSX應(yīng)要求申請人提供最終目的地并清楚標(biāo)明計劃路線上的所有道口.此外NTSB認(rèn)為CSX有責(zé)任確保發(fā)放許可證的CSX員工熟悉流程以確保在CSX系統(tǒng)上的旅行盡可能安全.NTSB的結(jié)論是CSX許可程序不能確保汽車承運人提供的信息是準(zhǔn)確和完整的

作為調(diào)查的一部分NTSB聯(lián)系了其他五家一級鐵路運輸公司以確定他們是否有協(xié)調(diào)超限,低清除率高速公路車輛穿越鐵路的程序如果有他們的程序與CSX的程序相比如何.他們聯(lián)系的鐵路公司包括伯靈頓北方鐵路公司,聯(lián)合鐵路公司,佛羅里達東海岸鐵路公司?諾福克南方鐵路公司和聯(lián)合太平洋鐵路公司

三家運輸公司的管理人員說他們的公司通過當(dāng)?shù)罔F路官員特別安排對高速公路運輸?shù)谋Ｗo.他們沒有正式的系統(tǒng)范圍的程序來協(xié)調(diào)超限,低凈空的車輛通過.他們還說他們從未經(jīng)歷過與此類移動有關(guān)任何問題也沒有涉及此類移動的事故或事件的記錄

另外兩家鐵路運輸公司已經(jīng)正式制定了保護超限低間隙車輛過境的程序,一家承運人不僅根據(jù)公司地圖檢查申請中標(biāo)明的路線還要求申請人(或他的代理人)陪同鐵路員工在移動前的檢查旅行中駕駛路線以確定是否需要任何專門保護或任何交叉等級可能造成問題

五家鐵路運輸公司的負(fù)責(zé)人都強調(diào):為了保護鐵路道口的超大型車輛移動,汽車運輸公司必須首先與鐵路部門聯(lián)系并將移動情況通知他們.此外鐵路部門進一步強調(diào):保護此類行動最安全的方法是在現(xiàn)場安排一名鐵路公司員工如旗手并與鐵路調(diào)度員溝通以協(xié)調(diào)對現(xiàn)場的控制

在采訪中NTSB發(fā)現(xiàn)Amtrak在鐵路道口為機動車提供保護的程序與其他第I類鐵路運輸車的做法相同.此外盡管其他主要的運輸公司表示他們從未經(jīng)歷過類似代求城事故的事故,但NTSB認(rèn)為鐵路運輸公司應(yīng)該審查他們協(xié)調(diào)超限的程序.為保障公眾安全而進行的低凈空車輛過路運動,美國鐵路協(xié)會和美國短線鐵路協(xié)會應(yīng)該將這起事故的事實和情況告知其成員并建議他們重新審查他們的程序以協(xié)調(diào)跨越路權(quán)的超高速,低清除率公路車輛的運輸以確保此類車輛的安全

州許可要求和程序

在簽發(fā)許可證時FDOT并不向申請人通知,佛羅里達州法律要求某些低通行許可車輛的運營商提前向鐵路公司通知申請人通過道口的意圖.NTSB的結(jié)論是在代禱城的許可過程中FDOT沒有確保Rcuntree通知鐵路公司它打算穿越的道口.NTSB認(rèn)為州公路和運輸官員協(xié)會應(yīng)敦促FDOT和其他有此要求的州許可當(dāng)局定期通知許可人,通知鐵路是州許可證有效的條件之一.此外NTSB認(rèn)為那些不要求低通關(guān)尺寸/超重運營商提前向鐵路公司提供穿越道口的旅行通知的州應(yīng)修改其許可要求以這樣做

專業(yè)承運人和索具協(xié)會出版了《各州許可證和加拿大法規(guī)許可證手冊》其中包含了各州許可證機構(gòu)的清單并對每個管轄區(qū)的超限或超重車輛許可證要求進行了分析《手冊》目前沒有說明哪些國家要求低許可車輛的經(jīng)營者提前通知鐵路,告知它們打算通過道口.NTSB認(rèn)為,在手冊中包括這樣的國家要求將有助于教育操作人員這一要求并有助于減少涉及低通關(guān)車輛被困在無保護的道口事故

NTSB還認(rèn)為:全國統(tǒng)一交通法規(guī)和條例委員會應(yīng)該修改統(tǒng)一車輛法典第14-112節(jié)“超量尺寸和重量許可”要求國家機構(gòu)通知承運人第11-703節(jié)的規(guī)定《統(tǒng)一車輛規(guī)則》中的“在鐵路道口移動重型設(shè)備”

事故發(fā)生后約1h12minCFPL于下午1點54分開始關(guān)閉管道.一名雇員在電視上看到了事故的報道,認(rèn)為CFPL的管道可能在該地區(qū)并向CFPL值班人員報告了事故.直到下午14:38CSX奧蘭多辦公室的一名助理路長才將事故通知給Candy/UNCLE,CSX才開始向事故現(xiàn)場的其他用戶發(fā)出通知.他主動通知了單呼叫系統(tǒng)而不是響應(yīng)任何既定的全公司范圍的CSX緊急通知程序

如果CSX運營中心有關(guān)于管道危險的緊急通知程序,其人員在前往現(xiàn)場的途中不僅可以通知CFPL還可以通知IC從而確保應(yīng)急人員及時收到有關(guān)管道位置,涉及的材料的信息并需要通知受影響的公用事業(yè)公司

NTSB在最近的另外兩項調(diào)查中處理了CSX的緊急通知程序問題.1991年7月31日在南卡羅萊納州盧戈夫市CSX軌道上運行的Amtrak客車脫軌事故.CSX調(diào)度員使用過時的電話通知單進行通知,導(dǎo)致緊急救援人員延誤.NTSB在其調(diào)查報告中建議CSX:保存最新的緊急應(yīng)變電話名單(II級優(yōu)先級行動)

1995年3月9日CSX負(fù)責(zé)安全和業(yè)務(wù)支助的副總裁通知NTSB,CSX已于1994年8月為每個司編制了新的當(dāng)?shù)鼐o急電話聯(lián)系筆記本并于1994年9月將該公司的筆記本電腦化

由于CSX完成了建議中的行動,NTSB將安全建議R-93-20歸類為“封閉—可接受的行動”.然而NTSB注意到聯(lián)絡(luò)人筆記本不包含危險液體管道緊急情況電話號碼,也不指明危險液體管道存在的確切位置

NTSB在調(diào)查1994年1月13日在佛羅里達州萊克蘭附近發(fā)生的林林兄弟和巴納姆貝利馬戲團藍色列車脫軌事件時再次討論了CSX緊急通知程序的充分性.這起事故發(fā)生在距代禱城事故以西30mile的正常軌道段,脫軌的鐵路設(shè)備威脅到CFPL擁有的危險液體管道的完整性.CSX再次沒有將事故和對其管道的潛在威脅通知CFPL.CFPL從兩個不同的消息來源獲悉這起事故:一個是縣公用事業(yè)協(xié)調(diào)員,一個是CFPL員工的妻子,她是從廣播中聽到脫軌的消息的

1993年3月聯(lián)邦鐵路局的特別通知和1994年3月RSPA的管道咨詢分別向鐵路工業(yè)和管道工業(yè)建議所有鐵路和管道積極協(xié)調(diào)其應(yīng)急活動,后者印發(fā)于:《聯(lián)邦公報》許多I級鐵路運輸公司直到在《聯(lián)邦公報》上讀到RSPA的建議才意識到聯(lián)邦鐵路局的特殊噪音.從采訪中NTSB確定幾家I類航空公司已在其應(yīng)急響應(yīng)計劃中納入了有關(guān)建議行動的信息.NTSB指出沒有一家運輸公司表示他們的計劃中包括了對鐵路人員或負(fù)責(zé)監(jiān)督殘骸清理工作的承包商的培訓(xùn)

風(fēng)險識別

在制定緊急應(yīng)急行動時現(xiàn)場應(yīng)急人員容易識別和密切監(jiān)測的唯一潛在危險是機車柴油泄漏.在脫軌區(qū)域的應(yīng)急人員或CSX員工均未注意到管道標(biāo)志并向事故指揮官報告管道的存在.CFPL向奧西奧拉縣消防部門提供了有關(guān)管道位置的信息,然而一名消防員在沒有告訴消防隊長的情況下把文件放進了他的車?yán)?因此事故乘務(wù)員直到CFPL才意識到管道的存在.代表在下午15:05到達現(xiàn)場

盡管佛羅里達州社區(qū)事務(wù)部應(yīng)急管理處批準(zhǔn)了1992年6月奧西奧拉縣災(zāi)難計劃以滿足聯(lián)邦和州的所有應(yīng)急規(guī)劃要求但為應(yīng)對貨物和旅客列車事故或脫軌事故的事故指揮官制定的標(biāo)準(zhǔn)操作程序不包括確定鐵路路權(quán)內(nèi)管道或其他受損設(shè)施是否存在或可能存在的危險

NTSB的結(jié)論是奧西奧拉縣的應(yīng)急人員未能確定和評估事故現(xiàn)場潛在危險管道所構(gòu)成的風(fēng)險.NTSB認(rèn)為奧西奧拉縣應(yīng)修訂現(xiàn)有的鐵路事故風(fēng)險識別標(biāo)準(zhǔn)操作程序,要求應(yīng)急人員立即確定現(xiàn)場是否存在管道或其他潛在危險設(shè)施并在制定初步應(yīng)急響應(yīng)計劃時評估任何設(shè)施構(gòu)成的風(fēng)險.當(dāng)確定這類設(shè)施構(gòu)成潛在風(fēng)險時這種標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序應(yīng)強調(diào)事故指揮官有必要通知設(shè)施運營者并在最初的應(yīng)急反應(yīng)期間以及在隨后的殘骸清除和回收行動期間繼續(xù)在現(xiàn)場監(jiān)測和保持保護性控制措施

NTSB認(rèn)為佛羅里達州應(yīng)急管理司應(yīng)與危險液體和氣體管道運營商和鐵路公司協(xié)調(diào),制定程序以便在發(fā)生船舶運輸事故后立即通知包括公共安全官員在內(nèi)的所有相關(guān)方并制定全面計劃.在清理殘骸作業(yè)期間監(jiān)測和保持保護控制措施

超限車輛護送

在代禱城事故發(fā)生前獲得批準(zhǔn)不當(dāng)班的警務(wù)人員為超長車輛提供護送服務(wù)的政策和程序與獲得批準(zhǔn)在公眾集會提供非當(dāng)班保安的政策和程序相差不大.FHP只被期望控制沿線的公路交通.事故發(fā)生后FHP大幅修訂了護送批準(zhǔn)要求;NTSB認(rèn)為這些修訂應(yīng)該將佛羅里達州未來發(fā)生類似事件的可能性降到最低

NTSB在調(diào)查這一事故期間與若干國家聯(lián)系,確定提供超限車輛護送的要求差別很大.有些州比如佛羅里達州允許(或要求)不當(dāng)班的警察提供陪護服務(wù)

而另一些人則使用正式官員,其他司法管轄區(qū)沒有警務(wù)人員而是允許(或要求)私人專業(yè)陪護服務(wù),通常由轄區(qū)內(nèi)的領(lǐng)導(dǎo)警察機構(gòu)制定最低資格和培訓(xùn)要求

雖然提供超限車輛護送服務(wù)的組織類型在不同的司法管轄區(qū)可能有所不同但NTSB認(rèn)為提供此類服務(wù)的公司或機構(gòu)應(yīng)確保被護送的車輛符合每個司法管轄區(qū)的所有適用要求.有16個州要求低通行許可車輛經(jīng)營者在打算通過道口時預(yù)先通知鐵路公司,在這些州護送人員應(yīng)確保事先通知鐵路公司

NTSB認(rèn)為國際警察局長協(xié)會和全國警長協(xié)會應(yīng)將本次事故的事實和情況告知其會員并要求其活動包括為超限車輛提供護送的會員或?qū)μ峁┏捃囕v護送的私人組織行使監(jiān)督的會員,審查其政策和程序確保負(fù)責(zé)護送的人員確保超限車輛運營者遵守所有適用的許可證和提前通知要求并在車輛改道或發(fā)生緊急情況時,擁有與列車計劃路線沿線的鐵路,公用事業(yè)公司和其他私營實體聯(lián)系的信息和通信能力

宿營車座椅設(shè)計

在Amtrak鐵路公司的宿營休息車?yán)锎蠖鄶?shù)乘客被甩到車廂桌子/座位上時受了輕傷.至少2名休息室車廂的乘客被移動的底座座椅擊中受傷.在脫軌過程中4個底座座椅上的座椅柱與地板附件法蘭分離,允許座椅向前投影.如果基座座椅塌陷或沿著基座支撐柱彎曲,受傷的可能性就會降低.NTSB的結(jié)論是連接休息艙底座座椅的底座和立柱的焊縫分離導(dǎo)致了乘客受傷

在1995年4月13日的一封信中Amtrak通知NTSB:所有的傳統(tǒng)休閑車廂預(yù)計將在1996年第一季度停止服務(wù).NTSB認(rèn)為作為一項臨時措施,Amtrak應(yīng)該檢查所有仍在使用的傳統(tǒng)休閑車廂以確定和糾正底座座椅地板附件的焊接缺陷.此外如果休息室車廂在退役前需要翻新,Amtrak應(yīng)該修改底座座椅以減少乘客受傷

調(diào)查結(jié)果

1.Amtrak鐵路公司的工作人員有資格按照運營和服務(wù)時間規(guī)定履行他們的職責(zé)

2.線路狀況,信號的運行和列車的機械狀況都不是事故的原因或原因

3.當(dāng)列乘務(wù)員第一次看到大件車時,他們沒有足夠的距離及時停車以避免相撞

4.前沒有任何機械問題或異常情況導(dǎo)致或促成了事故

5.沒有證據(jù)表明在事故中涉及的Rountree或Amtrak鐵路公司的員工受到酒精或藥物影響

6.Rountree公司有一項法定義務(wù):在它打算穿越所有鐵路道口前,提前通知CSX公司但它沒有這樣做

7.在這樣做前,Rountree要確保通過KUA動力路的道口是安全的

8.Rountree在未經(jīng)批準(zhǔn)的路線上行駛,可能增加了公路結(jié)構(gòu)受損甚至倒塌的風(fēng)險

9.CSX許可程序不能確保汽車承運人提供的信息是準(zhǔn)確和完整的

10.CSX在鐵路道口為機動運輸車提供保護的程序與其他一級鐵路運輸車的程序相似

11.在代禱城的審批過程中FDOT并沒有確保Rountree已經(jīng)通知鐵路公司它打算穿越道口

12.CSX和CFPL間缺乏協(xié)調(diào)的行動計劃,導(dǎo)致管道運營商未能及時通知并在清理線路作業(yè)期間通信中斷

13. 奧西奧拉縣的應(yīng)急人員未能確定和評估事故現(xiàn)場潛在危險管道構(gòu)成的風(fēng)險

14. 宿營車底座座椅的底座與立柱之間的焊縫分離導(dǎo)致乘客受傷

可能的原因

NTSB認(rèn)定:事故可能的原因是Rountree運輸和索具公司未能提前通知CSX其穿越鐵路的意圖并確保其安全.事故的根本原因是CSX和佛羅里達州交通部在審批程序中存在缺陷,導(dǎo)致審批官員缺乏適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo),貨物尺寸過大

整改措施

根據(jù)事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出以下建議:

致美國州公路和運輸官員協(xié)會

通知你們的成員佛羅里達州代禱城事故的事實和情況并敦促他們要求低通行許可,超限/超限車輛的運營商提前向鐵路公司提供通過立交橋的旅行通知.此外建議你們的成員修改他們的許可文件,說明遵守此通知要求是許可的條件

致美國天然氣協(xié)會

將佛羅里達州代禱城事故報告中確定的管道安全問題告知您的成員并敦促他們與鐵路運營商合作,制定處理鐵路和管道緊急情況的計劃.美國州將佛羅里達州代禱城事故報告中確定的管道安全問題告知您的成員并敦促他們與鐵路運營商合作,制定處理鐵路和管道兩方面緊急情況的計劃

致美國公共天然氣協(xié)會

建議您的成員在佛羅里達州代禱城事故報告中確定的管道安全問題并敦促他們與鐵路運營商合作,制定處理鐵路和管道緊急情況的計劃

致美國石油學(xué)會

將佛羅里達州代禱城事故報告中確定的管道安全問題告知您的成員并敦促他們與鐵路運營商合作,制定處理鐵路和管道緊急情況的計劃

致中佛羅里達管道公司

與CSX和其他鐵路公司合作制定一個程序,當(dāng)管道事故危及鐵路運營時通知鐵路公司

致美國鐵路協(xié)會

通知你的成員佛羅里達州代求城事故的事實和情況并建議他們重新審查他們的程序以協(xié)調(diào)超限,低通行度的公路車輛越過他們的路權(quán).請將佛羅里達州代禱城事故報告中確定的安全問題告知你們的成員并敦促他們與管道運營商合作

致美國短線鐵路協(xié)會

通知你的成員佛羅里達州代求城事故的事實和情況并建議他們重新審查他們的程序以協(xié)調(diào)超限,低通行度的高速公路車輛越過他們的路權(quán).把在代禱城發(fā)現(xiàn)的管道安全問題通知你的成員并敦促他們與管道運營商合作,制定計劃,處理涉及鐵路和管道的緊急情況

致國家鐵路客運公司

檢查所有仍在使用的休息車,找出及糾正座座底座與座柱之間的分離問題.休息車在退役前應(yīng)該翻新,修改底座座椅以減少乘客受傷

致奧西奧拉縣(福里達)應(yīng)急管理層處

修改針對鐵路事故的標(biāo)準(zhǔn)操作程序:包括立即確定管道是否存在以及在最初的應(yīng)急響應(yīng)努力和隨后的殘骸清除行動中它們是否可能構(gòu)成風(fēng)險(第II類優(yōu)先行動)

致佛羅里達州應(yīng)急管理處

與危險液體和氣體管道運營商和鐵路公司協(xié)調(diào)制定程序,以便在發(fā)生運輸事故后立即通知所有相關(guān)方包括公共安全官員并制定全面計劃,在清理殘骸作業(yè)期間監(jiān)測和保持保護性控制措施(第II類優(yōu)先行動)

致CSX鐵路公司

修改你的許可程序和表格以確保超限車輛運營商提供載重和完整的路線信息以便CSX運輸公司(CSX)能夠確保保護;確保CSX簽發(fā)許可證的員工熟悉流程并將CSX員工24h的電話號碼寫在pennit表格上(第II類優(yōu)先行動)

與中佛羅里達管道公司和你的操作區(qū)域內(nèi)的任何其他管道合作,制定一項計劃在鐵路事故危及管道操作時通知管道(II級優(yōu)先行動)

與危險液體和氣體管道運營商協(xié)調(diào),制定與公共安全官員協(xié)調(diào)應(yīng)急反應(yīng)和殘骸清理行動的程序以確保其雇員和承包商的行動不會危及人員安全或鐵路路權(quán)上或附近其他人的設(shè)施(II級優(yōu)先行動)

致專門的運輸和索具協(xié)會

告訴您的成員代禱城的事實和情況并敦促他們實施相關(guān)程序以確保運輸人員在穿越立交橋時與鐵路部門協(xié)調(diào),遵守所有法規(guī)獲得所有必要的許可.制定緊急應(yīng)變計劃并為運輸人員配備適當(dāng)?shù)膽?yīng)急設(shè)備,電話號碼和聯(lián)系方式(II類優(yōu)先行動)修改《州許可證的最高標(biāo)準(zhǔn)》和相關(guān)法規(guī).列出那些要求低通關(guān)車輛運營商提前向鐵路公司提供通過鐵路道口的旅行通知的司法管轄區(qū)，并包括與鐵路公司協(xié)調(diào)以確保安全通過道口的警告(II級優(yōu)先行動)

致國際警察局長協(xié)會

告訴您的成員代禱城的事實和情況.請包括提供或監(jiān)督超限車輛護送的人員審查其政策和程序以確保車輛運營商遵守所有適用的許可證和提前通知要求并在計劃改變或緊急情況下?lián)碛信c鐵路,公用事業(yè)公司和沿線其他私人實體聯(lián)系的通信能力和電話號碼(II級優(yōu)先級行動)

致全國警長協(xié)會

通知您的成員佛羅里達州代禱城事故的事實和情況并要求那些活動包括提供或監(jiān)督超限車輛護送的人員審查他們的政策和程序,以確保車輛運營商遵守所有適用的許可證和提前通知要求并具有聯(lián)系鐵路,公用事業(yè)公司,以及沿線的其他私人機構(gòu)以應(yīng)對計劃的改變或緊急情況(II類優(yōu)先行動)

致全國統(tǒng)一交通法規(guī)委員會

修改第14-112節(jié)《統(tǒng)一車輛法典》(Uniform Vchicle Code)的“尺寸和重量超標(biāo)許可證”要求州機構(gòu)在簽發(fā)許可證前將第11-703節(jié)“在鐵路道口移動重型設(shè)備”中包含的規(guī)定通知承運人(II級優(yōu)先行動)

事故調(diào)查人員

通過時間:1995年5月16日