以下內(nèi)容為NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容詳見原件或登錄Amtrak官網(wǎng)查詢

事故現(xiàn)場(chǎng)新聞報(bào)道

初步調(diào)查

2017年12月18日7:34美國國家鐵路客運(yùn)公司(National Railroad Passenger Corporation/Amtrak)501次旅客列車(編組10輛,本務(wù)機(jī)車SC44 1402,尾部補(bǔ)機(jī)P42DC 181,機(jī)車乘務(wù)員史蒂文·布朗,列車長加里克·弗里曼執(zhí)乘)運(yùn)行至華盛頓杜邦附近的一座鐵路橋時(shí)(英里標(biāo):19.86MP=K31+960m)發(fā)生脫軌,列車脫軌后部分車輛墜入橋下落在5號(hào)州際公路上,撞到多輛機(jī)動(dòng)車.事故發(fā)生時(shí),列車上共有77名乘客與5名美鐵乘務(wù)員以及一名Talgo公司的技術(shù)人員.事故造成3名乘客死亡,57名乘客和與乘務(wù)員受傷.此外公路車輛中有8人受傷.直接經(jīng)濟(jì)損失2580萬美元

事故調(diào)查主要集中在以下幾個(gè)方面:

①單個(gè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)準(zhǔn)備就職服務(wù)

②多機(jī)構(gòu)參與準(zhǔn)備就職服務(wù)

③美國國家鐵路客運(yùn)公司的安全

④實(shí)施積極的列車控制培訓(xùn)和合格的機(jī)車乘務(wù)員以及Talgo設(shè)備的耐撞性,生存因素和設(shè)備的緊急設(shè)計(jì)以及多機(jī)構(gòu)應(yīng)急響應(yīng)

本次調(diào)查的結(jié)果,美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)使安全建議美國運(yùn)輸部長,聯(lián)邦鐵路管理局,美國國防部消防和緊急服務(wù)工作組,華盛頓國家運(yùn)輸部,俄勒岡州運(yùn)輸部,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)和中央普吉特灣地區(qū)運(yùn)輸管理局,美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(National Transportation Safety Board)還重申了提交給聯(lián)邦鐵路局(Federal Railroad Administration)的四項(xiàng)建議并對(duì)提交給聯(lián)邦鐵路局(Federal Railroad Administration)的三項(xiàng)建議進(jìn)行了重新分類

參與調(diào)查的各方包括聯(lián)邦鐵路局;華盛頓公用事業(yè)和運(yùn)輸委員會(huì);美國鐵路公司;中央普吉特灣地區(qū)運(yùn)輸公司;華盛頓州運(yùn)輸部;泰爾戈車輛有限公司;西門子工業(yè)公司;機(jī)車乘務(wù)員和列車乘務(wù)員兄弟會(huì);以及國際鈑金航空,鐵路工人協(xié)會(huì)

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)(National Transportation Safety Board)在調(diào)查后做出如下初步判定:

①美鐵501次列車脫軌的可能原因是中央普吉特灣地區(qū)運(yùn)輸管理局(Central Puget Sound Regional Transit Authority)沒有采取積極的列車控制措施,未能有效緩解這條危險(xiǎn)的彎道,這使得機(jī)車乘務(wù)員以過高的速度進(jìn)入限速30mph的彎道

②訓(xùn)練和對(duì)新設(shè)備的訓(xùn)練不足。造成事故的原因是華盛頓州交通部在沒有得到安全認(rèn)證和驗(yàn)證的情況下決定啟動(dòng)稅收服務(wù)

在初步危險(xiǎn)評(píng)估中確定的等級(jí),導(dǎo)致事故嚴(yán)重程度的原因是:聯(lián)邦鐵路管理局決定允許不符合監(jiān)管強(qiáng)度要求的軌道車輛用于客運(yùn)收入服務(wù)導(dǎo)致:(1)生存空間的損失;(2)鉸接式列車之間的連接分離,與其他車輛,鐵路附屬設(shè)施發(fā)生二次碰撞,嚴(yán)重破壞了車輛的車身結(jié)構(gòu)從而未能提供乘員保護(hù),最終導(dǎo)致導(dǎo)致乘客受傷和死亡

實(shí)時(shí)信息

事故概況

2017年12月18日太平洋標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間7:34美國國家鐵路客運(yùn)公司南行的501次客車在華盛頓杜邦附近的高速公路立交橋脫軌,該列車由10輛客運(yùn)車廂,1輛動(dòng)力車廂,1輛行李車廂和兩端的2臺(tái)機(jī)車組成,事發(fā)時(shí)當(dāng)?shù)貧鉁貫?8℉(8.89℃)南風(fēng)風(fēng)速為9mph,能見度10mile,天氣小雨

事故過程

事故發(fā)生的當(dāng)日,調(diào)度員通知501次列車機(jī)車乘務(wù)員,向他匯報(bào)了新地區(qū)的情況并討論了即將到來的行程,包括MP19.86(K31+960m)處的彎道,調(diào)度員通知機(jī)車乘務(wù)員提前減速

列車運(yùn)行監(jiān)控記錄如下:

在列車發(fā)車前,列車長,運(yùn)轉(zhuǎn)車長與機(jī)車乘務(wù)員進(jìn)行了一次工作介紹,他們討論了一般軌道公報(bào)(GTB)和其他適用于此次行程的注意事項(xiàng),除乘務(wù)員外,還有一名領(lǐng)班服務(wù)人員(LSA)和一名LSA學(xué)員.全體乘務(wù)員在列車始發(fā)地——西雅圖霍爾蓋特街車輛段上車

6:09,501次列車開出霍爾蓋特車輛段,到達(dá)國王街站(MP0.03=K0+48.28m)辦理客運(yùn)業(yè)務(wù),6:10國王街站發(fā)車(預(yù)定6:00發(fā)車)晚點(diǎn)10min

501次客車向南行駛至MP38.2(К61+480m)TR樞紐的道岔上分流至Point Defiance

7:13(晚點(diǎn)32min)到達(dá)塔科馬站停車4min,7:17塔科馬站發(fā)車

6:30天空開始下雨,機(jī)車雨刷開始工作

在這趟列車運(yùn)行的大部分時(shí)間里,機(jī)車乘務(wù)員與列車長都坐在座位上面朝前方瞭望線路,他們偶爾會(huì)看操作臺(tái)上的調(diào)度命令和司機(jī)手賬

列車在接近沿途道口時(shí)機(jī)車乘務(wù)員均鳴笛并敲響警鐘,這名機(jī)車乘務(wù)員偶爾會(huì)通過無線電聯(lián)控手臺(tái)與1號(hào)車廂的運(yùn)轉(zhuǎn)車長聯(lián)絡(luò),在列車接近事故地點(diǎn)時(shí)列車長和機(jī)車乘務(wù)員的談話都是關(guān)于未來的行程和工作任務(wù)

機(jī)車乘務(wù)員在英里標(biāo)MP16-17間看到減速標(biāo)志,機(jī)車乘務(wù)員認(rèn)為下一步操作是在距MP19.86公鐵跨線橋彎道前1英里處開始采取制動(dòng)措施使列車適當(dāng)減速

7:32:07列車經(jīng)過向北的轉(zhuǎn)彎處進(jìn)入杜邦車場(chǎng)(MP17.7)機(jī)車乘務(wù)員口呼:“杜邦!”

7:32:16列車通過了距彎道2mile的MP17.8處限速標(biāo)志(*機(jī)車乘務(wù)員曾瞭望過但不記得見過這個(gè)標(biāo)志)在他的采訪中他告訴調(diào)查人員,他并沒有注意到那個(gè)標(biāo)志,因?yàn)樗诰€路曲線的前面太遠(yuǎn)了,無法準(zhǔn)確注意到

7:32:21機(jī)車頭燈反射在白色的路標(biāo)MP18(K28+970m)上兩輛車的前燈被看到在一條路的后面,右邊和路標(biāo)后

7:32:26列車經(jīng)過該標(biāo)志時(shí),機(jī)車乘務(wù)員向線路右側(cè)瞭望,他告訴調(diào)查人員:他正在尋找MP18標(biāo)志但沒有看到,同時(shí)他也告訴調(diào)查人員當(dāng)時(shí)他認(rèn)為自己還沒有到達(dá)那個(gè)地點(diǎn)

在接下來的25秒內(nèi),列車經(jīng)過了三個(gè)公鐵跨線橋第三個(gè)在MP18.53(K29+820m)當(dāng)他到達(dá)限速點(diǎn)CP188時(shí),機(jī)車乘務(wù)員正計(jì)劃在轉(zhuǎn)彎前1mile左右采取制動(dòng)措施

7:32:55機(jī)車乘務(wù)員瞭望信號(hào)機(jī),此時(shí)為綠燈(清晰)在信號(hào)機(jī)的右側(cè)可以有一間銀色的信號(hào)房;研究人員注意到:3s后CP1876標(biāo)志在信號(hào)房前被檢測(cè)為一個(gè)白色矩形;然而這些標(biāo)記似乎被洗掉了,很難辨認(rèn)

7:33:06,MP 19的標(biāo)志清晰可見工程師向排位賽列車長詢問他回西雅圖的情況.3s后列車長回答他的問題

7:33:10通過了MP 19的標(biāo)志

7:33:12分距離彎道僅0.5mile,MP19.8的通過信號(hào)機(jī)首次出現(xiàn)

7:33:20列車長回答機(jī)車乘務(wù)員問題時(shí),司機(jī)室里連續(xù)發(fā)出三聲雙“嗶”的報(bào)警聲,機(jī)車乘務(wù)員立即采取制動(dòng)措施,控制面板的兩塊微機(jī)顯示器亮起了一盞警燈(與超速牽引力鎖定一致)在左側(cè)的屏幕上出現(xiàn)了閃爍的文字和明亮的警報(bào),右側(cè)屏幕上一個(gè)明亮的警告標(biāo)志出現(xiàn)在速度表下方,在報(bào)警聲開始后機(jī)車乘務(wù)員向左看了看,然后將自閥手柄略微向前移動(dòng);在這段時(shí)間里兩人的談話還在繼續(xù),此時(shí)機(jī)車乘務(wù)員看向左邊的列車長問了他一個(gè)問題.列車長做了一個(gè)簡(jiǎn)短的回答然后談話就停止了.機(jī)車乘務(wù)員看了看右邊的顯示器,又向前瞭望1s,又看右邊的顯示器2s最后向前看.當(dāng)他看著左邊的顯示器說:“我猜當(dāng)……”時(shí)談話又停了下來,機(jī)車乘務(wù)員低頭看著他左邊的操作臺(tái)然后他又向四周看了看

7:33:34馬塞公鐵立交橋(MP 19.5)為彎道入口,可以看到限速30mph的標(biāo)志

7:33:38機(jī)車乘務(wù)員向四周看了看,3s后說:“我們剛剛超速了!”這名機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:他不熟悉這臺(tái)新機(jī)車(西門子SC-44)的超速警報(bào)器,他說在他的培訓(xùn)期間這是不包括在內(nèi)的,他操作機(jī)車的幾次也沒有經(jīng)歷過這種情況.此時(shí)機(jī)車乘務(wù)員將自閥手柄向前推至“關(guān)閉”的位置,然后伸手操作單閥手柄,后又回到自閥手柄上

機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員:他在行至MP19.8處看到了信號(hào)機(jī),卻錯(cuò)誤的認(rèn)為在CP188.12處,很快他看到了限速30mph的標(biāo)志,意識(shí)到他們已經(jīng)接近彎道入口,危險(xiǎn)即將降臨

7:33:44機(jī)車乘務(wù)員大聲罵了一句臟話,3s后大吼“MD,這下完蛋了!!!”并立即采取緊急制動(dòng)措施,此時(shí)列車速度由83mph降至78mph

7:34機(jī)車與機(jī)后1-7位車輛脫軌沖下路堤,其中一些車廂堵塞了15號(hào)公路的南向車道.兩輛客車停在鐵路橋上,而尾部補(bǔ)機(jī)Amtrak P42DC 181仍停在離立交橋不遠(yuǎn)的線路上,沒有受損

人員信息

55歲的機(jī)車乘務(wù)員史蒂文·布朗和48歲的列車長加里克·弗里曼在事故發(fā)生的前一天晚上都睡過覺,他們都安排好了睡眠時(shí)間為即將到來的輪班做準(zhǔn)備.他們倆都表示為了這次執(zhí)乘他們都休息好了.機(jī)車乘務(wù)員史蒂文被診斷患有阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)正在接受持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)機(jī)治療,此外他還接受了II型糖尿病,高血壓和高膽固醇的有效治療.

列車長加里克沒有任何健康問題,事故發(fā)生后,列車上的全體乘務(wù)員均接受了NTSB的事故后毒物檢測(cè)兩人都有在緊急治療期間服用藥物的證據(jù).此外機(jī)車乘務(wù)員體內(nèi)還有微量苯海拉明和一些萘普生,兩者都不會(huì)被認(rèn)為是有害的,其他乘務(wù)員的毒品和酒精檢測(cè)均呈陰性

培訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn)

機(jī)車乘務(wù)員

機(jī)車乘務(wù)員史蒂文于2004年5月17日入路,他曾在太平洋西北鐵路公司當(dāng)過幾年列車長,西雅圖,加拿大溫哥華,不列顛哥倫比亞省均參加過工作,東至北達(dá)科他州的邁諾特,南至俄勒岡州的波特蘭.于2013年8月26日正式成為一名機(jī)車乘務(wù)員,主要在波特蘭工作(東至帕斯科,北至西雅圖,南至克拉馬斯瀑布城)

列車長

2010年6月15日,美國鐵路公司在華盛頓州西雅圖雇用了列車長加里克,此前他去了Amtrak位于特拉華州威爾明頓的機(jī)車乘務(wù)員培訓(xùn)中心,在那里他花了8周時(shí)間進(jìn)行新員工培訓(xùn);之后回到西雅圖并參與對(duì)列車長的在職培訓(xùn).最終于2011年10月18日成為列車長,他有資格在西雅圖工作到波特蘭,斯波坎,溫哥華,不列顛哥倫比亞省.在事故發(fā)生的那天他在司機(jī)室內(nèi),這是他第一次執(zhí)乘該型機(jī)車

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查取證

鐵路線路調(diào)查

線路位于華盛頓州塔科馬境內(nèi),為單線非電氣化線路,136磅的連續(xù)焊接鋼軌在曲線上被間隔19.5in的木橫梁支撐(橫梁中心到相鄰橫梁中心)鋼軌軌枕為鋼筋混凝土枕.鋼軌固定在7 3/4x16in的Pandrol連接板上.通過彈性型緊固件(混凝土上的McKay;Pandrol電子夾在木頭上)將鋼軌固定在適當(dāng)?shù)奈恢貌⒀泳忎撥壍目v向運(yùn)動(dòng).在曲線附近和曲線前面的切線軌道附近每根十字線都被錨定為“箱形”調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)附近有任何無意的鐵軌移動(dòng)

Sound Transit在2017年11月13日生效的第2號(hào)時(shí)間表中確定了Lakewood分區(qū)的永久速度限制:要求所有操作人員在分區(qū)操作時(shí)使用該時(shí)間表.在萊克伍德地區(qū)旅客列車的最高授權(quán)速度是每小時(shí)79mph.在mp19.8處急彎處限速為30mph在mp19.8有一個(gè)指示限速的標(biāo)志.在到達(dá)彎道前兩英里(中央?yún)^(qū)17.8)預(yù)先有限速警告標(biāo)志“T-30”和“P30”的標(biāo)志提醒了Talgo (T)和乘客(P)操作人員.30mph的限速進(jìn)入彎道是在前面2英里預(yù)先警告標(biāo)志有黃色背景和黑色字母和/或數(shù)字還有黑色背景和黃色字母和數(shù)字

NTSB調(diào)查人員在觀看這段向外的視頻時(shí),發(fā)現(xiàn)了位于mp17.8的高級(jí)警示牌.BLET當(dāng)?shù)刂飨嬖V調(diào)查人員:“我們通常不使用先進(jìn)的電路板但你必須……特別是在一個(gè)新的領(lǐng)域”美鐵公司負(fù)責(zé)發(fā)動(dòng)機(jī)的道路工頭OJT告訴調(diào)查人員“先進(jìn)的速度板對(duì)他們的運(yùn)營沒有任何影響,因?yàn)樗h(yuǎn)了……在2mile外的彎道上制動(dòng)對(duì)他們有用”他補(bǔ)充說:一些機(jī)車乘務(wù)員可能會(huì)選擇在距離彎道1mile前制動(dòng),因?yàn)橄缕虑伊熊嚱咏鼜澋罆r(shí)需要將車速從79mph降至30mph

事故列車情況

501次客車由2臺(tái)機(jī)車組成:本務(wù)機(jī)車SC-44 1402,尾部補(bǔ)機(jī):P42DC 181,編組10輛

熟悉操作西門子SC-44沖鋒者機(jī)車

2017年夏天,美鐵501次列車機(jī)車乘務(wù)員參加了西門子沖鋒者號(hào)內(nèi)燃機(jī)車的培訓(xùn).他的訓(xùn)練班只有1名老師和十幾名學(xué)員,培訓(xùn)內(nèi)容包括課堂教學(xué)中的一般信息

學(xué)員們還進(jìn)入機(jī)車內(nèi)部,接觸到顯示器和運(yùn)行監(jiān)控裝置.學(xué)員們參觀了司機(jī)室并接受了有關(guān)其機(jī)械特性的指導(dǎo)然而學(xué)員當(dāng)時(shí)還不能操作機(jī)車,據(jù)cnginccr報(bào)道:無論是他的課堂培訓(xùn)還是他的資格證書都不包括啟動(dòng)超速警報(bào)

美鐵的工頭OJT表示:沖鋒者機(jī)車的控制和其他機(jī)車一樣.他補(bǔ)充說:整個(gè)司機(jī)室環(huán)境對(duì)操作人員來說將是全新的,屏幕顯示不同開關(guān)也不一樣比如警報(bào)重置按鈕.這位機(jī)車乘務(wù)員在他的資格證書上駕駛了一些(但不是全部)沖鋒者機(jī)車,他對(duì)調(diào)查人員說:“如果我覺得不舒服我就不會(huì)開他”他認(rèn)為他更多的是關(guān)注儀表而不是他更熟悉操作機(jī)車,他知道司機(jī)室外圍有盲點(diǎn)但并不需要因此改變機(jī)車駕駛的策略

正如前面提到的事故敘述:機(jī)車超速警報(bào)在接近事故曲線時(shí)被激活.當(dāng)機(jī)車速度超過82mph時(shí)警報(bào)被觸發(fā),而不是在即將到來的彎道限速.其他機(jī)車上有超速警報(bào),但在事故發(fā)生前機(jī)車上沒有出現(xiàn)過(視覺或聽覺)警報(bào).他的第一個(gè)報(bào)警跡象是7:33:20分控制面板發(fā)出的一連串報(bào)警聲和燈光,此時(shí)距離脫軌約27s.然而他不知道它們的意思,他還告訴調(diào)查人員:“我們的一些機(jī)車會(huì)在沒有警報(bào)的情況下受到處罰而其他的機(jī)車會(huì)在受到處罰前發(fā)出警報(bào),我不確定那是什么”在沒有看到任何處罰燈后他確定“我沒有受到處罰那只是一個(gè)警告,所以我緩解了手柄”(事件記錄儀的數(shù)據(jù)顯示在列車脫軌之前他并沒有緩解)

車輛介紹

Talgo客運(yùn)設(shè)備有一個(gè)獨(dú)特的設(shè)計(jì),不同于傳統(tǒng)的美國客運(yùn)列車,Talgo VI系列列車在每節(jié)車廂之間設(shè)計(jì)有一個(gè)滾動(dòng)組件,除了后面的行李車有外,連接在一起形成的列車包括連接在軌道車末端的滾動(dòng)組件.作為支撐端以及安裝在連接在一起的軌道車末端的支撐結(jié)構(gòu),作為懸掛端軌道車的懸吊端部連接在軌道車的支承端部的端壁上.事故列車被配置為使每節(jié)車廂的支承端向南或指向旅行的方向。前后方向的確定如下:所支持的端部將被稱為軌道車的前端或前端.懸掛的一端被稱為后端或后端

脫軌現(xiàn)場(chǎng)情況

機(jī)車在右側(cè)彎道的高側(cè)脫軌,穿過壓艙物沿著路堤墜下穿過一片樹林,在15號(hào)公路南行車道116.6英里處停了下來.機(jī)車右側(cè)的損壞與脫軌過程中它在某一時(shí)刻的側(cè)面是一致

機(jī)車耐撞性要求

機(jī)車的耐撞性要求在美國由聯(lián)邦鐵路局法規(guī)和AAR標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定.聯(lián)邦鐵路局法規(guī)在《聯(lián)邦法規(guī)》(CFR)第49篇第229部分D“鐵路機(jī)車安全標(biāo)準(zhǔn)”和《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第238部分C“客運(yùn)設(shè)備安全標(biāo)準(zhǔn)”中概述.以下AAR標(biāo)準(zhǔn)是參照納入的:AAR S-580,標(biāo)準(zhǔn)和推薦操作手冊(cè),M節(jié),機(jī)車和機(jī)車交換設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)S-580,機(jī)車耐撞性要求和AAR S-5506標(biāo)準(zhǔn)和AAR S-5506, M節(jié),機(jī)車和機(jī)車交換設(shè)備,標(biāo)準(zhǔn)S-5506,內(nèi)燃機(jī)車柴油機(jī)油箱性能要求.西門子機(jī)車的設(shè)計(jì)符合美國所有要求

本務(wù)機(jī)車WDTX SC-44 1402(I端)司機(jī)室前頂部受到?jīng)_擊變形了約13in,頂部面板被毀暴露出了機(jī)車的隔間,在機(jī)車的右側(cè)整個(gè)車身都有水平擦傷的痕跡,側(cè)面嵌有泥土,木頭和巖石殘留.這與機(jī)車側(cè)面穿過樹林的情況一致.機(jī)車在距離POD約457ft的州際公路上停了下來,垂直向前表明它在穿過樹林地區(qū)時(shí)自己恢復(fù)了平衡,撞擊附近樹木并穿過了位于機(jī)車下方的公路護(hù)欄

機(jī)車牽引的客車(車廂號(hào):AMTK 7903(2))上脫離動(dòng)力軌道車和客車依次為:AMTK 7454(3),7554(4),7804(5),7303(6)脫軌后停在樹林中,AMTK 7903(2)部分停在州際公路上并從其原始行駛方向順時(shí)針旋轉(zhuǎn)約90°轉(zhuǎn)向其左側(cè).AMTK 7454(3),7554(4),7804(5)和7303(6)客車仍保持連接和直立.AMTK 7504(7)客車從原行駛方向旋轉(zhuǎn)180°后左側(cè)靠在AMTK 7554(4)上,前左側(cè)靠在AMTK 7804(5)上

AMTK 7903(2)動(dòng)力軌道車沿著與WDTX 1402(1)類似的軌跡穿過樹林,距離脫軌點(diǎn)(POD)大約341英尺.動(dòng)力軌道車和機(jī)車間的機(jī)械耦合器斷裂(Talgo組成是配備一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的AAR“H”緊鎖耦合器在每一端,以允許耦合器的機(jī)車在每一端)AMTK 7903(2)左側(cè)下從原行駛方向旋轉(zhuǎn)約90°,AMTK 7903的尾部結(jié)構(gòu)緊靠AMTK 7454的前部,目擊者表明:這輛橙色拖車在I-5公路上向南行駛,為一輛集裝箱重型半掛牽引車

AMTK 7454(3)的運(yùn)動(dòng)軌跡與AMTK 7903(2)的運(yùn)動(dòng)軌跡相似,AMTK 7903(2)的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)將AMTK 7454(3)的運(yùn)動(dòng)軌跡逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約37°停在距離POD 314英尺的州際公路上,AMTK 7454(3)和AMTK 7554(4)的鉸接連接保持不變.在AMTK 7554(4)和AMTK 7454(3)的端壁結(jié)構(gòu)之間觀察到?jīng)_擊跡象,關(guān)于鉸接式耦合器連接的進(jìn)一步細(xì)節(jié)可以在本報(bào)告的2.6節(jié)中找到AMTK 7454(3)的滾動(dòng)組件與附件分離.然而該組件仍然保持在軌道車的支撐端附近

AMTK 7424(8)沿著軌道的東側(cè)(左)沿著路堤穿過進(jìn)入公路,墜于橋底,其頭端朝北AMTK 7423(9)和7422(10)停在橋上

AMTK 7423(9)沿軌道逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約50°AMTK 7422(10)順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)約120°軌道車左轉(zhuǎn)角前端延伸至路堤上方.Talgo客車上的五個(gè)滾動(dòng)組件在脫軌過程中完全脫落,一個(gè)部分脫落,其中一個(gè)完全分離的滾動(dòng)組件與AMTK 7504(7)客運(yùn)列車相撞,造成車廂內(nèi)3名乘客死亡

事故后對(duì)AMTK 7504(7)的檢查顯示:兩個(gè)輪椅升降機(jī)都不見了.都從連接在列車尾部的固定支架上脫落,右側(cè)輪椅升降機(jī)從軌道車廂的結(jié)構(gòu)中分離出來后被推進(jìn)到軌道車廂的內(nèi)部并破壞了廁所的外墻.在從軌道車廂的結(jié)構(gòu)支撐分離后左邊的輪椅升降機(jī)被推到右邊并朝向軌道車廂末端的對(duì)面門.現(xiàn)場(chǎng)只找到了一個(gè)輪椅升降機(jī),第二次升降機(jī)的部件已被回收.由于軌道車廂和回收的輪椅升降機(jī)嚴(yán)重受損無法確定哪臺(tái)輪椅升降機(jī)已從殘骸中回收.下圖顯示了AMTK 7504(7)的內(nèi)部損毀情況,以及輪椅升降機(jī)從軌道車結(jié)構(gòu)上被撕裂之前的安裝位置

Talgo系列VI軌道車配備了內(nèi)部玻璃門:在每節(jié)軌道車的尾部安裝了鋼化安全玻璃,將前廳與客艙內(nèi)部隔開.車門在每節(jié)車廂最后一排座位的后面或前面的滑軌上滑動(dòng)就位;這門是電動(dòng)的,取下電源后手動(dòng)開門需要20磅的力,每節(jié)車廂的一端也有玻璃隔斷.在緊急情況下可用安全錘破窗逃生然而錘子的存在及其用途的標(biāo)志不是發(fā)光的,在光線較暗或無光的情況下也不會(huì)看見.此外調(diào)查人員注意到AMTK 7422(10)的前廳門在事故發(fā)生后的內(nèi)部檢查中被卡住.調(diào)查人員試圖打開門但門沒有動(dòng),安全錘還在原處

緊急出口——照明和標(biāo)志

目前對(duì)旅客列車應(yīng)急照明的要求概述在49 CFR 238.115“應(yīng)急照明”中.2013年11月制定了應(yīng)急照明的最終規(guī)定《CFR》第49篇238.115 (a)(1-4)要求在2000年9月8日或之后訂購的設(shè)備或在2002年9月9日或之后首次投入使用的設(shè)備,必須有備用電源系統(tǒng)的電池.然而這種設(shè)備是在2000年之前建造的.泰爾戈車的列車需要遵守49 CFR 238.115 (b)(1 - 2),設(shè)備應(yīng)符合美國物理治療協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)公關(guān):“乘用車應(yīng)急照明系統(tǒng)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),“要求鐵路應(yīng)急照明,“從主電池系統(tǒng)供電,或獨(dú)立電源(s)當(dāng)列車處于乘客服務(wù)狀態(tài)且正常照明不可用時(shí),法赫應(yīng)急燈具應(yīng)自動(dòng)啟動(dòng)或連續(xù)通電90min”最終規(guī)定:不遲于2015年12月31日,每條鐵路在2000年9月8日之前訂購并在2002年9月9日之前投入使用的客運(yùn)列車中,至少有70%符合應(yīng)急照明要求

2015年12月Amtrak 向聯(lián)邦鐵路局申請(qǐng)?jiān)?017年12月之前暫時(shí)放棄遵守應(yīng)急照明要求.理由是Amtrak 70%的機(jī)車是在2002年以前投入使用的,因此需要進(jìn)行修改.由于列車不符合《聯(lián)邦法規(guī)》第49條第238.203條的要求或終端強(qiáng)度要求因此需要豁免.2016年4月聯(lián)邦鐵路局出于公共安全的考慮拒絕了這一要求

據(jù)乘客和緊急救援人員稱,列車分離導(dǎo)致照明中斷,妨礙了乘客撤離列車的能力也妨礙了第一救援人員的救援行動(dòng).電池在列車前部的動(dòng)力軌道車和后部的行李軌道車中,單個(gè)軌道不配備輔助電池

脫軌后大多數(shù)乘客都自行逃生.由于機(jī)組人員無法與乘客溝通,導(dǎo)致乘客必須主動(dòng)決定是否疏散并確定最安全的疏散路線.大多數(shù)乘客表示:脫軌后他們與機(jī)組人員沒有聯(lián)系;火車上的公共廣播(PA)系統(tǒng)無法使用,因?yàn)榱熊囋谶@次脫軌事故中解體了

由于無法吸收足夠的環(huán)境光或電燈,現(xiàn)有的乘客車廂內(nèi)的緊急出口標(biāo)識(shí)已經(jīng)失效.本規(guī)定的要求提高了乘客車廂內(nèi)標(biāo)志和標(biāo)記的顯著性從而增加了出口標(biāo)志和標(biāo)記的可辨性

大約在脫軌事件發(fā)生的兩年前,Amtrak 對(duì)其庫存進(jìn)行了內(nèi)部審計(jì)以確保其遵守聯(lián)邦法規(guī).當(dāng)時(shí)Amtrak發(fā)現(xiàn)了其列車總體上的幾個(gè)問題:尤其是Talgo列車.在緊急照明要求的測(cè)試中發(fā)現(xiàn)Talgo車廂的標(biāo)志缺乏緊急門操作指示標(biāo)志,緊急出口標(biāo)志和門窗指示標(biāo)志所需的光致發(fā)光.此外Talgo列車不符合聯(lián)邦法規(guī),在低光和無光運(yùn)行期間列車車廂通道和通道的應(yīng)急照明.Amtrak 向Talgo公司當(dāng)?shù)卮硖峤涣苏{(diào)查結(jié)果

Talgo開始了Talgo系列6列車的項(xiàng)目目的是將應(yīng)急門開啟指示標(biāo)志更換為符合規(guī)范的指示標(biāo)志

緊急出口門

操作門的說明位于手動(dòng)釋放桿上方的艙壁上,它為乘客提供了如何打開應(yīng)急門疏散列車的一步一步的指導(dǎo).因?yàn)殚_門的過程并不直觀所以需要貼出說明

說明書建議用戶:

按下綠色按鈕(一些標(biāo)志指示等待5s后再進(jìn)行下一步)當(dāng)主電源或輔助電源可用時(shí),門通常會(huì)滑動(dòng)打開從而減輕了進(jìn)一步執(zhí)行指示的需要

如果門打不開則拉動(dòng)紅色的控制桿,它可以在上下位置操作

上面有一個(gè)圖案和說明:如何用兩只手推門并向側(cè)面推門.事故發(fā)生后在對(duì)列車車廂進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)所有的布告牌都已到位.然而,這些告示牌都沒有任何發(fā)光功能;這意味著在光線較暗或沒有燈光的情況下乘客在緊急情況下試圖使用門出口時(shí)無法看到這些告示牌

在前廳區(qū)域的每節(jié)軌道車的末端有兩個(gè)外部門,提供緊急出口.在列車正常運(yùn)行時(shí)(有動(dòng)力)列車的電氣系統(tǒng)會(huì)釋放車門并允許車門打開.在緊急情況下列車的電力系統(tǒng)仍然提供一些電力來操作車門.在門不能自動(dòng)打開的情況下電氣系統(tǒng)可以提供幫助使手動(dòng)開門更容易

事故后檢查時(shí),隨機(jī)選取幾扇未受損的門打開.盡管所有的大門都可以打開但還是出現(xiàn)了幾個(gè)問題:在一個(gè)例子中紅色的控制桿只在向上的位置工作,盡管它被設(shè)計(jì)為通過向下拉或向上推來松開手動(dòng)拉桿.但Talgo承諾修改其維護(hù)程序以確保兩個(gè)方向都能按預(yù)期執(zhí)行

另一個(gè)與杠桿有關(guān)的問題是Talgo用于固定杠桿以防止意外或故意篡改的電線扎帶.在一種情況下鋼絲扎帶增加了驅(qū)動(dòng)杠桿的難度.調(diào)查人員必須用雙手,用全身重量靠在把手上才能折斷金屬絲移動(dòng)控制桿

值得注意的是,2018年3月7日當(dāng)調(diào)查人員在華盛頓西雅圖的維修設(shè)施檢查一輛未受損的列車樣本試圖操作車門釋放機(jī)構(gòu)時(shí),發(fā)現(xiàn)了妨礙車門使用的搗毀裝置的類似問題.這個(gè)問題已經(jīng)傳達(dá)給了Amtrak 和Talgo他們承諾在可能的改善.在AMTK 7423(9)列車上兩名乘客報(bào)告說,他們?cè)诹熊嚸撥壓笤噲D下車但無法打開任何一扇外門.對(duì)列車車廂的檢查顯示,有證據(jù)表明有人試圖打開車門,很明顯并沒有采取所有正確的開門步驟.指示牌有但不具備規(guī)定要求的光致發(fā)光.脫軌發(fā)生在日出前

緊急出口

車廂內(nèi)外都發(fā)現(xiàn)了幾扇完好無損的窗戶.在幾節(jié)車廂內(nèi)還發(fā)現(xiàn)了窗戶的拉鏈,這表明出軌后應(yīng)急窗戶被用作出口

每節(jié)車廂的外窗都貼上了貼紙,說明緊急情況下窗戶的正確使用方法.人們發(fā)現(xiàn)客車窗戶的功能與設(shè)計(jì)相符

然而一些乘客,旁觀者和消防部門的成員報(bào)告說,多個(gè)窗戶標(biāo)記令人困惑:通過一個(gè)窗口獲得訪問權(quán)限的指令與通過相鄰窗口獲得訪問權(quán)限的指令是不一樣的

在幾起事故中,有人試圖通過不正確的窗戶進(jìn)入車廂,耽誤了進(jìn)入車廂內(nèi)部的時(shí)間也耽誤了救援工作

應(yīng)急響應(yīng)

這次脫軌事故發(fā)生在華盛頓州皮爾斯縣,距離瑟斯頓縣北部約3mile該地點(diǎn)與JBLM相鄰,JBLM與皮爾斯縣同時(shí)擁有應(yīng)急響應(yīng)管轄權(quán).事故發(fā)生的當(dāng)天早上,皮爾斯縣應(yīng)急管理局副局長在事故發(fā)生大約10分鐘后接到了脫軌通知,并立即啟動(dòng)了應(yīng)急行動(dòng)中心.該機(jī)構(gòu)還確保家庭援助中心在救災(zāi)期間為受害者及其家人提供支持

公路車輛受損情況

7:33一輛重型半掛牽引車與一輛聯(lián)運(yùn)拖車在I-5公路上以61mph的速度向南行駛,牽引車的電子測(cè)井設(shè)備(ELD)記錄了這一情況.在接受調(diào)查人員采訪時(shí),牽引車司機(jī)說他當(dāng)時(shí)在“中間”車道上.在事故發(fā)生前大約3-4mile在線路上行駛,司機(jī)報(bào)告說,他看到整列火車超過了他的牽引車,當(dāng)時(shí)他的在州際公路上以61mph的速度向南行駛.當(dāng)接近天橋時(shí)他說他看到AMTK 7424(8)進(jìn)入了天橋以北的車道,撞上了他的掛車

ELD記錄的減速時(shí)間是早上7:34,當(dāng)牽引車?yán)^續(xù)向南行駛經(jīng)過立交橋下時(shí),它被AMTK 7903(2)號(hào)車廂撞到,這輛車進(jìn)入了立交橋以南的道路.最終停在了公路右側(cè)附近,牽引車司機(jī)室,擋風(fēng)玻璃,柴油機(jī)和整流罩都嚴(yán)重受損.由于司機(jī)室的損壞,車門被卡住,牽引車司機(jī)被迫爬出車窗,司機(jī)在碰撞中受了輕傷需要治療

一輛福特F-150皮卡被墜橋的AMTK 7454(3)號(hào)車廂擊中,司機(jī)為當(dāng)?shù)氐暮腹げ既R恩·威爾莫特,他告訴調(diào)查人員:當(dāng)時(shí)他和他的妻子麥迪遜正在車上,列車脫軌時(shí)車廂剛好砸在了他們的皮卡車上,布萊恩在事故中受傷

一輛綠色的起亞和一輛黑色的吉普大切諾基被從AMTK 7424上分離下來的重約4500磅的轉(zhuǎn)向架撞擊.滾動(dòng)的組裝擊中了起亞的前引擎蓋和吉普的后部;導(dǎo)致兩名司機(jī)失去對(duì)車輛的控制.吉普車司機(jī)向調(diào)查人員報(bào)告說,AMTK 7424(8)也撞了他的車.兩輛車都遭受了廣泛的碾壓損壞造成的沖擊與滾動(dòng)的組裝.這輛起亞汽車的司機(jī)被壓在車內(nèi),發(fā)動(dòng)機(jī)缸體向后推,儀表盤和轉(zhuǎn)向柱倒塌在她身上.她被急救人員救出但在事故中只受了輕傷.吉普車旋轉(zhuǎn)180°撞擊金屬護(hù)才最終停下.乘客也在事故中受傷

軌道車輛乘員空間設(shè)計(jì)與安全

在脫軌過程中列車乘客同時(shí)受到了前進(jìn)力和側(cè)向力的作用:

幾名乘客在脫軌過程中頭部和軀干嚴(yán)重受傷,當(dāng)列車上的乘客繼續(xù)以列車的初始速度行駛而列車迅速減速時(shí),就會(huì)發(fā)生二次碰撞.當(dāng)居住者與內(nèi)部表面碰撞時(shí)就會(huì)產(chǎn)生沖擊

比如前面一排的椅背座位:在事故中如果碰撞的力和加速度在人體可接受的kevek范圍內(nèi),乘客可以在與座椅靠背,墻壁或座艙的內(nèi)部表面(如座椅靠背,墻壁或座艙)的碰撞中幸存下來

501次列車沒有配備“乘員約束系統(tǒng)”這種系統(tǒng)在其他形式的客運(yùn)中使用,如安全帶或安全氣囊在客運(yùn)列車上也沒有這樣的要求.這些常見的乘員約束形式存在于航空工業(yè)和客運(yùn)車輛中但在客運(yùn)列車中并不存在.旅客列車乘員保護(hù)的主要策略是“分區(qū)”這一策略包括試圖在鐵路事故期間限制乘客的活動(dòng)以限制受傷的可能性

客車座位

Talgo系列VI列車的部分座椅設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn),在事故發(fā)生時(shí)座椅旋轉(zhuǎn)會(huì)降低車廂分隔的有效性(參見下圖)在本次脫軌事故中調(diào)查人員觀察到幾個(gè)座位因乘客旋轉(zhuǎn)而造成傷害.為了了解損傷的性質(zhì)和座椅發(fā)生旋轉(zhuǎn)的原因NTSB調(diào)查人員對(duì)設(shè)計(jì)進(jìn)行了如下檢查:

rekease裝置位于通道座位一側(cè)下方,可由機(jī)組人員踩上插銷進(jìn)行操作.這排座椅可以旋轉(zhuǎn)并折回原位.座椅的旋轉(zhuǎn)是通過將座椅從軌道車的一端轉(zhuǎn)向另一端來實(shí)現(xiàn)的.一旦閥座旋轉(zhuǎn)到位鎖定機(jī)構(gòu)必須嚙合以鎖定閥座到位,防止無意旋轉(zhuǎn)

事故后的采訪顯示:AMTK 7423(9)的幾名乘客在三排座位開始旋轉(zhuǎn)時(shí)受傷.一名乘客的頭部被擊中.擊中的力量足以震碎窗戶.座位2的座位角不設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn),接觸到raikear的后艙壁;粉碎玻璃隔斷直接在座位后面

現(xiàn)場(chǎng)傷員救治情況

脫軌當(dāng)天上午7:37事故發(fā)生時(shí)間與消防部門的正常換班時(shí)間一致,使消防人員/急救醫(yī)務(wù)人員(共84名消防官兵)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),除了JBLM發(fā)動(dòng)機(jī)公司外,JBLM的三名首席執(zhí)行官也參與了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查.作出反應(yīng)的指揮官員包括擔(dān)任事故指揮官的助理處長,一名行動(dòng)處長和一名作為反應(yīng)的醫(yī)療安全干事的處長.JBLM事件指揮官請(qǐng)求進(jìn)行互助反應(yīng),請(qǐng)求被轉(zhuǎn)發(fā)給瑟斯頓縣,位于瑟斯頓縣的萊西消防局的助理局長報(bào)告說,他所在的消防局作為一級(jí)MCL接到了互助電話.副局長建議:根據(jù)他收到的有關(guān)事故性質(zhì)的信息,他將瑟斯頓縣的應(yīng)急反應(yīng)提升到MCI 2級(jí).這導(dǎo)致了45個(gè)單位和大約100名消防員對(duì)脫軌事件(發(fā)生在皮爾斯縣)的反應(yīng)

事故發(fā)生后:杜邦消防,西皮爾斯消防,萊西消防,奧林匹亞,圖姆沃特消防,吉格港消防,中央皮爾斯消防和南灣消防提供了消防/救援和緊急醫(yī)療技術(shù)人員資源.運(yùn)輸救護(hù)車由縣消防部門和當(dāng)?shù)爻邪烫峁?美國醫(yī)療反應(yīng)公司(AMR)和Faulk救護(hù)車服務(wù)以及麥迪甘陸軍醫(yī)療中心.脫軌事故的受害者被送往皮爾斯縣和瑟斯頓縣的多家醫(yī)院一些受害者被轉(zhuǎn)移到專門的治療

總結(jié)

調(diào)查結(jié)果

1.以下因素都不是這次事故的原因:列車的機(jī)械狀態(tài),軌道或信號(hào)系統(tǒng)的狀況,天氣,手機(jī)的使用,Amtrak的醫(yī)療狀況;使用酒精或其他藥物,疲勞,或任何損傷或分心

2.這次事故為事故調(diào)查和安全建議的制定提供了圖像和音頻數(shù)據(jù)

3.聯(lián)邦鐵路管理局(Federal Railroad Administration)表現(xiàn)出不愿實(shí)施建議和監(jiān)管,這些建議和監(jiān)管要求內(nèi)部視頻和音頻設(shè)備,對(duì)事故調(diào)查和提高我國鐵路的安全性至關(guān)重要

4.內(nèi)置圖像和音頻功能的記錄儀可以增強(qiáng)對(duì)事故情況的了解,并最終提供更精確的安全建議和后續(xù)安全改進(jìn)

5.如果列車正向控制系統(tǒng)在事故發(fā)生時(shí)已經(jīng)完全安裝并運(yùn)行,它就會(huì)在彎道前進(jìn)行干預(yù)使列車停止從而防止事故的發(fā)生

6.Amtrak針對(duì)Point Defiance繞道的資格認(rèn)證項(xiàng)目并沒有對(duì)合格的機(jī)組成員進(jìn)行有效的新區(qū)域物理特征培訓(xùn)和測(cè)試

7.Amtrak 沒有就沖鋒者機(jī)車的所有特性提供足夠的培訓(xùn)

8.機(jī)車乘務(wù)員對(duì)與超速警報(bào)有關(guān)的聲音和視覺警報(bào)的不熟悉和執(zhí)著降低了他在事故發(fā)生前對(duì)機(jī)車外事件的警惕性

9.機(jī)車乘務(wù)員們使用模擬器可以更好地掌握新機(jī)車的特性

10.系統(tǒng)化的培訓(xùn)方法將有助于美國鐵路公司的管理人員認(rèn)識(shí)到在新地區(qū)操作新設(shè)備的挑戰(zhàn)

11.附加警告牌:例如前方距離牌或策略性地放置在減速警告牌之后的其他明顯標(biāo)志,可提高能見度,為客運(yùn)列車和貨運(yùn)列車的操作人員提供額外安全保障

12.某一地區(qū)取得資格的乘務(wù)人員可以而且應(yīng)該在建立和維護(hù)列車安全運(yùn)行方面發(fā)揮積極作用

13.華盛頓州交通部,中央普吉特海灣地區(qū)交通機(jī)構(gòu),Amtrak,聯(lián)邦鐵路管理局更多的參與和自信,并且ckearly定義角色和職責(zé)在準(zhǔn)備就職的服務(wù),那將會(huì)更加艾克安全隱患,例如曲線的速度降低會(huì)被更好地識(shí)別和處理

14.聯(lián)邦鐵路管理局沒有使用固定資產(chǎn)法案規(guī)定的權(quán)力《美國地面運(yùn)輸法案》批準(zhǔn)限速行動(dòng)計(jì)劃的條件是要求包括鐵路擁有或運(yùn)營的規(guī)劃和在建線路并要求鐵路定期更新限速行動(dòng)計(jì)劃,這導(dǎo)致沒有制定限速行動(dòng)計(jì)劃

15.聯(lián)邦鐵路管理局應(yīng)該利用其在《修復(fù)美國地面運(yùn)輸法案》中的權(quán)力確保限速行動(dòng)計(jì)劃包括鐵路擁有或運(yùn)營的新的或更新的路線

16.普吉特灣中央運(yùn)輸管理局沒有更新萊克伍德分區(qū)的時(shí)間表,以將MP 19.8處的彎道作為機(jī)組人員集中區(qū)域,這將有助于降低超速脫軌的風(fēng)險(xiǎn)

17.Amtrak未能在啟動(dòng)營收服務(wù)之前更新運(yùn)營文件,這將突出事故曲線上的速度下降

18.中央普吉特灣地區(qū)運(yùn)輸管理局的遺漏的最后活動(dòng)的認(rèn)證過程中,導(dǎo)致未能控制在事故曲線超速脫軌的危險(xiǎn)狀況

19.普吉特灣中央?yún)^(qū)域運(yùn)輸管理局未能實(shí)施有效的緩解措施而不是積極的列車控制,以控制事故曲線上的危險(xiǎn)

20.華盛頓州交通部,普吉特灣中央地區(qū)運(yùn)輸管理局(Central Puget Sound Regional Transit Authority)或美國鐵路公司(Amtrak)沒有要求為事故曲線提供額外的保護(hù)

21.由于聯(lián)邦鐵路管理局(Federal Railroad Administration)沒有按照建議采取行動(dòng),增加技術(shù)來協(xié)助工程師確定它們的位置,因此提高安全性的機(jī)會(huì)就被高估了

22.華盛頓州交通部本應(yīng)加強(qiáng)對(duì)普吉特灣中央地區(qū)運(yùn)輸管理局的安全認(rèn)證過程的監(jiān)督

23.聯(lián)邦鐵路局目前要求對(duì)系統(tǒng)安全計(jì)劃進(jìn)行審查但不是批準(zhǔn),這一要求沒有達(dá)到聯(lián)邦鐵路局預(yù)期的安全監(jiān)督水平

24.沒有積極的列車控制和缺乏實(shí)施緩解措施的監(jiān)督,對(duì)旅行公眾的安全風(fēng)險(xiǎn)增加了

25.在籌備蔑視點(diǎn)旁路期間,Amtrak沒有在安全方面發(fā)揮足夠積極的作用,以確保安全

26.Amtrak 未能評(píng)估并采取行動(dòng)應(yīng)對(duì)容易認(rèn)定的安全隱患,以確保蔑視點(diǎn)旁路對(duì)出行的公眾和它自己的火車乘務(wù)人員的安全

27.Amtrak需要在其所有運(yùn)營中實(shí)施一套安全管理系統(tǒng),無論是內(nèi)部運(yùn)營,鐵路主機(jī)運(yùn)營還是在擁有美鐵運(yùn)營基礎(chǔ)設(shè)施的州

28.《聯(lián)邦法規(guī)》第49篇第270部分“系統(tǒng)安全計(jì)劃”的一再推遲推遲了客運(yùn)鐵路行業(yè)所需的安全進(jìn)行改進(jìn)

29. 使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估來識(shí)別,緩解和控制新服務(wù)和升級(jí)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn),將提高美鐵在所有地區(qū)運(yùn)營的安全水平

30.Talgo系列VI型乘客raikar AMTK 7424(8)在鉸接連接分離后沒有提供足夠的乘員保護(hù),重新陷入復(fù)雜的失控運(yùn)動(dòng)并與周圍環(huán)境發(fā)生二次碰撞,導(dǎo)致raikar車身結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損

31.泰爾戈車系列的鉸接連接的失敗VI乘客raikcars AMTK 7422(10)和AMTK 7504(7),從7422年AMTK分離滾動(dòng)大會(huì)(10)及其二次碰撞AMTK 7504(7)直接導(dǎo)致了3人死亡和兩個(gè)部分被乘客旅行在AMTK 7504(7)

32.Talgo系列VI列車滾動(dòng)組件保留修改使用的安全帶由于在暴露的戶外條件下使用而退化,使用壽命遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其使用壽命

33.在審批過程中,聯(lián)邦鐵路管理局未能考慮Talgo系列VI列車滾動(dòng)組件保留修改中使用的聚酯帶有限的有效使用壽命,這些聚酯帶已經(jīng)退化未能提高列車的耐撞性

34.Talgo系列VI列車在發(fā)生高能量脫軌或碰撞時(shí),由于缺乏耐撞保護(hù)在結(jié)構(gòu)上很脆弱,存在嚴(yán)重的災(zāi)難性的生存空間損失風(fēng)險(xiǎn)

35.被指定為美鐵501號(hào)列車的Talgo Series VI列車不符合聯(lián)邦鐵路管理局的祖父協(xié)議的條款和條件

36.允許《聯(lián)邦法典》“不符合規(guī)定的設(shè)備在特定鐵路線路上使用的豁免條款或罰款”中保留豁免條款是一種不必要的風(fēng)險(xiǎn),既不符合公共利益也不符合鐵路安全

37. Talgo系列VI列車不符合美國現(xiàn)行的安全標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)涉及脫軌或碰撞時(shí),會(huì)給鐵路乘客的安全帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)

38. 機(jī)車的耐撞性設(shè)計(jì)和碰撞能量管理功能使列車乘員傷亡的嚴(yán)重程度降到最低

39. Talgo列車與動(dòng)力車分離后,列車沒有電力用于應(yīng)急照明這影響了乘客疏散能力也影響了救援人員開展救援行動(dòng)的能力

40. 由于缺乏應(yīng)急照明,乘客撤離列車的能力和應(yīng)急人員在列車內(nèi)開展救援行動(dòng)的能力受到了影響

41. 位于raikar門出口控制和手動(dòng)釋放機(jī)制上方的指導(dǎo)性標(biāo)識(shí)缺乏所需的高性能發(fā)光材料或合適的替代材料,使其在弱光或無光環(huán)境中可見和閱讀。

42.由于乘客無法看到和閱讀有關(guān)出口控制和手動(dòng)釋放裝置的指示標(biāo)志,導(dǎo)致乘客無法使用該出口逃生延誤了他們的撤離

43.列車座位的旋轉(zhuǎn)①使乘客在事故發(fā)生時(shí)可以在車廂內(nèi)行駛更長的距離從而降低了車廂分隔的有效性②造成多名乘客受傷③減少了乘客出口的可用通道空間

44.現(xiàn)有的防旋轉(zhuǎn)座椅鎖定機(jī)制的程序和設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不能在事故中充分保護(hù)乘客

45.鉸接式連接的失效打破了AMTK 7421(11)的分區(qū)特性為乘客彈射提供了途徑

46. 當(dāng)鉸接式連接失效時(shí),它導(dǎo)致了二次碰撞導(dǎo)致raikar AMTK 7424(8)車頂翻倒結(jié)構(gòu)坍塌,導(dǎo)致窗戶移位乘客被彈出

47.對(duì)于超出測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)范圍的個(gè)人,如小孩在客運(yùn)升降機(jī)中劃分區(qū)域的有效性方面進(jìn)行了有限的研究

48.在旅客列車中由于無法控制或意外的移動(dòng),無法確保兒童安全座椅導(dǎo)致兒童在脫軌或碰撞期間面臨不適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)

49.Amtrak應(yīng)該制定一項(xiàng)政策為帶著小孩乘客讓孩子坐在兒童安全座椅上

50.這起事故表明:聯(lián)邦鐵路管理局有必要對(duì)安全建議R-16-35和-36采取行動(dòng),這些建議涉及聯(lián)邦鐵路管理局的乘員保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)

51.由于消防救援機(jī)構(gòu),執(zhí)法部門和應(yīng)急管理部門之間沒有統(tǒng)一的事故指揮無線電信道,應(yīng)急響應(yīng)缺乏有效的協(xié)調(diào)

52.劉易斯-麥科德聯(lián)合基地使用的應(yīng)急通信系統(tǒng)缺乏互操作性導(dǎo)致通信不良,對(duì)協(xié)調(diào)救援工作產(chǎn)生不利影響

53.在軍事和民用機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)應(yīng)急反應(yīng)的其他地點(diǎn)可能存在不兼容的無線電頻率或類似的通信問題

可能的原因

美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)認(rèn)定:美鐵501次列車脫軌的可能原因是普吉特灣中央地區(qū)運(yùn)輸管理局未能有效緩解列車的積極控制,這使得Amtrak 機(jī)車乘務(wù)員以過高的速度進(jìn)入限速30mph的彎道,原因是他在該領(lǐng)域的培訓(xùn)不足以及對(duì)新設(shè)備的培訓(xùn)不足.華盛頓州交通部(Washington State Department of Transportation)決定啟動(dòng)稅收服務(wù)但沒有得到保證,安全認(rèn)證和核查工作已經(jīng)完成達(dá)到了初步危險(xiǎn)評(píng)估確定的水平,這是造成事故的原因之一.聯(lián)邦鐵路管理局決定允許不符合監(jiān)管強(qiáng)度要求的軌道車輛用于收入客運(yùn)服務(wù),這一決定加劇了事故的嚴(yán)重性導(dǎo)致:①喪失了可生存空間②車輛間的連接失效,與周邊發(fā)生二次碰撞導(dǎo)致車體結(jié)構(gòu)嚴(yán)重受損,無法提供乘員保護(hù)導(dǎo)致乘客彈射受傷甚至死亡

建議

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)提出以下建議:

致聯(lián)邦鐵路管理局:

研究在其他運(yùn)輸方式中使用的標(biāo)識(shí)如何在鐵路行業(yè)中有效使用的有效性

要求鐵路公司定期審查和更新其限速行動(dòng)計(jì)劃以反映任何需要額外安全緩解措施的運(yùn)營或區(qū)域運(yùn)營變化,并持續(xù)監(jiān)測(cè)其限速行動(dòng)計(jì)劃緩解措施的有效性

要求鐵路公司將現(xiàn)有的限速行動(dòng)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于當(dāng)前和未來的所有規(guī)劃,設(shè)計(jì),以及建設(shè)階段包括根據(jù)合同提供操作的項(xiàng)目

禁止在新建,翻新或更新的地區(qū)運(yùn)營客運(yùn)列車,實(shí)施積極的列車控制系統(tǒng)除外

移除聯(lián)邦法規(guī)238.203(d)Title 49中的條款,并要求所有軌道車輛遵守適用的當(dāng)前安全標(biāo)準(zhǔn)

使用你的權(quán)力和迫使所有通勤鐵路和客運(yùn)的需求中列出標(biāo)題49代碼聯(lián)邦法規(guī)部分238及時(shí),這樣在發(fā)生損失的能力,足夠的應(yīng)急照明可允許乘客,船員,和急救人員和東方,識(shí)別障礙物,安全地通過欄桿移動(dòng)安全地疏散

重新評(píng)估現(xiàn)有的座椅安全機(jī)制及其對(duì)意外旋轉(zhuǎn)的敏感性以確定一種方法來防止這些設(shè)備失效保持座椅安全

糾正副本

通過對(duì)尺寸不在聯(lián)邦鐵路擬人化乘客尺寸范圍內(nèi)的乘客(包括兒童)進(jìn)行分區(qū),研究乘員保護(hù)的有效性

致美國國防部消防和應(yīng)急服務(wù)工作組:

確定向其設(shè)施以外地區(qū)提供應(yīng)急服務(wù)的所有軍事設(shè)施使其了解這一事故,并確定該軍事設(shè)施與該軍事設(shè)施之間的通信系統(tǒng)的有效性

實(shí)施計(jì)劃解決美國國防部通信系統(tǒng)與相鄰民用機(jī)構(gòu)通信系統(tǒng)不兼容導(dǎo)致的互操作性缺陷

致華盛頓州運(yùn)輸部:

盡快停止Talgo系列VI系列列車的使用,用符合美國所有現(xiàn)行安全要求的車輛取代

致華盛頓州運(yùn)輸部美鐵公司和俄勒岡州運(yùn)輸部:

制定并實(shí)施一個(gè)程序在運(yùn)行軌道車之前,檢查所有設(shè)計(jì)為旋轉(zhuǎn)的軌道車座椅的正確定位和固定位置以便可投入或恢復(fù)客運(yùn)服務(wù)

致美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak):

通過使用所有可用的資源包括:司機(jī)室儀表,標(biāo)識(shí),信號(hào)和路標(biāo)確保操作人員熟練掌握臨時(shí)區(qū)域的物理特性;白天和夜間條件下;而在蒙昧之旅中節(jié)流時(shí)間和筆試

修改道路培訓(xùn)計(jì)劃確保操作人員充分了解所有機(jī)車操作特性,警報(bào)和對(duì)異常情況的適當(dāng)反應(yīng)

要求所有機(jī)車乘務(wù)員在操作新的或不熟悉的設(shè)備之前都要接受模擬器培訓(xùn)(至少要有經(jīng)驗(yàn)并對(duì)所有報(bào)警做出正確的反應(yīng))如果可能,在新區(qū)域進(jìn)行營收服務(wù)操作前要接受模擬器培訓(xùn)并經(jīng)歷該區(qū)域的正常和不正常情況

實(shí)施正式系統(tǒng)的方法來開發(fā)培訓(xùn)和資格認(rèn)證項(xiàng)目,以確定最有效的策略為其在新領(lǐng)域安全操作新設(shè)備做好準(zhǔn)備

與主辦鐵路和擁有運(yùn)營的基礎(chǔ)設(shè)施的州合作,對(duì)領(lǐng)土進(jìn)行全面評(píng)估以確保必要的路邊標(biāo)志和牌匾被識(shí)別出來并在戰(zhàn)略位置上為操作人員提供安全運(yùn)營列車所需的信息

進(jìn)行培訓(xùn),明確并加強(qiáng)每名機(jī)車乘務(wù)員教育那些沒有獲得證書或資格的人,可以作為一種資源以協(xié)助建立和維護(hù)安全的列車運(yùn)行,更新您的安全審查程序以確保所有的操作文件是最新的和準(zhǔn)確的,在開始新的或修訂的收入操作

將所有前期服務(wù)規(guī)劃,建設(shè)和路線驗(yàn)證工作納入公司范圍內(nèi)的系統(tǒng)安全計(jì)劃,包括規(guī)則和政策風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析,安全保證和安全推廣

對(duì)所有發(fā)生在美鐵旗下地區(qū),運(yùn)營鐵路或擁有基礎(chǔ)設(shè)施的州的新服務(wù)或升級(jí)服務(wù)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制定兒童安全座椅的安全使用政策,以防止旅客列車中不受控制或意外的移動(dòng)并為客戶提供確保這些兒童安全座椅的指導(dǎo)

給聯(lián)邦鐵路局的分類建議:

1.要求鐵路安裝設(shè)備和制定程序,幫助工作人員識(shí)別當(dāng)前的位置并在沒有列車正面控制的地區(qū)顯示即將到來的路線

安全建議為“開放不可接受反應(yīng)”

2. 開展研究,評(píng)估旅客列車脫軌和傾覆中乘客受傷的原因,評(píng)估減輕這些傷害的潛在方法,如在列車上安裝安全帶和確保潛在的安全

安全建議R-16-35為“開放-不可接受響應(yīng)”

3.當(dāng)安全建議中規(guī)定的研究確定安全改進(jìn)時(shí),利用這些發(fā)現(xiàn)來制定客運(yùn)軌道車輛乘員保護(hù)標(biāo)準(zhǔn),以減少在脫軌和傾覆時(shí)可能發(fā)生的乘客傷害,安全建議為“開放不可接受反應(yīng)”

相關(guān)調(diào)查人員

2019年5月21日通過