01難治的股骨頭壞死

股骨頭壞死是骨科常見的難治性多因素疾病，沒有顯著的年齡特征。中國第一次抽樣流行病學(xué)調(diào)查中，推測中國15歲以上人群中共有812萬例股骨頭壞死患者。

股骨頭壞死公認(rèn)的危險因素包括創(chuàng)傷、皮質(zhì)類固醇、飲酒、高脂血癥和血液代謝異常等，艾滋病也有可能是一個潛在的危險因素。但股骨頭壞死的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是基因和環(huán)境共同作用的結(jié)果。目前關(guān)于股骨頭壞死的發(fā)生機(jī)制有很多理論，如脂質(zhì)代謝紊亂、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和高凝狀態(tài)、自噬和凋亡、氧化應(yīng)激等。

股骨頭壞死治療方法主要包括藥物、物理治療和外科手術(shù)等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死的進(jìn)展速度較快，對大多數(shù)患者而言手術(shù)是最好的治療方式，如髓心減壓術(shù)、植骨術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。目前認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死的最終療法，但仍有許多問題有待解決，如人工髖關(guān)節(jié)的壽命有限，需要二次甚至多次翻修手術(shù)等。

此外，股骨頭壞死采用中醫(yī)藥治療也已在相關(guān)的西醫(yī)共識和指南中得到推薦，早中期的療效優(yōu)勢也得到逐步認(rèn)可。其中，在辨證上，目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為早期股骨頭壞死( ARCO分期Ⅰ期、Ⅱ期)主要分為氣滯血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證，中期股骨頭壞死( ARCO分期Ⅱ期、Ⅲ期)分為經(jīng)脈痹阻證，晚期股骨頭壞死(ARCO分期Ⅲ期、Ⅳ期)分為肝腎虧虛證。

本案記錄1例當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議手術(shù)的早中期股骨頭壞死的中醫(yī)治療過程。

0239歲女性來診

患者基本情況：患者女，39歲，2021年10月因右髖疼痛發(fā)現(xiàn)右股骨頭缺血性壞死，在當(dāng)?shù)刂委?年后可扶拐行走，西醫(yī)建議手術(shù)，患者因不想手術(shù)來診。

刻下癥：右髖痛，不能行走，需扶拐，睡覺時腹股溝內(nèi)側(cè)痛。能下蹲一會，往下蹲痛加劇。

一般情況：胃口消化可，大便近期不正常，吃瘀散合劑會腹痛拉肚子很厲害。停用后還是便溏，大便黏，拉的干凈。排尿慢，尿不盡。入睡易，多夢，半夜會醒，早上起來困，易恐懼，無心驚，無悲傷易怒。無心慌心悸。肌膚甲錯。無胸悶痛，畏寒，身暖肢溫，以前腳冷，調(diào)理后暖了。

月經(jīng)：月經(jīng)7天左右，周期規(guī)律，顏色鮮紅，沒有血塊。

03初診：對病論治

患者血瘀明顯，經(jīng)脈痹阻，兼有肝腎虧虛，脾虛濕盛，治療上以破血逐瘀、強(qiáng)筋骨、壯氣血為主，以健脾為輔。

我將患者癥狀錄入中醫(yī)大腦。大腦計算處方如下：

▲ 中醫(yī)大腦

中醫(yī)人工智能輔助診療系統(tǒng)

041-3診，穩(wěn)定好轉(zhuǎn)

1診后，患者反饋腳有一點(diǎn)點(diǎn)輕松的感覺，不太確定，鼠蹊脹痛緩解些，鼻炎好轉(zhuǎn)，大便通暢不粘了。

2診期間患者有些胃痛，后期好一些，吃硬的米飯會不舒服，喝粥好些。舌頭感官不強(qiáng)，像覆蓋了一層膜，吃飯溫度熱一點(diǎn)口腔和食道會癢。右髖比之前靈活些。大便不成型，不粘了。期間有2天右髖患處有脹痛感。晚上醒會出汗，會感覺冷。胸乳痛感消失，手干燥。嘴唇起泡十來天未好。其它感覺不明顯。

3診后，患者訴整體有改善，右側(cè)正常站立抬腳90度往上會痛，下蹲不能達(dá)到正常位置，用力復(fù)位會痛，不能久走。天氣溫度變冷，身體格外怕冷，感覺沒啥抗寒能力。晚上睡覺會醒一次。大便粘，不成型。眼睛干澀，手干燥。

目前丸藥已吃完，湯藥斷了18天。我提醒患者不應(yīng)該斷湯藥，應(yīng)及時復(fù)診，以鞏固療效。

054-7診，邁開腿

4診：右髖患處最近不扶拐走路痛，不能承重，偶爾股溝隱痛，考慮沒扶拐走路多了，但與之前相對輕松一些。

囑注意休息避免負(fù)重行走。月經(jīng)鮮紅偏淡，量不多，晚上睡覺耳朵總是嗡嗡響，但沒有失音，白天會耳鳴失音，現(xiàn)在不常發(fā)生，眼睛干涉，有點(diǎn)視物模糊，手干燥，有手癬，身體感覺癢。

5診：不能走遠(yuǎn)路，近距離可以走點(diǎn)點(diǎn)，目前在家拐杖可以離開一下，出門還得帶，右髖活動受限，蹲下抬腿不能正常運(yùn)動，幅度稍大就痛。

目前新冠還有點(diǎn)咳，清痰。手干燥，跟個老人手一樣。肌膚甲措。左邊耳鳴嚴(yán)重，晚上特別明顯。怕冷。無咽干癢痛，痰容易咳，透明泡沫痰。有點(diǎn)上火，鼻子有些紅痛，唇干脫皮?？诓豢?。喝水少。右髖活動受限，活動后不能恢復(fù)原位。疼痛較前緩解很多，較上周不明顯。

6診時，走路基本不用扶拐杖了，可以在小區(qū)走一走，雖然走不遠(yuǎn)，可能之前抱孩子有點(diǎn)多導(dǎo)致有些痛。我再次囑注意休息，避免負(fù)重。

余癥：多夢，噩夢或夢哭，醒來害怕，會出汗，或胸口或全身，今昨有改善。大便不規(guī)律。咽喉總感覺有痰，咽不下吐不出，總想吐出去給累得自己胸悶氣短，但不是一直都這樣，嚴(yán)重就這樣。

患者表示，現(xiàn)在在家走路可以不扶拐，不敢走太長時間，彎曲達(dá)不到正常狀態(tài)，下蹲也不能做到正常姿勢，但都比以前容易。

胃有點(diǎn)噯氣。耳鳴有減輕，手蘚也有改善。眼睛近視，偶有模糊感。大便細(xì)，日一行。

患者整體好轉(zhuǎn)，但睡眠不佳不利康復(fù)，予簡單調(diào)整。

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7診：每天晚上要醒一到兩次，醒后入睡難，身體會冒汗，夢特別多，腳感覺冷，不容易暖和，晚上睡覺尤明顯。右髖部坐下彎曲或抬腿時感覺酸脹疼痛，昨晚上睡覺腿彎曲狀態(tài)翻身被愛人撞一下特別痛，好久之前也這樣被撞到痛感一樣，很痛，然后有持續(xù)的不舒服，今天好了，走路還好，沒有明顯的痛感。今天抬腿有點(diǎn)痛。大便不太規(guī)律，不怎么成型。眼近視，手蘚有改善，輕微耳鳴。

本診時隨訪，患者說可以在小區(qū)繞圈了，患者說自己都忘了自己是病人了，見下圖。

06小結(jié)

在股骨頭壞死的治療當(dāng)中，中醫(yī)的作用已得到學(xué)界共識，成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(2012年版)中明確指出：中醫(yī)治療以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，對亞臨床期患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補(bǔ)腎健骨等中藥，具有促進(jìn)壞死修復(fù)、預(yù)防或減輕塌陷的作用; 對于塌陷前出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護(hù)性負(fù)重基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

用事實說話，中醫(yī)治療股骨頭壞死，切實可行。

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