? ? 2021年5月1日起施行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管管理條例》，切實(shí)維護(hù)了公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，使得醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管管理得以加強(qiáng)，從而保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用。各醫(yī)院在醫(yī)?；鹗褂霉芾砩?，基于DRGs/DIP按病種分值付費(fèi)結(jié)付方式下，臨床科室在醫(yī)保管理上運(yùn)用本量利理論對本科室成本以及費(fèi)用總額進(jìn)行分析，找出盈虧的原因，有助于對過高增長或過低進(jìn)行分析，及時自查自糾，進(jìn)一步完善臨床科室醫(yī)保管理，確保費(fèi)用合理合規(guī)。

一、“本量利分析”的相關(guān)理論

本量利（CVP）分析是成本-業(yè)務(wù)量-利潤分析的簡稱。是指在變動成本計算模式的基礎(chǔ)上，以數(shù)學(xué)化的會計模型與圖示來揭示成本、銷售量、價格、利潤等變量之間的內(nèi)在規(guī)律性聯(lián)系的一種定量分析方法，是企業(yè)進(jìn)行決策、計劃和控制的重要工具。它以成本性態(tài)分析和變動成本法為基礎(chǔ)的，其基本公式是變動成本法下計算利潤的公式，該公式反映了價格、成本、業(yè)務(wù)量和利潤各因素之間的相互關(guān)系。即:利潤=銷售收入-總成本=銷售價格×銷售量-(變動成本+固定成本)=銷售單價×銷售量-單位變動成本×銷售量-固定成本（即:P=px-bx-a=(p-b)x-a。式中:P--利潤、p--銷售單價、b--單位變動成本、a--固定成本、x--銷售量）

在實(shí)際臨床科室管理工作中，科室成本、業(yè)務(wù)量、價格和收入之間的關(guān)系非常復(fù)雜，為了建立本量利的分析理論，必須對以上復(fù)雜關(guān)系做些基本假設(shè)，通過數(shù)學(xué)化的線性模型和圖表來揭示固定成本、科室變動成本、最大業(yè)務(wù)量、醫(yī)療收入和利潤的關(guān)系，從而為預(yù)測決策和合理費(fèi)用控制線提供管理參考。

把握好“本量利分析”理論在科室管理應(yīng)用，需要通過數(shù)據(jù)計算出盈虧平衡點(diǎn)來分析。下面假設(shè)數(shù)據(jù)進(jìn)行理解該理論。

（1）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備：1、科室單位收入：本月次均費(fèi)用（2500元）；2、科室單位變動成本：去年最大次均費(fèi)用-醫(yī)保統(tǒng)籌基本報銷額平均費(fèi)用（500元）；3、固定成本：財務(wù)報表分?jǐn)偪剖页杀绢~（15000元）；4、可變成本：財務(wù)報表分?jǐn)偪剖页杀静铑~（5000元）；5、最大業(yè)務(wù)量：科室月出院總?cè)舜危?0人次）。

（2）數(shù)據(jù)計算出盈虧平衡點(diǎn)：

盈虧平衡點(diǎn)分析：通過醫(yī)療收入和總成本交叉點(diǎn)來確定平衡點(diǎn)，從而達(dá)到不盈不虧的狀態(tài)，通常這個點(diǎn)被用來評價經(jīng)營安全程度。也就是意味著，在醫(yī)保管理中，這個點(diǎn)其實(shí)就是醫(yī)保方按病種分值付費(fèi)的最大支付點(diǎn)，超過了，說明了這個病人較為嚴(yán)重，或者有并發(fā)癥合并癥，需要考慮該病種編碼是否合理，對病人病歷進(jìn)行綜合分析，及時調(diào)整治療方案及診斷編碼。

根據(jù)模擬數(shù)據(jù)，計算出以下關(guān)鍵數(shù)據(jù)：

①　盈虧平衡工作量=固定成本/（科室單位收入-科室單位變動成本）=15000/（2500-500）=7.5；

②　盈虧平衡收入=科室單位收入*盈虧平衡工作量=2500*7.5=18750

③　盈虧平衡點(diǎn)=（盈虧平衡工作量，盈虧平衡收入）=（8,18750）

二、“本量利分析”的動態(tài)監(jiān)控圖設(shè)計

“本量利分析”理論提及到保本分析，它是研究企業(yè)恰好處于保本狀態(tài)時本量利關(guān)系的一種定量分析方法。收支相等、損益平衡、不盈不虧、利潤為零。保本點(diǎn)（BEP）是指能使企業(yè)達(dá)到保本狀態(tài)的業(yè)務(wù)量的總稱。也就是我們所說的盈虧平衡點(diǎn)。為了更直觀了解收入與成本線性關(guān)系，我們可以利用畫圖來動態(tài)監(jiān)控數(shù)據(jù)變化。在理論上，認(rèn)為單一品種的保本點(diǎn)有兩種表現(xiàn)形式：一是保本點(diǎn)銷售量，簡稱保本量，一是保本點(diǎn)銷售額，簡稱保本額。

（1）畫銷售收入線

（2）畫總成本線

（3）交叉點(diǎn)為盈虧平衡點(diǎn)

?

從圖表來看，科室在工作量8人次，收入18750，達(dá)到盈虧平衡。隨著業(yè)務(wù)量增長，我們也發(fā)現(xiàn)收入處于成本之上，直觀反映了科室經(jīng)營情況。以上是通過模擬數(shù)據(jù)對科室經(jīng)營情況掌握，并不代表實(shí)際水平，僅適用于短期分析，也有助于科室負(fù)責(zé)人快速對本科室經(jīng)濟(jì)情況有了初步認(rèn)識。

三、臨床科室醫(yī)保管理應(yīng)用理論成效

利用本量利分析理論，通過模擬數(shù)據(jù)直觀表達(dá)理論應(yīng)用實(shí)踐的方式，在實(shí)際工作上，醫(yī)保管理在臨床科室應(yīng)用并不多，原因在于科室負(fù)責(zé)人對于DRGS/DIP病種分值付費(fèi)理解不夠透徹，正因為如此，負(fù)責(zé)醫(yī)保人員將醫(yī)保管理下沉到臨床科室管理較為困難，不利于醫(yī)保綜合管理。近年來部分醫(yī)院的醫(yī)保年終支付效果并不理想，越來越多醫(yī)院不得不考慮對經(jīng)營情況分析以求突破。按病種支付是醫(yī)療保險供方控制投保人每次住院的費(fèi)用，年終結(jié)付給醫(yī)院醫(yī)保報銷部分的方式，若提高醫(yī)保管理水平，無疑中就促使醫(yī)院不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低服務(wù)成本，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出，醫(yī)院得以控制過度治療的費(fèi)用，使得醫(yī)院合理診療。筆者認(rèn)為，臨床科室醫(yī)保管理應(yīng)用本量利分析理論，有以下效果：

1、科室費(fèi)用結(jié)構(gòu)更為清晰

????按病種分值付費(fèi)，更突顯費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析重要性。臨床科室負(fù)責(zé)人從費(fèi)用結(jié)構(gòu)角度來切入點(diǎn)，更了解科室在病種治療過程中，藥品檢查檢驗治療之間占比情況，有利于科室對病種治療費(fèi)用掌控，有助于及時調(diào)整治療方案，提高科室對病種診治水平。在實(shí)際工作中，基層醫(yī)院科室對費(fèi)用結(jié)構(gòu)不夠清晰，以至于部分醫(yī)生出現(xiàn)過度檢查或者過度藥品治療情況出現(xiàn)，也導(dǎo)致醫(yī)保反饋超量超頻違規(guī)情況居多，不利于醫(yī)院醫(yī)保管理。按病種分值付費(fèi)支付方式，目的實(shí)現(xiàn)醫(yī)方保方患者三方達(dá)到合理平衡。因此，科學(xué)、合理地支付醫(yī)療費(fèi)用，建立有效的科室費(fèi)用控制機(jī)制，對不合理診療行為進(jìn)行監(jiān)督管理，并落實(shí)到對醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用支付中，是實(shí)現(xiàn)科室醫(yī)保管理的重要保障。

2、有助于臨床路徑全面推廣

???本量利分析理論，從經(jīng)濟(jì)角度對病種費(fèi)用分析，有助于科室人員統(tǒng)計本科室常規(guī)病種，了解本科室常規(guī)病種治療方式，科室成本及科室收入，從而掌握科室盈虧平衡點(diǎn)。臨床科室重點(diǎn)對常見病種進(jìn)行分析，大力推廣臨床路徑。

臨床路徑基于臨床診療指南，較為細(xì)化，臨床路徑是對進(jìn)入路徑的病人從入院到出院的每個診療、護(hù)理、服務(wù)流程加以規(guī)范。因此，在臨床路徑試點(diǎn)過程中，科室以常規(guī)病種病歷和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用為基礎(chǔ)，進(jìn)一步細(xì)化診療方案及科室費(fèi)用管理，例如病種診斷、疾病編碼、醫(yī)保統(tǒng)籌報銷費(fèi)用、歷年病種費(fèi)用平均值等信息跟蹤監(jiān)控，結(jié)合臨床路徑的實(shí)施情況和醫(yī)保反饋費(fèi)用不合理性，及時調(diào)整，有助于臨床科室對醫(yī)保單病種的管理。除此之外，臨床科室可將醫(yī)?？己酥笜?biāo)分析歸納，制定本科室績效考核目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)保管理更為規(guī)范，也更好促進(jìn)臨床路徑全面推廣。

3、醫(yī)保管理水平進(jìn)一步提升

科室管理不能僅停留粗放式管理，不能任由個別醫(yī)生隨意診療，基層醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為頻出，醫(yī)院重視醫(yī)保管理同時，必須加強(qiáng)科室管理，然而科室管理在醫(yī)保政策上理解不深，缺乏專業(yè)指導(dǎo)，因此利用現(xiàn)有理論，是有效遏制不合理診療行為，有助于科室更為專注醫(yī)療質(zhì)量，從而提升醫(yī)保管理水平。

筆者認(rèn)為，探討本量利理論應(yīng)用于臨床醫(yī)保管理僅是通過另外角度對醫(yī)保管理工作的思考，仍然需要健全醫(yī)保管理制度，才能更好促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)用臨床科室，單憑醫(yī)保崗人員難以發(fā)揮應(yīng)有效果，隨著醫(yī)保DIP支付方式推廣，在滿足廣大人群的醫(yī)療需求，增進(jìn)健康、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，本量利理論無疑是費(fèi)用控制一種方式，是從投入-產(chǎn)出分析的角度，合理優(yōu)化資源配置，合理使用衛(wèi)生資源，較少浪費(fèi)，節(jié)約成本，必然對醫(yī)院的醫(yī)保管理持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生重要影響和作用。