血液凈化是所有連續(xù)或間接清除水分或溶質(zhì)的治療方式的總稱，包括超濾、血液透析、血液灌流-吸附、血液濾過、腹膜透析、血漿置換、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)等。血液凈化治療的主要目的是清除代謝產(chǎn)物和有害的生物活性物質(zhì)，維持和調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，而血液透析、血液濾過和血漿置換則是臨床上最常見的三種方式，但是，這三個相近的名詞又有什么區(qū)別呢？

血液透析(hemodialysis, HD)

?原理

不同血液凈化技術(shù)的理論基礎(chǔ)不同，血液透析之所以被稱為血「透」，是因為其原理是依靠半透膜進(jìn)行彌散和滲透。半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差就是驅(qū)動溶質(zhì)移動的原動力，溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)通過平衡膜向濃度低的一側(cè)（彌散作用），水分子移向滲透濃度高的一側(cè)（滲透作用）。

不過，不是所有溶質(zhì)都能通過半透膜的「考驗」，半透膜有著「鐵面無私」的篩選原則：膜上孔徑平均3nm，僅有小于這個孔徑的分子，也就是分子量小于1.5萬的小分子和部分中分子可以通過，而蛋白質(zhì)、血細(xì)胞、細(xì)菌等均會被拒之膜外。

?方法

透析器就是一個體外「人工腎」，血液和透析液借助半透膜進(jìn)行水電解質(zhì)的交換，從而達(dá)到吐故納新的目的（圖1）。

? 適應(yīng)癥

回顧一下急診透析指征吧，即「AEIOU」

◆ Acidosis (酸中毒)：嚴(yán)重酸中毒；

◆ Electrolytes (電解質(zhì)紊亂)：尤其是血K>6.5mmol/L；

◆ Input (攝入)，攝入可引起腎衰的物質(zhì)，如某些抗生素；

◆ Over Transfused (負(fù)荷過多)：如容量負(fù)荷過多引起肺水腫；

◆ Uremia (尿毒癥)，指尿毒癥及相關(guān)癥狀：如頑固性惡心和嘔吐、神志改變、心包炎、神經(jīng)疾病病變、癲癇發(fā)作。

此外，血液透析還可應(yīng)用于一些急性藥物或毒物中毒、高尿酸血癥等。

血液濾過(hemofiltration, HF)

? 原理

如果把血透比作「人工腎」，那么血濾則是「人工腎小球」。血液通過機(jī)器泵或者血壓流經(jīng)體外濾器，在「人工腎小球」跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側(cè)向壓力低的一側(cè)移動，通過對流的方式獲得超濾液。但只有腎小球是不夠的，與人體內(nèi)環(huán)境成分相似的置換液充當(dāng)著替代腎小管功能的作用。這里與血透利用溶質(zhì)濃度及半透膜孔徑濾過有著本質(zhì)的不同。因此血濾對中分子物質(zhì)比血透有更高的清除率。有資料表明接受HF治療的高?；颊?，其存活率較HD高。

? 方法

血濾所用濾器的基本結(jié)構(gòu)類似于透析器。濾過膜是高分子聚合材料制成的超薄膜，具有組織相容性好、高濾過率、不易吸收蛋白等優(yōu)點(diǎn)，這也是它扮演腎小球濾過膜角色所必需的特點(diǎn)（圖2~3）。

? 適應(yīng)癥

與血濾基本相同，但在以下情況下更推薦血濾：高血容量所致心衰、頑固性高血壓、低血壓和嚴(yán)重水鈉潴留、肝昏迷等。

血漿置換(plasma exchange)

? 原理

血漿置換，也就是「置換血漿」，是先把患者體內(nèi)的血液進(jìn)行分離，血細(xì)胞回到身體里去，血漿被分離出來后全部丟棄掉，并以等量的新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液取而代之。棄去的血漿中有好有壞，部分存在大大小小的代謝毒素，這樣一來，它們便被成功丟棄，而補(bǔ)充的置換液中存在凝血因子、白蛋白等必需物質(zhì)則及時進(jìn)入循環(huán)，尤其是對于肝功能衰竭的病人，這些物質(zhì)也算是神兵天降，可以較好地替代肝臟的部分功能，但是因為需要補(bǔ)充大量的血漿成本較高，感染風(fēng)險比較大。

? 方法

雙重血漿置換，也就是「兩次置換血漿」，是先把患者體內(nèi)的血液進(jìn)行分離，血細(xì)胞回到身體里去，血漿被分離后通過血漿成分分離器再次進(jìn)行分離，根據(jù)需要丟棄物質(zhì)的分子量的大小不同，選擇不同的分離器就行分離，大部分患者不需要補(bǔ)充新鮮冷凍血漿或人血白蛋白等置換液。棄去的血漿中含有大大小小的代謝毒素，這樣一來，它們便被成功丟棄，因為通過膜分離技術(shù)，對血小板及血細(xì)胞等物質(zhì)沒有損傷，相對比較安全，有效。

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