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文章來(lái)源：甘草學(xué)園

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作者：周紹唐

案例：患者李某，女，53 歲，因“失眠3年余”初診?；颊?年余前因工作失意導(dǎo)致心情焦慮，平素每日睡眠時(shí)間不足4h，曾多方求醫(yī)，反復(fù)服用安定，效果欠佳。近10余天甚則徹夜難眠，服用安定亦難入眠。癥見(jiàn):入睡困難，乏力，心煩易怒、頭暈頭脹，目赤耳鳴，口干而苦，不思飲食，便秘溲赤，舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。既往有膽囊切除史。育有1字1女，子女均體健，患者已絕經(jīng)。證屬肝火擾心；治宜疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神；

方擬龍膽瀉肝湯加減。用藥: 黃芩10g，梔子10g，龍膽草12g，當(dāng)歸10g，柴胡10g，澤瀉10g，車(chē)前子10g，煅龍骨、牡蠣(先煎)各20g，合歡皮30g，夜交藤30g。7 劑，每天1 劑，水煎，分早晚飯后溫服，服藥期間，均不予服用安眠藥。

二診: 服藥后精神好轉(zhuǎn)，可入睡，睡后易醒，醒后難以入睡，約睡3-4h/d，乏力、口干口苦減輕，大便干結(jié)，舌脈同前。上方加酸棗仁、柏子仁各15g，繼服7劑。

三診: 情緒佳，易入睡，睡后易醒，醒后易再入睡，、頭暈脹痛、口干口苦、目赤耳鳴癥狀明顯緩解，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6h/d，飲食較前增多，大便干結(jié)減，舌脈同前。守上方7 劑以鞏固療效。

按語(yǔ): 失眠屬中醫(yī)學(xué)“不得眠”、“不得臥”、“不寐”等范疇?？偨Y(jié)歷代醫(yī)家對(duì)失眠的病因的論述，主要有飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等，病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交。頑固性失眠病程長(zhǎng)，久病則虛，故臨證施治時(shí)旁人多以補(bǔ)為主，如應(yīng)用酸棗仁湯養(yǎng)血安神，歸脾湯健脾養(yǎng)心安神，天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)心安神等。龍膽瀉肝湯藥物組成有龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、當(dāng)歸、生地黃、柴胡、生甘草、車(chē)前子，用藥多為苦寒，主要用于清瀉肝膽實(shí)火，清利肝經(jīng)濕熱，應(yīng)用以口苦溺赤、舌紅苔黃、脈弦數(shù)有力為辨證要點(diǎn)。

病案中患者舌脈癥均與此不符，虛象明顯，然其具有入睡困難、甚則徹夜難眠，焦慮，煩躁易怒，口干，頭脹，脈弦等肝火旺盛的特點(diǎn)；不補(bǔ)反瀉，用藥看似矛盾，然患者取得較好效果，說(shuō)明用藥對(duì)癥對(duì)路。張懷亮曰:“若論不寐者，非皆因于火，而多因于火也”。肝主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁，中年婦女，易情緒抑郁，導(dǎo)致肝氣郁滯；長(zhǎng)期睡眠不足，屢次服用安眠藥無(wú)效，多情緒不佳，肝氣郁結(jié)日久則化火；五志過(guò)極化火，煩悶日久，則肝火更盛?！鹅`樞·邪客》載:“今厥氣客于五藏六府，則衛(wèi)氣獨(dú)行于外，行于陽(yáng)，不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛，故不瞑?！备沃魃l(fā)，肝火旺盛，氣機(jī)沖上，陽(yáng)氣太過(guò)，則不得入陰，故入睡困難，甚則徹夜難眠。然而治療失眠的關(guān)鍵在于引陽(yáng)入陰，“陽(yáng)氣日行于外則動(dòng)而不寐，夜歸于陰則靜而寐”；故根據(jù)患者病證特點(diǎn)用龍膽瀉肝湯瀉其肝火，引陽(yáng)下行，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，使其陰陽(yáng)調(diào)和。加減用藥時(shí)，根據(jù)患者個(gè)人情況，酌情使用安神藥。情志不舒者，加合歡皮、夜交藤解郁安神；心神不寧、心悸、怔忡者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；體質(zhì)偏虛者，加靈芝補(bǔ)虛安神；眠不實(shí)，多夢(mèng)者，加龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，若夾痰者，加遠(yuǎn)志祛痰安神等。

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