抑郁癥的治療往往需要一個比較長的治療階段，其中維持期是抑郁癥治療的非常重要的一個階段，同時，也是很多患者在維持期選擇放棄了治療，甚至有一些學者會認為維持期的時間過長，不利于患者的服藥依從性。那么抑郁癥維持期的治療應該多久?如何管理患者發(fā)生停藥的風險?今天我們就邀請到好心情平臺2位醫(yī)師為大家解答。

　　好心情簽約醫(yī)師-王繼輝，副主任醫(yī)師，中山大學附屬第三醫(yī)院

　　要根據患者特征來判斷維持期治療的時間

　　首先，并不是所有人患抑郁癥都是一模一樣的，不同人抑郁癥的表現可能都會有一定的差異，比如說有的人抑郁癥有明確的誘因誘發(fā)，比如社會和生活的上的誘因等。有一些人的抑郁癥可能沒有明顯的社會生活因素，單純是生物性因素引起的抑郁。那么這兩類人群維持期的治療的時間也不會一樣，要分開討論。如果是社會或者生活因素所誘發(fā)的抑郁，一旦這些因素消失了，可能維持期的治療確實不需要那么長大概3到6個月就可以，但是內源性的抑郁癥也就是沒有明確的社會心理因素誘發(fā)的抑郁，那么維持期的時間可能需要9個月甚至更長的時間。

　　第二，首發(fā)的患者和復發(fā)的患者維持期也不同。比如第一次發(fā)作抑郁癥的患者，大概維持治療期在3-6個月的時間就可以;如果是復發(fā)的抑郁癥患者，那么維持期的治療要持續(xù)12個月甚至更久的時間;如果是反復發(fā)作的抑郁癥患者，那么現在流行一個觀點就是讓患者在他所能接受的狀況下盡可能長的服用抗抑郁藥物。

　　在如何提升患者的服藥依從性，減少患者停藥風險也可以從以下幾個方面去做。

　　第一，要對患者進行充分的教育。目前很多精神科醫(yī)生給患者處方藥物后就讓患者拿藥回家了，但是我們忽略了對患者進行一個簡單的抑郁癥的宣教。比如說要告訴患者多久后需要再次過來復查，吃完藥后如果出現哪些不良反應也需要及時再來醫(yī)院復診等等，這樣都有助于幫助患者提高治療的配合度和依從性。

　　第二，選擇盡量安全副作用小的藥物?？挂钟羲庨L期使用還是會存在很多副反應的，比如食欲問題，性功能問題等等。因此我們在藥物應用上應該注意選擇患者接受度更高的藥物，有研究表明西酞普蘭，舍曲林，艾司西酞普蘭為代表的等藥物更加容易被患者所接受。

　　第三，堅持隨訪。抑郁癥患者的隨訪也是增強患者依從性的關鍵，原來因為技術手段有限，基本上如果患者不來找醫(yī)生看病，可能就不會對患者進行隨訪?，F在隨著互聯(lián)網技術的發(fā)展，很多網絡平臺可以幫助我們實現遠程診治，智能隨訪。我們醫(yī)生應該主動去擁抱互聯(lián)網，通過互聯(lián)網來升級我們目前的醫(yī)療。

　　好心情簽約醫(yī)師-劉英華，副主任醫(yī)師，廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

　　維持期治療時間長短需因人而異

　　抑郁癥的患者在治療前，首先需要明確患者的抑郁癥類型。臨床上，按照病情嚴重程度一般分為：輕度、中度和重度;按照診斷標準判斷則分為：單相抑郁障礙和雙相抑郁障礙。抑郁癥的治療從整體病程上大致可分為三期，分別是急性期、鞏固期和維持期。

　　急性期又稱發(fā)病期，臨床治療目標需要控制患者癥狀并達到“臨床治愈”狀態(tài)，一般藥物治療需要維持6-8周;鞏固期，即患者的癥狀明顯改善后的一段治療時期，此時用藥劑量和方法和急性期保持一致，治療需維持16-24周。維持期的治療時間，一般來說需要根據患者的自身情況去定義。

　　如果患者是首次抑郁癥發(fā)作，進入維持期后需再堅持用藥至少6個月。臨床上，我一般在此階段都建議患者繼續(xù)用藥滿1年的時間，因為6個月的時間相對來說比較容易復燃;如果患者是第2次發(fā)作的抑郁癥患者，一般主張維持期治療需達3-5年。雖然治療時間比較長，但臨床上見到的經驗和教訓提示，如果患者在維持期逐漸減少藥量至停藥的這一治療過程沒有達到3年這一指標，癥狀復燃的可能性是非常大的;如果患者是≥3次發(fā)作的患者，則需要和患者溝通，建議至少5年或終身服藥。當然，如果是伴有精神病性癥狀的嚴重抑郁癥患者，也可推薦患者終身服藥。

　　臨床上還有一部分抑郁癥患者也需要延長維持期治療時間，如更年期或老年期的抑郁癥患者。對于這部分患者，我會提前做一些患教宣傳，減輕患者的心理負擔，提高服藥依從性。

　　維持期治療期間，需安排患者定期復診，掌握患者的整體情況。如果是病情非常穩(wěn)定的患者，可安排每3個月復診一次，但一定要和患者交代清楚，如果期間患者自覺癥狀有反復，一定要及時復診。如果患者不能及時就診，可聽從醫(yī)生建議將藥量恢復至最初治療劑量。一般來說，藥量恢復后，患者的不適癥狀就會緩解很多。

　　“小劑量緩慢、穩(wěn)定、循序遞減”的停藥方式可降低停藥反應的發(fā)生率

　　維持期治療患者癥狀一直比較穩(wěn)定后，可考慮緩慢減少藥量至停藥。在緩慢減藥至停藥的過程中，不少患者會出現一些不適癥狀，這些癥狀包括，頭暈、感覺異常、多夢、明顯的胃腸道不適，甚至還有一些患者會表現為類似“流感”的癥狀。隨著藥物劑量調整至最初，這些不適癥狀會明顯改善或消失。此時，患者的情緒會變得非常緊張，會認為抗抑郁藥物具有成癮性，認為終身也無法擺脫藥物了。其實在這里，需要醫(yī)生糾正患者的這一錯誤認知?？挂钟羲幬锊痪哂谐砂a性，且停藥反應和戒斷反應在醫(yī)學上是本質不同的兩個概念。

　　停藥反應不是每一位患者都會發(fā)生，和個體差異性有很大的關系，除此之外，還與給藥劑量，給藥時間長短，藥物本身以及患者依從性等等相關。

　　臨床上一些指南、文獻中指出，雙通道抑制劑(SNRIs)，如文拉法辛，度洛西汀非常容易因為驟然停藥出現停藥反應。而西酞普蘭、艾司西酞普蘭、百憂解就相對來說會好一些，不會有特別明顯的停藥反應。如果一位患者在服用文拉法辛減藥比較困難時，一般可采取替代用藥的方法，緩解患者的痛苦。比如，患者在緩慢停止服用文拉法辛的同時，可新增百憂解至治療劑量。百憂解半衰期相對來說比較長，也不容易出現停藥反應。

　　對于一些兒童或青少年抑郁癥患者，服用左洛復(鹽酸舍曲林片)時，也比較容易出現斷藥反應;還有部分藥物劑量使用大，服藥時間比較長的患者，服藥依從性差突然停藥的患者，以及存在抑郁癥家族史且有停藥敏感病史的患者，也都是相對來說比較容易發(fā)生停藥反應的人群。

　　對于預防停藥反應的處理方式，臨床上我一般是采用“小劑量緩慢、穩(wěn)定、循序遞減”的減藥方法來幫助患者達到停藥的目的。例如，患者目前服用藥量為1片，第1周可建議患者服用3/4片，這個用藥劑量維持2周;若患者耐受比較好，可考慮再減至1/2片，然后繼續(xù)維持這個劑量3-4周;然后再減至1/4片，可維持這個劑量4-6周。這種遞減的減藥方式，一般需要8-12周的時間緩慢達成。

　　因此，減藥期間，需提前做好患者溝通教育，提高患者的依從性。避免因患者自我感覺良好而導致擅自減藥或停藥的情況發(fā)生。

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