日前，《某大學(xué)西麗校區(qū)二期工程“5.9”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查報(bào)告》已經(jīng)區(qū)政府批復(fù)，現(xiàn)予公布。

　　2021年5月9日9時(shí)30分左右，在南山區(qū)某大學(xué)西麗校區(qū)二期工地（市管工程），一名工人在進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)時(shí)，被混凝土泵車臂架末端撞擊受傷，后送深大總醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約165萬元人民幣。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，并報(bào)請(qǐng)區(qū)政府批準(zhǔn)，成立了由區(qū)領(lǐng)導(dǎo)任組長，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、區(qū)總工會(huì)、南山公安分局、市住房和建設(shè)局質(zhì)安總站等部門組成的事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專家協(xié)助開展技術(shù)調(diào)查分析。

　　事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。現(xiàn)形成報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿实攸c(diǎn)概況

　　事故發(fā)生地點(diǎn)位于南山區(qū)某大學(xué)西麗校區(qū)二期工地管理學(xué)院中庭一層走廊地面混凝土澆筑現(xiàn)場(chǎng)。事發(fā)時(shí)，工地工人正在進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。

　　（二）事故工程概況

　　事故工程為某大學(xué)西麗校區(qū)建設(shè)工程（二期）項(xiàng)目施工總承包二標(biāo)段工程，位于深圳市南山區(qū)學(xué)苑大道1066號(hào)，總建筑面積約29.4萬平方米，工程總造價(jià)135596.118133萬元人民幣，包括中央圖書館綜合樓、法商學(xué)部、行政辦公與專職科研用房、公共教學(xué)樓共9棟以及地下室、室外工程。目前，工程處于土建收尾、裝飾裝修、機(jī)電工程配合末端安裝和調(diào)試階段。

　　（三）事故相關(guān)單位情況

　　建設(shè)單位：深圳市建筑工務(wù)署工程管理中心（以下簡稱深圳市建筑工務(wù)署）。

　　施工單位：上海建工集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱上海建工公司），注冊(cè)成立于1998年6月15日，公司類型：其他股份有限公司（上市），法定代表人：徐某，注冊(cè)地址：中國(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)福山路33號(hào)，經(jīng)營范圍：境內(nèi)外各類建設(shè)工程的承包、設(shè)計(jì)、施工、咨詢等。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)類別及等級(jí)：建筑工程施工總承包特級(jí)；市政公用工程施工總承包特級(jí)；機(jī)電工程施工總承包一級(jí)；鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)。

　　混凝土泵車出租單位：深圳市昱輝機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡稱昱輝機(jī)械公司），注冊(cè)成立于2017年5月11日，公司類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：莫某青，注冊(cè)地址：深圳市龍華區(qū)民治街道新牛社區(qū)民治大道690號(hào)東盟大廈二樓B17 ，經(jīng)營范圍：汽車、工程機(jī)械設(shè)備及汽車零配件的銷售；機(jī)械設(shè)備租賃；工程設(shè)備上門維修；建筑工程設(shè)計(jì)及施工等。

　　監(jiān)理單位：浙江江南工程管理股份有限公司（以下簡稱浙江江南管理公司），注冊(cè)成立于2000年6月12日，公司類型：股份有限公司，法定代表人：錢某進(jìn)，注冊(cè)地址：杭州市求是路8號(hào)公元大廈北樓11樓，經(jīng)營范圍：工程管理服務(wù)；招投標(biāo)代理服務(wù)；政府采購代理服務(wù)；采購代理服務(wù)等。

　　經(jīng)調(diào)查，2019年2月25日，深圳市建筑工務(wù)署與上海建工公司簽訂了《深圳市建筑工務(wù)署工程管理中心合同協(xié)議書》，合同約定由上海建工公司承擔(dān)深圳大學(xué)西麗校區(qū)建設(shè)工程（二期）項(xiàng)目施工總承包二標(biāo)段工程的施工。2019年12月31日，上海建工公司與昱輝機(jī)械公司簽訂了《混凝土泵租賃合同》，合同約定由昱輝機(jī)械公司提供車載泵（含泵管及配件），并負(fù)責(zé)混凝土泵的清洗、保養(yǎng)、維護(hù)和維修工作。

　　事故工程行業(yè)主管部門為市住建局，市住建局質(zhì)安總站依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該工程開展監(jiān)督檢查工作。事故發(fā)生后，市住建局質(zhì)安總站立即責(zé)令該工程全面停工整改，對(duì)施工單位及項(xiàng)目經(jīng)理紅色警示3個(gè)月。5月10日上午，市住建局質(zhì)安總站組織召開了對(duì)建設(shè)、監(jiān)理、施工單位主要負(fù)責(zé)人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)約談會(huì)議。5月10日下午，市住建局聯(lián)合區(qū)安委辦組織召開了事故現(xiàn)場(chǎng)警示會(huì)。

　　(四)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　1.事故發(fā)生地點(diǎn)位于事故工程管理學(xué)院中庭一層走廊地面混凝土澆筑現(xiàn)場(chǎng)（如圖一）。

　　圖一 混凝土澆筑現(xiàn)場(chǎng)

　　2.事發(fā)時(shí)泵車支腿處有墊鋼板，現(xiàn)場(chǎng)未發(fā)現(xiàn)泵車支腿處墊鋼板地面有明顯塌陷（如圖二）。

　　圖二 澆筑現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)地情況

　　3.勘查時(shí)，按5月9日泵車工作時(shí)狀態(tài)完全展開臂架，泵車臂架可正常展開，展開過程未發(fā)現(xiàn)泵車支腿漏油、回縮現(xiàn)象，但控制四節(jié)臂油缸平衡閥鎖止裝置有異常漏油（如圖三）。當(dāng)四、五節(jié)臂水平工作狀態(tài)時(shí)，此油缸為關(guān)鍵受力節(jié)點(diǎn)，此油缸的微小改變都將導(dǎo)致臂架末端的大幅度變化（如圖四）。

　　圖三 異常漏油的平衡閥

　　圖四 控制四節(jié)臂油缸

　　4.為驗(yàn)證臂架是否掉臂，于5月14日晚將泵車臂架完全展開且在無負(fù)載狀態(tài)下，最后一節(jié)軟管自由懸空豎直向下，靜置48min后，發(fā)現(xiàn)臂架第五節(jié)軟管下沉25cm（如圖五）。5月20日上午再次實(shí)驗(yàn)時(shí)，7min后臂架第五節(jié)軟管下沉30cm（如圖六）。

　　圖五 5月14日晚臂架掉臂測(cè)試實(shí)驗(yàn)

　　圖六 5月20日臂架掉臂測(cè)試實(shí)驗(yàn)

　　5.控制四節(jié)臂油缸活塞桿表面有多處1cm2左右凹坑瘢痕，活塞桿與油缸缸筒處有漏油痕跡（如圖七）。

　　圖七 控制四節(jié)臂油缸活塞桿表面

　　6.混凝土泵車（車牌號(hào)：桂E085XX）制造日期2009年8月25日，出廠合格證發(fā)證日期2009年9月2日，行駛證登記發(fā)證日期2009年11月26日，行駛證年審有效期至2021年11月（如圖八）。

　　圖八 泵車行駛證

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　2021年5月9日7時(shí)許，根據(jù)工作安排，昱輝機(jī)械公司工人左某軍和王某（有混凝土泵車有效操作證）將混凝土泵車（車牌號(hào)：桂E085XX）駕駛至事故工程管理學(xué)院中庭，并在現(xiàn)場(chǎng)工人的配合下架設(shè)了臂架及支腿。隨后工地混凝土澆筑班組王某禮、王某本等工人開始在一層走廊地面進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。泵車操作員王某負(fù)責(zé)操作混凝土泵車出漿，王某禮等人負(fù)責(zé)使用耙子將混凝土漿抹平，王某本則負(fù)責(zé)使用晃板將混凝土漿壓實(shí)壓平。9時(shí)30分左右，一層走廊地面混凝土已澆筑過半，此時(shí)王某操作泵車臂欲將其移動(dòng)至下一個(gè)區(qū)域，在泵車臂架移動(dòng)過程中，泵車臂架突然快速下墜，并出現(xiàn)較大幅度上下晃動(dòng)。正在作業(yè)的王某本躲閃不及，被泵車臂架第五節(jié)末端兩次撞擊到背部，失穩(wěn)倒地。王某努力操作泵車臂架上提，臂架停穩(wěn)后，王某禮等工友過來救援，同時(shí)撥打了110和120。9點(diǎn)50分左右，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，將王某本送往深大總醫(yī)院救治，但其經(jīng)搶救無效死亡。接報(bào)后，南山公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)住房建設(shè)局、桃源街道辦等相關(guān)部門趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置。事故發(fā)生后信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，應(yīng)急處置得當(dāng)。

　　經(jīng)南山公安分局刑偵人員調(diào)查及法醫(yī)鑒定，王某本死亡原因系物體砸壓致胸部損傷死亡，排除他殺。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　事故造成1人死亡，死者王某本，男，55歲，安徽人，系上海建工公司勞務(wù)工人。

　　事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約165萬元人民幣。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　1.據(jù)調(diào)查分析,結(jié)合專家出具的技術(shù)鑒定報(bào)告：因混凝土泵車控制四節(jié)臂的油缸平衡閥鎖止裝置漏油及控制四節(jié)臂油缸活塞桿與油缸缸筒處漏油，導(dǎo)致泵車臂架快速下墜并上下晃動(dòng)，屬于臂架液壓系統(tǒng)潛在故障引發(fā)的工作異常。

　　2.王某本安全意識(shí)淡薄，作業(yè)時(shí)走進(jìn)混凝土泵車臂架晃動(dòng)危險(xiǎn)范圍，導(dǎo)致其被臂架末端撞擊。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.昱輝機(jī)械公司安全管理存在問題：（1）未根據(jù)合同要求提供3年以內(nèi)的泵車設(shè)備，提供的混凝土泵車比較老舊；（2）未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故混凝土泵車存在的故障及安全隱患；（3）公司法定代表人莫某青，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.上海建工公司安全管理存在問題：（1）未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識(shí)淡??；（2）未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的冒險(xiǎn)作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患；（3）公司項(xiàng)目經(jīng)理劉某奎，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.浙江江南管理公司未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故相關(guān)單位和人員的處理建議

　　（一）建議免于處罰的人員

　　王某本，安全意識(shí)淡薄，作業(yè)時(shí)走進(jìn)混凝土泵車臂架晃動(dòng)危險(xiǎn)范圍，導(dǎo)致其被臂架末端撞擊死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再進(jìn)行相關(guān)責(zé)任追究。

　　（二）建議給予行政處罰的單位和人員

　　1.昱輝機(jī)械公司，未根據(jù)合同要求提供泵車設(shè)備，提供的混凝土泵車比較老舊；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故混凝土泵車存在的故障及安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰。

　　2.昱輝機(jī)械公司法定代表人莫某青，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰。

　　3.上海建工公司，未保證工人具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全操作規(guī)程，致使工人安全意識(shí)淡??；未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全管理，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止工人的冒險(xiǎn)作業(yè)，未發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第（五）項(xiàng)、第二十二條第（六）項(xiàng)、第二十五條第一款的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰，并由市住建部門依據(jù)建筑行業(yè)的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　　4.上海建工公司項(xiàng)目經(jīng)理劉某奎，作為該公司在該項(xiàng)目的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未全面督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，其違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)的規(guī)定。建議由區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其予以行政處罰，并由市住建部門依據(jù)建筑行業(yè)的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　　5.浙江江南管理公司，未全面履行安全監(jiān)理工作職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不到位，未督促施工單位落實(shí)施工安全保證措施。建議由市住建部門依據(jù)建筑行業(yè)的相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　?。ㄈ┢渌幚斫ㄗh

　　上海建工公司項(xiàng)目部安全主任林某明、安全員周某、施工員徐某凡，在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)方面存在不足。責(zé)成公司按照公司內(nèi)部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

　?。ㄋ模┱嚓P(guān)管理單位人員履職情況的調(diào)查意見

　　根據(jù)《中共深圳市紀(jì)委辦公廳 深圳市監(jiān)委辦公廳 深圳市安全管理委員會(huì)辦公室關(guān)于進(jìn)一步完善生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理協(xié)作配合機(jī)制的通知》（深紀(jì)辦發(fā)〔2019〕38號(hào)）規(guī)定，政府相關(guān)管理單位人員履職情況，由區(qū)紀(jì)委監(jiān)委另行獨(dú)立調(diào)查。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）上海建工公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患的排查，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，全面提高安全生產(chǎn)意識(shí)；要健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，結(jié)合工作實(shí)際對(duì)各項(xiàng)安全操作規(guī)程和專項(xiàng)施工方案進(jìn)行全面梳理，改善施工工法，實(shí)施可靠的施工安全保證措施，提高安全生產(chǎn)水平。

　　（二）昱輝機(jī)械公司要嚴(yán)格按照安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī)要求，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要按照“四不放過”的原則，認(rèn)真吸取這次事故的教訓(xùn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除設(shè)備故障，確保機(jī)器設(shè)備各項(xiàng)功能都處在正常狀態(tài)。

　?。ㄈ┱憬瞎芾砉疽⒔∪镜墓芾碇贫龋哟蟊O(jiān)理力度，強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全巡查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類生產(chǎn)安全事故隱患并督促施工單位采取切實(shí)有效的整改措施落實(shí)整改。

　?。ㄋ模┥钲谑薪ㄖ?wù)署要督促施工單位和監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，牽頭組織并督促各施工單位開展一次全方位的安全風(fēng)險(xiǎn)排查工作。

　?。ㄎ澹┦凶》亢徒ㄔO(shè)局質(zhì)安總站要進(jìn)一步加大對(duì)市管工程的監(jiān)管力度，督促企業(yè)建立健全自我約束、持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)生機(jī)制，采取有針對(duì)性的監(jiān)督措施，有效落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。