報告出品/作者：平安證券、王維逸，李冰婷

以下為報告原文節(jié)選

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一、政策支持與商保需求共振，美國管理式醫(yī)療蓬勃發(fā)展

1.1政策持續(xù)加大支持力度，管理式醫(yī)療快速發(fā)展

醫(yī)療費用增長、商保不斷發(fā)展，《健康維護組織法》推動管理式醫(yī)療快速發(fā)展。管理式醫(yī)療（Managed Care）是將提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與保險計劃相結(jié)合的模式，旨在通過醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)利益綁定、實施轉(zhuǎn)診制度并重視健康管理，從而有效控制醫(yī)療服務(wù)成本、提高醫(yī)療利用率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。管理式醫(yī)療模式下，各州Medicaid機構(gòu)與管理式醫(yī)療組織（MCO）簽訂合同，MCO一般由保險公司提供、并建立醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過保險公司MCO的合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)向Medicaid受益人提供醫(yī)療及附加服務(wù)，按人頭（每位成員每月）支付醫(yī)療服務(wù)的固定費用。此外，MCO通過向成本控制能力更強的醫(yī)生發(fā)放年終獎或提供利潤分成等方式，鼓勵醫(yī)生和醫(yī)院主動控費；通過要求由全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生向?qū)？漆t(yī)生推薦的逐級轉(zhuǎn)診制度來減少不必要的醫(yī)療支出；以及通過定期檢查、提早干預(yù)等健康管理措施來減少大病發(fā)生概率及其高額醫(yī)療費用。隨著20c80s醫(yī)療付費方式改革、引入DRGs，管理式醫(yī)療20c90s起逐步成為商保核心。

20c30s，凱撒醫(yī)療與“雙藍計劃”出現(xiàn)，管理式醫(yī)療初步發(fā)展，但按服務(wù)項目收費的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展龐大。具體來看，一方面，企業(yè)家凱撒與醫(yī)生簽訂合同為雇員及其家屬提供醫(yī)療服務(wù)，并將其命名為“永久健康計劃”，醫(yī)生每月根據(jù)接受服務(wù)的人員數(shù)量獲取定額報酬，預(yù)付式團體醫(yī)療服務(wù)模式逐漸形成。在按人頭定額付費、醫(yī)生收入總體固定的背景下，醫(yī)生更關(guān)注參保職工的安全和保健、減少診治需求，從而降低員工整體醫(yī)療成本，提高醫(yī)生利潤、降低雇主成本。另一方面，美國大蕭條時期，居民收入下降、但醫(yī)療成本仍在提升，為減輕患者因住院治療而帶來的經(jīng)濟困難，非營利性組織“藍十字”和“藍盾”應(yīng)運而生。“藍十字計劃”由大學(xué)教師發(fā)起，每人每月向醫(yī)院支付50美分保費，從而獲得每年21天的住院保險?！八{盾計劃”由醫(yī)生組織主動發(fā)起，考慮到醫(yī)院和醫(yī)生收入下降，醫(yī)生組織向當(dāng)?shù)啬晔杖氲陀?000美元的職員提供月保費1.7美元的保險?！半p藍計劃”是預(yù)付性質(zhì)的醫(yī)療保險計劃，此后采取社區(qū)統(tǒng)一費率，享受免稅政策，快速發(fā)展。1935年，美國11個州共有15個“藍十字協(xié)會”，1940年“藍十字計劃”成員達600萬人，1945年“藍十字計劃”成員1900萬人，“藍盾計劃”達200萬人。1977年，“藍十字”和“藍盾”組成為“藍十字和藍盾協(xié)會”。

1973年，美國通過《健康維護組織法》，從制度上為管理式醫(yī)療的發(fā)展奠定基礎(chǔ)，同時為健康維護組織（HMO）提供資金支持、打開政策限制和企業(yè)市場，疊加此后的一系列法案和相關(guān)指導(dǎo)性法規(guī)，美國管理式醫(yī)療自此迅速發(fā)展。20c40s，在員工福利和企業(yè)稅收優(yōu)惠等政策刺激下，美國團體商業(yè)健康保險取得較大發(fā)展；20c60s，針對老人和低收入人群的美國社會醫(yī)療保險計劃建立。商保持續(xù)發(fā)展、針對特定人群的社會醫(yī)保不斷健全，但醫(yī)療費用持續(xù)上漲，傳統(tǒng)醫(yī)保因存在起付線和共擔(dān)部分而無法解決醫(yī)療支出增長過快的問題。法案主要允許商業(yè)保險與獨立醫(yī)生簽約，提供醫(yī)療健康服務(wù)。具體來看，1）聯(lián)邦政府通過直接資助或貸款為HMO的可行性研究、初始開發(fā)或擴張、以及運營成本等提供資金支持；2）符合要求的HMO 豁免各州在儲備金等方面的限制性條款；3）要求雇員人數(shù)超過25人的雇主除了為雇員提供傳統(tǒng)補償性醫(yī)療保險，還需提供加入HMO保險計劃的選擇，通過“雙重選擇”打開企業(yè)市場。

1.2商保是美國主要的醫(yī)療支付方，管理式醫(yī)療發(fā)展具備資金基礎(chǔ)

商業(yè)醫(yī)保在美國衛(wèi)生總費用中占據(jù)主導(dǎo)地位。美國醫(yī)保體系包括政府建立的公共社會保險體系和保險公司提供的商業(yè)醫(yī)療保險體系兩部分。政府醫(yī)保是美國基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，主要覆蓋老人、兒童、低收入人群和殘疾人等少數(shù)群體；目前商保主要覆蓋多數(shù)人群的醫(yī)療保障。2021年商業(yè)醫(yī)保與其他第三方付費者項目在衛(wèi)生總費用中占比42.0%，與政府醫(yī)?；鞠喈?dāng)。

商業(yè)醫(yī)保是美國個人衛(wèi)生保健消費額的主要資金來源；PBM（Pharmacy benefit management，藥品福利管理）模式下，商保在處方藥消費額的占比最高。2021年商業(yè)醫(yī)保消費額在牙科服務(wù)、處方藥、醫(yī)師和臨床服務(wù)、醫(yī)院護理等個人衛(wèi)生保健項目中分別占比40.1%、40.1%、37.9%、33.9%，是主要醫(yī)療支付方。

1.3企業(yè)員福和稅優(yōu)政策促使商保以團險為主

企業(yè)雇主支付是美國商業(yè)醫(yī)保的主要來源。二戰(zhàn)期間美國嚴(yán)格控制物價和工資，1942年《戰(zhàn)時穩(wěn)定法案》允許企業(yè)提供健康保障福利項目來提高員工留存率，1954年《稅收法》明確企業(yè)為員工繳納的商業(yè)健康險保費可作為費用稅前列支且無額度限制，團體健康保險享有稅優(yōu)政策，推動美國團體商業(yè)健康險發(fā)展，商業(yè)醫(yī)保覆蓋率快速提升。近年來奧巴馬醫(yī)改等相關(guān)政策推動政府醫(yī)保覆蓋率不斷提升，2021年美國醫(yī)保總體覆蓋率91.7%，商業(yè)醫(yī)保覆蓋率66.0%（YoY-0.5pct）、政府醫(yī)保覆蓋率35.7%（YoY+1.2pct），其中，企業(yè)雇主支付和個人直接購買的私人醫(yī)保覆蓋率分別54.3%（YoY-0.3pct）、10.2%（YoY-0.1pct）。

二、MCO類型多樣

2.1醫(yī)保優(yōu)勢計劃（MA）：類型多樣，以HMO和PPO為主

在管理式醫(yī)療模式之下，美國保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供方形成利益共同體，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院控費、保險公司控賠。

模式對比：目前，美國醫(yī)保健康計劃包括醫(yī)保優(yōu)勢計劃（MA計劃）、醫(yī)保醫(yī)療儲蓄賬戶計劃（MSA計劃）和其他計劃

1）醫(yī)保優(yōu)勢計劃（Medicare Advantage，MA）：也即Medicare PartC，由Medicare批準(zhǔn)的私人保險公司提供，通常提供住院、門診和處方藥保險，包含MedicarePartA、PartB和PartD的保障。MA計劃參保人仍擁有傳統(tǒng)Medicare，且需支付MA計劃的保費和Medicare PartB的保費。與傳統(tǒng)Medicare相比，MA計劃普遍要求參保人在醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)獲取醫(yī)療護理服務(wù)等，網(wǎng)絡(luò)內(nèi)自付費用較低；參保人也可以要求轉(zhuǎn)診去?？漆t(yī)生，但網(wǎng)絡(luò)外自付費用較高。MA計劃按照就醫(yī)范圍、轉(zhuǎn)診方式、保費和自費情況分類，常見的MA計劃包括HMO、PPO、PFFS和SNP四種主要類型，基本均包含處方藥保險。具體來看：

①健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）：與特定的醫(yī)生或醫(yī)療團體及醫(yī)院合作，為參保者提供綜合醫(yī)療服務(wù)。HMO通過將就醫(yī)和服務(wù)范圍限制于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商來控制理賠成本，參保人就醫(yī)選擇有限，但保費較低。

②優(yōu)選供應(yīng)商組織（Preferred Provider Organization，PPO）：PPO計劃無需家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診，可以在網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)，參保人的醫(yī)療服務(wù)選擇更靈活，醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外的費用均可報銷，但網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療費用報銷比例較低。其中，HMO定點服務(wù)計劃（HMO Point of Service，HMO-POS）可以視作HMO和PPO的組合，參保者可以自行選擇家庭醫(yī)生進行轉(zhuǎn)診，也可以選擇網(wǎng)絡(luò)外醫(yī)療服務(wù)，先自費、后申請理賠，自付比例較高。

③私人收費服務(wù)計劃（Private Fee-for-Service，PFFS）：與HMO類似，但由該計劃決定報銷比例和受益人支付比例。

④特殊需求計劃（Special Needs Parts，SNPs）：針對特定疾病患者或需長期照護的人群，該計劃自行決定保障范疇、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商和處方藥，以滿足特定群體的特定需求。

根據(jù)KFF，MA-PD計劃月均保費普遍低于獨立醫(yī)保計劃。MA-PD計劃（涵蓋處方藥保障的醫(yī)保優(yōu)勢計劃）保費包括MedicarePart A、PartB醫(yī)療保險和PartD處方藥保險的費用，根據(jù)KFF，2022 年，87%的MA參保人參與了提供處方藥保險的MA-PD計劃，其中參與無需額外支付保費的參保人占比約69%。2022年，MA-PD加權(quán)月均保費為18美元/月，其中單獨投保Part D的保費為11美元/月，遠低于2022年MA計劃外的獨立PartD保費（40美元/月），主要由于MA-PD供應(yīng)商可以使用Part A和PartB的Medicare付款來降低PartD保費。MA-PD月均保費近年來不斷下降，主要由于HMO和本地PPO月均保費下降、HMO和PPO參保人占比不斷提升。

MA-PD月均保費因類型而異，HMO計劃保費最低、參保人數(shù)最多，區(qū)域PPO為農(nóng)村參保人提供更多參與MA計劃的機會（價格相對較低、保障范圍相對較廣）。2022年MA-PD所有參保人的加權(quán)月均保費為HMO（16美元/月）<本地PPO（20美元/月）<區(qū)域性PPO（49美元/月），參保人占比為HMO（59%）>本地PPO（38%）>區(qū)域PPO（3%）。

2）醫(yī)保醫(yī)療儲蓄賬戶計劃（Medicare Medical Savings Account，MedicareMSA計劃）：Medicare與私人保險公司合作，提供以消費者為導(dǎo)向的醫(yī)保健康計劃，也即Medicare MSA計劃，但保障范圍不包含PartD處方藥。Medicare MSA計劃通常沒有指定的醫(yī)生、醫(yī)療服務(wù)提供商或醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，參保人可以自行選擇，類似于醫(yī)療保險以外的健康儲蓄賬戶計劃。具體來看，Medicare MSA計劃包括高免賠額健康計劃（HDHP）和健康儲蓄賬戶（HSA）兩部分，二者通常搭配使用。

①高免賠額健康計劃（High-Deductible Health Part，HDHP）：免賠額較高的醫(yī)保優(yōu)勢計劃，支付達到一定免賠額的費用。

②健康儲蓄賬戶（HealthSavings Account，HSA）：參保人用于支付HDHP免賠額和其他醫(yī)療服務(wù)費用的享有稅優(yōu)政策的儲蓄賬戶。HSA從原始MSA發(fā)展而來，原始MSA適用于自雇人群和小企業(yè)雇員，2003年《醫(yī)療保險現(xiàn)代化法案》推出的HSA適用于就業(yè)、自雇和失業(yè)個人，由雇員或雇主（或兩者）供款。2023年HSA雇主和雇員共同供款的個人、家庭最高限額分別為3850美元、7750美元，開設(shè)HSA 所需個人、家庭最低免賠額分別為1500美元、3000美元，個人、家庭年度自付費用分別為7500美元15000美元。

MA計劃現(xiàn)狀分析：加速滲透，市場集中度較高，以HMO和PPO模式為主

1）2006年以來，MA計劃的規(guī)模穩(wěn)步增長、滲透率不斷提升，傳統(tǒng)Medicare滲透率下滑。截至2022年，MA計劃注冊人數(shù)約2840萬人（YoY+9%）、MA計劃滲透率達48%，較1999年提升30pct；扣除保費后，MA計劃醫(yī)保支出4270億美元，占聯(lián)邦醫(yī)?？傊С龅?5%。根據(jù)美國CBO預(yù)測，2032年MA計劃滲透率將達61%。

2）MA計劃市場集中度高，聯(lián)合健康市場份額顯著領(lǐng)先于同業(yè)。MA計劃的注冊人數(shù)高度集中于頭部健康保險公司，截至2022年，UnitedHealthcare和Humana市場份額合計46%，兩家公司在29%的縣域市場份額超過75%。其中，UnitedHealthcare自2010年以來保持市場份額第一、且增長最快，2022年份額達28%、較2010年提升8pct；且注冊人數(shù)增量最大，2022年增加74萬人、占比33%。Humana市場份額穩(wěn)中有升，2022年約18%、較2010年提升2pct。Kaiser Permanente市場份額自2010年起持續(xù)下降，2022年僅6%、較2010年下滑3pct，主要由于參保人數(shù)增長慢于其他保險公司。

3）MA計劃以HMO和PPO模式為主，HMO和PPO模式的計劃供應(yīng)數(shù)量和參保人數(shù)始終顯著高于其他計劃。從計劃供應(yīng)數(shù)量構(gòu)成來看，截至2022年，MA計劃共提供3834種細(xì)分計劃，其中HMO模式計劃占比59%、PPO模式占比38%，其他模式占比不足3%。從計劃注冊人數(shù)構(gòu)成來看，2018年HMO模式注冊人數(shù)占比61%、PPO模式占比35%，其他模式占比不足4%。

2.2 HMO：按人頭付費，模式多樣，以IPA和混合模式為主

HMO是美國MCO的代表，模式多樣，目前主流的HMO組織普遍采用更加靈活的IPA和混合模式。患者需要指定家庭醫(yī)生，只能選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生；全科醫(yī)生作為“守門人”，?？漆t(yī)生需轉(zhuǎn)診；保費和自付比例較低、理賠簡單。總體來看，HMO與醫(yī)生和醫(yī)院合作模式多樣，核心是綜合保險+預(yù)付費制度（按人頭）+醫(yī)療服務(wù)組織，差異主要體現(xiàn)在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的關(guān)系。HMO主要包括雇員、醫(yī)生集團、IPA和網(wǎng)絡(luò)模式四類。具體來看：

1）雇員模式（Staff Model）：醫(yī)生和其他醫(yī)療保健服務(wù)提供者受雇于HMO，在HMO設(shè)立的相關(guān)機構(gòu)中工作。醫(yī)生需要注冊為HMO專屬醫(yī)生，僅可以診治HMO參保人。

2）醫(yī)生集團模式（Group Model）：醫(yī)生和其他醫(yī)療保健服務(wù)提供者并不直接受雇于HMO，而是醫(yī)療集團的一部分（通常由一些私人診所組成）。HMO與s醫(yī)生集團簽訂協(xié)議，采用按人頭付費的方式向醫(yī)生集團預(yù)付醫(yī)療費用，由醫(yī)生集團確定費用的具體分配。醫(yī)生僅可以診治合作HMO的參保人。

3）IPA模式（Independent Practice Association）：與醫(yī)生集團模式類似，HMO與私人診所醫(yī)生或個體醫(yī)生協(xié)會合作，但醫(yī)生可以診治HMO參保人和非HMO患者。此外，獨立執(zhí)業(yè)醫(yī)生可以將患者向HMO網(wǎng)絡(luò)內(nèi)外進行轉(zhuǎn)診推薦，但HMO參保人在網(wǎng)絡(luò)外獲得的醫(yī)療服務(wù)將少于網(wǎng)絡(luò)內(nèi)。

4）網(wǎng)絡(luò)模式（Network Model）：HMO與獨立醫(yī)生執(zhí)業(yè)協(xié)會或多專業(yè)醫(yī)師團體簽約，鼓勵參保人選擇網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)生問診。

5）混合模式（Mixed Model）：部分HMO同時采用多種模式，具備多種特性。

早期HMO以雇員模式和醫(yī)生集團模式為主；目前主流的HMO組織普遍采用更加靈活的IPA模式和混合模式。1973年《HMO法案》出臺，20c80s起HMO向IPA模式轉(zhuǎn)型、20c90s起向混合模式轉(zhuǎn)型，HMO參保人群快速擴容、參保人數(shù)也快速增長；雇員模式轉(zhuǎn)向營利性組織。根據(jù)HHS，2004年HMO參保人中，雇員模式、醫(yī)生集團模式、網(wǎng)絡(luò)模式、IPA模式、混合模式分別占比0.3%、11.0%、12.5%、32.6%、43.7%。

由于就醫(yī)限制和報銷難度較大，20c90s起HMO市場份額明顯下滑，PPO在商保市場份額更高。以企業(yè)雇員健康計劃為例，總體以PPO計劃為主，但保費增長使PPO和HMO市場份額下滑、HDHP/SO份額提高。HDHP / SO計劃是基于PPO、HMO、POS計劃的高免賠額健康計劃，要求個人、家庭免賠額分別1000美元、2000美元，由企業(yè)提供HRA或參保人建立HAS。2022年參加PPO、HDHP/SO、HMO和POS計劃的受保雇員比例分別為49%、29%、12%、9%，傳統(tǒng)計劃參與比例僅約1%；其中傳統(tǒng)計劃份額1990年起快速下滑，PPO和HMO份額均較2012年下滑約10pct、而HDHP/SO份額較2012年提升10pct，POS份額基本穩(wěn)定。主要由于：1）傳統(tǒng)健康計劃按服務(wù)項目收費，免賠額較高、醫(yī)療費用自付比例較高。2）近年來，美國衛(wèi)生支出增長導(dǎo)致保費上漲，HDHP/SO計劃的免賠額更高、保費相對較低，同時允許參保人使用稅優(yōu)資金支付計劃費用分?jǐn)偅m合年輕健康人群，近年來市場份額提升明顯。

三、PBM模式：打通產(chǎn)業(yè)鏈，實現(xiàn)控費提質(zhì)

3.1背景分析：支付方和醫(yī)藥制度為發(fā)展奠基，控費為核心驅(qū)動因素

商業(yè)醫(yī)保（也即私人健康保險）是美國處方藥的主要支付方，保險公司話語權(quán)較強。1996年起，商業(yè)醫(yī)保成為美國處方藥的主要支付方式，在處方藥消費額中的占比保持在40%-50%。盡管近年來商業(yè)醫(yī)保占比有所下滑、政府醫(yī)保占比提升，但仍商業(yè)醫(yī)保占比保持在40%以上。2021年，美國處方藥消費額約3780億美元，商業(yè)醫(yī)保占比40.1%、政府醫(yī)保占比42.8%。

美國民營醫(yī)院（尤其是非營利性民營醫(yī)院）占比高，與商保合作意愿強。美國醫(yī)療機構(gòu)以民營醫(yī)院為主，截至2020年末，美國共有6093家醫(yī)院，其中民營醫(yī)院4935家、占比81.0%，非營利性民營醫(yī)院超過3700家、占比60.8%。保險公司客群覆蓋面廣（2021年美國商業(yè)醫(yī)保覆蓋率66.0%），能通過MCO持續(xù)為醫(yī)院輸送穩(wěn)定的患者資源；同時，保險公司也希望通過按人頭預(yù)付醫(yī)療費用的模式來減少醫(yī)療支出，實現(xiàn)控費。

醫(yī)藥分銷和藥品定價自由是美國PBM發(fā)展的制度基礎(chǔ)，控費是核心驅(qū)動因素。從藥品流通環(huán)節(jié)來看，美國醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)藥銷售分離，醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)出具處方，患者持處方到藥店取藥，醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)并不參與藥品零售和批發(fā)等環(huán)節(jié)。從藥品定價來看，美國實行藥品市場自由定價制度，聯(lián)邦政府不直接對藥價進行管制、鼓勵藥品創(chuàng)新，因而新藥定價普遍較高。藥價通過醫(yī)藥批發(fā)零售商、保險公司等機構(gòu)與藥品制造商談判確定，利用規(guī)模效應(yīng)降低價格，同時通過專利保護制度保證藥企的利潤水平。20c70s起，MCO迅速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和保險公司對醫(yī)療服務(wù)控費和藥品控費的需求大幅增加，PBM應(yīng)運而生。

3.2發(fā)展現(xiàn)狀：商業(yè)模式成熟，市場集中度較高

藥品福利管理（Pharmacy benefit management，PBM）一般由保險公司或其他第三方機構(gòu)成立，通過實現(xiàn)藥品議價降低采購采購成本、通過處方審核進行輔助合理用藥，從而實現(xiàn)藥品控費。PBM藥品上游生產(chǎn)和下游銷售環(huán)節(jié)的利潤率較高，1）在上游，PBM公司集中患者需求，與藥企議價，通過藥品大量采購來降低采購成本；協(xié)商折扣并讓利于保險公司。同時壓縮中間流通環(huán)節(jié)，減少加價。2）在下游，PBM公司以患者需求為中心，對藥品供應(yīng)精細(xì)化管理，實現(xiàn)藥品控費。PBM公司通過零售連鎖藥店等分析積累患者（尤其是慢性病患者）用藥數(shù)據(jù)，形成藥品目錄及處方集。并根據(jù)處方集來審核零售藥店提交的處方藥品價格和藥效，建議優(yōu)選同等藥效的更低價藥品，避免醫(yī)療機構(gòu)過度用藥、濫用高價藥等行為。處方審核通過后，藥店提前備藥，由患者自取或藥店郵寄，在不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，合理控制藥品費用支出、提供便捷服務(wù)。

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