醫(yī)案原文：

????初某，男，3個月，因發(fā)熱四天，咳嗽，氣促，抽風兩次，于1961年2月24日住某醫(yī)院。

????住院檢查摘要：體溫39. 4°C，脈搏106次/分 ，發(fā)育及營養(yǎng)中等，右肺叩診稍濁，兩肺呼吸音粗糙，有干啰音及小水泡音，以右肺為著。腸鳴音略亢進。血化驗：白細胞總數12900/立方毫米，中性68%，淋巴32%。胸透：右肺上下均可見片狀陰影，肺紋理模糊。臨床診斷：腺病毒肺炎。

????病程與治療：患兒于2月21日突然發(fā)熱，咳嗽，有少量痰，伴有腹瀉，日四、五次，為黃色溏便，精神委頓，吃奶少。兩天后咳嗽氣喘加重，連續(xù)在某門診治療，用退熱消炎止咳等西藥未效。2月24日突發(fā)抽風兩次，每次持續(xù)三四秒鐘，兩次間隔時間較短，當即住院。癥見高燒無汗，煩躁哭鬧，時有驚惕不安等，先用土、紅霉素等西藥，并服大劑麻杏石甘湯復以銀翹散加味，寒涼撤熱，癥狀未見改善，即停用紅霉素。于27日請蒲老會診，當時高燒40°C，仍無汗，面色青黃，咳而喘滿，胸腹?jié)M，膈動足涼，口周圍色青，唇淡，脈浮滑，指紋青，直透氣關以上，舌質淡，苔灰白。

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視頻文案：

????癥：男，3個月。6日前突然發(fā)熱，咳嗽，少量痰，腹瀉四五次，吃奶少，精神萎靡。3日前抽風2次，每次持續(xù)三四秒，予麻杏石甘湯+銀翹散加味、土霉素、紅霉素等治療，癥狀未見改善。目前高熱40度，無汗，咳而喘滿，膈動足涼，胸腹?jié)M，便溏一日五次，面色青黃，口周圍色青，唇淡，脈浮滑，指紋青，直透氣關以上，舌質淡，苔灰白。胸透：右肺上下均可見片狀陰影，肺紋理模糊。臨床診斷：腺病毒肺炎。

?????（以下為UP主個人分析，僅供參考）

第一步 析癥狀

????高熱40度：產熱量大于散熱量，導致體表溫度升高，可能是氣血疏通淤堵，產熱量過多所致，可能是表閉導致散熱量減少所致，可能是氣血過多，產熱量增加所致。

????無汗：出汗需要壓力壓迫津液出毛孔。無汗可能是毛孔阻力過大，壓力無法壓迫津液出去，可能是壓力不足，可能是體表津液過少。

????咳而喘滿：咳嗽是由于氣管、支氣管黏膜各種刺激刺激引起，表現(xiàn)先是聲門關閉、呼吸肌收縮、肺內壓升高，然后聲門張開，肺內空氣噴射而出，通常伴隨聲音。這個過程十分類似于嘔吐，嘔吐是由于膈肌、腹壁肌肉收縮，幽門括約肌和下食管括約肌松弛，腹內壓和胸內負壓增大，胃甚至小腸內容物經食管和口腔排出體外。這兩個過程人體通過肌肉收縮，增加體內壓力，從而排出壓力或食物，而人體不可能無緣無故消耗氣血去收縮肌肉增加壓力，因為人體的氣血運行應當符合氣血消耗最小的運行模式來運作，因此此處的肌肉收縮增壓，必有其消耗氣血的原因，考慮是肺內、胃內負擔過重，會牽制阻礙大量氣血正常運行，增加氣血的消耗，而人體為了減少氣血消耗，選擇了短時間消耗氣血來排出部分負擔。因此咳嗽是由于肺內負擔較大（壓力較大，同時表閉無法釋放壓力），肺弱不足以承受，膈肌收縮來排出負擔的方式。

????喘指呼吸急促。呼吸，吸是為了吸入人體需要的物質，呼是為了排出人體不需要的物質。呼吸頻率增加，可能是體內缺少某物質，多為氧氣，增加呼吸頻率以獲取更多氧氣，比如氧氣消耗過多、氧氣無法順利利用。也可能是體內負擔過大，需要增加呼吸頻率以排出負擔，比如肺內壓力較大（二氧化碳過多不會出現(xiàn)呼吸加快，因為氣血不足，人會進入昏迷狀態(tài)，呼吸減慢，庫斯莫爾呼吸）。此處喘與咳、滿共見，少量痰，面色青，口周色青，考慮喘為排出肺內壓力，同時肺內存在淤堵，阻礙氧氣順利利用，增加呼吸頻率以獲得氧氣。

????胸腹?jié)M：胸部、腹部脹滿。3個月的小孩肯定不會自己說胸滿腹?jié)M，應當是靠按診得到的信息，說明各個診法斗相當重要。可知胸部、腹部存在較廣的壓力。

????足涼：下肢末端氣血不足，無法溫煦足部?？赏浦須庋嬖诓蛔?。

????便溏一日五次：排出大便，是需要消耗能量。一日五次大便，消耗較多能量，必有其原因，參考之前的咳嗽、嘔吐，考慮為胃腸道較弱，而負擔大，短時間增加能量消耗，排出腸道廢物、壓力，以減輕負擔。持續(xù)的排出大便，可能腸道一直存在負擔，但是通過大便次數增加依舊無法疏通，因此不斷大便以排出，考慮為中焦食積。

????面色青黃，口周色青：說明頭面部的血脈運行不暢，故色青；存在代謝廢物堆積，故色黃。因肺內淤堵，氧氣無法順利利用，導致缺少有氧呼吸提供的能量，對氣血比較敏感的頭部出現(xiàn)氣血運行不暢的色青。

????指紋青，直透氣關以上：因為小兒皮膚比較薄，比較容易觀察到表淺靜脈的顏色，因此在收集癥狀的時候，選擇了部位容易觀察、位置表淺、變化明顯的靜脈來望診，來獲得更多癥狀信息，也就是望小兒食指絡脈。望小兒食指絡脈是觀察小兒食指內側橈側淺表靜脈的形色變化來診察疾病的方法。小兒食指按指節(jié)分為三關：食指第一節(jié)為風關，第二節(jié)為氣關，第三節(jié)為命關。正常絡脈在食指內側橈側，隱現(xiàn)于風關之內，淡紫色，其形態(tài)多為斜形、單支，粗細適中。此處的患兒絡脈青色，說明肢體末梢的血脈運行不暢；直透氣關以上，血脈能在皮膚上顯現(xiàn)的長度更長。原本靜脈越到末端越細，顏色越淺，從而在皮下顏色不顯，此處直透氣關以上，說明靜脈擴張，通過血液量增加，從而顯色。結合之前可知表氣血不足，應當血脈收縮，顏色不顯，此處卻顏色更長，考慮是由于表閉，導致雖然表氣血減少，但是皮下依舊存在壓力推動氣血運行加速，從而皮下血脈反而表現(xiàn)出氣血增多的血脈擴張，說明皮下仍存在一定壓力，表閉較為嚴重。

????唇淡，舌質淡，苔灰白：口部氣血不足，血脈收縮而顏色變淺。苔灰，考慮胃腸道淤堵較為嚴重。

第二步 綜合分析

????高熱40度，足涼、咳而喘滿，若高熱是由于氣血疏通體表淤堵引起的，并且表的壓力可引起咳喘，說明到表疏通的氣血明顯多，應不會出現(xiàn)足涼，故推斷是由于氣血聚集疏通里淤堵引起高熱，表氣血不足故腳涼。

????無汗，咳而喘滿，胸腹?jié)M，氣血聚集疏通里淤堵，引起胸腹肺內壓力較大，同時表氣血不足而表閉肌肉淤堵，里淤堵考慮上焦無形淤堵、中下焦淤堵。

????便溏一日五次，可知腸道靠下食積不嚴重，排除下焦淤堵，考慮中焦較為有形淤堵。

????氣血聚集中焦疏通淤堵，可以引起下部腸道氣血不足而泄瀉排除負擔，推測里氣血狀態(tài)不及。但是里淤堵癥狀明顯，氣血狀態(tài)雖有不及，但不至于脾胃運化不及，因此當為里氣血不足，并伴有因氣血不足導致的里速度減慢。

????總：氣血不足，里速度不及，中焦較為有形淤堵，上焦無形淤堵，表閉，肌肉淤堵，氣血聚集疏通中焦有形淤堵、上焦無形淤堵，引起表和下部腸道氣血不足

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第三步 開方藥

????根據以上的分析，把這個狀態(tài)調整到正常狀態(tài)，首先需要提供速度和氣血；其次疏通主要矛盾，疏通中焦和上焦淤堵，同時兼顧肌肉腠理淤堵。我的思路會是葛根湯+半夏瀉心湯。

????蒲輔周老師的具體治療過程如下：

????予桂枝加厚樸杏子湯加味，處方：桂枝五分 白芍六分 炙甘草五分 生姜二片 大棗二枚 厚樸五分 杏仁十粒 僵蠶一錢 前胡五分?一劑。

????藥后有微汗出，體溫漸退，精神好轉，喉間有水雞聲，腹仍滿，膈動微減，吃奶已好轉，仍便溏一日五次，口周圍青色稍退，脈滑不數，指紋青色亦稍退，舌淡苔穢白。予射干麻黃湯加減。處方：射干五分 麻黃五分 細辛三分 法半夏一錢 紫菀五分 五味子七粒 炙甘草五分 炒蘇子一錢 前胡五分 生姜二片 大棗二枚?一劑。

????藥后體溫已降至36. 4°C，精神好轉，全身潮潤，足欠溫，腹?jié)M已減，二便如前，面色青白，右肺水泡音較多，左肺較少，脈沉滑，舌淡苔退。仿厚樸生姜半夏甘草人參湯加味。處方：西洋參五分 川樸七分 法半夏一錢 炙甘草五分 生姜二片 橘紅五分 兩劑。

????藥后僅有微咳，呼吸正常，食欲增進，大便日一、二次成形，小便多，兩肺呼吸音粗糙，少許干啰音，脈沉細而滑，舌正常，無苔。用二陳湯加白前、蘇子、枇杷葉、生姜，調肺胃、化痰濕以善其后。連服兩劑，停藥觀察，囑以乳食調養(yǎng)。于3月8日胸透：右肺片狀陰影已部分吸收，臨床已恢復正常，病愈出院。

????第一次予桂枝加厚樸杏仁湯，加速氣血運轉速度，補充氣血，疏通肌肉淤堵、里淤堵，但是疏通的力量不足，且部位有所偏差，所以變化不顯。因此第二次予射干麻黃湯，增加了疏通中上焦的力量，后癥狀改變較為明顯。之后予厚樸生姜半夏甘草人參湯、二陳湯健脾、疏通中上焦淤堵，以善后。

????這個醫(yī)案辨證的重點在于：1.判斷出來是表淤堵還是里淤堵導致高熱；2.若是里淤堵發(fā)熱，里淤堵大致的部位、性質是什么樣的；3.如何合理解釋足涼、抽風、腹瀉、胸腹?jié)M。

????以上就是本次視頻的全部內容，我是冷靜醫(yī)夏，一個喜歡中醫(yī)的醫(yī)學生，喜歡我就點一下關注吧～