護理體檢

用物準備：體溫計 手表 血壓計 聽診器 彎盤 紗布 無菌棉簽 手電筒 壓舌板 紙和筆

操作流程：?

1．新病人入院，根據(jù)入院病歷抄寫護囑單。

2．素質(zhì)要求：服裝整齊、舉止端莊、態(tài)度和藹、動作輕柔

3．評估病人（生命體征評估內(nèi)容、有無義齒、有無戴隱形眼鏡、有無排空二便）,回治療室匯報評估結(jié)

果。舉例：測量的是左側(cè)腋下，測量的是右側(cè)肢體血壓，病人休息 20 分鐘以上。

4．七步洗手法，“弓字型”三擦盤、臺、車，七步洗手法，戴口罩，戴帽。

5．備齊用物、檢查用物。

6．核對、解釋。車與床成 45 度角。

7．環(huán)境準備：安靜、溫暖、光線適宜必要時用屏風(fēng)遮擋。

8．檢查者準備：護士站在病員的右側(cè)。

9．病員準備：協(xié)助病員取舒適體位，一般為仰臥位，向病人問候，并作自我介紹，告之查體注意事項，

希望病人予以配合，通過簡短的交流消除其緊張情緒，增強其信任感并了解病人的應(yīng)答和言語狀況。

生命體征 體溫的測量： 檢查體溫表內(nèi)水銀注是否甩至 35℃以下

?口溫 仔細詢問病人半小時之內(nèi)有無運動有無喝

?熱水，進熱食，囑病人放于舌下，切記不要

?咬破水銀

?腋溫 把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，如有汗

?液則需擦后測體溫，并囑病人用上臂將體溫?

表夾緊

?脈搏的測量： 檢查脈搏時手指并攏，以示指、中指和

?環(huán)指指腹輕放在病人右手撓動脈近手腕，

至少計數(shù) 30 秒。

呼吸的測量: 余下的 30 秒手仍放在原位，

以不引起病人注意為原則觀察胸部起伏

血壓的測量：測量右上臂血壓前必須在安靜環(huán)境下休息 5-10 分鐘。先

打開血壓計開關(guān)，檢查水銀注液面是否與 0 點平齊。使病人右上肢裸露伸直并外展約 45°，袖帶氣囊

膠管避開肱動脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎橫紋上 2-3cm；袖帶不宜過緊或過松，一般以

能伸進一指為宜。在肘窩肱二頭肌，腱內(nèi)側(cè)觸及肱動脈，將聽診器膜式體置于肱動脈上，不能將體件

塞在袖帶下，并使測量點與腋中線在同一水平。右手以均勻節(jié)奏向氣袖內(nèi)注氣待動脈搏動消失，再升

高 20-30mmHg(2.6-4.0kPa)然后緩緩放氣，使水銀注緩緩下降以每秒 2 毫米速度為宜。兩眼平視水銀注

平面，聽到的第一個搏動聲為收縮壓，水銀注繼續(xù)下降至聲

4

叩：移動性濁音。先請病人采取仰臥位，檢查者從患者的臍部沿臍水平方向向腹部右側(cè)開始進行間接

叩診，如有腹水，由于重力的作用腹水積聚在下方，叩診呈濁音，而腸袢里有很多氣體，浮于上方，

叩診呈鼓音；固定扳指不動，請病人向右側(cè)臥，稍待片刻（大約 30 秒左右），此時如有腹水，等液體

緩緩積聚到下方時再進行叩診，由于前后徑比左右徑小，液面有所升高，濁音界因此而升高。這種因

體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱為移動性濁音，為腹腔內(nèi)有游離液體的表現(xiàn)并且液體超過

1000ml。肝區(qū)叩痛。

觸：詢問病人有無手術(shù)史、有無疼痛區(qū)域，請被檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。以全手掌放于腹

壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應(yīng)片刻。然后輕柔的進行腹部淺觸診，先觸診未述疼痛的部位，

一般自左下腹開始觸診，然后沿逆時針方向移動，一直檢查到右下腹，同時觀察被檢者的反應(yīng)及表情。

注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物。然后將左手放于右手之上起

加壓作用進行深部觸診。檢查到右下腹時，用食指和中指深壓位于臍與髂前上棘連線中外 1/3 交接處

的麥氏點，檢查有無壓痛，停留片刻后突然將手抬起以檢查有無反跳痛。

Murphy 征

腹壁反射：用棉簽竹簽端（稍用力）分別沿肋弓、臍水平、腹股溝，由外向內(nèi)輕劃刺激腹壁，先左后

右左右對比，檢查上中下腹壁反射是否引出（腹壁反射表現(xiàn)為肌肉有細小而快速的顫動）。

上肢

（1）檢查上肢關(guān)節(jié)活動度：肩、肘、腕、指。

（2）視診上肢皮膚顏色，溫濕度，彈性，關(guān)節(jié)，手指及指甲。末梢循環(huán)。上肢肌力、肌張力。

（3）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射。先查左側(cè)后查右側(cè)。

下肢

（1）下肢關(guān)節(jié)活動度：踝、膝、髖。

（2）暴露下肢，視診雙下肢皮膚、是否等長及趾甲、踝部、下肢靜脈、關(guān)節(jié)。

（3）有無水腫：觸壓脛骨前緣內(nèi)側(cè)有無壓陷性水腫。

（4）足背動脈：雙手同時觸摸兩側(cè)第 1，2 趾骨間足背動脈，并做比較。

（5）下肢肌力、肌張力。

（6）深反射：膝踺反射、跟踺反射。先查左側(cè)后查右側(cè)。

（7）跖反射檢查（巴彬斯基征）：用手托住被檢者左踝部，用叩診錘柄或鈍竹簽沿足底外側(cè)緣，由

后向前劃至小趾掌關(guān)節(jié)再轉(zhuǎn)向大拇趾側(cè)，正常表現(xiàn)為足趾跖屈。同法再查右側(cè)。

腦膜刺激征的檢查

（1）頸強直檢查：揭開被子，去枕，囑被檢者下肢自然伸直，頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，

右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈作被動屈頸動作測試頸肌抵抗力有無頸項強直。

（2）布氏征檢查：

（3）克氏征檢查：

下床站立：脊柱活動度檢查

終末處理：將治療車推入污物間處理用物，七步洗手法。推車至治療室，記錄。

記錄的內(nèi)容可參照書上第 485 頁。凡是未接觸過病人的用物都是 1000mg/L 的消毒靈消毒 30 分鐘；接

觸過病人的用物不管是濃度和時間都翻倍。