事故相關(guān)新聞報道

以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報告,具體內(nèi)容請查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

1990年4月23日中部時間下午13:26左右,美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak)東行的6次加州西風(fēng)號旅客列車運(yùn)行至衣阿華州巴塔維亞境內(nèi)時脫軌,當(dāng)時列車正在伯靈頓北方鐵路公司(BN)管內(nèi)線路上運(yùn)行.事故造成1名旅客重傷;10名機(jī)組人員和75名乘客受輕傷,事故直接經(jīng)濟(jì)損失183.5萬美元;構(gòu)成鐵路交通較大事故

實(shí)時信息

事故發(fā)生經(jīng)過

1990年4月21日,Amtrak 東行的6次“加州西風(fēng)”號客車從加州奧克蘭站出發(fā)(現(xiàn)始發(fā)開往伊利諾伊州的芝加哥站.在接受了最初的空氣制動測試和最后的檢查后,列車于中午左右出發(fā).該列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引.由1名機(jī)車乘務(wù)員和1名副司機(jī)駕駛,后面是1名列車長和2名助理列車長指揮下的17輛客車.列車上還有19名服務(wù)人員包括列車乘務(wù)員和餐車乘務(wù)員.在東行途中列車在猶他州鹽湖城站卸下1輛客車,與另外1輛Amtrak客車接駁,后者要求在該點(diǎn)進(jìn)行另一次初始終點(diǎn)站檢查.根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)的要求:列車還接受了另外2次“1000mile”的檢查:一次是在科羅拉多州的丹佛站,它在那里進(jìn)入伯靈頓北部(BN)系統(tǒng),另一次是在內(nèi)布拉斯加州的奧馬哈站

4月23日,列車抵達(dá)內(nèi)布拉斯加州的林肯站,這是一個機(jī)組人員換班點(diǎn),事故列車的機(jī)組人員在中部夏令時凌晨5:24開始值班,事故發(fā)生當(dāng)天Amtrek 6次客車的乘務(wù)員正在執(zhí)行他們的常規(guī)任務(wù),這包括每周在蓋爾斯堡間往返2次.伊利諾伊州和內(nèi)布拉斯加州的林肯,蓋爾斯堡是他們的終點(diǎn)站.機(jī)車乘務(wù)員兼副司機(jī)在6次客車上報到前已經(jīng)休假28h14min.在證詞中列車乘務(wù)員表示,他們在駕駛的6次客車出發(fā)前休息很好

上午7:39由于途中的各種軌道,車站和運(yùn)營延誤,比原定發(fā)車時間晚了1h15min

據(jù)機(jī)車乘務(wù)員說,在列車離開林肯后調(diào)度員通過無線電通知機(jī)車乘務(wù)員:”從后面的2號車廂可能有平底車輪”一名車輛段人員曾向調(diào)度員報告說,列車經(jīng)過后他聽到了一個扁點(diǎn)的聲音.在內(nèi)布拉斯加州的阿什蘭站,列車長讓列車停車15min.列車長和2名助理列車長檢查了列車的最后2輛客車但沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷.列車員隨后乘坐可疑的車輛去聽是否有任何異常的噪音,但沒有注意到任何聲音.列車還通過了兩個BN路旁的熱箱探測器,也沒有報告任何問題

列車?yán)^續(xù)前往內(nèi)布拉斯加州的奧馬哈站進(jìn)行預(yù)定的車站停車,檢查和空氣制動測試.這也是脫軌前的最后一次檢查,在奧馬哈站工作人員將阿什蘭的檢查結(jié)果通知了私人機(jī)械檢查人員并要求特別注意最后2輛車的車輪.機(jī)械檢查員發(fā)現(xiàn)了一個“小平點(diǎn)”.根據(jù)美國鐵路協(xié)會(AAR)立交規(guī)則現(xiàn)場手冊第41條這是不應(yīng)受到處罰的.阿什蘭站的意外停靠,林肯到奧馬哈的軌道和運(yùn)營限制以及奧馬哈站的額外時間,使Amtrak 6次客車的發(fā)車時間又推遲了1h.列車于上午9:21離開奧馬哈站,比預(yù)定時間晚點(diǎn)2h15min

過了密蘇里河后列車由副司機(jī)控制,把它送到了衣阿華州克雷斯頓站.該副司機(jī)完全符合Amtrak和BN的操作資格.Amtrak表示機(jī)車乘務(wù)員和副司機(jī)在旅途中多次交替操作列車是Amtrak的常見做法,以最大限度地減少疲勞和最大限度地提高警惕性.列車從克雷斯頓出發(fā),被指派的機(jī)車乘務(wù)員將列車開往下一站,即衣阿華州的奧圖姆瓦,在那里副司機(jī)再次控制了列車

列車在接近奧圖姆瓦以東13.5mile的巴塔維亞時,以79mph的最高限速進(jìn)入10‰的下坡,并在伊利諾伊州芝加哥的MP 266.4附近繞了一個1°02'的左手曲線,一名線路巡道工在彎道內(nèi)側(cè),在列車通過時檢查了它但沒有發(fā)現(xiàn)任何例外.根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說法,副司機(jī)遵循了正常的列車操作程序,當(dāng)時進(jìn)行了最小限度的制動隨后不久就緩解了制動以控制速度

當(dāng)列車通過巴塔維亞時,列車長正從32063號臥鋪車往前走,這是列車頭端的6號車廂.列車長說在列車脫軌前,他感到“一個巨大的顛簸……感覺就像飛到了空中.”32064號臥鋪車下層(倒數(shù)第4輛車)的2位列車員都表示:在聽到道床撞擊車廂底架的聲音前,他們立即感到了嚴(yán)重的碰撞.當(dāng)列車脫軌時餐車上正在供應(yīng)午餐,許多車上的乘務(wù)員正在從事食品服務(wù)活動或?yàn)榱熊囋谖磥韼讉€小時內(nèi)抵達(dá)終點(diǎn)站芝加哥做準(zhǔn)備

根據(jù)機(jī)車乘務(wù)員的說法,他在穿越巴塔維亞時沒有感到任何異常.副司機(jī)說,在列車脫軌前大約1/8mile他緩解制動.當(dāng)時列車以77mph的速度行駛,功率手柄在4檔.這名副司機(jī)說,他當(dāng)時感到“柴油機(jī)前后有一個相當(dāng)嚴(yán)重的抽動”.副司機(jī)和機(jī)車乘務(wù)員立即從后視鏡里看了看列車,此時他們看到了一團(tuán)灰塵和脫軌車廂的不穩(wěn)定運(yùn)動,副司機(jī)迅速采取緊急制動措施并將功率手柄置于OFF位置

下午13:26左右,6次客車的最后8輛車廂在衣阿華州巴塔維亞MP 266附近的BN干線軌道上脫軌.第1輛脫軌車是33021號貴賓車,它保持直立.除最后1輛車廂外,其余車廂都以不同角度向北傾斜停下來;最后一輛車則是向南傾斜.8輛車停在一個很淺的弧線上.最先脫軌的車廂幾乎以東行軌道為中心,最后一輛車廂正好在東行軌道的南邊.最后四輛脫軌的車廂撞上了一輛停在相鄰側(cè)線上的敞車車列,雖然有幾輛客車車廂嚴(yán)重傾斜但沒有1輛顛覆.在脫軌的整個過程中,2列車始終保持連接狀態(tài)

據(jù)Amtrak鐵路公司稱,脫軌發(fā)生時,列車上有341名乘客.其中共有86名乘客和車上服務(wù)人員受傷,被送往6家地區(qū)醫(yī)院.萬幸所幸無人死亡.Amtrak為未受傷的乘客提供住宿和交通。

脫軌后留在軌道上的3臺機(jī)車和前八8輛客車與列車的其他部分分離并被送往芝加哥接受美國鐵路公司和聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的檢查,經(jīng)過檢查,Amtrak鐵路公司將未脫軌的機(jī)車部件和車廂安裝在其他列車上

人員傷亡

人員信息

工務(wù)段線路工人

總工長

總工長達(dá)雷爾G.科拉德入路后被伯靈頓北方鐵路(BN)聘為維修工人(MOW)他于1976年成為領(lǐng)班,1976年至1988年擔(dān)任軌道檢查員.1985年他開始了第一個工長的新成立的“荷蘭”焊接團(tuán)隊(duì)并在1985年和1986年監(jiān)督該隊(duì)伍.1988年他被提升為總領(lǐng)班,正式成為BN管理層的一部分.1988年和1989年他參加了管理培訓(xùn)和“軌道屈曲學(xué)?！?1989年他再次被分配到荷蘭第41焊接隊(duì)擔(dān)任總領(lǐng)班,負(fù)責(zé)現(xiàn)場的全面負(fù)責(zé)和控制

工長

杰克·D·埃利斯(Jack D. Ellis)于1971年6月入路成為BNMOW工人,1973年12月成為領(lǐng)班.從那時起他一直擔(dān)任工長和軌道檢查員,他在1988年和1989年擔(dān)任荷蘭焊接工長.在那些年里他和總工頭一起參加了年度軌道彎曲研討會

幫會經(jīng)理

約瑟夫·L·索恩伯格(Joseph L. Thornburg)于1973年6月入路BN成為軌道工人.他后來做過焊工,工頭和軌道檢查員.1976年7月他進(jìn)入管理部門成為一名道路管理員,在1988年10月成為幫會經(jīng)理前被提升為地區(qū)和當(dāng)時的總路長.自1987年起除了接受了大約10周的軌道技術(shù)培訓(xùn)和15周的管理培訓(xùn)外,他還參加了維修部主任舉辦的每年一次的軌道屈曲研討會

維修與工程總監(jiān)

李斯·H·巴勒斯(Les H. Bahls)于1977年獲得明尼蘇達(dá)大學(xué)土木工程學(xué)士學(xué)位,畢業(yè)后他被BN聘為MoW工程部的管理培訓(xùn)生.完成課程培訓(xùn)后他擔(dān)任了多個MOW部門的職位并在1988年10月成為主管

維修總監(jiān)

達(dá)雷爾·D·坎特雷爾(Darrell D. Cantrell)于1963年入路圣路易斯和舊金山鐵路公司(St. Louis and San Francisco Railroad)擔(dān)任工人,他先后被提拔為領(lǐng)班,路長,分局工程師,區(qū)段維修工程師,維修主任.作為維修總監(jiān)在過去的5年里,他每年都在BN系統(tǒng)內(nèi)舉辦為期1天的軌道屈曲研討會

列車信息

事故列車由3臺機(jī)車重聯(lián)牽引,均為通用汽車電動部門(EMD)制造的3000HP的F40PH型內(nèi)燃機(jī)車.本務(wù)機(jī)車F40PH 262,重聯(lián)機(jī)車F40PH 331+343;1臺F40PH搭載在2組車輪直徑40in的雙軸轉(zhuǎn)向架上.作為一款準(zhǔn)高速客運(yùn)型機(jī)車,整備質(zhì)量為118噸,比典型的貨運(yùn)機(jī)車(200噸)更輕,根據(jù)Amtrak的說法,在旅客列車更高的運(yùn)行速度下,更輕的重量最大限度地減少了軌道結(jié)構(gòu)上的機(jī)械力.允許Amtrak鐵路公司在其整個系統(tǒng)中運(yùn)行各種各樣的軌道質(zhì)量

F40PH型機(jī)車采用機(jī)供模式,牽引旅客列車時不需要掛發(fā)電車.機(jī)車為列車的暖氣,照明和空調(diào)系統(tǒng)提供電力.一般來說只需要一個機(jī)車單位為列車提供HEP,允許任何其他機(jī)車單位專用于牽引動力.每臺機(jī)車都配備了一個Aerotron四頻道無線電;26L型空氣制動機(jī);脈沖電子設(shè)備,警惕按鈕,速度指標(biāo);雙密封光束大燈;以及超速報警裝置.第1臺和最后1臺機(jī)車也有脈沖電子記錄和列車運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng).該系統(tǒng)測量并記錄以下內(nèi)容到磁帶卡帶上:經(jīng)過的時間,距離,速度,牽引電機(jī)和動態(tài)制動電流,功率手柄位置,自動制動應(yīng)用,警報插入/關(guān)閉,機(jī)車信號應(yīng)答和喇叭.中間的機(jī)車有一個紙質(zhì)和手寫的速度記錄儀,可以顯示列車的運(yùn)行速度和距離

機(jī)車單元還有混合制動系統(tǒng),根據(jù)速度和制動需求自動混合自動空氣制動應(yīng)用和電阻制動.機(jī)車乘務(wù)員可以通過在制動過程中按下單閥制動手柄來取消混合制動的電阻部分

客車車輛

事故發(fā)生時列車編組16輛,前3輛是郵政和行包快遞運(yùn)輸車(mhc)

接下來的2輛車1165號和39900號是”遺產(chǎn)”或Amtrak前鐵路擁有的客車.1165號是行李車,車上的乘務(wù)員使用39900號車,這是一輛雙層宿營車.最初由圣塔菲鐵路公司(ATSF)擁有,用于乘務(wù)員居住并作為從單層行李車到更現(xiàn)代的雙層超級班輪車廂的過渡車

剩下的11輛車都是超級班輪車(Superliner)由芝加哥普爾曼鐵路客車廠(Pullman Standard Company of Chicago)在20世紀(jì)70年代根據(jù)美國鐵路公司(Amtrak)的合同設(shè)計和制造.超級班輪有5種配置或類型,分別是:普通車,行李車,餐車,臥鋪車和休閑車.乘客通過汽車中心附近較低一層的側(cè)門進(jìn)出客車,在休息室-咖啡廳和餐車上這些門是供員工使用的,通常只有在緊急情況下才供乘客使用.靠近車廂中心入口門的樓梯提供了通往超級客車上層的通道,乘客只能通過上層從車廂移動到另一輛車廂

超級客車上層座位為62個,下層為15個.由AMI工業(yè)公司(AMI)的科羅拉多斯普林斯和伊利諾伊州埃爾克格魯夫山谷的鐵路客車廠制造,過道兩邊的雙座大約有42in寬,過道寬度為22in.根據(jù)車內(nèi)位置的不同,座椅可以180°旋轉(zhuǎn)并傾斜,這樣乘客就可以面向移動方向而無需Amtrak將車掉頭.一個“座椅鎖”或防旋轉(zhuǎn)裝置由過道一側(cè)的腳踏板操作,一旦座椅旋轉(zhuǎn)到所需的方向,座椅就會鎖定在適當(dāng)?shù)奈恢?客車座椅配備了客車和汽車座椅鎖;AMi座椅改裝了座椅鎖,座椅還配備了腳托,腿托和折疊式航空式托盤桌.殘疾人乘客座位在較低的一層,座位從車廂的A端開始從左到右依次編號.座位上方的行李架延長了每節(jié)車廂兩側(cè)的長度以容納未托運(yùn)的行李和個人物品

每節(jié)車廂的下層也有4個男女通用的廁所,1個帶廁所的女士休息室和殘疾人洗手間.在通往上層的樓梯間對面有存放未托運(yùn)行李的儲物區(qū)和一個輪椅坡道

在運(yùn)行途中,Amtrak將下層座位換成了隔離的托運(yùn)和不托運(yùn)行李存放區(qū)并將上層座位增加到78個高密度座位容量,長途行李車廂的座位配備了與普通客車相同的旋轉(zhuǎn)座椅和座椅鎖

咖啡館車廂(觀光車)可容納73名乘客:50人在上層,23人在下層.車廂上層每1/4的末端都有一個“觀察區(qū)”.有14個旋轉(zhuǎn)座椅,這些座椅不鎖死只安裝了一個電阻軸承.在這28個座位上的乘客可以自由旋轉(zhuǎn),這樣他們就可以最大限度地看到風(fēng)景或安裝在每個端墻上的閉路電視.車的中間部分有固定的休息區(qū)座位,在樓梯間附近有一個吧臺或柜臺用來供應(yīng)飲料和小吃

下層的休息室咖啡車配備了一個全方位服務(wù)的食品和飲料吧,包括2個對流烤箱,1個微波爐,存儲冰箱,水槽和咖啡機(jī).下層座位包括隔間,每個隔間可容納4名乘客.在小型休息區(qū)設(shè)有11個固定座位,配有一架電子鋼琴

餐車有18個座位,每個座位4個可容納72人.所有座位都在上層.廚房,食物準(zhǔn)備和存儲區(qū),洗碗設(shè)施和船員廁所都在較低的一層.2個升降機(jī)將食物運(yùn)送到上層和中車領(lǐng)班站,那里有一個加熱湯的柜臺和2個大號冰箱.所有的電器都是電動的

臥鋪車廂最多可容納44名乘客.14個經(jīng)濟(jì)艙房間每個可以容納2名乘客;5間豪華房(2人間)家庭房1間(4人間)和1間殘疾人房(2人間)

客車配備了一個“標(biāo)準(zhǔn)”24x66in的窗戶.根據(jù)車型的不同在較低的一層發(fā)現(xiàn)了各種標(biāo)準(zhǔn)和半標(biāo)準(zhǔn)的窗戶.所有中段低層的外部出口門都有半標(biāo)準(zhǔn)的門窗,每輛車有4個上層窗戶被指定為緊急出口.每輛車一端最后一個窗戶旁邊的一個窗戶和另一側(cè)末端窗戶的第4個窗戶被指定為緊急出口.根據(jù)車型的不同,至少1/3的窗戶被指定為較低樓層的緊急出口

除了機(jī)車HEP外,每節(jié)車廂都有一塊電池用于應(yīng)急燈和短期備用需求.根據(jù)汽車類型超級客車有6種類型的服務(wù)照明:熒光背景凹,白熾閱讀,通道,休息室,天花板,車體末端燈,每輛車在轉(zhuǎn)向架上方兩端的下層都裝有空調(diào),這些客車使用頭頂和地板的供暖裝置進(jìn)行電加熱

信號信息

通過巴塔維亞的列車運(yùn)行由作為自動閉塞信號(ABS)系統(tǒng)一部分的路邊信號,軌道保證控制(TWC)和在雙軌變單軌的分段上的集中交通控制(CTC)控制.事故發(fā)生后在工人們移動殘骸前調(diào)查人員檢查了信號系統(tǒng).除了對軌道電路系統(tǒng)連續(xù)性的直接破壞外,調(diào)查人員沒有發(fā)現(xiàn)任何缺陷,信號系統(tǒng)按照設(shè)計運(yùn)行

事故現(xiàn)場信息:兩條干線軌道穿過巴塔維亞的南側(cè);西行(北)軌為指定1道,東行(南)軌為指定2道.從MP 266.2到MP 265.8經(jīng)過巴達(dá)維亞的航跡坡度剖面處于凹陷垂直曲線的底部.巴塔維亞以東11號經(jīng)過MP 265.8,6號列車行駛方向

接下來的3/10mile軌道坡度為5‰,1/2mile平坦然后以5.4‰的坡度再次攀升進(jìn)入代理城(Agency City)在巴塔維亞以西經(jīng)過MP 266.2,在1/10mile的范圍內(nèi)坡度上升5‰.接下來的1 1/10mile為66‰上坡,坡度向克雷斯頓方向逐漸減小

BN官員和軌道檢查人員表示:由于巴塔維亞兩側(cè)的地勢較淺,巴塔維亞地區(qū)的鐵路移動和軌道穩(wěn)定不是問題.根據(jù)BN的說法,當(dāng)鐵路的坡度,交通流量或兩者都很重要時,重力和列車的下坡制動會造成鐵路運(yùn)行或向凹陷底部移動的趨勢

43號縣道是一條南北公共道路,穿過巴塔維亞與鐵路在平地上交叉.道口有閃爍的警示燈,就在道口以西,鐵路彎曲了1°02'約1/4mile.限制了道口以東和通過巴塔維亞的視線距離.從東行2道到西行1道的軌道交叉道岔位于道口以東約400ft處.左側(cè)的道岔位于MP 266,向南延伸約1/10mile與東行的2道平行.穿過巴塔維亞的鐵路路權(quán)寬度從30-485ft不等.就在離出軌地點(diǎn)東端不遠(yuǎn)的路權(quán)處有幾戶獨(dú)棟住宅

軌道結(jié)構(gòu)

通過巴達(dá)維亞的干線鐵路,從MP 266.7到MP 273.1, CWR每碼129lbs.在巴塔維亞地區(qū)干線軌道中心間的距離約為14ft.鋼軌鋪設(shè)在雙肩連接板上,壓力表一側(cè)(內(nèi)部)有2個道釘,場地一側(cè)(外部)有1個道釘.道釘固定在7inx9inx8ft6in的5級枕木上.枕木中間間隔19.1 /2in.軌道表面和路線保持在大約1.5in大小的碎石花崗巖道床上.在緊鄰脫軌區(qū)東部和西部的未受干擾的區(qū)域道床已經(jīng)滿了,超出了壓艙端約12in或更多

所有的枕木都是箱錨,即在枕木的兩側(cè)固定以防止鐵軌在事故現(xiàn)場以西約1675ft和事故現(xiàn)場以東約1000ft的任何方向縱向移動.除此之外其他枕木都是用箱子固定的

列車在脫軌前經(jīng)過的十字路口的左側(cè)道岔由132lbs重的鐵軌和潘德爾(Pandrol)鐵軌緊固件組成.道岔的所有干線和封閉軌道接頭都是現(xiàn)場焊接的,庫存軌道被削弱以適應(yīng)16 1/2ft的主線軌道薩姆森道岔點(diǎn)

連續(xù)焊接軌道

CWR沒有接頭;接頭要么在鋼軌車間焊接,要么在現(xiàn)場焊接.將軌道焊接在一起以消除軌道接頭的缺點(diǎn)的概念是在20世紀(jì)30年代初提出的.根據(jù)AAR大約一半的節(jié)理軌道缺陷是在節(jié)理?xiàng)U所包圍的區(qū)域內(nèi)發(fā)展的.CWR的內(nèi)在好處是減少軌道維護(hù)以減少諧波滾動和列車內(nèi)力,以及更堅固的軌道結(jié)構(gòu).然而CWR在加載時受到機(jī)械誘導(dǎo)的外力和由膨脹或收縮引起的熱誘導(dǎo)內(nèi)力.因此必須對CWR進(jìn)行縱向約束以防止由這些機(jī)械和熱力引起的軌道運(yùn)動.盡管這些力存在于所有鐵路軌道中但它們在CWR中要大得多,因?yàn)闆]有接頭消除了容納膨脹或收縮趨勢的間隙以及由此產(chǎn)生的縱向軌道力

CWR的縱向約束通常采用附加防爬器,肩碴或兩者兼?zhèn)涞男问?彈性夾代替軌道固定釘;可能還有更大或更重的枕木.當(dāng)CWR中的縱向機(jī)械和熱壓縮力累積到超過軌道結(jié)構(gòu)抑制力的能力時軌道就會發(fā)生屈曲.根據(jù)美國鐵路工程協(xié)會(AREA),AAR的MOW臂在CWR內(nèi)可能產(chǎn)生的力的大小與它的長度無關(guān)

軌道屈曲也被稱為“太陽彎曲”在直線軌道上通常有兩種形式或S形,在軌道中心線兩側(cè)有對稱的裂片或長角形,在礦石一側(cè)的裂片兩端有一個小裂片,另一側(cè)有一個大的中心裂片

當(dāng)列車在不斷移動的重量下彎曲時,由于在軌道上產(chǎn)生的波浪狀滾動運(yùn)動,機(jī)械誘導(dǎo)的縱向軌道力發(fā)展.雖然這種機(jī)械載荷本身通常不足以使軌道彎曲但它會產(chǎn)生軌道的縱向蠕變或運(yùn)動.當(dāng)這種蠕變被抑制時,例如在固定良好的CWR或在轉(zhuǎn)彎和道口等地點(diǎn),縱向壓縮力在鋼軌內(nèi)積聚

氣象信息

事故發(fā)生當(dāng)天,附近的奧圖姆瓦機(jī)場在凌晨5:50出現(xiàn)了60℉的低溫.下午16:50出現(xiàn)了84℉的高溫.11:50的記錄溫度為79℉.12點(diǎn)50分的記錄溫度為82℉,云量高且分散.氣溫在5h內(nèi)上升了20從早上7:50的62℉上升到中午12:50的82℉:50以后,氣溫一直保持在82-84℉間,當(dāng)時IDOT檢查員在事故現(xiàn)場

美國商務(wù)部,美國國家海洋和大氣管理局(National Oceanic and Atmospheric Administration)以及奧圖姆瓦機(jī)場(Ottumwa Airport)的記錄顯示:在事故發(fā)生前的4月,巴塔維亞附近的地區(qū)有以下環(huán)境高溫和低溫:

事故后軌道檢查

脫軌后約3h一名IDOT軌道檢查員抵達(dá)事故現(xiàn)場.他自1974年以來一直是國家軌道檢查員,熟悉巴達(dá)維亞地區(qū)

IDOT檢查員指出:東行主干道交叉道岔附近的系帶偏離了方向在被脫軌的列車?yán)卦瓉淼奈恢弥埃祹н€向南延伸了12in.這種側(cè)移包括轍岔兩側(cè)約30ft的軌道結(jié)構(gòu).基于這些證據(jù)他得出的結(jié)論是,脫軌發(fā)生在列車下方,列車向前運(yùn)動的力量傾向于將軌道拉直回到直線

由于懷疑可能是軌道彎曲,IDOT軌道檢查員在下午晚些時候使用當(dāng)?shù)毓饭芾韱T的軌道溫度計測量了東行和西行干線軌道的溫度他發(fā)現(xiàn)西行軌道(1道)溫度為98℉.東行軌道(2道)溫度為94℉.軌道檢查員說:“當(dāng)我到達(dá)時,它是…大部分時間是晴天,天空中很少有云,只有淡淡的云…是的,這是一年中第一個炎熱的日子.”

為了盡快重新開放干線,在NTSB調(diào)查人員到達(dá)前,附近的BN道路維護(hù)和殘骸清理部隊(duì)已經(jīng)開始工作.然而IDO軌道檢查員在事故發(fā)生前拍攝了事故現(xiàn)場.西行的干線軌道偏離了轍岔后19ft的位置并向西延伸了約15ft.在轍岔間的某一點(diǎn)上軌道向南偏離了18in

NTSB的調(diào)查人員在通往脫軌地點(diǎn)的軌道結(jié)構(gòu)上沒有發(fā)現(xiàn)痕跡或磨損.道口前的彎道外軌超高,幾何是在聯(lián)邦鐵路局標(biāo)準(zhǔn)IV級軌道

在列車向東行駛的方向上,脫軌的第一個證據(jù)是東行干線軌道上2根鋼軌間的枕木頂部的兩個凸緣標(biāo)記.第一個標(biāo)記是系帶頂部明顯而尖銳的凹槽開始于道岔轍岔以東7ft.北軌以南20in處.另一個法蘭標(biāo)記開始于道岔蛙以東14.5ft.北欄以南18ft.2個法蘭標(biāo)記的路徑以東南方向的淺角度繼續(xù)向平行側(cè)壁上停放的敞車延伸.每個法蘭標(biāo)記都是不同的,是由不同輪組的車輪造成的,根據(jù)距離和間距指示.第二個標(biāo)記是一個寬闊的磨損痕跡表明車輪偏離了運(yùn)動方向

對東行主道岔的檢查發(fā)現(xiàn),在道岔點(diǎn),護(hù)欄或轍岔上都沒有顯示軌道缺陷或拖拽設(shè)備的痕跡.轍岔有輕微的破損和彎曲但完全符合聯(lián)邦鐵路局的標(biāo)準(zhǔn)

從脫軌處搶救出兩段焊接鐵軌每段長約600ft并進(jìn)行了檢查.它們是東行干線交叉軌道和短軌間的南北軌道的部分.除了南軌的西端外這些軌道在腹板和底座上幾乎沒有法蘭標(biāo)記,在大約100ft的軌道底部底座上有一些錨定標(biāo)記.在鋼軌底座尖角的一側(cè)有一個輪子轉(zhuǎn)動,把南鋼軌底座的場地一側(cè)壓平了.這種情況在鐵軌西端附近變得更加明顯,那里一直在轍岔的后面.北軌的底部也有類似的變形但只發(fā)生在東半部

南軌在鋼軌頭的測量角上也有嚴(yán)重的磨損和磨損.印記開始于轍岔后跟后面約40ft處,向東延伸約45ft.在青蛙腳后跟后面約400ft處有一個相似的標(biāo)記大約10ft長.這些鋼軌和其他幾條表面都有嚴(yán)重的壓痕

焊接操作規(guī)程

一個荷蘭焊接隊(duì)在巴達(dá)維亞地區(qū)完成了大部分的軌道焊接.BN有一個焊接組,執(zhí)行現(xiàn)場生產(chǎn)軌道焊接或在現(xiàn)場創(chuàng)建CWR.BN的所有其他CWR安裝都是由“鋼鐵團(tuán)伙”完成的,他們只安裝或“鋪設(shè)”1/4mile長的鐵路.荷蘭焊接組包括1名總工頭,2名助理(前工頭)以及56名機(jī)器操作員和工人,他們操作兩輛荷蘭焊接車和一輛雜項(xiàng)支持機(jī)器.這群人被分成兩個重復(fù)的小組,在每條鐵軌上同時工作,相距約1/4mile

在事故地區(qū)荷蘭焊接組使用電焊工藝將傳統(tǒng)的39ft連接軌道改造為CWR.該團(tuán)隊(duì)創(chuàng)造了完整的CWR,沒有任何縫隙,直到它們達(dá)到“錨點(diǎn)”或“設(shè)定點(diǎn)”如道岔,道口,橋梁或其他永久軌道固定軌道,然后使用化學(xué)熱鍍鋅或“Orgotherm”工藝將2條軌道現(xiàn)場焊接在一起.如果焊接組沒有遇到一個固定點(diǎn),他們會繼續(xù)不間斷地進(jìn)行CWR而不考慮距離

荷蘭焊接工藝

根據(jù)荷蘭公司的說法,焊接團(tuán)伙使用“軌道內(nèi)電閃光對焊工藝”制造CWR.在電閃過程中相鄰的兩個待焊接的鋼軌端在焊機(jī)中夾緊并保持牢固與化學(xué)熱熔焊接工藝不同,在焊接前鋼軌兩端之間沒有間隙.兩軌端頭緊密對接在一起后通過電閃或快速電阻加熱的過程進(jìn)行加熱.當(dāng)鋼軌兩端達(dá)到適當(dāng)?shù)臏囟葧r,焊機(jī)迫使兩個鋼軌頭結(jié)合在一起.熱和壓力的結(jié)合使葡萄干融合在一起.當(dāng)鋼軌發(fā)生熔合時,部分鋼軌“變形”.在熔合點(diǎn)附近凸出.通過鐓粗而損失的鋼軌長度在每個焊縫處約為1 1/2in.多余的鐓粗用焊機(jī)剪掉用磨床修整

其他信息

到目前為止還沒有可靠的技術(shù)可以精確測量鋼軌縱向力.因此作為防止屈曲的重要參數(shù),中性軌溫度無法確定只能估計.作為軌道安全研究項(xiàng)目的一部分,FRA已經(jīng)評估了八種或更多的技術(shù)以開發(fā)一種軌道力測量技術(shù)或設(shè)備.然而,他們在實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)了以下局限性和不足:

調(diào)查測量絕對力而不切割和

對鋼軌進(jìn)行減壓

對鋼軌微觀結(jié)構(gòu),殘余應(yīng)力和鋼軌表面條件的敏感性

AAR與FRA合作開發(fā)了一種鋼軌抬升方法,以測量縱向鋼軌力,可以集成到CWR安裝程序中.而沒有上述缺點(diǎn).然而該裝置及其技術(shù)仍在進(jìn)行高級開發(fā)和現(xiàn)場測試

美國鐵路協(xié)會調(diào)查報告

1980年11月AAR協(xié)會發(fā)表了R-454報告,調(diào)查了防止軌道彎曲的鐵路維護(hù)實(shí)踐.該報告將北美10條主要鐵路的維護(hù)和鋪設(shè)做法與該地區(qū)的建議做法,AAR的軌道和割草機(jī)臂進(jìn)行了比較.該報告還包括2項(xiàng)鐵路軌道屈曲事故調(diào)查.第一次調(diào)查是檢查了一條主要的128級鐵路上479起內(nèi)部報告的軌道屈曲事件.在這479起事故中有53起導(dǎo)致了脫軌,也進(jìn)行了檢查和研究.第2項(xiàng)調(diào)查是對發(fā)生在北美7條鐵路上的軌道彎曲導(dǎo)致的脫軌的研究.在第2次調(diào)查中對65起脫軌事故進(jìn)行了研究和檢查

從1976年到1979年,每年向FRA報告的100多起脫軌事故被認(rèn)為是由于軌道彎曲造成的,AAR集團(tuán)在此之后編寫了這份報告.此外對于每一起導(dǎo)致脫軌的軌扣事故,維修人員平均糾正了10多起軌扣事故,從而杜絕了一起脫軌事故

AAR報告中的重要發(fā)現(xiàn)是:

1.季節(jié)溫度:479起軌道彎曲事故中超過80%發(fā)生在5月,6月和7月;僅5月份就發(fā)生了超過47%的事故.根據(jù)該報告這些數(shù)據(jù)表明:“道路維護(hù)部隊(duì)?wèi)?yīng)該警惕春季和初夏的安全帶扣,特別是冬季之后的第一個炎熱的日子.”超過75%的軌道屈曲發(fā)生在85°F至100°F的環(huán)境溫度范圍內(nèi)

2.新安裝:AAR發(fā)現(xiàn)56%的扣環(huán)是在安裝后的頭兩年發(fā)生的.該報告將其歸因于“在這段時間內(nèi)無力溫度的變化,鋪設(shè)不當(dāng)?shù)能壍肋^早失效或者隨著時間的推移軌道阻力增加.”

3.軌道狀況和維護(hù):報告發(fā)現(xiàn):“在39%的報告案例中道床狀況不佳.在近30%的情況下部分道床不標(biāo)準(zhǔn),維護(hù)活動如更換系帶或堆焊也會降低橫向和縱向阻力并與屈曲有一定的相關(guān)性.盡管如此在屈曲發(fā)生前一周內(nèi),對不到10%的扣環(huán)進(jìn)行了維修.報告總結(jié)道:“任何減少側(cè)向阻力的維護(hù)操作如堆焊或更換系帶都必須小心控制.”

4.錨點(diǎn):該報告指出:“相鄰結(jié)構(gòu)在機(jī)械壓縮力的建立和相應(yīng)的自由力溫度變化方面的影響可能是顯著的.”55%-5%的扣環(huán)發(fā)生在離錨點(diǎn)1000ft的范圍內(nèi)

5.季節(jié)性安裝:199起屈曲事故中45%發(fā)生在10月,11月或12月鋪設(shè)的CWR中.根據(jù)AAR的一份報告,這表明“在寒冷的天氣中對鋪設(shè)溫度的適當(dāng)調(diào)整是非常重要的但沒有始終保持.”超過90%的扣環(huán)發(fā)生的位置附近沒有任何拉開,這表明“這些區(qū)域的有效鋪設(shè)溫度可能太低了.”

6.一天中的時間:在第二次調(diào)查中檢查的65起脫軌事故中89%發(fā)生在中午到傍晚18:00間,當(dāng)時的氣溫一般在80-100℉間

7.列車的脫軌位置和列車的處理方式=第2次調(diào)查結(jié)果顯示:“90%的脫軌事故發(fā)生在第10節(jié)車廂下方或車廂后部,大部分脫軌事故發(fā)生在列車后部....”只有22%的事故報告了列車在脫軌前有剎車或其他動作,77%的事故報告列車運(yùn)行正常.因此在許多情況下,在正常運(yùn)行條件下列車的通過是屈曲事件的一個因素.”

8.重軌:第一次調(diào)查發(fā)現(xiàn):較重的軌段,特別是131至140磅的軌段呈現(xiàn)出更大的彎曲趨勢.第二次脫軌調(diào)查的結(jié)果顯示:較重的鐵軌段占脫軌事故的47%,剩下的53%

屈曲脫軌按鋼軌重量(尺寸)成比例分布

該報告確定:不涉及列車的軌道屈曲是由熱縱向壓縮力“與幾何缺陷或strangth弱點(diǎn)結(jié)合在一起”造成的,而經(jīng)過的列車在軌道上的壓縮力也是列車脫軌的一個因素

該報告總結(jié)道:“正確控制軌道鋪設(shè)溫度需要一個明確且一致的軌道鋪設(shè)程序.雖然大多數(shù)鐵路都有一個正式的程序但即使在同一條鐵路上,該程序的一致應(yīng)用也存在差異.這種一致性對于寒冷天氣下的安裝尤其重要.”

伯靈頓北方連續(xù)焊接軌道跟蹤

1990年4月27日為了便于參考,BN軌道部隊(duì)在巴達(dá)維亞以東約1.2mile的MP 266.30處切斷了一條未受干擾的鋼軌并在MP 264.78處切斷了另一條未受干擾的鋼軌.他們記錄的軌道溫度分別為56℉和62℉.當(dāng)切割時每個軌道在MP 264.78拉開1/2in,在MP 266.30軌道拉開了1/4in.另一個拉開了5/3in.馬來西亞國家航空公司的報道沒有說明錨是在哪里被移走的以使鐵路能夠移動.該部門的維護(hù)和工程主管得出的結(jié)論是:由于軌道被拉開,測試表明中性溫度(高于規(guī)定的95℉)

由于這次事故,BN在1990年及之后對荷蘭焊接隊(duì)進(jìn)行了以下調(diào)整:

有專人專職記錄和監(jiān)測軌道溫度

在使用鋼軌加熱器時,現(xiàn)在使用匹配標(biāo)記來確保正確的鋼軌膨脹和徹底的鋼軌加熱

巴達(dá)維亞區(qū)域的中性軌道溫度已提高到105°F

原因分析

在脫軌前列車接受了兩次初始檢查和2次1000mile的途中檢查,在此期間檢查人員沒有發(fā)現(xiàn)明顯的缺陷或問題.奧馬哈的合同檢查員認(rèn)為管工報告的車輪平斑是輕微的,完全在規(guī)定的AAR限度內(nèi).機(jī)班二人都作證說他們在整個旅程中都遵循了正常的列車操作程序,沒有發(fā)現(xiàn)列車的運(yùn)動或操作有任何異常.波浪邊傳感器,吊索箱和拖拽設(shè)備探測器)沒有報告或記錄任何問題.事故發(fā)生后聯(lián)邦鐵路局和美鐵檢查和維修文件的調(diào)查顯示,在維護(hù)程序或檢查中沒有差異

機(jī)班二人在列車操作方面經(jīng)驗(yàn)豐富且知識淵博.該機(jī)車乘務(wù)員擁有近30年的操作經(jīng)驗(yàn),在脫軌前不到6個月成功完成了GCOR和Amtrak鐵路公司規(guī)則的年度考試.這名副司機(jī)有12年的操作經(jīng)驗(yàn)并獲得了美鐵和BN的操作列車的資格,二人都作證說他們在離開林肯前休息得很好,他們按照正常的時間表工作,他們熟悉路線.在事故發(fā)生前不到兩周二人接受了公司的年度體檢,體檢醫(yī)生證明他們身體狀況良好.根據(jù)事故后進(jìn)行的毒理學(xué)測試和事故后不久聯(lián)邦鐵路局現(xiàn)場人員的觀察,沒有任何操作人員受到毒品或酒精的損害

在脫軌后對通過巴塔維亞控制列車運(yùn)行的路邊信號的檢查表明:信號系統(tǒng)運(yùn)行正常,沒有發(fā)現(xiàn)缺陷或故障

根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果NTSB得出結(jié)論:以下因素并非此次事故的原因或促成因素:列車的機(jī)械狀況;列車操作人員的身體/健康狀況;乘務(wù)員的資質(zhì)和能力;化學(xué)損傷;或者是路邊信號系統(tǒng)

調(diào)查了事故現(xiàn)場的物理軌道證據(jù),事故發(fā)生時的天氣狀況,對以前軌道工作記錄的研究以及軌道維修部隊(duì)的證詞發(fā)現(xiàn)了幾個表明軌道故障的因素.因此NTSB認(rèn)為:軌道內(nèi)電閃光對焊程序和CWR的溫度控制:BN的規(guī)則的有效性;荷蘭焊接組操作的監(jiān)督監(jiān)督:以及聯(lián)邦鐵路局在CWR安裝和維護(hù)中的監(jiān)管作用,此外NTSB還審查了應(yīng)急響應(yīng)工作以及防旋轉(zhuǎn)座椅鎖的充分性

本次事故

在事故當(dāng)天周圍的空氣溫度約為80℉.比夜間最低的60℉高了20℉,云層很高且分散這使得太陽可以溫暖暴露的表面.穿過巴塔維亞的干線重129lbs.1989年秋荷蘭BN焊接小組開始安裝CWR并于同年12月完成,當(dāng)Amtrak 6次客車通過時旅客列車開始輕微下降,進(jìn)入垂直曲線(凹陷)當(dāng)時,列車正以77mph的速度行駛,比列車時刻表中規(guī)定的最高客運(yùn)列車速度低了2mph.副司機(jī)作證說,在脫軌前約1/8mile他緩解了最小的制動應(yīng)用并將功率手柄設(shè)置在4檔(大約中等功率)這名機(jī)車乘務(wù)員說,他感到列車“狠狠地?fù)u晃了一下”.機(jī)班二人立即從后視鏡里看了看跟在后面的客車看到一團(tuán)灰塵,此時最后8輛車在地面上不規(guī)律地移動

事故發(fā)生后的現(xiàn)場證據(jù)顯示:列車經(jīng)過巴塔維亞時,東行干線的軌道在轍岔后面的列車下方彎曲,導(dǎo)致最后8輛客車脫軌.軌道彎曲的物理指標(biāo)包括干線軌道移動的距離,軌道表面的挖槽,周圍的天氣狀況以及軌道在防爬器附近的位置

在事故現(xiàn)場IDOT檢查員發(fā)現(xiàn):東行干線的疑似軌道彎曲導(dǎo)致西行干線的轍岔間產(chǎn)生了18in的扭結(jié),因?yàn)檫@條交叉線連接了東行和西行的平行干線,如果沒有另一條軌道的移動,一條軌道就不可能移動.在大多數(shù)情況下乘用車在脫軌時不會產(chǎn)生使相鄰平行軌道偏離1ft以上的動力,這種程度的錯位更常見的是履帶凸角的結(jié)果.另外東向軌道擾動的幅度要大得多,說明屈曲發(fā)生在東向軌道上并通過交叉轉(zhuǎn)移.導(dǎo)致西向軌道擾動較小,根據(jù)基爾博士的說法,這種現(xiàn)象是平行連接軌道之間的力傳遞的典型現(xiàn)象.由于軌道結(jié)構(gòu)的靈活性和鎮(zhèn)流器的阻力,1個軌道上的初始力僅部分轉(zhuǎn)移到另一軌道上.由于東行和西行軌道擾動的相對大小不同，安全委員會得出結(jié)論，盡管一些屈曲力轉(zhuǎn)移到了平行的西行軌道上,但在東行軌道上啟動了屈曲

NTSB調(diào)查人員在事故區(qū)域的鐵軌上發(fā)現(xiàn)了“重型表面挖坑”雖然沉重的表面刨痕不是軌道扣的絕對必要條件但這樣的情況肯定是軌道扣的一個指標(biāo).每次軌道扣軌脫軌所涉及的大量因素和情況通常都是獨(dú)一無二的,可能無法歸入任何特定類別.然而 NTSB認(rèn)為這起事故中的這些證據(jù)有力地支持了軌道屈曲的假設(shè)

目擊者的證詞將事故發(fā)生的那天描述為一年中第一個“炎熱”的日子，這有點(diǎn)主觀。然而，安全委員會調(diào)查人員獲得的天氣記錄顯示，巴達(dá)維亞地區(qū)的溫度在AAR關(guān)于軌道屈曲研究中引用的環(huán)境溫度范圍內(nèi)(80-100°F)。事故發(fā)生時的環(huán)境溫度，加上太陽輻射到軌道上，可能導(dǎo)致軌道溫度升高，導(dǎo)致無縫鐵路發(fā)生彎曲，特別是在寒冷天氣下鋪設(shè)的無縫鐵路，沒有一致的程序或徹底的溫度控制。即使是IDOT軌道檢查員在下午晚些時候(下午4:20)對脫軌地點(diǎn)(94°F-98°F)的軌道溫度測量也符合AAR的溫度扣帶;此外，下午早些時候的氣溫可能更高

安全委員會的調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，事故區(qū)域的鐵軌上有“重型儀表面鑿痕”。雖然重度表面挖坑不是軌扣的絕對必要條件，但這樣的情況肯定是軌扣的一個指標(biāo)。每次軌道扣脫軌所涉及的大量因素和情況一般都是獨(dú)一無二的，可能無法歸入任何特定的類別。然而，安全委員會認(rèn)為，這起事故中的這些證據(jù)有力地支持了軌道屈曲的情況。(詳見第30頁圖11，重型軌距面被挖出的照片。)

目擊者證詞將事故發(fā)生當(dāng)天描述為一年中第一個“炎熱”的日子，多少有些主觀。然而，安全委員會調(diào)查人員獲得的天氣記錄顯示，巴達(dá)維亞地區(qū)的溫度在AAR軌道屈曲研究中引用的環(huán)境溫度范圍內(nèi)(80-100°F)。事故發(fā)生時的環(huán)境溫度和軌道上的太陽輻射可能會產(chǎn)生軌道溫度，使CWR受到軌道扣的影響，特別是在寒冷天氣下鋪設(shè)的CWR，沒有一致的程序或徹底的溫度控制。即使是IDOT軌道檢查人員在下午晚些時候(下午4點(diǎn)20分)測量的脫軌現(xiàn)場(94°F-98°F)的鐵路溫度也符合AAR的溫度扣帶;而且，下午早些時候的溫度可能更高。

1990年4月27日也就是事故發(fā)生后不到一周,BN軌道工作人員為了提供信息切斷了264.78和266.30mile站的鐵路,BN負(fù)責(zé)人表示這種切割的結(jié)果表明:中性軌溫度甚至高于規(guī)定的95℉,這意味著41號鋼的溫度控制程序是充分的,用于確定軌道長度變化的軌道切割程序BN需要移除軌道錨以允許軌道移動.然而并沒有關(guān)于拆除鋼軌錨的數(shù)量和距離的記錄,BN的軌道切割的程序和位置使得任何解釋結(jié)果的嘗試都值得懷疑,如果不是毫無意義的話.為了解釋被切割的鋼軌的擴(kuò)張或收縮,有必要知道自由無錨鋼軌的長度.此外脫軌會減輕鋼軌應(yīng)力.因此在事故現(xiàn)場附近切斷軌道來確定軌道應(yīng)力會導(dǎo)致可疑的結(jié)果.NTSB還感到關(guān)切的是BN在沒有參與或事先不知道事故任何其他當(dāng)事方或NTSB調(diào)查人員的情況下進(jìn)行了這一操作

根據(jù)在《美國鐵路工程協(xié)會公報》上發(fā)表關(guān)于“層軌屈曲”的論文和文章的軌道專家，軌道屈曲可能發(fā)生在相對較短的軌道段內(nèi)，特別是在錨固點(diǎn)之間，就像事故區(qū)域的600英尺部分。通過的列車所增加的動態(tài)力可以使軌道在較小的力和較低的溫度下發(fā)生屈曲。

NTSB不認(rèn)為Amtrak列車通過是軌道扣的唯一原因,因?yàn)檐壍揽墼诹熊囃ㄟ^之前并不存在.在脫軌當(dāng)天沒有人注意到巴達(dá)維亞地區(qū)有任何軌道扣或即將發(fā)生的軌道扣的證據(jù);不是在附近工作的軌道工頭,不是在進(jìn)行例行檢查的BN軌道檢查員也不是在火車接近并開始通過巴達(dá)維亞時的列車乘務(wù)人員.NTSB認(rèn)為這列火車引發(fā)了一種已經(jīng)存在的疾病.軌道結(jié)構(gòu)就其性質(zhì)和功能而言應(yīng)該能夠承受過往列車的正常動力而不會產(chǎn)生不良影響,沒有證據(jù)表明Amtrak列車的經(jīng)過不是正常的預(yù)期事件.在這種情況下軌道結(jié)構(gòu)未能發(fā)揮吸收過往列車動力的功能.NTSB調(diào)查人員注意到,巴塔維亞脫軌與AAR軌道屈曲研究中定義的軌道扣的許多特征相匹配,包括:

脫軌發(fā)生在春末/初夏(4月下旬)一年中第一個炎熱的日子

該軌道是一個相對較新的安裝,涉及連接軌道焊接到CWR”到位”并在事故發(fā)生前大約6個月鋪設(shè)(AAR研究中56%的扣帶發(fā)生在安裝的前2年);

該軌道最近進(jìn)行了廣泛的維護(hù)活動和相關(guān)干擾,包括鋪裝沒有后續(xù)調(diào)整

脫軌發(fā)生在十字路口的錨點(diǎn)附近(AAR研究中55%的扣帶發(fā)生在錨點(diǎn)1000ft以內(nèi))

CWR的安裝是在前一年11月的寒冷天氣期間進(jìn)行的(AAR研究中45%的扣帶發(fā)生在10月,11月或12月鋪設(shè)的CWR中)

脫軌發(fā)生在下午,那時太陽已經(jīng)開始產(chǎn)生最大的影響(89 pe:AAR研究中脫軌的扣分發(fā)生在中午和下午6點(diǎn)之間)

脫軌大約發(fā)生在列車的中間部分.在9號車廂,通過機(jī)械應(yīng)力將對鐵軌上的縱向力產(chǎn)生貢獻(xiàn)影響(AAR研究中90%的脫軌發(fā)生在第10輛車或更遠(yuǎn)的地方,77%的報告稱列車正常運(yùn)行)

該軌道涉及重載鐵路(129lbs)其受溫度變化的影響最大,涉及幾乎一半的軌道扣脫軌(AAR研究中47%的脫軌涉及重型鐵路)

自從上次軌道在鋪裝過程中受到干擾以來4個月過去了沒有發(fā)生任何事故.這并不一定意味著軌道是穩(wěn)定的.這4個月是在一年中最寒冷的時候,鐵路收縮(拉開)而不是擴(kuò)張會成為問題.此外土壤和壓艙物的冰凍條件也有利于更堅固的軌道結(jié)構(gòu).那年冬天巴塔維亞地區(qū)沒有出現(xiàn)斷層,正如AAR研究發(fā)現(xiàn)的那樣超過90%的扣帶發(fā)生的地點(diǎn)附近沒有拉斷,這表明這些地區(qū)的有效鋪設(shè)(錨定)溫度可能太低

由于巴塔維亞的脫軌顯示了AAR報告中確定的軌道扣的特征.NTSB得出結(jié)論:Amtrak鐵路公司6次客車在通過巴塔維亞時發(fā)生了軌道扣.NTSB還得出結(jié)論,伴隨列車運(yùn)動的縱向機(jī)械力起到了觸發(fā)軌道扣的作用

NTSB檢查了可能導(dǎo)致軌道扣的軌道維護(hù)因素,1989年11月22日當(dāng)BN在巴達(dá)維亞地區(qū)鋪設(shè)跑道時,從5:00-17:00環(huán)境溫度在29°F至31°F間,在每年的這個時候來自太陽的熱量對軌道溫度的影響微乎其微.CWR可以自由收縮并假設(shè)較低的中性軌道溫度將接近環(huán)境溫度,當(dāng)堆焊作業(yè)擾亂與壓載連接時.BN主管未能在溫暖的天氣到來之前調(diào)整巴達(dá)維亞地區(qū)的水面CWR失去了為該地區(qū)重建BN中性軌道溫度和避免軌道扣的機(jī)會,這一失敗導(dǎo)致了足夠的溫度差和軌道約束系統(tǒng)無法吸收的過多縱向力.這些過度的縱向力與通過的美國鐵路公司列車的動態(tài)力相結(jié)合,加劇了這種情況導(dǎo)致軌道扣

溫度控制

軌道屈曲是由于軌道的熱膨脹超出了軌道結(jié)構(gòu)抑制縱向力的能力.在維護(hù)作業(yè)結(jié)束后工人不僅要調(diào)整鋼軌溫度而且焊接組在安裝CWR時也要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臏囟瓤刂?AAR報告顯示安裝過程中CWR溫度控制不當(dāng)是導(dǎo)致軌道屈曲的主要原因.NTSB調(diào)查人員審查了荷蘭焊接小組在事故地區(qū)安裝CWR時遵循的程序以及BN監(jiān)督員的質(zhì)量審查措施,發(fā)現(xiàn)缺乏適當(dāng)?shù)臏囟瓤刂拼胧?/p>

雖然在巴塔維亞地區(qū)時有一個軌道加熱器但他們在最后2周的工作中將軌道加熱器集成到生產(chǎn)線中.此外新操作員缺乏經(jīng)驗(yàn)引起了對工作質(zhì)量的關(guān)注,新的鋼軌加熱器操作員作證說他測量了鋼軌溫度并向他的直接主管工頭報告了鋼軌溫度.然而當(dāng)軌溫不再被記錄時,記錄也變得松懈.只是“調(diào)整到95℉±5℉”最重要的是該團(tuán)隊(duì)沒有使用火柴標(biāo)記來確保鋼軌已經(jīng)徹底和適當(dāng)?shù)丶訜峄蛉魏纹渌绦?如振動鋼軌以確保鋼軌在膨脹時可以自由運(yùn)動

在錨點(diǎn)最明顯的是缺乏建議的溫度控制程序.總工頭作證說,他是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)來確定錨點(diǎn)的間隙距離而不是根據(jù)冷軌溫度來確定.這使得正確確定合適的溫差和鋼軌膨脹間隙成為不可能,這樣的做法1in的鐵軌長度會造成數(shù)噸的過度縱向軌道力,不足以確保安全的軌道結(jié)構(gòu)

如果他們能夠使用可靠的測量設(shè)備來確定軌道上的縱向應(yīng)力,那么他們的安裝程序就可以簡化.目前聯(lián)邦鐵路局和AAR正在資助一種設(shè)備的研究開發(fā)和原型測試,該設(shè)備可用于確定實(shí)際縱向軌道應(yīng)力并預(yù)測何時會發(fā)生過度應(yīng)力.到目前為止還沒有可靠的設(shè)備存在.NTSB認(rèn)為聯(lián)邦鐵路局和AAR應(yīng)該繼續(xù)為這種測量設(shè)備提供資金,這將使機(jī)組人員在溫度控制措施中減少猜測

在安裝過程中用來記錄軌道溫度的BN荷蘭軌道焊接表顯示3次“0800,1200和1530”所有參與此次事故的荷蘭焊接隊(duì)主管都證實(shí):該柱暗示鐵路錨定溫度應(yīng)該記錄在這些指定的點(diǎn)上.然而維護(hù)和工程主管表示,在錨固實(shí)際開始前大約早上8:00的軌道溫度被記錄下來.這與柱是用來記錄錨定溫度的理解相矛盾.NTSB認(rèn)為BN荷蘭軌道焊接表格應(yīng)進(jìn)行修改以指定錨定溫度以避免對表格目的的誤用或誤解,該表格的目的是記錄指定錨定時間的樣品軌道溫度.NTSB鼓勵國陣監(jiān)督修訂后的表格的實(shí)施以確保正確使用

實(shí)地考察和高層管理實(shí)踐表明:BN的主管更重視鋪設(shè)的鐵軌數(shù)量,而不是安裝質(zhì)量.在現(xiàn)場一線主管沒有堅持可能會中斷黑幫進(jìn)程的質(zhì)量控制措施,例如41號焊接組一直未能記錄實(shí)際鋼軌錨定溫度且很少使用匹配標(biāo)記來確定實(shí)際中性鋼軌溫度.從訪談和口供中得到的信息顯示,中級主管訪問41號團(tuán)伙的頻率太低,無法確保該團(tuán)伙保持適當(dāng)?shù)臏囟瓤刂苹虼_保該團(tuán)伙成員完全了解適當(dāng)?shù)某绦?br/>

國鐵的高層監(jiān)管部門應(yīng)該從他們從現(xiàn)場收到的每日報告中認(rèn)識到荷蘭一伙人鋪設(shè)鐵軌的溫度低于規(guī)定的(中性)鐵軌溫度并采取措施糾正這個問題.即使所有級別的管理人員都忽略了最初安裝時的潛在問題,軌道監(jiān)督員也可以通過要求在鋪設(shè)路面后調(diào)整/減壓來糾正這種情況.監(jiān)督工作未能確保巴塔維亞地區(qū)的軌道在鋪路作業(yè)后和溫暖天氣到來之前進(jìn)行了調(diào)整.NTSB認(rèn)為如果BN監(jiān)工采取措施確保巴塔維亞地區(qū)的軌道在鋪裝后進(jìn)行了調(diào)整,盡管41號團(tuán)伙的程序不當(dāng)?shù)壍揽劭赡芤呀?jīng)避免

1982年FRA從其安全標(biāo)準(zhǔn)中刪除了CWR的部分,因?yàn)樗麄冋f各個鐵路已經(jīng)有了足夠的規(guī)則和做法以確保CWR軌道結(jié)構(gòu)的安全.FRA還認(rèn)為:由于沒有測量縱向軌道力的準(zhǔn)確方法,該條例是不可執(zhí)行的

最近美國眾議院和參議院都起草了具體的立法來加強(qiáng)鐵路安全:為Amtrak鐵路公司提供積極的激勵措施,以改善其安全記錄;加強(qiáng)檢查和執(zhí)法活動;并要求FRA更新其目前的一些規(guī)定以反映不斷變化的技術(shù)和新知識,眾議院2607號法案的一部分專門處理CWR

國會于1991年9月通過的H.R. 2607號法案建議修訂《聯(lián)邦法典》第49部分202(2)指示交通部長對軌道安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面審查至少包括:

(A)與維護(hù)和安裝連續(xù)焊接軌道及其附屬結(jié)構(gòu)相關(guān)的程序評估

(B)評估對軌道安全標(biāo)準(zhǔn)除外的軌道規(guī)則進(jìn)行修訂的必要性

在以前的鐵路事故調(diào)查中NTSB強(qiáng)調(diào)了CWR溫度控制的重要性,以及它吸收列車動力的能力以確保鐵路安全運(yùn)行.雖然從對cWR行為的研究中獲得了許多信息但由于影響中性軌道溫度的各種因素如環(huán)境溫度,位置,維護(hù)和軌道交通等,目前關(guān)于軌道結(jié)構(gòu)能力和局限性的許多思考仍然是假設(shè)的.與軌道結(jié)構(gòu)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括足夠的安全裕度以反映無法以合理的精度預(yù)測運(yùn)行條件對安全的影響,因此NTSB認(rèn)為,聯(lián)邦鐵管局應(yīng)恢復(fù)和擴(kuò)大第213.119條以確保安裝和維護(hù)CWR的適當(dāng)溫度控制程序

應(yīng)急響應(yīng)

NTSB認(rèn)為,杰斐遜縣救護(hù)車,消防和警察部隊(duì)的緊急響應(yīng)是及時和組織良好的.鄰近的志愿救援部門及時派出了足夠數(shù)量的救援單位考慮到通知和出行時間,救護(hù)車在脫軌后15min內(nèi)到達(dá)是例外情況.來自費(fèi)爾菲爾德和巴達(dá)維亞社區(qū)的志愿者通過提供交通,電話和協(xié)助搬運(yùn)行李,極大地促進(jìn)了受傷和未受傷乘客的情緒健康使應(yīng)急響應(yīng)人員能夠集中精力提供醫(yī)療援助

列車脫軌后機(jī)組人員在第一時間的表現(xiàn)值得稱贊.機(jī)車乘務(wù)員迅速將事故通知調(diào)度員并站在機(jī)車無線電旁,根據(jù)需要與鐵路和其他方面進(jìn)行協(xié)調(diào)和溝通.列車乘務(wù)員協(xié)助乘客并在緊急服務(wù)人員到達(dá)時指導(dǎo)他們處理更嚴(yán)重的情況

杰斐遜縣災(zāi)害協(xié)調(diào)員迅速控制了緊急情況,確定了所需努力的規(guī)模并及時通知了其他必要的州機(jī)構(gòu)和官員

座位鎖

在NTSB調(diào)查了Amtrak在愛荷華州拉塞爾和加利福尼亞州斯托克頓發(fā)生的事故后,Amtrak實(shí)施了一項(xiàng)座椅鎖防旋轉(zhuǎn)更換和檢查計劃.AMI座椅鎖和新型客車和汽車鎖的更換現(xiàn)在已經(jīng)完成了70%.當(dāng)調(diào)查人員檢查事故列車最后8節(jié)車廂的座椅鎖時,他們發(fā)現(xiàn)只有一把Trison鎖有缺陷.事故發(fā)生后Amtrak檢查了所有座椅鎖是否有缺陷.一位發(fā)言人表示Amtrak已經(jīng)用完現(xiàn)有的Trison鎖庫存.由于成本原因目前正在使用和車鎖進(jìn)行座椅鎖更換計劃并預(yù)計不再使用Trison鎖.事故發(fā)生后特瑞森公司就倒閉了

Amtrak:加州斯托克頓事故發(fā)生后NTSB建議:

建立系統(tǒng)范圍的程序以確保在提供設(shè)備給稅務(wù)部門前所有座椅鎖都處于鎖定位置

美鐵公司已經(jīng)在發(fā)車地點(diǎn)對座位鎖進(jìn)行了初步的終點(diǎn)站檢查,這次是在加州奧克蘭.結(jié)果1991年8月21日,安全建議R-90-49被歸類為“關(guān)閉-可接受的行動”.然而正如NTSB調(diào)查人員1990年9月在內(nèi)布拉斯加州奧馬哈市發(fā)現(xiàn)的那樣,座位鎖可能會在途中被乘客無意中打開.因此NTSB認(rèn)為,Amtrak的乘務(wù)員應(yīng)該在途中檢查座位上是否有未鎖或故障的座椅鎖以確保在發(fā)生事故/脫軌時座椅安全并防止在正常運(yùn)營期間意外旋轉(zhuǎn)和受傷

調(diào)查結(jié)果

1.列車組的工作人員能夠勝任工作也有資格履行他們的職責(zé).這起事故與列車操縱無關(guān),沒有機(jī)械設(shè)備故障或缺陷或列車內(nèi)的力量導(dǎo)致或促成事故

2.Amtiak 6次客車的動態(tài)機(jī)械力觸發(fā)了列車下方的熱誘導(dǎo)軌道彎曲

3.伯靈頓北方公司管理層未能對道路維護(hù)過程進(jìn)行充分的監(jiān)督和質(zhì)量控制,未能確保工作人員使用適當(dāng)?shù)蔫F路溫度控制技術(shù)

4.北伯靈頓軌道內(nèi)焊接表沒有明確規(guī)定在溫度欄中記錄鋼軌錨固溫度

5. 伯靈頓北方公司的道路維護(hù)規(guī)則手冊中的說明確實(shí)專門說明了現(xiàn)場連續(xù)焊接軌道操作，而現(xiàn)有的鋪設(shè)標(biāo)準(zhǔn)軌道的說明也不能輕易地插入操作中.此外伯靈頓北方鐵路公司的年度軌道屈曲研討會沒有涉及荷蘭軌道內(nèi)焊接程序

6. 目前,沒有聯(lián)邦或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)存在連續(xù)焊接軌道安裝和溫度控制;每條鐵路都制定了自己的CWR標(biāo)準(zhǔn)

7. 目前還沒有可靠的測量裝置和/或技術(shù)可以精確測量現(xiàn)場的縱向鋼軌力

8. 34001號車廂的座椅鎖無法回到鎖定位置,原因是鎖銷卡在周圍被擠壓的風(fēng)缸壁間

9. Amtrak目前的程序并不要求車上服務(wù)人員在途中定期檢查以確保乘客沒有打開座位鎖

10. 此次事故應(yīng)急處置及時,組織有序

可能的原因

NTSB認(rèn)定,事故的可能原因是由于培訓(xùn)計劃不力,監(jiān)督監(jiān)督和質(zhì)量控制措施不足以及數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)不力,導(dǎo)致在寒冷天氣運(yùn)行時鐵軌安裝不當(dāng).事故的另一個原因是伯靈頓北方鐵路公司未能在軌道受到干擾后要求工作人員重新調(diào)整/壓緊連續(xù)焊接軌道(CRW),導(dǎo)致Amtrak 6次客車下的軌道彎曲

整改措施

根據(jù)調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下建議:

致美國聯(lián)邦鐵路局:

對軌道安全標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查,至少包括對與維護(hù)和安裝連續(xù)焊接軌道及其附屬結(jié)構(gòu)相關(guān)的程序進(jìn)行評估.繼續(xù)為一種可靠裝置的持續(xù)研究開發(fā)和原型測試提供資金,該裝置可用于確定實(shí)際的軌道縱向應(yīng)力并預(yù)測何時會發(fā)生過多的軌道縱向應(yīng)力,同時在采用和實(shí)施此類裝置后協(xié)助鐵路實(shí)施和/或修改連續(xù)焊接軌道標(biāo)準(zhǔn),以更有效地防止軌道翹曲

致伯靈頓北方鐵路公司:

建立監(jiān)督監(jiān)督程序,確保所有連續(xù)焊接鐵路業(yè)務(wù)符合現(xiàn)有的伯靈頓鐵路和北方公路維護(hù)標(biāo)準(zhǔn);修改荷蘭軌道焊接表格,規(guī)定僅記錄實(shí)際鋼軌錨定溫度

修訂檢修規(guī)程手冊使之適用于荷蘭焊接作業(yè),簡化和擴(kuò)大熱膨脹(收縮)表便于使用和理解;修訂伯靈頓和北方鐵路年度軌道屈曲研討會,專門討論軌道內(nèi)焊接程序

致美國國家鐵路客運(yùn)公司(Amtrak):

實(shí)施程序,讓車上服務(wù)人員在途中定期檢查乘客座椅上是否有未解鎖的反旋轉(zhuǎn)裝置并采取行動確保座椅功能正常.檢查所有座椅鎖,確保所有鎖都能正常使用

致美國鐵路協(xié)會:

與聯(lián)邦鐵路管理局合作,繼續(xù)為正在進(jìn)行的研究,開發(fā)和原型測試提供支持以開發(fā)一種可用于確定實(shí)際縱向軌道應(yīng)力并預(yù)測何時會發(fā)生過度縱向軌道應(yīng)力的可靠設(shè)備.在采用和實(shí)施此類裝置后,協(xié)助鐵路實(shí)施和/或修改連續(xù)焊接軌道標(biāo)準(zhǔn)以更有效地防止軌道屈曲

事故調(diào)查人員

發(fā)布時間:1991年12月10日