感染內(nèi)科 | 乙腦
流行性乙型腦炎
乙型腦炎病毒引起的腦實質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病。
本病經(jīng)蚊蟲傳播。
臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射和腦膜刺激征為特征。
現(xiàn)在很少見到，但一旦得了死亡率高，致殘率高。
急性
病毒性
蟲媒性
自然疫源性
有季節(jié)性,區(qū)域性
腦實質(zhì)炎癥
三大臨床表現(xiàn)（高熱、抽搐、呼衰）
后遺癥多
預(yù)防重要(疫苗,滅蚊)
流行病學(xué)
傳染源：幼豬是主要傳染源；（豬感染病毒血癥持續(xù)的時間長，豬飼養(yǎng)范圍廣，人和豬接觸多，農(nóng)村多見）
傳播途徑：蚊蟲（主要是三帶喙庫蚊，伊蚊和按蚊也可）叮咬傳播；（有區(qū)域性、季節(jié)性）
易感性：普遍易感，好發(fā)于10歲以下兒童，尤其是2～6歲兒童；（現(xiàn)在由于疫苗的接種，在往成人發(fā)展）
隱性感染率高（顯性：隱性為1：300－2000）；（無癥狀也能獲得持久的免疫力，疫苗接種前成人患病少）
高度散發(fā)性，集中暴發(fā)少，家庭成員中少有同時多人發(fā)?。唬词苟几腥疽膊灰欢〞及l(fā)?。?/p>
發(fā)病機制
直接侵犯+免疫受損，和病毒量、機體免疫功能有關(guān)
雌蚊叮咬人
局部病毒繁殖
病毒血癥-播散全身
侵犯中樞
病毒對神經(jīng)組織直接侵襲：神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤；
免疫性損傷：血管套。?
病理解剖
病變范圍較廣，可累及腦及脊髓，以大腦皮質(zhì)、間腦和中腦最為嚴(yán)重，脊髓的病變較輕；
神經(jīng)元細(xì)胞變性壞死
毛細(xì)血管栓塞
膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成瘢痕修復(fù)
嚴(yán)重者出現(xiàn)腦組織壞死,局灶性軟化
潛伏期
4-21天,多10-14天
（相當(dāng)于自蚊蟲叮咬至病毒血癥出現(xiàn)前，即蚊蟲叮咬——局部繁殖的時間）
典型的臨床表現(xiàn)（四期）
初期（相當(dāng)于病毒血癥期）病初1-3天
非特異性癥狀為主；——此時接診患者，難以和普通感染相鑒別，提醒患者注意發(fā)熱變化或病情加重時及時復(fù)診
起病急；
體溫在1～2日內(nèi)高達(dá)39～40℃；
頭痛、惡心和嘔吐；
嗜睡或精神倦怠；
可有頸強直及抽搐；
極期（腦實質(zhì)受累）第4-10天
高熱：體溫常高達(dá)40℃以上，熱度、熱程與病情相關(guān)；
意識障礙,抽搐,驚厥
意識障礙：嗜睡、譫妄、昏迷等，程度、持續(xù)時間與病情相關(guān)；
抽搐：頻率、嚴(yán)重性與病情相關(guān)；
呼吸衰竭：主要是中樞性呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不規(guī)則和幅度不均；延腦呼吸中樞病變、腦水腫、腦疝、顱內(nèi)高壓等所致；
高熱、抽搐和呼吸衰竭相互影響。
神經(jīng)系統(tǒng)體征：淺反射減弱或消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理反射陽性，呈上神經(jīng)元性癱，常有腦膜刺激征，顱神經(jīng)損傷如聽覺障礙，視力障礙等。
恢復(fù)期 2周后至6月
體溫及神經(jīng)精神癥狀好轉(zhuǎn)
后遺癥期 6月后
多達(dá)70％重癥患者可終生留有神經(jīng)、精神癥狀（可有帕金森、肢體癱瘓、智力障礙和精神異常等）。
臨床類型
輕型：發(fā)熱在38～39℃，神志清楚，無抽搐，輕度嗜睡，腦膜刺激征不明顯。病程5～7日。
普通型：發(fā)熱在39～40℃，嗜睡或淺昏迷，偶有抽搐及病理反射陽性，腦膜刺激征較明顯。病程約7～10日，多無恢復(fù)期癥狀。
重型
T>40℃
意識障礙>2周
留有后遺癥(30~70%)
極重型
早期高熱
迅速進(jìn)展至深昏迷、呼衰、循環(huán)衰竭、腦疝
死亡率高，嚴(yán)重后遺癥
并發(fā)癥
支氣管肺炎
肺不張
血流感染
尿路感染
褥瘡
消化道出血
（出現(xiàn)率10%，多為繼發(fā)細(xì)菌感染）
特殊人群的臨床特點
一老一小，病情不特異、會很重
小孩兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，所以容易出現(xiàn)驚厥，但相對并發(fā)癥、后遺癥少；囟門沒有閉合，所以腦膜刺激征不明顯；臨床表現(xiàn)不特異：哭鬧、喂養(yǎng)困難
老年人，基礎(chǔ)病，免疫功能查，容易重型；長期臥床的并發(fā)癥or死于并發(fā)癥的幾率增加
嬰兒乙腦
早期表現(xiàn)不特異
驚厥早、多
腦膜刺激征不明顯
囟門隆起
后遺癥少
老年乙腦
病情嚴(yán)重，多為重型及極重型
昏迷早、久
死亡率高
并發(fā)癥高
實驗室檢查
血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高
CSF：（呈無菌性腦膜炎改變）
壓力增高
WBC增多, 早期中性粒細(xì)胞為主,后期淋巴細(xì)胞為主
蛋白輕度升高，糖和Cl正常
有炎癥表現(xiàn)，但沒有化膿性表現(xiàn)
血清學(xué)檢查
病毒特異性IgM抗體
CSF（最佳是腦脊液的抗體檢查）
血清
隱性感染，1月內(nèi)接種過JEV疫苗，與其他黃病毒交叉反應(yīng)
病毒特異性IgG抗體：血，流行病學(xué)調(diào)查
病原學(xué)檢查
血，CSF，腦組織
分離病毒，核酸檢測（RT-PCR）——不是靈敏度特別高的檢測
一項小樣本研究中，RT-PCR檢出率僅46.5% (6/13 )?
頭顱影像學(xué)檢查
并發(fā)癥的相關(guān)檢查
如懷疑感染：血、痰、尿的培養(yǎng)；相應(yīng)部位的影像學(xué)檢查
診斷
臨床診斷：流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)
CSF和血清特異性IgM抗體檢查有助確診
恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或4倍以上的升高
病毒檢測
死亡病例的腦組織可經(jīng)病毒分離或經(jīng)免疫熒光染色可以檢到病毒
CSF病毒核酸檢測
病毒血癥時間短，血中難以檢到病毒
鑒別診斷
需要和其它感染性疾病相鑒別
其它病毒性腦炎：如皰疹性腦炎（核酸檢測）
其它CNS感染：化膿性腦膜炎（CSF可區(qū)分）、結(jié)核性腦膜炎（傾向于慢性，而且以腦膜炎為主，腦實質(zhì)損害較少）、真菌性腦膜炎（隱球菌性腦膜炎，特異性檢測多）等
中毒性痢疾（小孩，肛拭子做大便的化驗，沒有膿血便表現(xiàn)，不能等排便再做檢測）
治療
抗病毒:無特效治療
對癥支持治療為主
預(yù)防感染并發(fā)癥（和其他危重病人管理相同）
把好三關(guān)：
高熱：降溫(物理,藥物)
抽搐：脫水,鎮(zhèn)靜
呼吸衰竭
高熱治療
物理降溫為主，藥物降溫為輔；
肛溫控制在38℃為宜；
物理降溫：控制室溫、冰帽、冰袋、酒精浴、冷鹽水灌腸等；
藥物降溫：阿斯匹林、消炎痛、安乃近（滴鼻）、亞冬眠等。
抽搐
去除病因和鎮(zhèn)靜止痛；
腦水腫所致者以脫水為主；
因呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，以吸痰、給氧為主，必要時氣管切開；
因高熱所致者以降溫為主；
因腦實質(zhì)病變引起者，使用鎮(zhèn)靜劑。
呼吸衰竭
呼吸道分泌物梗阻所致者，吸痰、翻身引流、霧化吸入；
腦水腫所致者用脫水劑治療；
中樞性呼吸衰竭者使用呼吸興奮劑；
氣管插管、氣管切開。
康復(fù)治療
功能訓(xùn)練；
理療；
針灸；
按摩；
高壓氧治療。
預(yù)后
重癥和極重型病死率可50%
多死于中樞性呼吸衰竭
存活者可留有不同程度的后遺癥
預(yù)防
控制傳染源
疫苗免疫幼豬
及時隔離和治療患者
切斷傳播途徑
防蚊，滅蚊
保護(hù)易感人群：
預(yù)防接種
兒童
初進(jìn)入流行區(qū)的人員（旅行時間較長，在JEV傳播季節(jié)旅行，待過鄉(xiāng)村地區(qū)，參加廣泛的戶外活動，住宿的地方?jīng)]有空調(diào)、遮擋或蚊帳）
我國1970s開始使用乙腦疫苗，2007年納入國家免疫規(guī)劃
2021年版國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序表
減毒活疫苗：8月，2歲
滅活疫苗（對于免疫功能缺陷的人）：8月（間隔7-10天，2針），2歲，6歲
