以下內(nèi)容摘自NTSB官方調(diào)查報(bào)告,具體內(nèi)容請(qǐng)查看原件或登錄官網(wǎng)查詢

事故概況

2005年9月17日星期六上午8:35左右,伊利諾伊州東北地區(qū)通勤鐵路公司(Metra)504次旅客列車運(yùn)行至伊利諾伊州芝加哥市西47街和南聯(lián)邦街附近的MP 4.7處時(shí),1臺(tái)機(jī)車和5輛客車脫軌.該列車正從位于前端的司機(jī)室控制車廂以推挽模式運(yùn)行.事故發(fā)生后Metra將軌道重新安置在原橋附近的一座新橋上.Metra報(bào)道稱列車上有185名乘客和4名機(jī)組人員.事故造成2名旅客死亡,109名旅客,4名機(jī)組人員和4人受傷.脫軌發(fā)生在白天天氣晴朗,氣溫為65℉

實(shí)時(shí)信息

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2005年9月17日,乘務(wù)員在伊利諾伊州朱莉埃特報(bào)到.根據(jù)工作記錄,所有機(jī)組人員都遵守了服務(wù)時(shí)間規(guī)定.在離開朱莉埃特前機(jī)組人員進(jìn)行了必要的測(cè)試和檢查并舉行了一次工作簡(jiǎn)報(bào),包括討論列車車廂和機(jī)車的位置,機(jī)組人員的任務(wù)分配,最初向公眾開放的車廂以及為他們的旅行簽發(fā)的路票.列車于早上7:24準(zhǔn)點(diǎn)發(fā)車

該列車于上午7:24從伊利諾伊州朱莉埃特出發(fā)開往芝加哥市中心的拉薩爾街站.列車機(jī)組人員為一名機(jī)車乘務(wù)員,1名列車長(zhǎng)和1名副列車長(zhǎng)

列車在從2道穿越到1道的交叉路口時(shí)脫軌,該交叉路口的規(guī)定最高運(yùn)行速度為10mph.列車進(jìn)入交叉路口時(shí)時(shí)速為69mph.列車前端的第二節(jié)至第五節(jié)車廂撞上了鋼梁,鋼梁是承載鋼軌的橋梁的一部分橫跨47街.交叉路口的兩個(gè)道岔和一臺(tái)電動(dòng)轉(zhuǎn)轍機(jī)都被摧毀

損毀情況

事故發(fā)生后對(duì)座椅的檢查顯示一些座椅受到了嚴(yán)重?fù)p壞:例如7488號(hào)車有12個(gè)座椅靠背與框架分離(12個(gè)座椅靠背中有3個(gè)打破了框架)9個(gè)座椅靠背已經(jīng)抬起,完全從框架中分離出來(lái)露出兩個(gè)垂直的柱子,將座椅靠背固定在座椅總成上.對(duì)7351號(hào)車的檢查顯示:22個(gè)座椅靠背被移出,其中1個(gè)座椅靠背暴露在外.在8548號(hào)車中4個(gè)座椅靠背被移出,其中一個(gè)與座椅框架完全分離

第4輛車(7488)的右前角受到了嚴(yán)重的撞擊損傷;由于撞上了橋梁,損傷向后延伸了大約一段距離20ft高,導(dǎo)致車身的那個(gè)區(qū)域出現(xiàn)了開放的缺口.客車的側(cè)翼向外彎曲了大約2和15ft在左邊和右邊,車頭/右下側(cè)窗臺(tái)正上方的車體側(cè)壁相應(yīng)部分顯示出嚴(yán)重的鈑金破碎和位移/變形損壞,其中一段19ft的車體地板已經(jīng)從支撐結(jié)構(gòu)成員中分離并升起.位于右前角的車身地板的分離部分抬起了至少24in.導(dǎo)致位于該區(qū)域的座椅靠背接觸到上層畫廊的底面面板

人員信息

1998年10月10日,這位機(jī)車乘務(wù)員在伊利諾斯州的河岸入路開始了他的鐵路工作,擔(dān)任CSX鐵路公司(CSX)的扳道工.他于1999年6月29日考取了鐵路機(jī)車車輛駕駛證并在年中左右轉(zhuǎn)到直達(dá)貨運(yùn)服務(wù)部門,負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)印第安納州加勒特和伊利諾斯州芝加哥間的貨物列車.在他擔(dān)任CSX機(jī)車乘務(wù)員的最后3年里,他接受了主管的110次操作測(cè)試,導(dǎo)致12次記錄失敗

在CSX擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員期間,他根據(jù)聯(lián)邦法規(guī)(CFR)第240部分中的FRA要求維護(hù)了他的認(rèn)證.然而,他與他的CSX主管進(jìn)行了幾次現(xiàn)場(chǎng)管理會(huì)議;最近一次是在2005年3月20日,原因是未能遵守CSX規(guī)則3A(使用未經(jīng)授權(quán)的收音機(jī))和CSX規(guī)則2(在值勤和公司財(cái)產(chǎn)上與列車員爭(zhēng)吵)沒(méi)有記錄表明CSX向Metra提供了這些信息.

FRA規(guī)定,49CFR240.113,要求個(gè)人在尋求另一條鐵路的認(rèn)證時(shí),提供作為另一條鐵路雇員的先前安全行為數(shù)據(jù).2005年3月29日,該機(jī)車乘務(wù)員要求CSX向Metra提供一份他的機(jī)車乘務(wù)員證書數(shù)據(jù)副本,該副本顯示CSX已于2003年12月31日對(duì)他進(jìn)行了重新認(rèn)證.然而,他沒(méi)有要求CSX按照49 CFR 240.113的要求提供他的服務(wù)記錄副本,Metra聲稱它不能獨(dú)立地向CSX提出這一要求.不管怎樣,2005年4月18日,Metra聘請(qǐng)了這位機(jī)車乘務(wù)員.5天后,他主動(dòng)從CSX辭職.此后,Metra改變了審查其他鐵路公司就業(yè)記錄的方法.申請(qǐng)人現(xiàn)在必須簽署一份允許Metra向申請(qǐng)人的前雇主索取信息的通用發(fā)布表格.

Metra于2005年8月30日認(rèn)證為機(jī)車機(jī)車乘務(wù)員,此前他曾被CSX雇傭并認(rèn)證為機(jī)車乘務(wù)員,后他參加了一個(gè)加速培訓(xùn)計(jì)劃,并獲得了資格.他的Metra培訓(xùn)評(píng)估被認(rèn)為是優(yōu)秀的.機(jī)車機(jī)車乘務(wù)員主管給他打了10分(1到10分).2005年8月30日,也就是事故發(fā)生前18天,他獲得了機(jī)車乘務(wù)員資格并在沒(méi)有其他機(jī)車乘務(wù)員陪同的情況下開始在巖島區(qū)擔(dān)任機(jī)車乘務(wù)員

列車信息

列車由8570號(hào)司機(jī)室控制車,7331號(hào)長(zhǎng)途客車,8548號(hào)司機(jī)室控制車組成

7488號(hào)車廂,7351號(hào)車廂,還有409號(hào)機(jī)車.事故發(fā)生時(shí),8570號(hào)司機(jī)室控制車和7351號(hào)長(zhǎng)途汽車沒(méi)有載客.列車以推進(jìn)模式運(yùn)行,8570司機(jī)室在前端,409號(hào)機(jī)車在尾部

地鐵客車由不銹鋼制成,被稱為畫廊車,因?yàn)樗鼈冇袃蓪?/span>.這些車廂長(zhǎng)85ft,寬23ft9in,高16ft3in,高于軌道頂部.每節(jié)車廂有8個(gè)緊急窗戶用于乘客出口(每層4個(gè))和另外8個(gè)緊急窗戶(每層4個(gè))用于緊急救援人員進(jìn)入.

中央通道上方的區(qū)域是開放的并延伸到車頂,上層通道一側(cè)有欄桿.7300系列每輛車有46個(gè)窗戶,而7400系列和8500系列每輛車有44個(gè)窗戶,因此車內(nèi)可以容納殘疾人廁所.根據(jù)汽車的配置,這些汽車可以容納130到157名乘客

在車廂的中心是一個(gè)類似于前廳的區(qū)域,兩側(cè)都有站臺(tái)水平的門,用于進(jìn)出一個(gè)低軌道水平的站臺(tái).前廳將汽車一分為二,兩側(cè)有兩組樓梯(四個(gè)樓梯井),通向上層狹窄的過(guò)道和沿外側(cè)的固定單座座位(一些面向中央過(guò)道),一些有步行的26個(gè)座椅靠背,以及在艙壁的固定雙座.較低的一層在中間過(guò)道的兩側(cè)有兩個(gè)座位,大多數(shù)都有一個(gè)靠背,還有一些固定的單人座位

原因分析

504次客車從MP40.2區(qū)的朱莉埃特出發(fā),經(jīng)過(guò)巖島區(qū),到達(dá)MP9.8的格雷欣(Gresham),上午8:28到達(dá),晚點(diǎn)3min.機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),去格雷欣的旅途平安天氣晴朗,信號(hào)指示清晰可見(jiàn).線路授權(quán)顯示了即將到來(lái)的線路部分的線路工作,MP 6.68和MP 6.2間限制列車運(yùn)行以保護(hù)維修工人的B表已簽發(fā)給2道,504號(hào)軌道列車正在行駛.限行令生效時(shí)間為上午8:00至下午17:00.Metra的程序要求列車機(jī)車乘務(wù)員聯(lián)系負(fù)責(zé)工作人員的員工,以主管員工指定的速度進(jìn)入工作限制.Metra通過(guò)在軌道旁邊放置被稱為旗幟的標(biāo)志來(lái)指定工作區(qū)域的邊界.在工作區(qū)域的兩端分別放置紅旗,在紅旗前方1mile放置黃/紅先行旗.

操作規(guī)程規(guī)定,在b表上指定的時(shí)間之前不得安裝旗子.如果旗子不可見(jiàn)或在指定時(shí)間之前安裝,列車機(jī)車乘務(wù)員在進(jìn)入工作區(qū)域之前仍必須與主管員工聯(lián)系.如果機(jī)車乘務(wù)員無(wú)法接觸到負(fù)責(zé)的員工,則應(yīng)停車并向調(diào)度員請(qǐng)求指示.

當(dāng)504次客車以70mph的速度在8:30:58通過(guò)工作區(qū)域前1mile(MP 7.68)時(shí),黃/紅旗還沒(méi)有安裝.上午在8:31:42

上午MP 7.0的068號(hào)信號(hào)顯示了一個(gè)清晰的信號(hào)指示(綠色方面),當(dāng)列車減速到42mph,為MP 6.9和MP 6.6間的40mph限速做準(zhǔn)備時(shí),諾福克南方鐵路在恩格爾伍德的平行線(MP 6.7)

上午8:32:27列車速度降至4mph并正在通過(guò)顯示清晰信號(hào)的恩格爾伍德信號(hào),機(jī)車乘務(wù)員聯(lián)系了負(fù)責(zé)的員工.(這名機(jī)車乘務(wù)員告訴NTSB的調(diào)查人員,他早些時(shí)候曾試圖聯(lián)系負(fù)責(zé)的員工,但沒(méi)有成功.)負(fù)責(zé)的員工表示,他已經(jīng)允許列車以40mph的授權(quán)軌道速度通過(guò)工作區(qū)域.他說(shuō),他相信列車已經(jīng)停了下來(lái),機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有提到黃/紅提前旗沒(méi)有到位.這位機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),他曾試圖通知列車長(zhǎng),提前旗不見(jiàn)了.列車長(zhǎng)說(shuō),他已經(jīng)告訴機(jī)車乘務(wù)員,他的通訊是通過(guò)列車的公共廣播系統(tǒng)傳輸?shù)?/span>,他會(huì)到控制室和他說(shuō)話.有幾位乘客說(shuō),他們?cè)趶V播系統(tǒng)里聽到了一些聽不懂的東西.一位坐在前排第三節(jié)車廂的乘客說(shuō),列車員正拿著手提收音機(jī)匆匆穿過(guò)車廂.

在MP 6.65和MP 6.55間,軌道以3°40'的曲線向左彎曲,然后在MP 4.7的交叉點(diǎn)(靠近控制點(diǎn)(CP) 48街,即發(fā)生脫軌的10號(hào))處伸直并超越交叉點(diǎn).在通往CP 48街2mile的道路上,沒(méi)有植被過(guò)度生長(zhǎng)或其他視線障礙.大約上午8:33:45,在加速到41mph后列車通過(guò)了一個(gè)清晰的信號(hào)指示(綠色方向),顯示在59街058號(hào)信號(hào),MP6.0.信號(hào)數(shù)據(jù)日志顯示,CP 53街的下一個(gè)信號(hào)顯示進(jìn)近發(fā)散2號(hào)指示(黃面超過(guò)黃面)13,之后CP 48街的下一個(gè)信號(hào)顯示發(fā)散清晰指示(紅面超過(guò)綠面)

5:39CP第53街,顯示出清晰的指示(綠色高于紅色).他還說(shuō),他可以看到CP 48街MP 4.73處的信號(hào),而且信號(hào)顯示的很清楚.信號(hào)和列車運(yùn)行記錄顯示,從早上7:41左右開始,交叉路口就開始排隊(duì)進(jìn)行交叉移動(dòng).

記錄儀數(shù)據(jù)顯示,列車于上午8:34:40左右以57mph的速度在CP 53街通過(guò)了進(jìn)近發(fā)散信號(hào),并于上午8:35:16左右以69mph的速度在CP 48街通過(guò)了發(fā)散信號(hào).

通往交叉路口的2道被地鐵管理局指定為符合聯(lián)邦鐵路管理局(FRA)的IV級(jí)軌道標(biāo)準(zhǔn)在MP 7.0和MP 3.9間,地鐵管理局允許旅客列車的最大運(yùn)行速度為70mph,貨物列車為30mph,但在MP 6.9和MP 6.6間,旅客和貨物列車的速度分別被限制在40mph和20mph.此外,所有通過(guò)MP 4.7號(hào)CP 48街交叉路口的列車都被限制在每小時(shí)10英里.這個(gè)10mph的速度限制是為了提供設(shè)備通過(guò)交叉的安全過(guò)渡.列車在上午8點(diǎn)35分19秒左右脫軌,當(dāng)時(shí)它正試圖穿過(guò)交叉路口,距離CP 48街信號(hào)242ft,時(shí)速69mph.脫軌前沒(méi)有緊急制動(dòng)的記錄

事故發(fā)生后第一個(gè)到達(dá)的主管對(duì)NTSB調(diào)查人員說(shuō),當(dāng)他問(wèn)機(jī)車乘務(wù)員發(fā)生了什么事時(shí),他回答說(shuō):我沒(méi)有看到,我沒(méi)有看到.地鐵官員表示,該機(jī)車乘務(wù)員未能遵守方法發(fā)散和發(fā)散清晰信號(hào)方面的規(guī)定,以及10mph的速度限制.經(jīng)過(guò)兩次地鐵內(nèi)部聽證會(huì)和正式調(diào)查,該機(jī)車乘務(wù)員于2006年5月31日被解雇,他的列車機(jī)車乘務(wù)員執(zhí)照被吊銷一個(gè)月(從2005年9月21日至2005年10月21日).如上所述,504次客車的記錄速度為69mph

進(jìn)入交叉路口.列車速度過(guò)快,迎角過(guò)大

司機(jī)室控制車引線組的車輪法蘭與量規(guī)間

彎道閉合軌的轉(zhuǎn)角導(dǎo)致車輪越過(guò)軌頭脫軌.

領(lǐng)頭的司機(jī)室控制車(8570)首先脫軌,穿過(guò)了第47街

18號(hào)橋沒(méi)有影響.第二節(jié)車廂(7331)脫軌,刮壞了橋梁.

第3至第5號(hào)車廂(8548,7488和7351)脫軌,撞上了低矮的橋梁

47街大橋及鄰近的人行道和扶手的損壞情況

機(jī)車乘務(wù)員專注

雖然事故行程主要是一次例行行程,但軌道上的一些活動(dòng)可能轉(zhuǎn)移了機(jī)車乘務(wù)員對(duì)CP53街和CP48街信號(hào)方面的注意力.在MP 6.55駛出彎道后,機(jī)車乘務(wù)員本可以在CP 53街看到信號(hào).NTSB調(diào)查人員進(jìn)行的視距測(cè)試表明,在大約3,223ft的距離上可以看到CP第53街進(jìn)近發(fā)散信號(hào),在1,860ft的距離上可以看到CP第48街發(fā)散的清晰信號(hào).

2名地鐵信號(hào)部門的員工在CP 53街交叉路口完成了他們的工作,他們站在信號(hào)的北面,等待504次客車從他們身邊經(jīng)過(guò),這樣他們就可以穿過(guò)軌道回到車上.事故發(fā)生后,在NTSB的采訪中,機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有提到這兩名工人;然而,他很可能確實(shí)觀察了他們和他們的車輛,以確定他們已經(jīng)安全離開了軌道.

這位機(jī)車乘務(wù)員說(shuō),在列車經(jīng)過(guò)CP第53街信號(hào)后,他看到其他地鐵公司的員工正在列車西面的院子里(在機(jī)車乘務(wù)員的左邊)為地鐵公司拍攝培訓(xùn)視頻.機(jī)車乘務(wù)員告訴調(diào)查人員,他看到了這些員工,但只花了很短的時(shí)間看了他們一眼.他說(shuō):

我真的沒(méi)有太在意他們,只是眼睛一直盯著前方,直到低頭一看,才發(fā)現(xiàn)道岔是為分流路線排列的.當(dāng)我看到它的時(shí)候,我已經(jīng)無(wú)能為力了.我不相信我能讓列車進(jìn)入緊急狀態(tài).

目前尚不清楚軌道周圍地鐵公司員工的存在是否或在多大程度上轉(zhuǎn)移了機(jī)車乘務(wù)員對(duì)CP 53街和CP 48街顯示的信號(hào)方面的注意力.最有可能的是,機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有觀察到CP 53街的信號(hào)面,并認(rèn)為它一定是一個(gè)清晰的面,這與他認(rèn)為隨后的CP 48街信號(hào)顯示一個(gè)清晰的面是一致的.他也可能認(rèn)為調(diào)度員會(huì)把他的列車安排在直達(dá)拉薩爾街站的路線上,以保證他的列車準(zhǔn)時(shí),1因?yàn)樗陔x開格雷沙姆站后所經(jīng)過(guò)的所有其他信號(hào)方面都是清晰的.最后,還有一種可能是,這位機(jī)車乘務(wù)員一心只想著是否或者如何通知其他人,在到達(dá)工作區(qū)域之前已經(jīng)不見(jiàn)了前進(jìn)旗.雖然調(diào)查無(wú)法確定機(jī)車乘務(wù)員不注意的確切原因,但很明顯,他在接近CP 48街交叉路口時(shí)沒(méi)有注意或遵守信號(hào)指示.

調(diào)查結(jié)果

可能的原因

NTSB認(rèn)定,2005年9月17日,伊利諾斯州芝加哥發(fā)生的伊利諾伊州東北部地區(qū)Metra 504次客車脫軌的可能原因是,機(jī)車乘務(wù)員沒(méi)有注意到信號(hào)指示,未能按照48街控制點(diǎn)交叉路口的信號(hào)指示和速度限制操作列車.造成事故的原因是,Metra沒(méi)有意識(shí)到事故地點(diǎn)的軌道速度和交叉速度之間的顯著差異所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn),也沒(méi)有通過(guò)額外的操作安全程序或其他手段來(lái)降低風(fēng)險(xiǎn).造成事故的另一個(gè)原因是缺乏積極的列車控制系統(tǒng).

整改措施

根據(jù)對(duì)伊利諾伊州芝加哥鐵路事故的調(diào)查結(jié)果,NTSB提出了以下安全建議.有關(guān)這些建議的更多信息,請(qǐng)參閱致收件人的安全推薦信.

致聯(lián)邦鐵路管理局:

1. 立即要求所有鐵路客車座椅靠背固定在座椅總成上.(R-06-24)

2. 修改49聯(lián)邦法規(guī)238.233中的語(yǔ)言,將座椅定義為包括座椅總成的所有組件,如坐墊和座椅靠背,當(dāng)受到該部分規(guī)定的加速度時(shí)可能會(huì)移位.(R-06-25).

3.要求所有鐵路客車座椅組件進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)試,以承受聯(lián)邦法規(guī)49中規(guī)定的加速度

這些字母可以在NTSB的網(wǎng)站上找到.238.233,并且要求進(jìn)行向上和向下的垂直加速度測(cè)試.(R-06-26)

4. 建立乘用車車身底板結(jié)構(gòu)耐碰撞標(biāo)準(zhǔn)和乘用車車身底板結(jié)構(gòu)系統(tǒng)耐撞標(biāo)準(zhǔn)

致東北伊利諾州地區(qū)通勤鐵路公司(Metra):

5. 對(duì)系統(tǒng)上的所有交叉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,并確定那些由于交叉之前的最大允許軌道速度與通過(guò)交叉的最大允許速度之間的速度差異而構(gòu)成不可接受風(fēng)險(xiǎn)水平的風(fēng)險(xiǎn).對(duì)于那些確定風(fēng)險(xiǎn)水平不可接受的交叉,制定指導(dǎo)方針和程序來(lái)有效管理這些風(fēng)險(xiǎn),包括與列車機(jī)組人員溝通這些風(fēng)險(xiǎn)的程序

事故調(diào)查人員

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發(fā)布時(shí)間:2006年12月3日