子宮肌瘤

女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多見于育齡婦女

常見變性：玻璃樣變（最常見）、紅色樣變（妊娠期）、肉瘤樣變（惡性變）及鈣化。惡性變多見于年齡較大的患者。惡變信號：絕經(jīng)后又長大者；生育期生長過快者（超聲提示血流豐富者）

分類：子宮體部肌瘤（尤為常見）和子宮頸部肌瘤

肌壁間肌瘤：位于子宮肌壁間，為肌層包繞，最常見的類型

漿膜下肌瘤：向子宮漿膜面生長，突出于子宮表面，由漿膜層覆蓋。可形成帶蒂的漿膜下肌瘤

黏膜下肌瘤：向?qū)m腔方向生長，突出于宮腔，由子宮黏膜層覆蓋。容易形成蒂，在宮腔內(nèi)生長猶如異物刺激引起子宮收縮，肌瘤可被擠出宮頸外口而突入陰道

臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人無明顯癥狀

漿膜下肌瘤，肌壁間小肌瘤常無明顯的月經(jīng)改變；肌壁間大肌瘤致使月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，不規(guī)則陰道流血等；黏膜下肌瘤常表現(xiàn)為月經(jīng)量過多

肌瘤逐漸增大致使子宮超過妊娠三個月大小時，病人可于下腹捫及腫塊物。肌壁間肌瘤致白帶增多，脫出于陰道內(nèi)的黏膜下肌瘤可產(chǎn)生大量膿血性排液

腹痛，腰酸，下腹墜脹；壓迫癥狀；不孕或流產(chǎn)

處理原則：肌瘤小，癥狀不明顯或已近絕經(jīng)期的婦女，可每3~6個月定期復(fù)查；肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀不明顯或輕度者，尤

其近絕經(jīng)期或全身情況不能手術(shù)者，排除子宮內(nèi)膜癌，可采用藥物，常用雄激素如丙酸睪酮，但每月總量不宜超過300mg；手術(shù)治療（主要治療方法）包括肌瘤切除術(shù)和子宮切除術(shù)

子宮頸癌

最常見的婦科惡性腫瘤之一，原位癌高發(fā)年齡為30~35歲，浸潤癌高發(fā)年齡為50~55歲

人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要危險因素，以HPV-16和HPV-18型最常見。子宮頸的移行帶區(qū)（原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部之間的區(qū)域）是子宮頸癌的好發(fā)部位。

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）分為三級

宮頸浸潤癌：鱗狀細(xì)胞浸潤癌（鱗柱狀上皮交界處）分為四型，外生型（菜花型）最常見，癌組織向外生長；內(nèi)生型（浸潤型）向?qū)m頸深部組織浸潤；潰瘍型；頸管型癌灶發(fā)生在子宮頸管內(nèi)。腺癌主要累及宮頸腺上皮

轉(zhuǎn)移途徑：以直接蔓延（最常見）和淋巴轉(zhuǎn)移為主

淋巴轉(zhuǎn)移路徑：宮旁—髂內(nèi)—閉孔—髂外—髂總—腹股溝深淺—腹主動脈旁淋巴結(jié)

臨床表現(xiàn)：早期表現(xiàn)為性交或雙合診檢查后陰道少量出血，稱為接觸性出血。以后可有月經(jīng)間期或絕經(jīng)后少量斷續(xù)不規(guī)則出血；陰道不適或分泌物有異味；腰骶部和坐骨神經(jīng)痛；疲倦，食欲不振，體重下降。

處理原則：以手術(shù)治療和放療為主，化療為輔

子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查是普查常用的方法，也是目前發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法

護(hù)理措施：30歲以上的婦女到婦科門診就醫(yī)時，應(yīng)常規(guī)接受宮頸刮片檢查，一般婦女每1~2年普查一次。

CINI級者：每3~6個月隨訪刮片檢查結(jié)果，持續(xù)兩年

CINII級者：選用電熨，冷凍等物理療法，術(shù)后每3~6個月隨訪一次

CINIII級者：多主張子宮全切除術(shù)，有生育要求的病人可行宮頸錐形切除術(shù)（leep術(shù)）

出院指導(dǎo)：出院后第1年內(nèi)，出院后一個月行首次隨訪，以后每2~3個月復(fù)查一次；出院后第2年內(nèi)，每3~6個月復(fù)查一次；出院后第3~5年，每半年復(fù)查一次；第6年開始，每年復(fù)查一次

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)的多數(shù)診斷為侵蝕性葡萄胎（多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎）1年以上者多數(shù)為絨毛膜癌（多數(shù)繼發(fā)于流產(chǎn)，足月妊娠或異位妊娠）

侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌最主要的區(qū)別是鏡下是否可見絨毛結(jié)構(gòu)，前者有，后者無

臨床表現(xiàn)：無轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞瘤（原發(fā)灶表現(xiàn)）：不規(guī)則陰道流血（葡萄胎清除后，流產(chǎn)或足月產(chǎn)后）；子宮復(fù)舊不全或不均勻增大；卵巢黃素化囊腫；腹痛；假孕癥狀。轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞瘤：大多數(shù)為絨毛膜癌，主要經(jīng)血行播散，最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道，共同特點是局部出血。肺轉(zhuǎn)移常見癥狀咳嗽、血痰或反復(fù)咯血、胸痛及呼吸困難

陰道轉(zhuǎn)移局部表現(xiàn)為紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后引起不規(guī)則陰道流血；腦轉(zhuǎn)移分三期：瘤栓期，腦瘤期，腦疝期

處理原則：合體滋養(yǎng)細(xì)胞：化療為主，輔以手術(shù)；中間型或細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞手術(shù)為主，輔以化療

相關(guān)檢查：婦科檢查：SBE（子宮質(zhì)軟，陰道流血，子宮異常增大）

轉(zhuǎn)移灶的對癥護(hù)理：陰道轉(zhuǎn)移病人禁做不必要的檢查和窺陰器檢查

健康教育：出院后嚴(yán)密隨訪，兩年內(nèi)的隨訪同葡萄胎，兩年后仍需每年一次，持續(xù)三到五年。隨訪期間嚴(yán)格避孕，化療停止不少于一年方可妊娠

葡萄胎（HM）：良性病變，分為完全性和部分性

臨床表現(xiàn)：完全性葡萄胎：停經(jīng)后陰道流血（最常見），停經(jīng)8~12周左右開始出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血；子宮異常增大，變軟（約半數(shù)以上的病人子宮大于停經(jīng)月份，質(zhì)地極軟）；嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)，較正常妊娠早；子癇前期征象；卵巢黃素化囊腫，腹痛，甲亢等

部分性葡萄胎除陰道流血外常沒有完全性葡萄胎的癥狀，易誤診為不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)

超聲檢查：宮腔內(nèi)充滿密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大則呈“蜂窩狀”

護(hù)理措施：術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中護(hù)理：刮宮前配血備用，建立靜脈通路，準(zhǔn)備好縮宮素及搶救藥品；縮宮素應(yīng)在充分?jǐn)U張宮口，開始吸宮后使用；葡萄胎清宮不易一次吸干凈，一般于1周后再次刮宮，選用大號吸管，控制負(fù)壓不超過53.4Kpa；刮出物選取靠近宮壁的葡萄狀組織送病理檢查。每次刮宮術(shù)后禁止性生活及盆浴一個月以防感染

隨訪指導(dǎo)：HCG定量測定，葡萄胎清空后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每月一次持續(xù)至少半年，此后可每半年一次，共隨訪兩年。隨訪期間必須嚴(yán)格避孕一年，首選避孕套

子宮頸炎癥：婦科最常見的下生殖道炎癥之一

臨床表現(xiàn)：大部分病人無癥狀。有癥狀者表現(xiàn)為陰道分泌物增多，可呈乳白色黏液狀，或呈淡黃色膿性，或血性白帶；可引起外陰瘙癢及灼熱感，有時也可出現(xiàn)經(jīng)間期出血，性交后出血等

婦科檢查可見宮頸充血，水腫，黏膜外翻。部分病人宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱為宮頸糜爛樣改變。體征表現(xiàn)為宮頸肥大，宮頸息肉，宮頸腺囊腫，宮頸黏膜炎

物理治療注意事項：治療前常規(guī)做宮頸刮片行細(xì)胞學(xué)檢查，排除早期宮頸癌；急性生殖器炎癥者禁忌；治療時間選擇為月經(jīng)干凈后的3~7天內(nèi)；術(shù)后每日清洗外陰2次，創(chuàng)面尚未愈合期間（4~8周）禁盆浴、性交和陰道沖洗；病人術(shù)后均有陰道分泌物增多，術(shù)后1~2周脫痂時有少量血水或少許流血，出血量多時及時報告醫(yī)生；一般于兩次月經(jīng)干凈后3~7天復(fù)查

萎縮性陰道炎：常見于自然絕經(jīng)及卵巢去勢后婦女，也可見于產(chǎn)后閉經(jīng)或藥物假絕經(jīng)治療的婦女

主要癥狀為外陰灼熱不適，瘙癢及陰道分泌物增多；陰道黏膜充血常伴有點滴出血

處理原則：局部應(yīng)用抗生素（甲硝唑）；補(bǔ)充雌激素（主要治療方法）；病人可采用1%乳酸或0.5%醋酸沖洗陰道后局部用藥

外陰陰道假絲酵母菌病：主要病原體為白假絲酵母菌，為條件致病菌，對于熱的抵抗力不強(qiáng)。主要感染途徑是內(nèi)源性感染即自身傳染

主要癥狀為外陰劇烈瘙癢，灼痛，性交痛及尿痛，嚴(yán)重時坐臥不寧；陰道分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣；婦科檢查可見地圖樣紅斑

處理原則：消除誘因，局部用藥（克霉唑栓劑），全身用藥，可用2%~4%碳酸氫鈉溶液坐浴或陰道沖洗后用藥

滴蟲陰道炎：由陰道毛滴蟲引起，常于月經(jīng)前后得以繁殖

主要癥狀是稀薄的泡沫狀陰道分泌物增多及外陰瘙癢；婦科檢查時見病人陰道黏膜充血，嚴(yán)重者有散在出血斑點，甚至宮頸有出血斑點，形成“草莓樣”宮頸，后穹窿有多量白帶呈灰黃色、黃白色稀薄液體或黃綠色膿性分泌物。

處理原則：全身用藥（甲硝唑或替硝唑）局部用藥（甲硝唑泡騰片）

健康指導(dǎo)：取分泌物前24~48小時避免性交，陰道灌洗或局部用藥，取出后及時送檢并注意保暖；甲硝唑用藥期間及停藥24小時內(nèi)，替硝唑用藥期間及停藥后72小時內(nèi)禁止飲酒，孕20周前禁用，哺乳期不宜用藥；酸性藥液沖洗陰道后再用藥，月經(jīng)期間暫停坐浴，陰道沖洗及陰道用藥；性伴侶同時治療，治療期間禁止性交

子宮破裂：子宮體部或下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生的破裂，引起子宮破裂最常見的原因是梗阻性難產(chǎn)（骨盆狹窄，頭盆不稱，胎位異常等），瘢痕子宮較常見，其他還有宮縮劑使用不當(dāng)及手術(shù)創(chuàng)傷等

先兆子宮破裂：四大主要臨床表現(xiàn)：子宮形成病理性縮復(fù)環(huán)，下腹部壓痛，胎心率改變及血尿出現(xiàn)。產(chǎn)婦煩躁不安，疼痛難忍、下腹部拒按、表情極其痛苦、呼吸急促、脈搏加快。胎動頻繁

子宮破裂：產(chǎn)婦突感下腹部撕裂樣疼痛，子宮收縮驟然停止。出現(xiàn)全腹壓痛，反跳痛等腹膜刺激征

先兆子宮破裂，立即采取有效措施抑制宮縮（全麻或肌注哌替啶），立即行剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮破裂，挽救休克的同時不論胎兒是否存活盡快做好剖宮術(shù)前準(zhǔn)備

產(chǎn)后出血：胎兒經(jīng)自然分娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml或剖宮產(chǎn)后超過1000ml者。在我國居產(chǎn)婦死因首位。

引起產(chǎn)后出血的主要原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷及凝血功能障礙等。子宮收縮乏力是最常見的原因，軟產(chǎn)道裂傷常見于會陰、陰道、宮頸裂傷。

臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為陰道流血過多和失血性休克。出血原因不同引起的臨床表現(xiàn)也不同

子宮收縮乏力：產(chǎn)程延長，胎盤剝離延緩；胎盤完整剝離后子宮出血不止；宮底升高、質(zhì)軟、輪廓不清；按摩子宮及應(yīng)用宮縮劑后子宮變硬，陰道流血減少或停止。

胎盤因素：胎兒娩出后15分鐘內(nèi)胎盤未娩出；胎兒娩出幾分鐘后陰道大量出血，色暗紅應(yīng)考慮胎盤因素，檢查胎盤及胎膜是否完整，確定有無殘留。

軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅，能自凝

凝血功能障礙：產(chǎn)婦持續(xù)陰道流血、血液不凝、止血困難，有全身多部位出血史。根據(jù)病史，凝血功能檢測可做出判斷

護(hù)理措施：妊娠期加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，高危妊娠者應(yīng)提前入院；分娩期要注意產(chǎn)程進(jìn)展，防止產(chǎn)程延長，指導(dǎo)孕婦正確使用腹壓，正確處理胎盤娩出及測量出血量；產(chǎn)褥期產(chǎn)后兩小時內(nèi)密切觀察產(chǎn)婦的子宮收縮、陰道出血、宮底高度及會陰傷口情況，定時測量產(chǎn)婦生命體征；督促產(chǎn)婦及時排空膀胱；早期哺乳可刺激子宮收縮

止血措施：針對子宮收縮乏力所致的大出血：按摩子宮（最常用）；應(yīng)用宮縮劑（縮宮素，麥角新堿）心臟病，高血壓病者慎用麥角新堿；宮腔紗布填塞法（易出現(xiàn)止血假象，增加感染機(jī)會，不推薦使用）；結(jié)扎盆腔血管；髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞（產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定后）

胎盤因素：胎盤已剝離尚未娩出者，可協(xié)助產(chǎn)婦排空膀胱，牽拉臍帶，按壓宮底協(xié)助胎盤娩出；胎盤粘連者：可行徒手剝離胎盤后協(xié)助娩出；胎盤、胎膜殘留者，可行鉗刮術(shù)或刮宮術(shù)；胎盤植入者，及時做好子宮切除術(shù)的準(zhǔn)備。

軟產(chǎn)道損傷：按解剖層次逐層縫合裂傷處直至徹底止血；血腫時應(yīng)切開血腫、清除積血、徹底止血縫合

凝血功能障礙者首先應(yīng)排除子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷等原因，盡快輸新鮮全血

異常分娩婦女的護(hù)理：產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素

產(chǎn)力因素：子宮收縮乏力和子宮收縮過強(qiáng)

子宮收縮乏力：常見的原因有精神因素、產(chǎn)道與胎兒因素（骨盆異常、胎位異常）、子宮因素（雙胎、巨大兒所致的子宮壁過度膨脹）、內(nèi)分泌失調(diào)（雌激素、縮宮素、前列腺素合成釋放減少，孕激素下降緩慢）、鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)，其他如過早入院待產(chǎn)，營養(yǎng)不良等

臨床表現(xiàn)：協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性正常，但收縮力弱，宮腔壓力低于15mmHg，持續(xù)時間短，間歇期長且不規(guī)律，宮縮小于2次/10分鐘。此種多屬繼發(fā)性宮縮乏力

不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力多見于初產(chǎn)婦，表現(xiàn)為子宮收縮的極性倒置，即宮縮時宮底部不強(qiáng)，子宮中段或下段強(qiáng)，宮腔內(nèi)壓力達(dá)20mmHg，宮縮間歇期子宮壁也不能完全松弛。此種多屬原發(fā)性宮縮乏力，為無效宮縮

產(chǎn)程曲線異常：產(chǎn)程進(jìn)展的標(biāo)志是宮口擴(kuò)張和胎先露部下降

潛伏期是指從規(guī)律宮縮開始至宮口開至3cm，超過16小時即為潛伏期延長；活躍期是指從宮口開到3cm至宮口開全，超過8小時即為活躍期延長；進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時以上，稱為活躍期停滯；第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦超過1小時未分娩為第二產(chǎn)程延長；第二產(chǎn)程達(dá)1小時胎頭下降無進(jìn)展為第二產(chǎn)程停滯；活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦每小時小于1cm，經(jīng)產(chǎn)婦每小時小于2cm為胎頭下降延緩；活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時以上，稱為胎頭下降停滯；總產(chǎn)程超過24小時者為滯產(chǎn)

處理原則：對于協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者，首先應(yīng)尋找原因，若發(fā)現(xiàn)有頭盆不稱或胎位異常不能從陰道分娩者，及時做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。估計可經(jīng)陰道分娩者需保證其休息，消除其精神緊張與恐懼心理；補(bǔ)充營養(yǎng)、水分、電解質(zhì)；保持膀胱和直腸的空虛狀態(tài)（必要時行導(dǎo)尿和灌腸）。上述方法無效時遵醫(yī)囑加強(qiáng)宮縮，常用的方法有：針刺穴位（合谷、三陰交、太沖、關(guān)元等）；刺激乳頭；人工破膜（宮頸擴(kuò)張不低于3cm，無頭盆不稱，胎頭已銜接者）；縮宮素靜脈滴注（一般不宜超過40滴/分，以子宮收縮達(dá)到持續(xù)40-60秒，間隔2-4分鐘為好，有明顯產(chǎn)道梗阻或伴子宮瘢痕者宜禁用）。若仍無進(jìn)展，行剖宮術(shù)。產(chǎn)中密切觀察，產(chǎn)后預(yù)防出血及感染。

不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力者按醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，確保產(chǎn)婦充分休息，使產(chǎn)婦恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮使產(chǎn)程順利進(jìn)展。無進(jìn)展或胎位異常時行剖宮術(shù)，禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑

子宮收縮過強(qiáng)：協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)：子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性正常，收縮力過強(qiáng)（宮腔壓力大于50mmHg、10分鐘內(nèi)有5次或以上的宮縮且持續(xù)達(dá)60秒或更長）。產(chǎn)道無阻力，無頭盆不稱及胎位異常情況，往往產(chǎn)程進(jìn)展很快，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張速度每小時大于5cm，經(jīng)產(chǎn)婦大于10cm，宮頸口短時間內(nèi)全開，分娩短時間內(nèi)結(jié)束即總產(chǎn)程不超過3小時，稱為急產(chǎn)，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。

不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)有兩種表現(xiàn)：強(qiáng)直性子宮收縮（部分子宮肌層出現(xiàn)持續(xù)性，強(qiáng)直性痙攣性收縮，間歇期短，有先兆子宮破裂征象）和子宮痙攣性狹窄環(huán)（多在子宮上下段交界處，也可在胎體某一狹窄部，以胎頸、胎腰處多見）

護(hù)理措施：有急產(chǎn)史的孕婦在預(yù)產(chǎn)期前1~2周不宜外出，宜提前2周住院待產(chǎn)；一旦出現(xiàn)產(chǎn)兆，不能給予灌腸；提前做好接生及搶救新生兒的準(zhǔn)備。臨產(chǎn)期鼓勵產(chǎn)婦做深呼吸，囑其不要向下屏氣，宮縮時張嘴哈氣；宮縮過強(qiáng)時按醫(yī)囑給予宮縮抑制劑；若屬梗阻性原因，停止一切刺激，如禁止陰道內(nèi)操作，停用縮宮素等

產(chǎn)道因素：包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見

骨產(chǎn)道異常：骨盆入口平面狹窄，扁平骨盆最常見；中骨盆及骨盆出口平面狹窄；骨盆三個平面狹窄（骨盆屬女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口每個平面的徑線均小于正常值2cm或更多，稱為均小骨盆）；畸形骨盆

軟產(chǎn)道異常：宮頸瘢痕者予軟化宮頸治療，如無效行剖宮產(chǎn)；陰道瘢痕性狹窄輕者行會陰側(cè)切后陰道分娩；瘢痕廣泛，部位高者行剖宮產(chǎn)；宮頸癌行剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮綜合分析決定；子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道時可經(jīng)陰道分娩，異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時行剖宮產(chǎn)，可同時行子宮肌瘤切除術(shù)。

胎頭跨恥征檢查：產(chǎn)婦排尿后仰臥，兩腿伸直，檢查者將手放于恥骨聯(lián)合上方，將浮動的胎頭向骨盆方向推壓，若胎頭低于恥骨聯(lián)合平面表示頭盆相稱，稱為跨恥征陰性；若處于同一平面，表示可疑，為跨恥征可疑陽性；若高于恥骨聯(lián)合平面，表示頭盆明顯不稱，為跨恥征陽性。此項檢查在初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期前兩周或經(jīng)產(chǎn)婦臨產(chǎn)后胎頭尚未入盆時有一定的臨床意義。

護(hù)理措施：有明顯頭盆不稱，不能從陰道分娩者，按醫(yī)囑做好剖宮術(shù)前的準(zhǔn)備與術(shù)中、術(shù)后護(hù)理；輕度頭盆不稱者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試產(chǎn)，一般不用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥，少肛查，禁灌腸。試產(chǎn)2~4小時；中骨盆狹窄易發(fā)生持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口已開全，胎頭雙頂徑達(dá)坐骨棘水平或更低，可用胎頭吸引，產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)術(shù)，并做好搶救新生兒的準(zhǔn)備；若胎頭未達(dá)坐骨棘水平或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)做好剖宮術(shù)前準(zhǔn)備；骨盆出口平面狹窄者不宜試產(chǎn)

胎兒因素：胎位異常和胎兒發(fā)育異常

胎位異常：以頭先露的胎頭位置異常最常見，常見于持續(xù)性枕后位（胎頭枕部持續(xù)位于母體骨盆后方，于分娩后期仍然不能向前旋轉(zhuǎn)）或枕橫位。臀先露是產(chǎn)前最常見的一種異常胎位。還有肩先露和面先露

胎兒發(fā)育異常主要是巨大胎兒和胎兒畸形

妊娠合并心臟病：妊娠32~34周，分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，是患有心臟病孕婦最危險的時期

處理原則及護(hù)理措施：妊娠期：凡不宜妊娠者，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)術(shù)，妊娠超過12周后密切監(jiān)護(hù)，定期產(chǎn)前檢查，識別早期心力衰竭的征象（輕微活動后即有胸悶、心悸、氣短；休息時心率每分鐘超過110次，呼吸每分鐘超過20次；夜間常因胸悶而需坐起呼吸或到窗邊呼吸；肺底部有少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失）；充分休息，避免過勞；指導(dǎo)孕婦攝入高熱量、高維生素、低鹽低脂飲食且富含多種微量元素，宜少食多餐，整個孕期孕婦體重增加不超過10kg。妊娠16周后，每日食鹽量不超過4～5g；預(yù)防誘發(fā)心力衰竭的因素

分娩期：心功能I~II級，胎兒不大，胎位異常，宮頸條件良好者，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可經(jīng)陰道分娩；心功能III~IV級，胎兒偏大，宮頸條件不佳，合并有其他并發(fā)癥者可選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。分娩時取半臥位，臀部抬高，下肢放低；隨時評估孕婦的心功能狀態(tài)；縮短第二產(chǎn)程，宮縮時不宜用力；胎兒娩出后，應(yīng)腹部立即放置沙袋，持續(xù)24小時；為防止產(chǎn)后出血過多，可靜脈或肌注縮宮素，禁用麥角新堿

產(chǎn)褥期：充分休息且需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，按醫(yī)囑給予廣譜抗生素預(yù)防感染；心功能III級或以上者不宜哺乳；產(chǎn)婦半臥位或左側(cè)臥位

胎盤早期剝離：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，簡稱胎盤早剝

胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。分為三種類型：

顯性剝離或外出血：剝離面小，出血停止、血液凝固，臨床多無癥狀如繼續(xù)出血，血液沖開邊緣及胎膜，向外流出

隱性剝離或內(nèi)出血：血液在胎盤后形成血腫使剝離面擴(kuò)大，血腫不斷增大，胎盤邊緣仍附著于子宮壁，或胎膜尚未剝離，或抬頭固定于骨盆入口，均使血液不能向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間

混合性出血：內(nèi)出血過多時，血液沖開胎盤邊緣，流出宮頸口外

內(nèi)出血嚴(yán)重時，血液向子宮肌層內(nèi)浸潤，引起肌纖維分離、斷裂、變性，此時子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯，稱為子宮胎盤卒中，又稱庫弗萊爾子宮

臨床表現(xiàn)：剝離面小于1/3，以外出血為主屬于輕型；剝離面超過1/3，伴有較大的胎盤后血腫，常為內(nèi)出血或混合性出血為重型。

輕型：疼痛較輕微或無腹痛；陰道流血量一般較多，色暗紅，貧血體征不顯著；子宮軟，宮縮有間歇期；腹部壓痛不明顯

重型：突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛；無陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符；偶見宮縮，子宮硬如板狀，間歇期不能放松；壓痛明顯，胎位不正；可能有DIC征象

糾正休克、及時終止妊娠、防治并發(fā)癥是處理胎盤早剝的原則

前置胎盤：孕28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部。多見于經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦

臨床表現(xiàn)：妊娠晚期或臨產(chǎn)時，突發(fā)性無誘因、無痛性陰道流血，色鮮紅，伴或不伴宮縮；貧血、休克；胎位異常

分類：完全性前置胎盤：約在妊娠28周左右，反復(fù)出血頻繁，量較多；部分性前置胎盤介于完全性和邊緣性之間；邊緣性前置胎盤：多于妊娠37~40周或臨產(chǎn)后，出血較晚，量少

處理原則：制止出血、糾正貧血和預(yù)防感染。具體方案分兩種：期待療法，適用于妊娠不足36周或估計胎兒體重小于2300g，陰道流血量不多，孕婦全身情況良好，胎兒存活者；終止妊娠，適用于入院時出血性休克，出血量少但不能有效止血，出血不止時或出血量少但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者。剖宮產(chǎn)術(shù)是主要手段。陰道分娩適用于邊緣性前置胎盤，胎先露為頭位，臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展順利估計能短時間結(jié)束分娩者

B超檢查是目前最安全、有效的首選方法。懷疑前置胎盤個案時切忌肛查

妊娠期高血壓疾病：包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。前三者以往統(tǒng)稱為妊娠高血壓綜合征

臨床表現(xiàn)及分類：妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140/90mmHg，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常

子癇前期：輕度：妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h。重度：BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥0.2g/24h

子癇：子癇前期的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐發(fā)作，或伴昏迷

慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦于妊娠20周以前無蛋白尿，若孕20周后尿蛋白≥0.3g/24h

妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg，但妊娠期無明顯加重

處理原則：基本處理原則是鎮(zhèn)靜（地西泮和冬眠合劑，分娩期慎用）、解痙（首選硫酸鎂）、降壓（BP≥160/110mmHg）、利尿，適時終止妊娠，其指征：重度子癇前期孕婦經(jīng)積極治療24~48小時后無明顯好轉(zhuǎn)者；重度子癇前期孕婦孕齡<34周，胎盤功能減退，胎兒估計已成熟者；重度子癇前期孕婦孕齡>34周，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)者；子癇控制后2小時可考慮終止妊娠（子癇病人需控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒）

用藥注意事項：監(jiān)測血壓及以下指標(biāo)：膝腱反射必須存在；呼吸不少于16次/分；尿量每24小時不少于600ml或每小時尿量不少于25ml。隨時備好10%葡萄糖酸鈣注射液，用以出現(xiàn)毒性作用時解毒

異位妊娠：受精卵在宮腔體外著床發(fā)育，以輸卵管妊娠最常見

輸卵管妊娠以壺腹部妊娠多見，其次為峽部。引起輸卵管妊娠的主要原因是輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管妊娠流產(chǎn)多見于壺腹部妊娠，發(fā)病多在妊娠8~12周；輸卵管妊娠破裂多見于峽部妊娠，妊娠6周左右發(fā)病。

臨床表現(xiàn)：多數(shù)病人停經(jīng)6~8周后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血；腹痛是輸卵管妊娠病人就診的主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，表現(xiàn)為下腹隱痛或酸脹感；輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，病人突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐；血液積聚于直腸子宮陷凹處，可出現(xiàn)肛門墜脹感；陰道流血、暈厥與休克、腹部包塊

處理原則：以手術(shù)為主（患側(cè)輸卵管切除術(shù)或保留患側(cè)輸卵管及其功能的保守型手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)），其次是藥物治療

陰道后穹窿穿刺是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的病人

自然流產(chǎn)：凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱為流產(chǎn)

妊娠12周以前的流產(chǎn)為早期流產(chǎn)，12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)

染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因。病理分析（P127）

臨床表現(xiàn)：停經(jīng)、腹痛及陰道出血是流產(chǎn)的主要臨床癥狀

先兆流產(chǎn)：停經(jīng)后先出現(xiàn)少量陰道出血，量少于月經(jīng)量，有時伴有輕微下腹痛，腰痛、腰墜。子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸口未開。臥床休息，禁止性生活；減少刺激，禁灌腸

難免流產(chǎn)：流產(chǎn)已不可避免，陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小，宮頸口已擴(kuò)張但組織尚未排出。盡早使胚胎及胎盤組織完全排出，以防止出血和感染

不全流產(chǎn)：陰道出血持續(xù)不止，下腹痛減輕；子宮小于停經(jīng)周數(shù)，部分組織排出。行吸宮術(shù)或鉗刮術(shù)清除宮腔內(nèi)殘留組織

完全流產(chǎn)：陰道出血逐漸停止，腹痛隨之消失；子宮接近正常大小或略大，宮頸口已關(guān)閉。如無感染征象，一般不需特殊處理

稽留流產(chǎn)又稱過期流產(chǎn)：胚胎或胎兒已死亡滯留在宮腔內(nèi)尚未自然排出，子宮不再增大反而是縮??；子宮小于妊娠周數(shù)，宮頸口關(guān)閉。應(yīng)及時促使胎兒和胎盤娩出

習(xí)慣性流產(chǎn)是指自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者

感染性流產(chǎn)出血少時控制感染后清宮；出血多時鉗出組織殘留物控制感染后清宮

胎兒窘迫：胎兒在宮內(nèi)有缺氧和酸中毒征象，發(fā)生在妊娠后期者為慢性胎兒窘迫，發(fā)生在臨產(chǎn)過程者為急性胎兒窘迫

臨床表現(xiàn)：胎心音改變、胎動異常及羊水胎糞污染或羊水過少，重者胎動消失。

急性胎兒窘迫：多發(fā)于分娩期，胎心率加快或減慢（早期>160bpm，嚴(yán)重<120bpm），CST或OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速或變異減速，胎動從頻繁到減弱再到消失（2h胎動計數(shù)<10次）

慢性胎兒窘迫：多發(fā)于妊娠末期，胎動減少或消失（胎動計數(shù)<10次/12h），NST基線平直，頻繁晚期減速和變異減速，宮高、腹圍小于正常。頻繁晚期減速+胎心率<100bpm提示胎死宮內(nèi)

處理原則：急性胎兒窘迫者，宮頸未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫不嚴(yán)重者給予吸氧（10L/min），囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位；宮口開全，胎先露達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，盡快助產(chǎn)經(jīng)陰道娩出胎兒；病情緊迫或上述處理無效者，立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

慢性胎兒窘迫者間斷吸氧，左側(cè)臥位。無法改善時，促使胎兒成熟后迅速終止妊娠；接近足月，胎兒可存活行剖宮產(chǎn)

胎心電子監(jiān)護(hù)：基線胎心率（BHR）：無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的胎心率，必須持續(xù)觀察10分鐘以上。正常足月胎兒的心率主要在120-160次/分波動?；€擺動幅度正常范圍為10-25次/分，擺動頻率正常為≥6次/分。胎心基線變異的存在說明胎兒具有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)?；€變異<5次/分，表示基線率呈平坦型，儲備能力差；>25次/分為變異度增加，基線呈跳躍型

周期性胎心率（PFHR）：與子宮收縮有關(guān)的胎心率變化，有三種類型

無變化；加速（基線擺動幅度約為15~20次/分，持續(xù)時間>15秒是胎兒良好的表現(xiàn)）；減速：早期減速：與子宮收縮幾乎同時開始，正常減速幅度<50次/分，此時胎頭受壓；變異減速：下降幅度>70次/分，此時臍帶受壓；晚期減速：下降幅度<50次/分，提示胎盤功能不良、胎兒缺氧。

無應(yīng)激試驗（NST）：無宮縮，無外界刺激下基線變異情況和胎心率

20分鐘內(nèi)至少有3次以上胎動伴胎心率加速>15次/分、持續(xù)時間>15秒稱為NST有反應(yīng)型；少于3次或胎心率加速不足15次/分稱NST無反應(yīng)型

宮縮壓力試驗（CST）或縮宮素激惹試驗（OCT）：以10分鐘作為基數(shù)，連續(xù)觀察至少3次宮縮，每次收縮30秒。CST陰性：胎心率無晚期減速和明顯的變異減速，胎動后胎心率加快，說明一周內(nèi)無大危險；CST陽性：超過50%的宮縮有胎心率晚期減速，變異少（<5bpm），胎動后胎心率無加速，至少說明胎兒氧合狀態(tài)不理想

胎兒體重估計：宮底高度x腹圍+200

產(chǎn)褥期婦女的護(hù)理：發(fā)熱：有些產(chǎn)婦產(chǎn)后24小時內(nèi)體溫稍升高，但不超過38℃。產(chǎn)后3~4日因乳房血管、淋巴管極度充盈，乳房脹大，可有37.8~39℃發(fā)熱，稱為泌乳熱，一般持續(xù)4-16小時后降至正常

惡露：血性惡露：產(chǎn)后最初3日，呈紅色，有大量血液、少量胎膜、壞死蛻膜組織；漿液性惡露：產(chǎn)后4~14日，淡紅色，少量血液、壞死蛻膜、宮頸黏液、細(xì)菌；白色惡露：產(chǎn)后14日以后，白色，壞死退化蛻膜、表皮細(xì)胞、大量白細(xì)胞和細(xì)菌

會陰傷口水腫或疼痛：于產(chǎn)后3日內(nèi)可出現(xiàn)局部水腫、疼痛，拆線后癥狀消失

產(chǎn)后宮縮痛：子宮強(qiáng)直性收縮，產(chǎn)婦一般可以承受，于產(chǎn)后1~2日出現(xiàn)，持續(xù)2~3日自然消失

褥汗：產(chǎn)后一周內(nèi)孕婦潴留的水分通過皮膚排泄

排尿困難及便秘：產(chǎn)后2~3日內(nèi)產(chǎn)婦往往多尿，且容易發(fā)生排尿困難。產(chǎn)婦因臥床休息、腸蠕動減弱常發(fā)生便秘

乳房脹痛或皸裂，乳腺炎，產(chǎn)后壓抑

護(hù)理措施：一般護(hù)理：監(jiān)測生命體征；適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑，推薦補(bǔ)充鐵劑3個月；產(chǎn)后4小時鼓勵產(chǎn)婦及時排尿，排尿困難時可用溫開水沖洗會陰，熱敷下腹部刺激膀胱肌，必要時導(dǎo)尿。鼓勵產(chǎn)婦早日下床活動，多飲水，多吃蔬菜和含纖維食物，保持大便通暢

對癥護(hù)理：會陰傷口異常護(hù)理（P99）乳房護(hù)理：哺乳時應(yīng)讓新生兒吸空乳房，如乳汁充足吸不完時用吸乳器將剩余的乳汁吸出。乳房脹痛護(hù)理：盡早哺乳（產(chǎn)后半小時內(nèi)）；外敷乳房，哺乳前熱敷乳房，兩次哺乳間冷敷乳房；按摩乳房（哺乳前）；配戴乳罩；生面餅外敷；服用藥物（VitB6）

正常產(chǎn)褥期為6周。產(chǎn)褥期變化最大的是生殖系統(tǒng)，又以子宮變化最大。表現(xiàn)為子宮體肌纖維的縮復(fù)（產(chǎn)后6周子宮恢復(fù)至正常非妊娠前大?。?、子宮內(nèi)膜的再生、子宮頸復(fù)原（產(chǎn)后4周子宮頸完全恢復(fù)至非孕時形態(tài)）和子宮下段變化。陰道于產(chǎn)褥期結(jié)束時不能完全恢復(fù)至未孕時的緊張度；外陰輕度水腫產(chǎn)后2~3日自行消退，會陰切口產(chǎn)后3~4日愈合。

乳房的主要變化是泌乳；妊娠期血容量增加，于產(chǎn)后2~3周恢復(fù)至未孕狀態(tài)；高凝狀態(tài)于產(chǎn)后2~3周消退；不哺乳產(chǎn)婦一般產(chǎn)后6~10周月經(jīng)復(fù)潮，產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵。哺乳期產(chǎn)婦月經(jīng)復(fù)潮延遲，平均在4~6個月恢復(fù)排卵。

分娩期婦女的護(hù)理：妊娠滿28周及以上，胎兒及其附屬物從臨產(chǎn)開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩。妊娠滿28周至不滿37周分娩稱為早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42周分娩稱足月產(chǎn)；妊娠滿42周及以后分娩稱過期產(chǎn)

決定分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及待產(chǎn)婦的精神心理因素

產(chǎn)力：子宮收縮力（主要產(chǎn)力，具有節(jié)律性、對稱性、極性）、腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運用最有效）、肛提肌收縮力

產(chǎn)道：骨產(chǎn)道（真骨盆）和軟產(chǎn)道

骨盆入口平面：入口前后徑（11cm）、入口橫徑（13cm）、入口斜徑（12.75cm）；中骨盆平面：中骨盆前后徑（11.5cm）、中骨盆橫徑（坐骨棘間徑，10cm）；骨盆出口平面：出口前后徑（11.5cm）、出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑，9cm）、前矢狀徑（6cm）、后矢狀徑（8.5cm）。子宮體下段形成（子宮頸管消失，宮口擴(kuò)張）

胎兒：雙頂徑（9.3cm）、枕額徑（11.3cm）、枕下前囟徑（9.5cm）、枕頦徑（13.3cm）。胎位和胎兒畸形

分娩機(jī)制：銜接（顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，部分初產(chǎn)婦預(yù)產(chǎn)期前1~2周內(nèi)可有胎頭銜接）、下降（胎兒娩出的首要條件）、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎肩及胎兒娩出

臨產(chǎn)診斷：臨產(chǎn)的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘，同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮頸口擴(kuò)張和胎先露下降。

產(chǎn)程分期：第一產(chǎn)程：宮縮開始至宮口全開，初產(chǎn)婦約需11~12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6~8小時；第二產(chǎn)程：宮口全開至胎兒娩出，初產(chǎn)婦不超過2小時，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過1小時；第三產(chǎn)程：胎兒娩出至胎盤娩出，不應(yīng)超過30分鐘

第一產(chǎn)程護(hù)理：主要臨床表現(xiàn)為規(guī)律宮縮、宮口擴(kuò)張、胎先露下降（決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目）及胎膜破裂（多發(fā)生在宮口近開全時）。觀察生命體征；潛伏期每隔1~2小時測一次胎心率，活躍期每15~30分鐘測一次胎心率，每次測1分鐘；潛伏期每隔1~2小時觀察一次宮縮，活躍期每15~30分鐘觀察一次，至少連續(xù)觀察3次收縮；宮頸擴(kuò)張和胎頭下降程度根據(jù)宮縮情況和產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)適當(dāng)增減肛查的次數(shù)，胎頭下降的程度以顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系為標(biāo)志。一般宮口開大至4～5cm時，胎頭應(yīng)達(dá)坐骨棘水平；胎膜破裂及羊水觀察，可用pH試紙檢查，pH值≥7.0時破膜的可能性大，破膜超過12小時者遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。補(bǔ)充液體和熱量；臨產(chǎn)后若宮縮不強(qiáng)且未破膜，鼓勵產(chǎn)婦于宮縮間歇期走動；鼓勵產(chǎn)婦每2~4小時排尿一次；初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張小于4cm，經(jīng)產(chǎn)婦小于2cm時可行溫肥皂水灌腸。灌腸禁忌癥：胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計1小時內(nèi)即將分娩以及嚴(yán)重心臟病者等。

第二產(chǎn)程護(hù)理：主要臨床表現(xiàn)為宮縮增強(qiáng)，胎兒下降及娩出

心理支持；觀察產(chǎn)程進(jìn)展；指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣，宮縮時深吸氣屏住，然后如解大便樣向下用力屏氣以增加腹壓（用長力）；接產(chǎn)準(zhǔn)備后接產(chǎn)

第三產(chǎn)程護(hù)理：主要臨床表現(xiàn)為子宮收縮、胎盤娩出、陰道流血

清理新生兒呼吸道；新生兒Apgar評分；處理臍帶；協(xié)助胎盤娩出：胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形；剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長；陰道少量流血；用手掌尺側(cè)在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。接產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離時用手按揉、下壓宮底或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶。檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道；預(yù)防產(chǎn)后出血

妊娠期婦女的護(hù)理：成熟卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。全過程平均約40周

通常受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)，整個過程約為24小時。受精后第3日，受精卵分裂成桑葚胚；受精后第4日，進(jìn)入宮腔發(fā)展為早期囊胚；受精后第5~6天，繼續(xù)發(fā)育為晚期囊胚。晚期囊胚侵入到子宮內(nèi)膜的過程稱為著床，約在受精后第6~7日開始，11~12日結(jié)束。妊娠時期的子宮內(nèi)膜稱為蛻膜，包括底蛻膜、包蛻膜、真蛻膜。

胎兒附屬物是指胎盤、胎膜、臍帶和羊水。胎盤于妊娠6~7周時開始形成，12周末時完全形成。由羊膜（胎盤的最內(nèi)層，構(gòu)成胎盤的胎兒部分）、葉狀絨毛膜（構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤的主要部分，內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，外層為合體滋養(yǎng)層細(xì)胞）和底蛻膜（構(gòu)成胎盤的母體部分）構(gòu)成。胎盤分為子面和母面，子面光滑，呈灰白色，表面為羊膜，中央或稍偏處有臍帶附著。母面粗糙，呈暗紅色，由18~20個胎盤小葉組成。胎盤的主要功能是氣體交換、營養(yǎng)支持、排出代謝產(chǎn)物、防御和合成（胚泡一經(jīng)著床，合體滋養(yǎng)細(xì)胞即開始分泌人絨毛膜促性腺激素（HCG），受精后10日左右即可用放射免疫法自母體血清中測出，成為診斷早孕的敏感方法之一。至妊娠第8~10周時分泌達(dá)高峰，持續(xù)1~2周后迅速下降，至妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10%，持續(xù)至分娩。其主要作用是作用于月經(jīng)黃體，維持黃體壽命）

胎膜由平滑絨毛膜（外層）和羊膜（內(nèi)層）組成。足月胎兒的臍帶長約30~70cm，平均約55cm，內(nèi)有1條臍靜脈（含氧量高）和2條臍動脈。妊娠早期的羊水是由母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源。正常足月妊娠羊水量為1000~1500ml，呈中性或弱堿性，pH為7.20，少于300ml過少，多于2000ml過多。羊水可減輕胎動的不適感和避免胎兒局部受壓。

胎兒發(fā)育及生理特點：4周末可辨認(rèn)胎盤及體蒂；8周末胚胎初具人形，超聲顯像可見早期心臟已形成且有搏動；12周末外生殖器已發(fā)育；16周末可確定性別，部分孕婦自覺有胎動；20周末可聽到胎心音；24周末胎兒身長約30cm，體重約630g；28周末加強(qiáng)護(hù)理，可以存活；32周末注意護(hù)理，可以存活；36周末胎兒出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此期出生者基本可以存活；40周末胎兒已成熟，出生后哭聲響亮。

妊娠期母體變化：子宮體明顯增大變軟，早期呈球形不對稱，妊娠12周時，子宮增大均勻并超出盆腔。妊娠晚期子宮多呈不同程度的右旋。自妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則的無痛性收縮，由腹部可以觸及，其特點為稀發(fā)、不對稱；子宮峽部非妊娠期長約1cm，隨著妊娠的進(jìn)展被逐漸拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)時長約7~10cm；子宮頸管內(nèi)腺體肥大，宮頸黏液分泌增多，形成黏稠的黏液栓，保護(hù)宮腔不受感染，可有假性糜爛；卵巢略增大，停止排卵。分泌雌激素、孕激素以維持妊娠。妊娠10周后，黃體功能由胎盤取代，妊娠3~4月時，黃體開始萎縮；妊娠早期乳房開始增大，乳頭增大、著色，易勃起，乳暈著色，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的小隆起，稱蒙氏結(jié)節(jié)；妊娠后期由于膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位并有肥大，多數(shù)孕婦的心尖區(qū)及肺動脈區(qū)可聞及柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音；心搏出量自妊娠10周即開始增加，至妊娠32~34周達(dá)高峰；血容量自妊娠6周起開始增加，至妊娠32~34周時達(dá)高峰，血漿的增加多于紅細(xì)胞的增加會出現(xiàn)生理性貧血；妊娠后血紅蛋白值約為110g/L；妊娠早期及中期，血壓偏低。妊娠晚期，血壓輕度升高；孕婦長時間仰臥易引起仰臥位低血壓綜合征；妊娠6周左右會出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等早孕反應(yīng)；妊娠初3個月及末3個月會出現(xiàn)尿頻、尿急；體重自13周起平均每周增加不超過350g，至妊娠足月時，平均約增加12.5kg。

妊娠診斷：12周末以前妊娠稱早期妊娠，13~27周末稱中期妊娠，28周及其后稱晚期妊娠

早期妊娠診斷：月經(jīng)周期正常的育齡婦女，一旦月經(jīng)過期10天或以上，應(yīng)首先考慮早期妊娠的可能，但停經(jīng)不一定就是妊娠；約半數(shù)左右的婦女在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)晨起惡心、嘔吐、食欲減退、喜食酸物或偏食等早孕反應(yīng)；妊娠早期增大的子宮壓迫膀胱引起尿頻；乳房自妊娠8周起逐漸增大，乳頭及周圍乳暈著色，有深褐蒙氏結(jié)節(jié)出現(xiàn)；婦科檢查子宮增大變軟，妊娠6～8周時，陰道黏膜及子宮頸充血，呈紫藍(lán)色，陰道檢查子宮隨停經(jīng)月份逐漸增大，子宮峽部極軟，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加征；妊娠試驗：用免疫學(xué)方法測定受檢測者血或尿中HCG含量；超聲檢查：檢查早期妊娠快速準(zhǔn)確的方法。陰道B超較腹部超聲可提前1周診斷早孕，其最早在停經(jīng)4~5周后；宮頸黏液檢查和黃體酮試驗；具有雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不見下降者，早孕可能性大；持續(xù)3周以上則可能性更大

中晚期妊娠診斷：有早期妊娠的經(jīng)過且子宮明顯增大，可感覺到胎動，聽診有胎心音；通過手測子宮底高度或尺測子宮底高度判斷子宮大小與妊娠周數(shù)是否相符（P48）；妊娠18～20周后孕婦自覺有胎動，胎動每小時約3～5次；妊娠18～20周后能聽到胎心音，胎心音呈雙音，每分鐘120～160次；妊娠20周以后可由腹部觸及胎體。超聲檢查和胎兒心電圖。

胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系稱為胎產(chǎn)式，縱產(chǎn)式最多見

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露

胎兒先露部指示點與母體骨盆的關(guān)系稱胎方位，簡稱胎位。枕左前位是最常見，最便于生產(chǎn)的胎位。

預(yù)產(chǎn)期的推算：末次月經(jīng)第一日起，月份減3或加9，日期加7

四步觸診法：第1步估計胎兒大小與妊娠月份是否相符，判斷子宮底部胎兒部分；第2步分辨胎背及胎兒四肢；第3步進(jìn)一步查清是胎頭還是胎臀，確定先露部是否銜接；第4步再次判斷先露部的診斷是否正確，確定先露部入盆的程度。前3步都是面向孕婦檢查。

髂棘間徑（23～26cm）和髂嵴間徑（25～28cm）可間接推測骨盆入口橫徑的程度；髂恥外徑（18～20cm）可間接推測骨盆入口前后徑長短；對角徑（12.5～13cm）減去1.5～2cm即為真結(jié)合徑（入口前后徑）

護(hù)理措施：定期產(chǎn)前檢查；心理護(hù)理；癥狀護(hù)理：對于惡心、嘔吐早孕反應(yīng)者避免空腹，清晨起床時先吃幾塊餅干或面包，起床時宜緩慢，少量多餐，食用清淡食物；尿頻尿急如無感染征象不必做特殊處理，也無需減少液體攝入量緩解癥狀，有尿意時及時排空；白帶增多時首先排除陰道炎癥，每日清洗外陰但禁止陰道沖洗；下肢水腫休息后可消退，若未消退或下肢明顯凹陷性水腫及時診治。左側(cè)臥位，下肢稍墊高，避免久站或久坐，適當(dāng)限制鹽分?jǐn)z入；下肢，外陰靜脈曲張避免兩腿交叉或長時間站立行走，時常抬高下肢，穿彈力褲或襪；便秘需養(yǎng)成每日定期排便的習(xí)慣，多吃水果、蔬菜含纖維的食物，增加飲水，適當(dāng)活動；腰背痛穿低跟鞋，休息、避免提重物；仰臥位低血壓綜合征取左側(cè)臥位

健康教育：異常癥狀判斷；營養(yǎng)指導(dǎo)，3個月前補(bǔ)充葉酸直至懷孕3個月，放棄生食物、煙草、軟性飲料，整個孕期補(bǔ)充維生素，孕中期后增加能量攝入，補(bǔ)充微量元素尤其是鐵；注意休息與活動；假宮縮時不要拍打，觸摸肚皮；胎教，20周開始和寶寶對話，27周開始給予光亮刺激（5分鐘/次），24周后寶寶胎動時每天進(jìn)行撫摸和音樂訓(xùn)練（15～20分鐘/次，音源距離孕婦一米遠(yuǎn)）；孕期自我監(jiān)護(hù)：每日早中晚各數(shù)1小時胎動，每小時胎動數(shù)不少于3次，12小時內(nèi)胎動累計數(shù)不小于10次，逐日下降胎動數(shù)<50%；妊娠前3個月及末3個月，避免性生活。識別先兆臨產(chǎn)。

先兆臨床：假臨產(chǎn)（宮縮持續(xù)時間短且不恒定，間歇時間長且不規(guī)則，強(qiáng)度不加強(qiáng)，不伴隨宮頸管消失和宮頸口擴(kuò)張）、胎兒下降感、見紅

女性生殖系統(tǒng)解剖：外生殖器（外陰）：陰阜、大陰唇（未婚婦女的兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮蓋陰道口及尿道口）、小陰唇、陰蒂、陰道前庭（前庭球、前庭大腺、尿道口、陰道口及處女膜）。內(nèi)生殖器：陰道：性交器官，也是排出月經(jīng)血和娩出胎兒的通道。環(huán)繞子宮頸周圍的組織稱為陰道穹窿，分前、后、左、右四部分，后穹窿頂端與子宮直腸陷凹（腹腔最低部分）貼接，此陷凹有積液時可經(jīng)后穹窿穿刺或引流，是診斷某些疾病或?qū)嵤┦中g(shù)的途徑；子宮：位于骨盆腔中央，產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒的空腔器官。子宮上部稱子宮體（其上端隆突部分稱子宮底）、子宮下部稱子宮頸（子宮下部，子宮頸內(nèi)腔呈梭形，稱子宮頸管，其下端稱為子宮頸外口，開口于陰道）、子宮峽部（子宮體與子宮頸之間形成的最狹窄部分）。子宮借助于4對韌帶及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用維持正常的位置：圓韌帶維持子宮前傾位；闊韌帶將骨盆分為前、后兩部分，維持子宮在盆腔的正中位置；主韌帶固定子宮頸正常位置；宮骶韌帶間接保持子宮于前傾位置；輸卵管全長8～14cm，分為間質(zhì)部、峽部、壺腹部（受精部位）、傘部；卵巢是婦女性腺器官，產(chǎn)生卵子和激素

骨盆：生殖器官所在，胎兒娩出的通道。由髖骨、骶骨、尾骨組成。骨盆以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣、骶岬上緣的連線為界，分為上下兩部分，分界線以上為假骨盆也稱大骨盆；分界線以下為真骨盆又稱小骨盆；骨盆底的前面為恥骨聯(lián)合上緣，后面為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)，有三層組織，外層為淺層筋膜與肌肉；中層即泌尿生殖膈，由上下兩層堅韌的筋膜及一層薄肌肉形成；內(nèi)層即盆膈由肛提肌及其筋膜組成。會陰指陰道口與肛門之間的軟組織，妊娠期會陰組織變軟，伸展性很大，有利于分娩，分娩時要保護(hù)此區(qū)，以免造成會陰裂傷。女性生殖器官鄰近器官有尿道、膀胱（婦科檢查及手術(shù)前要排空膀胱）、輸尿管、直腸及闌尾。

月經(jīng)是性功能成熟的一項標(biāo)志，在內(nèi)分泌周期性調(diào)節(jié)下，如不發(fā)生受精和著床，子宮內(nèi)膜衰萎而脫落伴有出血，如此周而復(fù)始發(fā)生的子宮內(nèi)膜剝脫性出血稱為月經(jīng)。兩次月經(jīng)第1日的間隔時間稱為月經(jīng)周期，一般為21～35天，平均28天。每次月經(jīng)持續(xù)的天數(shù)稱為月經(jīng)期，一般為3～7日。月經(jīng)量約為30～50ml，每月失血量超過80ml為月經(jīng)過多。月經(jīng)除血液外，尚含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸黏液及脫落的陰道上皮細(xì)胞等，月經(jīng)血呈暗紅色，主要特點是不凝固，偶爾有一些小凝塊

雌激素（雌二醇（E2）是婦女體內(nèi)生物活性最強(qiáng)的雌激素）主要生理功能：促進(jìn)卵泡及子宮發(fā)育，使子宮內(nèi)膜增生；增強(qiáng)子宮對催產(chǎn)素的敏感性；促進(jìn)陰道上皮的增生、角化；增加輸卵管上皮細(xì)胞活動；促進(jìn)體內(nèi)水鈉潴留；促進(jìn)乳腺管增生。

孕激素（主要是黃體酮）的功能：使子宮肌松弛，降低子宮對催產(chǎn)素的敏感性；促進(jìn)陰道上皮細(xì)胞脫落；抑制輸卵管節(jié)律性收縮；促進(jìn)體內(nèi)水鈉排泄；促進(jìn)乳腺腺泡發(fā)育。

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